вегетативное состояние что такое у человека
Вегетативные расстройства: в чем отличия и как с этим жить?
Часто мы сталкиваемся с плохим самочувствием и пытаемся понять, в чем причина этого состояния. И когда уже проведено множество лабораторных и инструментальных тестов и ничего не найдено, мы задумываемся: «С чем это может быть связано? Ведь я действительно чувствую себя плохо». Если никаких поражений органов нет, самое время обратиться к неврологу. Синдром вегетативной дистонии, вегетативная недостаточность, вегетативные кризы – неврологические заболевания, которые мы затронем в этой статье.
Синдром вегетативной дистонии
Синдром вегетативной дистонии – это все формы нарушения вегетативной регуляции, чаще это вторичные проявления различных патологий.
Существуют 3 формы СВД:
Вегетативная недостаточность
Вегетативная недостаточность – синдром, связанный с нарушением иннервации внутренних органов, сосудов и эндо- и экзокринных желез.
В большинстве случаев она представляет из себя прогрессирующую вегетативную недостаточность. В свою очередь ПНВ включает в себя первичные нарушения:
Ко вторичным нарушениям можно отнести:
Могут наблюдаться различные симптомы:
Диагностика данного заболевания проводится путем физикального осмотра, проверки неврологического статуса и медикаментозных проб.
Вегетативный криз
Вегетативный криз (паническая атака) – ряд клинических проявлений, характерных для эмоциональных расстройств и расстройств вегетативной нервной системы, в зависимости от преобладания симпатической и/или парасимпатической иннервации. Обязательное присутствие тревоги, ощущение страха (вплоть до страха за свою жизнь), хотя видимой угрозы не существует, страх сойти с ума, нанесение увечья близким или себе.
Вегетативные кризы разделяют на:
Важно проведение дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями: гипо-, гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома, нарушение сердечного ритма и проводимости, гастрит, язвенная болезнь, эпилепсия, нейроэндокринные опухоли.
Соматоформные расстройства
Состояния наблюдаются при постоянном наличие клинических симптомов с требованием дообследования, в то время как выявленные симптомы не объясняют характер и тяжести психосоматичекой симптоматики.
Соматоформное расстройство ВНС («органные неврозы»)
Пациент предъявляет жалобы, которые возникают при нарушении функции органов, преимущественно или полностью иннервируемых вегетативной нервной системой. Соматоформные расстройства связаны с нарушением работы нервной системы и психоэмоциональные расстройства.
СРВНС включает в себя:
Диагноз ставится на основании отсутствия соматической патологии и заключения невролога и психиатра.
Лечение данного расстройства включает в себя проведение психотерапии, назначения лекарственных препаратов, иглорефлексотерапию, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию.
Лечение должно быть подобрано специально для каждого пациента после проведения осмотра и беседы. Важно чтобы лечение подходило самому пациенту. В случае, если пациент настроен и готов избавиться от недуга, то лечение займет меньше времени. Сроки лечения не могут быть определены точно, так как каждый случай индивидуален, но мы имеем все возможности добиться стойкой ремиссии.
Для записи к нашему специалисту позвоните по телефону +7 495 221-05-00 или оставьте заявку на сайте. Администратор подробно проконсультирует вас и запишет на осмотр специалиста в любое удобное вам время. Стоимость услуг вы узнаете непосредственно на консультации у врача.
Не стоит стесняться данных расстройств и бояться обращаться к врачу за помощью. Главное справиться с этим состоянием и иметь возможность жить полноценной жизнью.
Вегетативное состояние (аппалический синдром)
Обследование и проведение интенсивной терапии у больных в вегетативном состоянии (апаллическом синдроме).
В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 разработан протокол для больных, находящихся в вегетативном состоянии, апаллическом синдроме, малом сознании после повреждения головного мозга различного генеза (инсульт, кома, гипоксия, черепно-мозговая травма и т.д.). Для диагностики вегетативного состояния использованы критерии, предложенные американской ассоциацией врачей неврологов в 1993 году, одобренные съездов реабилитологов в 1995 году.
Основной патофизиологической концепцией протокола обследования и лечения пациентов в вегетативном состоянии является представление о том, что после стабилизации соматических функций организма пострадавшего, завершения некробиотических процессов и выраженных биохимических нарушений в головном мозге, стабилизации ликворообращения и церебральной гемодинамики главной причиной резкого ограничения жизнедеятельности головного мозга является формирование устойчивой патологической системы (доминанты). Разрушение такой доминанты является основой для выхода больного из вегетативного состояния.
Основные этапы реализации протокола исследования и интенсивной терапии больных в вегетативном состоянии:
1.Выявление больных перспективных по выходу из вегетативного состояния при использовании предлагаемой методики интенсивной терапии и методов ранней реабилитации.
2.Определение оптимального варианта фармакологического, электрического и магнитного воздействия на головной мозг с целью разрушения устойчивой патологической системы (доминанты), определяющей ограничение функций головного мозга у больных в вегетативном состоянии.
3.Обеспечение контроля адекватности проводимой терапии, определение показаний к изменению параметров фармакологического, электрического и магнитного воздействия на головной мозг.
4.Оценка результатов лечения.
В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 пациентам проводятся все методики полимодальной стимуляции головного мозга, которые введены в клиническую практику российских и ведущих европейских клиник, занимающихся проблемой вегетативного состояния, апаллического синдрома, малого сознания. Часть методик диагностики, лечения и ранней реабилитации тяжелых повреждений головного мозга разработаны и внедрены в клиническую практику нашими специалистами.
Среди используемых нами методик:
1. Медикаментозная терапия с помощью нейромедиаторов, ноотропов и целого ряда других современных препаратов. Мы вводим препараты для стимуляции головного мозга, как с помощью традиционных путей введения (перорально, внутривенно, внутримышечно), так и внутриартериально, что позволяет достичь оптимальной концентрации медикаментов именно в наиболее пораженных участках головного мозга;
3. Фотостимуляция проводится 2-3 раза в день с помощью приставки для электроэнцефалографа;
4. Транскраниальная микрополяризация головного мозга;
5. Магнитная стимуляция центральной нервной системы;
6. Массаж и лечебная физкультура проводится 1-2 раза в день специалистами и обслуживающим больного медицинским персоналом по рекомендации специалистов;
Так же для постановки диагноза, определения прогноза выхода пациента из комы и вегетативного состояния и начала некоторых лечебных мероприятий, возможен выезд наших специалистов непосредственно к месту пребывания пациента
Основные критерии постановки диагноза «Вегетативное состояние»:
Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.
Дополнительные клинические критерии
Спонтанное моргание, сохранные реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы.
Вегетативное расстройство
Что такое вегетативное расстройство
Вегетативное расстройство ( дисфункция вегетативной нервной системы)– патологическое состояние, которое обусловлено нарушением вегетативной регуляции функции внутренних органов, сосудов ( дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, эндокринной систем).
Причины развития вегетативного расстройства
Вегетативная нервная система (ВНС) управляет работой всех внутренних органов. Она посылает им нервные импульсы, которые обеспечивают слаженное функционирование всего организма. ВНС обеспечивает передачу информации от центральной нервной системы к иннервируемым органам, но при этом практически не подчиняется сознанию и воле человека.
Причины формирования вегетативного расстройства включают следующее:
Симптомы вегетативного расстройства
Диагностика вегетативного расстройства
Если у пациента имеются симптомы вегетативного расстройства, но отсутствуют предрасполагающие факторы риска, в этом случае диагностика будет комплексной. Лечащий врач обсудит симптомы, проведет осмотр, изучит историю болезни.
Основным диагностическим методом для распознавания вегетативного расстройства является кардиоритмограмма. Этот метод позволяет определить, как вегетативная нервная система оптимизирует сердечную деятельность при изменении положения тела.
Лечение вегетативного расстройства
Лечение дисфункции вегетативной нервной системы процесс комплексный и длительный. Лечение проводится с учетом симптомов, причины, степени тяжести заболевания, доминирующего отдела ВНС и других факторов.
Лечение обязательно включает:
Профилактика развития вегетативного расстройства
Пациент в силах замедлить прогрессирование симптомов, заботясь о своем здоровье, придерживаясь следующих рекомендаций:
Апаллический синдром (вегетативное состояние, малое сознание)
в 2017 году поражения кровоснабжения головного мозга наблюдались более чем у 428 тысяч россиян. Из общего количества пострадавших умерло 136 тысяч человек. Инвалидность оформляют около 60% больных. Эксперты ВОЗ считают, что в 21 веке инсульт станет самой распространенной болезнью.
Длительное вегетативное состояние (ВС), или апаллический синдром (АС) после инсульта – прогноз для многих больных, не получивших своевременную помощь врачей в течение 4.5 часов после травмы или падения. Что делать, чтобы человек не превратился в «овощ»? Что такое вегетативное состояние: описание, причины, диагностика, тактика терапии и прогноз? Есть ли надежда на постепенную реабилитацию?
Бодрствующая кома развивается по различным причинам. Чаще всего проблемы связаны с первичным или вторичным повреждением коры, полушарий головного мозга. Во время инсульта нарушается кровоснабжение отдельных участков коры, отвечающей за когнитивные функции (мышление).
Иногда АС появляется в результате неудачного проведения комплекса реанимационных мероприятий. Возникает постреанимационная постгипоксическая энцефалопатия. Из-за очаговых и общемозговых неврологических патологий разрушаются связи между отделами мозга. Кроме того, АС иногда развивается после хирургических вмешательств врачей, необходимых для устранения последствий инсульта.
Хроническое вегетативное состояние человека после инсульта часто появляется после тяжелых инфекционных заболеваний. Воспаляются оболочки и вещество головного мозга. Сознание может исчезнуть через несколько месяцев или лет после острого течения болезни. Кроме того, еще одной причиной считается интоксикация, повреждение организма ядовитыми веществами.
Апаллический синдром может являться одним из этапов выхода из комы. В таких случаях здоровье больных постепенно улучшается. Когнитивные функции медленно восстанавливаются.
Диагностика вегетативного состояния
Диагноз «апаллический синдром» подтверждается после неврологического осмотра, обследования организма;
Отправляя данные, я подтверждаю свое согласие с политикой конфиденциальности
В ближайшее время с вами свяжутся наши специалисты.
Вегетативное состояние после инсульта: симптомы
Лечение коматозного и вегетативного состояния
60% больных с диагнозом ВС получают инвалидность. Если полностью разрушены связи между взаимозависимыми областями головного мозга, есть вероятность, что больной не выйдет из комы. Тем не менее в большинстве случаев возможно частичное или полное устранение сопутствующих симптомов. Очень важно оперативное обращение за медицинской помощью. От этого зависит, чем закончится вегетативное состояние – неудачным выходом из комы длиною в жизнь или выздоровлением. В России только для 18% людей с инсультом сразу вызывают скорую.
Успех лечения зависит от быстрого и правильного диагноза, выполнения всех рекомендаций врача. Типовые схемы лечения отсутствуют. Для каждого пациента разрабатываются индивидуальные рекомендации. Выбор средств зависит от тяжести повреждений, прогноза, возраста, наличия других заболеваний, причин патологии.
Как проводится уход и лечение за пациентами, находящимися в коме? Лежачих больных лечат в реанимационно-анестезиологических отделениях. Чтобы восстановить дыхательную деятельность, врачи используют интубации и аппараты ИВЛ. Для восполнения дефицита питательных веществ применяются внутривенные капельницы или питание через зонд. Дренаж кишечника и мочевого пузыря выполняется специальными катетерами.
После стабилизации состояния терапия проводится для
Как происходит реабилитация пациентов в вегетативном состоянии или в состояние неполного сознания? Чтобы улучшить мышечный тонус, используется физиотерапия. Для восстановления психики благоприятны музыкально-кинетическая терапия, общение с родственниками, домашними животными, моделирование условий, ранее вызывавших у больных положительные эмоции.
Сенсорная стимуляция заключается в «воскрешении» различных якорей, связанных с личными воспоминаниями. Например, это прослушивание любимой музыки, просмотр фотографий, фильмов, распыление любимых духов, движения в привычном ритме тренировки.
Уход за больными
Полноценный уход очень важен для ремиссии. Кожные покровы, слизистые оболочки регулярно протираются антисептическими растворами. Смена белья выполняется по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю. Лежачие больные переворачиваются каждые 1-2 часа. Возможно использование надувных матрасов для профилактики пролежней. Периодически измеряются показатели жизненных функций – температура, пульс, давление.
Цена: от 1100 руб./сутки
Московская обл., Люберцы
+7 (499) 281-63-80
Цена: от 850 руб./сутки
Одинцовский р-он, Марьино
+7 (495) 766-40-55
Цена от 740 руб./сутки
Раменский р-он, Никулино
+7 (495) 771-58-03
Цена: от 800 руб./сутки
Щелковский р-он, Супонево
+7 (495) 774-24-36
Цена: от 1000 руб./сутки
Москва, п. Мосрентген
+7 (495) 095-00-10
Цена: от 800 руб./сутки
Саратов, Волжский р-он
+7 (8452) 34-61-04
Цена: от 500 руб./сутки
Алтайский край, Алейский р-он
8 (800) 700-38-09
Цена: от 500 руб./сутки
Алтайский край, Барнаул
+7 (3852) 69-000-8
Цена: от 800 руб./сутки
Московская обл., Перхушково
+7 (499) 714-16-70
Цена: от 800 руб./сутки
Московская обл., к.п. МК КПСС
+7 (495) 773-04-76
*Имеются противопоказания необходимо проконсультироваться с врачом. Медицинская лицензия: № ЛО-50-01-011920
Прогноз
Вегетативное состояние после инсульта длительностью до 3 месяцев, называется персистирующим. Вероятность улучшений определяется причинами АС и скоростью метаболизма. Дети, лица старше 35 лет выздоравливают чаще пожилых людей. Патологические процессы, протекающие свыше 3 месяцев – это стойкое вегетативное состояние, которое считается хроническим.
В процессе лечения возможно восстановление сознания и функций. Сознание восстановилось, если человек начал осознавать себя, реагировать на внешние стимулы, например, просьбы открыть и закрыть глаза. Восстановление функций – это способность ухаживать за собой, передвигаться, решать адаптивные задачи.
Реабилитация лиц, имеющих вегетативное состояние (ВС) после инсульта, проходит очень медленно. Ситуация может улучшиться через 6 и более месяцев после появления симптомов. В единичных случаях сознание восстанавливалось через несколько лет. Ситуация осложняется, если есть хронические дегенеративные заболевания ( болезнь Альцгеймера ). Помощь семьям оказывает фонд по борьбе с инсультом ОРБИ. Горячая линия поддержки 8-800-707-52-29, звонок бесплатный.
Вегетативное состояние что такое у человека
Умеренное оглушение — самое легкое угнетение сознания. Больной при этом несколько замедлен в движениях, речи, лицо его маловыразительно, снижена способность к активному вниманию. Отмечается удлинение пауз между вопросом врача и ответом больного. В то же время пациент ориентирован в собственной личности и ситуации, правильно оценивает больничную обстановку, хотя возможны ошибки, касающиеся ориентировки в месте и времени. Такое состояние появляется сразу после легкой травмы, длится несколько минут, и затем больной как бы оживает. Убыстряются речь, движения. Может быть частичная амнезия на период оглушения (конградная), когда больные не способны воспроизводить некоторые события.
Глубокое оглушение характеризуется нарастающей после травмы сонливостью, вялостью, замедлением речи и движений. В этих случаях возможно речевое общение с больным, но для получения от него ответов требуется многократное повторение вопросов, а иногда похлопывание или нанесение болевого раздражения. Ответы больного односложны («да», «нет»). Но даже такой ограниченный контакт позволяет установить, что больной ориентирован в собственной личности и ситуации, неточно ориентирован в окружающем, дезориентирован в месте и времени. Его лицо амимично, движения резко замедлены. Пациент может потянуться рукой к месту болевого раздражения, и координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. На период глубокого [оглушения наступает частичная амнезия: больной неспособен к воспроизведению большинства событий, происходивших около него, пока он находился в этом состоянии. Сохраняются нечеткие воспоминания лишь некоторых событий.
Сопор — глубокое угнетение сознания, при котором невозможно речевое общение с больным. Сохранены координированные защитные реакции — открывание глаз на болевые, звуковые и другие раздражения. Больной сонлив, лежит с закрытыми глазами. Возможно его выведение из состояния сонливости с помощью различных стимуляций. Но оживление ограничивается лишь открыванием глаз, проявлениями защитных реакций. Возможны гиперемия лица и учащение сердцебиения как реакции на голос близкого человека. Больной в этом состоянии способен локализовать боль (тянется рукой к месту раздражения). Вне раздражений он неподвижен или совершает автоматизированные стереотипные движения. Может проявиться страдальческая мимика лица в ответ на нанесение боли. На период сопора формируется полная амнезия (конградная). Только у некоторых больных возникают единичные отрывочные воспоминания, не связанные в их последовательности друг с другом.
Кома бывает трех степеней в зависимости от ее глубины: умеренная (кома I), глубокая (кома II) и терминальная (кома III). При всех степенях s комы отмечается полное выключение сознания: больной не проявляет ни- каких признаков психической жизни. Характерна неразбудимость: невозможно открывание глаз даже в ответ на сильные раздражители. На период нахождения в коме любой глубины наступает полная амнезия. Но между [перечисленными вариантами комы имеются определенные различия.
При коме I сохранена реакция на болевое раздражение. В ответ на него могут отмечаться защитные сгибательные и разгибательные некоординированные, дистонического характера движения. Сохранены зрачковые и роговичные рефлексы, угнетены — брюшные, вариабельны — сухожильные. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные реакции.
При коме II отсутствуют реакции на любые внешние раздражения. Разнообразны изменения мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии); менингеальные симптомы могут не сопровождаться ригидностью затылка при остающемся симптоме Кернига. Снижены или отсутствуют многие рефлексы; мидриаз может быть односторонним, сохранены (с выраженным их нарушением) спонтанные дыхание и сердечно-сосудистая деятельность.
При коме III наблюдаются двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций, расстройства ритма и частоты дыхания, апноэ; резчайшая тахикардия, АД на нижнем критическом уровне или с помощью аппарата не определяется.
В мировой нейротравматологии широко распространена шкала комы Глазго с количественной оценкой угнетения сознания по трем параметрам: открывание глаз (спонтанное — 4 балла, в ответ на звук — 3, на боль — 2, отсутствие — 1), речевой ответ (развернутый ориентированный — 5 баллов, спутанный дезориентированный — 4, бессвязная речь — 3, невнятная речь — 2, отсутствие — 1), двигательный ответ (выполнение команды — 6 баллов, локализация боли — 5, отстранение от боли — 4, патологическое сгибание — 3, патологическое разгибание — 2, отсутствие — 1) Наиболее тяжелое нарушение сознания оценивается в 3—7 баллов (3 балла — это кома III), среднетяжелое — 8—12 баллов, легкое— 13—15 баллов.
Для психиатров представляют особый интерес стадии выхода из длительной комы с постепенным восстановлением сознания больного. Эти стадии были выделены с учетом клинико-электроэнцефалографических [Доброхотова ТА и др, 1985] и клинико-синдромологических признаков [Зайцев О С, 1993].
По отношению к коме (I стадия) были выделены II стадия — открывание глаз, или вегетативный статус; III стадия — фиксация взора и слежение — акинетический мутизм; ГУ стадия — различение близких — акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; V стадия — понимание речи и выполнение инструкций — мутизм с пониманием речи; VI стадия — восстановление собственной речевой деятельности — синдром дез- или, точнее, ре-интеграции долго отсутствовавшей речи, VII стадия — восстановление словесного общения — амнестическая спутанность; VIII, IX и X стадии — синдромы интеллектуально-мнестической недостаточности, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства В табл. 2 приводится сопоставление выделенных стадий с показателями по шкале комы Глазго.
Таблица 2. Стадии восстановления психической деятельности после длительной комы
Показатель по шкале комы Глазго, баллы
Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями
Мутизм с пониманием речи
Дезинтеграция (реинтеграция) речи
Стадии II и III — вегетативный статус и акинетический мутизм — представляют собой обратимые посткоматозные состояния. Психиатрическое их изучение трудно, поскольку психическая деятельность в этих состояниях отсутствует и это может длиться 10—15 лет. Могут появляться лишь своего рода «предшественники» психической деятельности (некоторые висцеровегетативные процессы, фиксация взора, слежение глазами и др.). Но детальное знание этих состояний необходимо для понимания возможности возвращения психической жизни и мер планирования психиатрической реабилитации больных
Вегетативный статус. Под обратимым вегетативным статусом понимается состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функций, начинающееся после комы с первого открывания глаз, возможности бодрствования и завершающееся первой попыткой фиксации взора, затем и слежения. Это состояние было описано Е Kretschmer (1940) как «апаллический синдром». Но более точно отражает клиническую сущность состояния и его обратимость термин «вегетативный статус» [Plum F., Posner J., 1980].
Вегетативный статус уже можно дифференцировать от комы В этом случае важно отказаться от его негативной характеристики, столь распространенной в специальной литературе. Например, авторы отмечают, что больной «окружающих предметов не фиксирует; на обращения, зов, дотрагивания и оптические раздражители не реагирует; привлечь внимание больного невозможно, эмоциональные реакции отсутствуют; больной неспособен говорить или выполнять целенаправленные действия; больные остаются «полностью бесконтактными, не фиксируют взора, невозможно обнаружение никаких высших психических функций» [Мяги М. А., 1969]. Полезнее позитивная характеристика, даже если речь идет лишь о предикторах возобновления психической жизни (нормализация висцеровегетативных процессов, цикла сон — бодрствование, затем — фиксация взора, реакции слежения глазами и др).
Важно выявление каждого нового симптома. К концу стадии вегетативного состояния появляются спонтанные движения без признаков их произвольности. Последняя, как известно, уже свидетельствует о том, что движение становится психомоторным актом (психический компонент в этом случае выражается в побуждении к совершению движения, его программировании, осознании и достижении цели, предвидении результатов движений).
В клинической картине вегетативного статуса особенно важно выявить и зачатки «эмоциональных реакций». Первыми замечаются гримасы боли или очень слабое подобие улыбки (широко раскрытый рот с малоподвижными языком, губами при невыразительности взгляда, мимики лица). В последующем выражение лица становится все больше соответствующим переживаниям больного: значительную роль играют взгляд, движения окологлазных мышц, губ.
В обратном развитии вегетативного состояния можно выделить несколько стадий.
Стадия разрозненных реакций с краткими периодами бодрствования, когда больной лежит с открытыми глазами. Смена периодов бодрствования и сна не всегда совпадает со временем суток, хотя бодрствование чаще наблюдается днем. Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения. Децеребрационная поза переходит в декортикационную: руки больных согнуты, приведены к туловищу, ноги разогнуты. Отмечается разрозненность висцеральных, вегетативных, моторных и сенсорных реакций. Возможны экстрапирамидные явления, жевательные, сосательные, глотательные движения. Мочеиспускание и дефекация наступают в разное время суток без предшествующих изменений в состоянии больного.
Как благоприятные признаки можно оценивать любые изменения: усиление и учащение жевательных движений при дотрагивании до больного, появление в ответ на боль сначала хаотических движений, затем — направленных к месту боли. Это означает, что больные ощущают боль, т. е. оживляется чувственное восприятие, которое побуждает движение, — формируется простейший сенсомоторный акт. Последний условно можно считать завершением I стадии вегетативного состояния.
Стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций характеризуется удлинением периодов бодрствования. Более отчетливо соответствие ритма сон — бодрствование к дневному и ночному времени суток. Бодрствование можно поддерживать поворачиваниями больного, процедурой туалета, кормлением, повторными к больному обращениями. Становятся постоянными направленные к месту боли движения. Появляются и едва заметные реакции больного в ответ на обращения к нему и поглаживающие движения близких людей: гиперемия лица, учащение сердцебиения и дыхания, усиление жевательных, сосательных движений, иногда даже мимолетная гримаса страдания на лице, затем элементарная вокализация (типа мычания). Наблюдается также некоторое двигательное беспокойство перед мочеиспусканием — сгибание и разгибание конечностей, напряжение мимики. Постепенно такое беспокойство становится правилом, и по нему обслуживающие больного лица, особенно родственники, догадываются о необходимости обеспечить мочеиспускание. Сразу после этого больные «успокаиваются». Аналогичное изменение поведения отмечается при необходимости опорожнить кишечник. Постепенно оживляются и ощущения, позволяющие реагировать на позывы к мочеиспусканию, голоса и дотрагивания близких (при этом у пациентов проявляется способность к элементарной дифференциации знакомых и незнакомых людей). Одновременно с описанными изменениями возвращаются некоторые спонтанные движения, иногда стереотипные (например, больной много раз проводит рукой по животу).
Условным признаком завершения этой стадии можно считать мимические, двигательные реакции больных на голос и тактильные стимуляции близких больному людей, а также появление спонтанных движений.
Стадия реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных реакций. На этом этапе дневное бодрствование становится более продолжительным. Наблюдаются стойкое оживление перед мочеиспусканием и стулом и успокоение после них, а также мимические компоненты страдания и реакций на звуки. Возможным становится и вызывание определенных движений (при массировании, надавливании на определенные участки лица или рук). Например, больной начинает поднимать постоянно опущенную голову, когда потирают, надавливают или собирают в складку и разжимают мышцы в области между верхней губой и носом. Больной открывает рот при прикосновении ложкой к губам. Это движение, как и глотание, быстрее возникает при кормлении пищей, предпочитавшейся пациентом раньше. При неприятной больному пище реакция становится иной: появляется гримаса, напоминающая отвращение, которая иногда сочетается с «мычанием». Проявляются постепенно и первые признаки дифференциации запахов и вкуса. Больного в этой стадии уже можно побуждать к совершению необходимых для еды движений (например, вложить в руку кусок хлеба и поднести ее ко рту) и, повторяя их, добиться того, что сам больной начинает совершать аналогичные движения. Постепенно пациент начинает различать съедобные и несъедобные предметы, сопровождая соответствующие реакции двигательными актами. Становятся более разнообразными спонтанные движения, постепенно приобретающие свойство произвольности. Так, больной подносит руку к щеке, носу и совершает движения, как бы потирающие или что-то снимающие с лица, носа. Возникают подрагивания глазных яблок, гиперемия лица, учащение сердцебиения, а также элементарные мимические реакции, когда больной слышит голос близкого человека.
Завершением последней стадии вегетативного статуса можно считать первую фиксацию взора. Она мимолетна. Взгляд фиксируется обычно на близком человеке, когда еще невозможна фиксация взора на обращающемся к больному незнакомом человеке, но он быстро истощается и становится неуправляемым. В дальнейшем эпизоды фиксации взора учащаются и удлиняются. Взгляд больного останавливается уже и на незнакомом человеке. Позднее восстанавливается слежение взором. Особенно убедительны в конце вегетативного состояния признаки оживления чувственного восприятия: различение близких и незнакомых людей. Ранее разрозненные висцеровегетативные, сенсорные, двигательные реакции интегрируются в целостные психосенсорно-психомоторные акты, где намечается собственно психический компонент. Хотя к этому времени ритм сон — бодрствование уже может полностью совпадать с дневным и ночным временем суток, но «качество» бодрствования еще далеко от нормального, ибо нет произвольной активности, далека от нормальной и структура сна.
Врач должен иметь представление о длительности периода вегетативного статуса и возможности более или менее полного восстановления психической деятельности. В этом отношении существуют достаточно разные наблюдения.
R. Braakman и соавт. (1988) выявили через 1 мес вегетативный статус у 140 из 1373 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Из них умер 71 человек, статус продолжался у 15, глубокая инвалидизация развилась у 37, «умеренная инвалидизация или выздоровление» — у 14 больных (10 %), о 3 пациентах сведений не было. K. Andrews (1993) отметил разный «уровень восстановления» по показателю «зависимости» или «независимости» больных; из 11 пациентов с вегетативным статусом более 4 мес «независимыми» стали только 2 больных. Описаны и другие казуистические наблюдения. Так, V. F. M. Arts и соавт. (1985) описали наблюдение за 18-летней больной, пребывавшей в вегетативном статусе 2,5 года, у которой затем наступило «неожиданное улучшение»; вегетативному статусу предшествовала 5-суточ-ная кома (5 баллов по шкале комы Глазго, т. е. глубокая кома). Больная открыла глаза через 12 сут, стала поворачивать голову в сторону зрительных, слуховых стимулов, у нее возникли плавающие движения глаз, при болевых раздражениях — гримаса страдания, учащение дыхания и пульса. Такое состояние длилось около 2 лет. Через 2,5 года она стала двигать левой ногой и кивать головой, через 3,5 года выявилась четкая реакция на близких, через 5 лет — «активный интерес к окружающему» (узнавала родных и близких) и «повышенная эмоциональная лабильность», после 5 лет наблюдения она описывается как находящаяся «в сознании», «способная концентрировать внимание и вступать в контакт», но у нее отмечались ограничение «вербальной продукции» из-за дисфонии, была нарушена память на прошлое. Авторы считают очень редким, встречающимся «в виде исключения» полное восстановление «умственных способностей». Чаще всего наблюдается глубокая инвалидизация.
Акинетический мутизм является по существу одним из вариантов мутизма. Помимо его типов, выделенных в табл. 15 (стадии II I—V), наблюдается и гиперкинетический мутизм, но акинетический мутизм является основным.
Под акинетическим мутизмом подразумевается преходящее состояние, характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации взора и слежения, завершающееся восстановлением двигательной активности, понимания речи и собственной речевой деятельности или выявлением афазии.
Термин «акинетический мутизм» перенесен в нейротравматологию из нейрохирургии. Он отмечается при опухолях 3-го желудочка. От последнего травматический акинетический мутизм резко отличается проявлением после долгого отсутствия психических процессов; он менее дифференцирован, но его появление прогностически благоприятно для дальнейшего психического восстановления
Условно можно выделить 2 стадии акинетического мутизма: восстановления понимания речи и восстановления собственно речи.
Стадия восстановления понимания речи. Больные лежат с открытыми глазами, поворачивают голову в сторону звука или света. У них постоянны и устойчивы фиксация взора и слежение. Завершается стадия первым проявлением понимания речи. Свидетельствами того, что больной понял обращенные к нему слова, являются изменения мимики, соответствующие содержанию услышанного и понятого, выполнение просьбы, выраженной в словах, например пожатие руки врача. Но в первый раз эта просьба выполняется только в облегченных условиях: если врач поднесет свою руку к руке больного и вложит ладонь в его руку. Затем выполнение заданий происходит все более быстро и без облегчающих условий. Становится доступным выполнение и более сложных команд. Становятся более быстрыми движения. Восстановление понимания обращенной речи говорит об отсутствии сенсорной афазии.
Стадия восстановления собственной речи. Больные могут совершить все более разнообразные движения. Завершается стадия первым произнесением слов. Оно редко бывает спонтанным, чаще следует в ответ на просьбу врача сказать слово. Первое произнесение нечетко. Лишь по косвенным признакам можно догадаться, какой звук больной произнес или какое слово сказал. Далее эпизоды произнесения звуков и слов учащаются, больные начинают говорить спонтанно, без стимулирующих воздействий. Становится возможной фразовая речь. В итоге с больным устанавливается речевой контакт, делающий возможной объективную оценку состояния его сознания. Вместе с восстановлением речевой деятельности расширяются формы произвольной двигательной активности. Двигательное поведение становится близким к упорядоченному. В случае поражения левой лобно-височной области дифференцируется афазия.
Помимо акинетического, на той же стадии может возникать и гиперкинетический мутизм. Речь в этом случае идет о состоянии, характеризующемся сочетанием мутизма и гиперкинезии (двигательного возбуждения). От описанной А.С. Шмарьяном (1949) гиперкинетической спутанности гиперкинетический мутизм отличается отсутствием содержания сознания и речи, т. е. инструмента общения. Это чаще наблюдается при преимущественном поражении правого полушария мозга.
Двигательное возбуждение стереотипно и выражается в повторении одних и тех же движений десятки и сотни раз. Так, больной приподнимает голову и верхнюю часть туловища над подушкой, падает на нее, спускает голову вниз по краю кровати и поднимает ее вновь. Приподнятой головой больные совершают круговые движения Такое возбуждение изматывает больного. Обессиленный и бледный, он лежит некоторое время неподвижно. После короткой паузы вновь повторяет те же движения. Недоступны корригирующие речевые воздействия на больного Характерной остается инверсия цикла бодрствование — сон. Возбуждение особо усиливается в вечерние и ночные часы (утром и днем больные спокойны).
При гиперкинетическом мутизме, как и при акинетическом, выделяют две стадии: восстановления понимания речи и восстановления собственной речи. Первая стадия начинается с эпизода, когда больной понял словесное обращение к нему и пытается выполнить просьбу. Обычно вместе с восстановлением понимания речи ослабевает двигательное возбуждение, поведение больного становится более управляемым, близким к упорядоченному. Начало второй стадии относится к первым попыткам произнесения звуков и слов в ответ на просьбы врача; далее эти попытки спонтанны. В отсутствие афазии попытки к речевой деятельности учащаются, появляется фразовая речь. Нередко начало первой и второй стадий совпадает.
Завершение акинетического и гиперкинетического мутизма означает исчезновение акинезии или гиперкинезии и мутизма. По их миновании обнаруживаются синдромы дезинтеграции и реинтеграции сознания.
Говоря о синдромах дезинтеграции сознания в современной нейротравматологии, учитывают расстройства, возникающие после оглушения или сопора в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести.
Термин «реинтеграция» используется для обозначения состояний сознания, восстанавливающегося после долгой его утраты из-за длительной комы. Реинтеграция начинается с состояний спутанности сознания, поэтому появление последней прогностически благоприятно. Вслед за ней становится реальным более или менее полное восстановление сознания.