вегетативное состояние что это такое у людей
Вегетативное состояние
Вегетативное состояние — отдельный вид нарушения сознания, характеризующийся сохранностью функций гипоталамуса и ствола мозга при грубой дисфункции мозговых полушарий. Представляет собой вариант выхода из глубокой комы. Признаки осознанности отсутствуют, характерны промежутки бодрствования, открытие/закрытие глаз, сохранность безусловных рефлексов. Вегетативное состояние диагностируется клинически. Дополнительно проводятся ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, исследование ВП, мозговой гемодинамики. Лечение заключается в стимулировании возобновления работы полушарий, обеспечении адекватного питания и ухода, предупреждении возможных осложнений.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «вегетативное состояние» (ВС) введён с 1972 г. «Вегетировать» означает жить, осуществляя все функции биологического организма, кроме социальной и интеллектуальной. В основе ВС лежит нарушение осознанности окружающего и своей личности, являющееся результатом дезинтеграции функций церебральной коры и подкорковых структур. Степень расстройства специалисты с области неврологии и реаниматологии оценивают по клиническим признакам при помощи специальных стандартизированных шкал. Сегодня медицина не владеет точными инструментальными способами оценки сознания. Невозможность реагировать на внешние стимулы однозначно не исключает вероятность их осознанного восприятия. Поэтому нельзя достоверно определить, воспринимает ли вегетатик речь окружающих, живёт ли он отдельной «внутренней» жизнью и т. п.
Причины вегетативного состояния
В основе синдрома лежит церебральная дисфункция, возникающая вследствие воздействия различных повреждающих мозг факторов. По характеру действия выделяют следующие виды этиофакторов:
Патогенез
Воздействие указанных этиологических факторов провоцирует разрыв связей между корой, ретикулярной формацией и подкорковыми центрами. Развивается кома. Выход из комы обусловлен возобновлением работы утраченных церебральных взаимосвязей, образованием новых межнейрональных контактов, усиленным функционированием сохранившихся синапсов, реактивацией нейротрансмиттеров. Результатом является «реакция пробуждения» — пациент открывает глаза. Далее происходит постепенное восстановление сознания. Вегетативное состояние возникает, если восстановительные процессы задерживаются на этапе «пробуждения». Предположительно, это обусловлено патологическим протеканием процессов реинтеграции.
Морфологически ВС характеризуется диффузными некротическими изменениями коры и таламуса, распространённым поражением подкоркового вещества. Реже наблюдается церебральная атрофия, демиелинизация подкорковых структур. Отдельные авторы высказывают предположение, что ведущую роль в патогенезе ВС играет активация апоптоза — удаления организмом дефектных клеток.
Симптомы вегетативного состояния
ВС характеризуется сохранением всех витальных функций: адекватной сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, пищеварения. Отсутствует контакт с окружающим и признаки осознания происходящего вокруг. Утрачены осознанные реакции на раздражители, целенаправленные двигательные акты. Пациент может совершать движения в рамках безусловных рефлексов: проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.
Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.
Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов >3 мес. при нетравматическом генезе и >12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).
Осложнения
Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.
Диагностика
Вегетативное состояние диагностируется по следующим клиническим критериям: отсутствие признаков осознанности, наличие фаз сон-бодрствование, сохранность безусловных рефлексов и нервной регуляции жизненно важных функций. Диагностику проводит невролог в ходе исследования неврологического статуса. Для оценки церебральной гемодинамики, метаболизма, биоэлектрической активности применяются инструментальные методы обследования:
Следует дифференцировать вегетативное состояние от комы. В отличие от пациентов с комой у вегетатиков сохранены безусловные рефлексы, наблюдается открывание глаз на сильные звуковые раздражители и болевое воздействие, существует смена фаз сон-бодрствование.
Лечение вегетативного состояния
Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Терапия ВС сводится к стимуляции перечисленных восстановительных процессов. Проводится на фоне адекватного ухода за пациентом и профилактики осложнений. Лечебная тактика включает:
Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.
Прогноз и профилактика
Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде. Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС > 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения. Профилактика ВС включает предупреждение ЧМТ, сосудистых катастроф, экзогенных интоксикаций, нейроинфекций, своевременную коррекцию метаболических расстройств.
Руководство по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием (American Academy of Neurology, август 2018)
Обзор
В журнале Neurology 08 августа 2018 г. опубликованы рекомендации American Academy of Neurology по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием.
2a. Врачам необходимо применять стандартизованные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (например методы, рекомендованные American Congress of Rehabilitation Medicine), для улучшения диагностической точности.
2b. Для снижения диагностических ошибок у пациентов с длительным расстройством сознания после травматического повреждения головного мозга, необходимо проведение серии стандартизованных нейроповеденческих оценок с интервалом повторной оценки согласно индивидуальным клиническим обстоятельствам.
2с. Врачам необходимо предпринять попытку пробуждения до проведения оценки, чтобы провести оценку уровня сознания, в любых ситуациях с угнетением пробуждения или подозрением на угнетение пробуждения.
2d. Врачу необходимо идентифицировать и проводить лечение состояний, которые могут запутывать точную диагностику расстройства сознания, до установления окончательного диагноза.
2е. В ситуациях, когда имеется продолжающаяся неопределенность по данным о сознании несмотря на серию нейроповеденческих оценок, либо когда выявляются запутывающие параметры точной клинической диагностической оценки, врач может использовать мультимодальные оценки, включающие специализированные функциональные методы визуализации или электро-физиологическое исследование, для определения данных осознания не выявленных при нейроповеденческой оценке, которое может привести к рассмотрению альтернативного диагноза.
2f. В ситуациях, когда нет поведенческих данных наличия сознания при клиническом осмотре, но если функциональная нейровизуализация или электро-физиологическое исследование предполагает возможно сохраненное осознание, можно проводить частую нейроповеденческую переоценку для выявления появляющихся признаков осознания и можно повременить с принятием решения по снижению интенсивности реабилитационного лечения у пациентов, получающих активное реабилитационное лечение. Длительность проведения активного реабилитационного лечения определяется совместно лечащим врачом и лечебным учреждением.
3. При обсуждении прогноза с родственниками пациента с расстройством сознания в течение первых 28ми дней после травмы, врач должен избегать выражений, подразумевающих что подобные пациенты все имеют плохой прогноз.
4. Врач пациента с длительным расстройством сознания должен выполнять серию стандартизованных поведенческих оценок для выявления тенденций в траектории восстановления, которые важны для определения прогноза.
5. Посттравматическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен проводить оценку по шкале оценки инвалидности через 2-3 месяца после травмы и может провести оценку на наличие P300 через 2-3 месяца после травмы, либо оценить реактивность ЭЭГ через 2-3 месяца после травмы, для прогнозирования касательно 12ти месячного восстановления сознания у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием /синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить МРТ через 6-8 недель после травмы для определения поражения мозолистого тела, верхне-дорсолатерального повреждения ствола мозга, либо повреждения лучистого венца головного мозга, для прогнозирования касательно того, что пациент останется в персистирующем вегетативном состоянии через 12 месяцев, у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию через 1-2 месяца после травмы для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания и степени инвалидизации/восстановления у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач может повести оценку на наличие более высокого уровня активации участков коры, связанных со слухом, путем проведения зависимой от уровня кислорода в крови функциональной МРТ с определением реакции на знакомый голос, говорящий имя пациента, для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания (после МРТ) у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования через 1-60 месяцев после травмы.
6. Нетравматическое постаноксическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен выполнить оценку по пересмотренной шкале восстановления после комы и может провести оценку соматосенсорных вызванных потенциалов для прогнозирования касательно 24х месячного восстановления сознания у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние/синдромом невосприимчивого бодрствования.
8. Врач должен объяснять родственникам пациента, что состояние с минимальным сознанием диагностируется в течение 5ти месяцев после травмы, и что травматическая этиология связана с более благоприятными исходами и вегетативным состоянием / синдромом невосприимчивого бодрствования, и что нетравматическое расстройство сознания связано с более худшими исходами, но индивидуальные исходы варьируют и прогноз не является плохим для всех.
9. У пациентов с длительным расстройством сознания как только был определен прогноз, указывающий на вероятно тяжелую длительную инвалидность, врач должен объяснить родственникам, что им нужна помощь в определении целей лечения и чтобы заполнить специфичные для каждого региона формы касательно принятия медицинских решений, чтобы подать на пенсию по инвалидности, по имущественному планированию, по ухаживающим в длительном периоде.
10. Когда пациенты переходят в хроническую фазу вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования (то есть через 3 месяца после не-травматического повреждения головного мозга и через 12 месяцев после травматического повреждения головного мозга ) необходимо провести объяснение прогноза с ударением на вероятность перманентной тяжелой инвалидности и необходимости долгосрочного ухода за пациентом.
11. Врач должен определить предпочтения пациента и семьи изначально и в процессе лечения для направления процесса принятия решений по пациентам с длительным расстройством сознания.
16. Врач должен проводить лечение сопутствующих состояний, усилить пробуждение перед диагностической оценкой, применять валидированные и надежные стандартизованные поведенческие методы оценки (особенно у детей), и проводить серийные оценки для улучшения диагностической точности у детей с длительным расстройством сознания.
17. Врач должен объяснять семье, что естественное развитие и прогноз у детей с длительным расстройством сознания точно не определен и что в настоящее время не установлены методы оценки для улучшения прогностической точности у детей.
Смерть мозга. Хроническое вегетативное состояние
Смерть мозга
А. Определение
1. Медицинское определение. Общепринятый критерий смерти — остановка кровообращения. Однако в настоящее время этот критерий пересматривается, так как дыхание и кровообращение могут искусственно поддерживаться даже при необратимом повреждении головного мозга.
2) Опухоли мозга, черепно-мозговые травмы или инсульты тоже вызывают необратимое повреждение мозга, при котором можно искусственно поддерживать функции других органов.
б. Патологоанатомическая картина смерти мозга характеризуется обширным некрозом и отеком мозга без воспалительной реакции. Нередко наблюдается височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. Отек мозга приводит к повышению ВЧД и прекращению мозгового кровотока.
в. Распознавание смерти мозга приобретает особое значение в связи с возможностью получения донорских органов для трансплантации. Кроме того, быстрое выявление смерти мозга целесообразно в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни.
Б. Критерии смерти мозга
1. Критерии смерти мозга неприменимы в следующих ситуациях:
а. Ранее, чем приняты все возможные меры по диагностике и лечению основного заболевания.
б. При подозрении на интоксикацию препаратами, угнетающими ЦНС.
2) В большинстве случаев неосложненной интоксикации препаратами, угнетающими ЦНС, проявления, сходные с признаками смерти мозга, сохраняются не более 36 ч. Тщательное неврологическое обследование выявляет постепенное восстановление рефлексов — сначала зрачковых реакций, затем вестибулоокулярных (в частности, появляется положительная проба кукольных глаз), роговичного и других рефлексов. В некоторых случаях лекарственной интоксикации на ЭЭГ может регистрироваться изоэлектрическая линия, однако чаще выявляются быстрые волны на фоне генерализованной медленной активности.
3) Диагноз смерти мозга недопустим в случаях эндогенной интоксикации, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью или иными нарушениями.
4) При применении миорелаксантов стволовые рефлексы могут отсутствовать, но сохраняются электрическая активность мозга и мозговой кровоток.
в. При гипотермии ниже 32°C (гипотермия может возникать при смерти мозга, но такая гипотермия является вторичной, и температура обычно выше 32°C).
г. При кардиогенном шоке (критерии смерти мозга применимы лишь в том случае, когда систолическое давление превышает 90 мм рт. ст.).
2. Стандартные критерии
Критерии смерти мозга разрабатываются с учетом местного законодательства, и в разных медицинских центрах они несколько отличаются друг от друга. В то же время все они основываются на общих принципах, представленных в табл. 7.1. Диагноз смерти мозга ставят лишь в том случае, когда имеются анамнестические и объективные доказательства необратимого структурного повреждения головного мозга. Основными критериями служат признаки, свидетельствующие о прекращении функционирования нервной системы выше спинального уровня.
3. Длительность наблюдения
4. Рефлексы
а. При смерти мозга зрачки обычно расширены, но могут быть и средней величины. Важнейшими признаками смерти мозга служат отсутствие зрачковых реакций, роговичного рефлекса и вестибулоокулярных рефлексов (в частности, отрицательна проба кукольных глаз). Должны отсутствовать также глоточный, кашлевой и дыхательные рефлексы.
б. Рефлексы спинного мозга сохраняются у 2/3 больных с ангиографически доказанной смертью мозга и не исключают этот диагноз. Сухожильные рефлексы чаще отсутствуют, но иногда бывают сохранены. Рефлекторную активность спинного мозга необходимо отличать от децеребрационной или декортикационной ригидности, которая исключает диагноз смерти мозга.
в. Наличие рефлекторных реакций и тонуса мышц (за исключением лицевых) не противоречит диагнозу смерти мозга. Спонтанные движения могут возникать и после смерти мозга, однако они не бывают целенаправленными или достаточно сложными — чаще всего наблюдаются простые хаотичные подергивания конечностей.
г. Наличие хоботкового, нижнечелюстного, брюшных и подошвенных рефлексов не может служить доказательством жизнеспособности головного мозга.
5. ЭЭГ
а. ЭЭГ — важный, но не обязательный метод диагностики смерти мозга. После появления на ЭЭГ изоэлектрической линии необратимая остановка кровообращения обычно наступает (в отсутствие лекарственной интоксикации) в пределах 12–24 ч.
б. В связи с необходимостью использовать большое усиление одновременно с ЭЭГ регистрируют двигательную активность и ЭКГ, чтобы не принять артефакты, связанные с движениями или сердечной деятельностью, за электрическую активность мозга. Электрод для регистрации мышечных сокращений накладывают на правую руку. Исследование сначала проводят при стандартном, а затем при двойном усилении. Длительность регистрации не должна быть меньше 30 мин. Появление активности на ЭЭГ в ответ на болевое или иное раздражение исключает диагноз смерти мозга.
в. Диагноз смерти мозга исключается при выявлении любой электрической активности мозга.
6. Отсутствие мозгового кровотока. Стойкое отсутствие мозгового кровотока, выявленное методом изотопной ангиографии, — патогномоничный критерий смерти мозга. Однако обычно бывает достаточно клинического наблюдения и ЭЭГ, и необходимость в ангиографии возникает редко. При офтальмоскопии в венах сетчатки могут выявляться агрегаты эритроцитов, что указывает на прекращение мозгового кровотока.
6. Врачебная ответственность
Констатация смерти психологически тяжела как для врача, так и для родственников, особенно если у больного сохраняются внешние признаки жизни.
а. После установления диагноза следует подробно объяснить родственникам его суть. Во избежание конфликтных ситуаций и недоразумений, прежде чем прекращать лечебные мероприятия и ставить вопрос о взятии донорских органов, необходимо удостовериться, что родственники не сомневаются в смерти больного.
б. В истории болезни необходимо подробно отразить процесс принятия решения и зафиксировать симптомы смерти мозга. Согласие с диагнозом смерти мозга должны отметить в протоколе два врача, не являющиеся сотрудниками отделения трансплантации.
В. Резюме
1. Диагноз смерти мозга устанавливается врачом на основании совокупности клинических признаков, свидетельствующих о прекращении функционирования головного мозга.
2. Диагноз должен быть по возможности подтвержден данными ЭЭГ.
3. Отсутствие мозгового кровотока на ангиографии подтверждает диагноз, однако необходимость в этом исследовании, как правило, не возникает.
4. Лечебные мероприятия прекращают только после констатации смерти мозга и оформления соответствующей записи.
5. Исключительно важное значение имеет беседа с родственниками.
II. Хроническое вегетативное состояние
А. Общие сведения
При тяжелом повреждении головного мозга с постоянным отсутствием сознания, но без признаков смерти мозга необходима особая тактика. Некоторые такие больные постоянно пребывают в коме. Иногда же восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и не реагируют на обращенную к ним речь. В последнем случае говорят о вегетативном состоянии. Если вегетативное состояние сохраняется более месяца, то его обозначают как хроническое. Такое состояние отличается от длительной комы целым рядом признаков, однако тактика в обоих случаях примерно одинакова.
Б. Диагностика
1. Критерии хронического вегетативного состояния
а. Обширное повреждение головного мозга любой этиологии по данным анамнеза.
б. Данные КТ или МРТ, указывающие на обширное повреждение головного мозга.
в. Отсутствие воздействия психотропных или токсических веществ, а также соматических заболеваний, способных вызвать угнетение сознания.
г. Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.
д. Отсутствие осознания обстановки и собственной личности.
е. Невозможность установить контакт.
ж. Отсутствие иной двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений.
з. Самостоятельные дыхание и сердечная деятельность, стабильноеАД.
и. Продолжительность состояния не менее 1 мес.
2. Хроническое вегетативное состояние может быть следствием травмы, остановки кровообращения, лекарственной интоксикации или являться конечной стадией хронического дегенеративного заболевания мозга.
3. Только тщательное неврологическое обследование, выполненное квалифицированным специалистом, позволяет установить, сохранились ли у больного осознание окружающего и способность реагировать не только на простом рефлекторном уровне.
4. КТ используют для установления факта повреждения мозга и его причины. Если данных КТ недостаточно, применяют ангиографию или другие методы.
5. Чтобы удостовериться в отсутствии улучшения, необходимо длительное наблюдение — по крайней мере, в течение месяца (у детей — дольше) с периодическим проведением полного неврологического обследования.
6. Вопрос о хроническом вегетативном состоянии рассматривают только после того, как устранены лекарственные или токсические воздействия. Диагноз хронического вегетативного состояния нельзя ставить при остром заболевании или воздействии веществ, угнетающих сознание.
В. Прогноз
1. Патологоанатомическая картина обычно характеризуется деструкцией коры, лимбических структур и базальных ядер при сохранности ствола мозга.
2. При нетравматической коме невозможно предсказать вероятность хронического вегетативного состояния. Однако есть несколько признаков, которые позволяют уже на ранней стадии предположить неблагоприятный исход.
а. Отсутствие двигательных реакций при поступлении.
б. Отсутствие нормальных двигательных реакций в течение первых суток наблюдения.
в. Неадекватные двигательные реакции в первые трое суток, несмотря на кажущееся пробуждение уже в первые сутки.
г. Сохранение плавающих движений глаз к концу первой недели.
д. Сохранение коматозного состояния к концу первой недели.
е. Вегетативное состояние к концу первой недели.
3. При прочих равных условиях шансы на восстановление при черепно-мозговой травме несколько выше, чем при гипоксически-ишемическом поражении.
4. Восстановление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко. Большинство больных умирают от сопутствующих заболеваний. Высшие психические и социальные функции не восстанавливаются практически никогда.
Г. Ведение
1. Искусственное питание необязательно, поскольку больные не ощущают ни голода, ни насыщения. Решение этого вопроса должно быть согласовано с родственниками.
2. Регулирование мочеиспускания и дефекации необходимо для облегчения ухода за больным. Обычно устанавливают мочевой катетер.
3. При хроническом вегетативном состоянии не обязательно лечить инфекционные осложнения, почечную недостаточность, сердечную недостаточность и т. п.; больных также не следует переводить на ИВЛ.
4. Уровень оказания помощи определяется медицинскими возможностями, волей больного (если она известна) и пожеланиями родственников. При малейшем сомнении в наличии хронического вегетативного состояния необходима активная терапия до уточнения диагноза. Если родственники настаивают на активном лечении, врач обязан его проводить, пока не будут исчерпаны все возможности.
5. Если врачебный или средний медицинский персонал не соглашается выполнять требования родственников, то его следует сменить или перевести больного в другое отделение. Конфликт родственников с медицинским персоналом может быть разрешен судом.
6. Для обсуждения плана ведения целесообразно привлекать лишь одного из родственников, который далее может обсудить эти вопросы с другими членами семьи. Регулярные встречи родственников и персонала способствуют выработке согласованного плана действий.