глюкоза при панкреатите внутривенно зачем

Б. Возрастной показатель ___________________

В. Показатель хронических заболеваний ___________________

Итоговый показатель APACHE-II ___________________

Купирование боли при хроническом панкреатите

Из всех симптомов хронического панкреатита сложнее всего устранить боль. Выраженность болей в животе у разных больных варьирует в значительной степени: от полного отсутствия до постоянной нестерпимой боли, которая приводит к частым госпитализациям и инвалидизации пациента.
Основные методы купирования боли при хроническом панкреатите:

* Подавление воспаления ткани поджелудочной железы

*Прекращение приема алкоголя

*Воздействие на иннервацию

* Снижение интрапанкреатического давления

Лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Выбор препарата для проведения заместительной терапии у больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы должен быть основан на следующих принципах:

Схема 3. Тактика ведения больного острым панкреатитом [10]

Схема 4. Рекомендации AGA по лечению боли при хроническом панкреатите (1998) [8].

Схема 5. Теравпетьический алгоритм при лечении внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Источник

К вопросу о панкреатите

Заболевания поджелудочной железы являются одними из наиболее распространенных поражений органов пищеварения. Среди больных преобладают женщины.

Заболевания поджелудочной железы являются одними из наиболее распространенных поражений органов пищеварения. Среди больных преобладают женщины. Это, по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчно-каменной болезни (ЖКБ) и нарушений жирового обмена. Значительную часть больных составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста. В настоящее время существуют различные рекомендации и стандарты, посвященные ведению больных с панкреатитом. Наиболее известными являются критерии Атланты 1992 г. [1] и консенсунс, принятый в 1999 г. в Сантрони [2], с пересмотром в 2003 г.

Среди воспалительных заболеваний поджелудочной железы различают острый и хронический панкреатит. Причины поражения поджелудочной железы многообразны. В частности, к ним относятся: обструкция панкреатического протока, воздействие лекарственных препаратов или токсическое отравление различными веществами, метаболические нарушения как самой поджелудочной железы, так и других органов и систем, инфекционные и паразитарные заболевания, сосудистые нарушения и травмы.

Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. В основе острых панкреатитов лежит ферментативное поражение поджелудочной железы, носящее автокаталитический характер. Выделяют две группы причин заболевания. К первой относятся факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока по протокам поджелудочной железы и приводящие вследствие этого к острому повышению давления в них, с развитием гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита. Вторую группу составляют факторы, приводящие к первичному поражению ацинозных клеток с развитием первично-ацинарной формы заболевания.

Острое поражение поджелудочной железы может возникать при приеме различных лекарственных препаратов, таких как метилдопа, 5-аминосалицилаты, азатиоприн, циметидин, фуросемид, метронидазол, тетрациклины, при переполнении паренхимы поджелудочной железы рентгеноконтрастными препаратами во время проведения инструментальных эндоскопических исследований. Кроме того, причинами развития острого панкреатита как у взрослых, так и у детей могут явиться метаболические нарушения, в частности гипертриглицеридемия — гиперлипидемия I, IV или V типа.

Из инфекционных заболеваний наиболее частой причиной развития панкреатитов являются: вирусные заболевания (цитомегалия, герпес, гепатиты А, В, С), бактериальные (микобактериоз, лептоспироз), грибковые поражения (криптококки, кандида), а также паразитарные инвазии (аскариды, закупоривающие просвет выводного протока поджелудочной железы, или пневмоцистоз).

Хронический панкреатит представляет собой длительно текущее, как правило, прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы. При этом развивается очаговая или диффузная деструкция ткани железы с постепенным замещением ее соединительной тканью. Основными этиологическими факторами развития хронического панкреатита являются те же, что и для острого панкреатита, которые непосредственно повреждают ацинозные элементы или способствуют повышению давления в панкреатических протоках, однако действующие более длительно и менее интенсивно.

В соответствии с Атлантскими критериями правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления (уровень рекомендации C). Этиология острого панкреатита должна быть определена, по крайней мере, в 80% случаев и не больше чем в 20% должна быть классифицирована как идиопатическая (уровень рекомендации B) [3].

Если причину развития заболевания установить не удается, следует говорить об идиопатическом хроническом панкреатите.

По данным большинства исследований, причиной приблизительно в половине случаев острого панкреатита является ЖКБ, 20–25% связаны со злоупотреблением алкоголем. В группу «идиопатического» относят больных, у которых не выявлено никакой очевидной причины развития этого состояния [4]. Диагноз идиопатического панкреатита не может быть установлен без прицельного поиска желчных камней. Как минимум, дважды необходимо провести ультразвуковые исследования. После одного отрицательного ультразвукового исследования самый чувствительный диагностический тест на наличие желчных камней — это повторное УЗИ, которое выявляет конкременты, которые, возможно, были пропущены [5]. Появление эндоскопического УЗИ (EUS) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) расширило диапазон тестов, доступных для установления причины острого панкреатита. В таких ситуациях EUS может обнаружить микролитиаз в желчном пузыре или общем желчном протоке, а MRCP выявить большинство камней в протоке, а также аномалии самих протоков, таких, например, как раздвоение поджелудочной железы. EUS также точен и более безопасен, чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP), для обнаружения камней общего желчного протока. Исследование желчи может быть единственным способом идентификации пациентов с повторным острым панкреатитом из-за микролитиаза. Протоковая манометрия (используемая для идентификации дисфункции сфинктера Одди) может иметь существенный риск в плане обострения острого панкреатита и должна выполняться только в специализированных отделениях. Необходим осторожный отбор пациентов для проведения манометрии [6]. Для определения природы развития панкреатита необходимо проводить исследования на содержание и уровень липидов плазмы и концентрацию кальция в крови. Ранние и реконвалесцентные титры антител к вирусам (эпидемического паротита, Коксаки B4 и других) могут также идентифицировать возможную причину острого панкреатита, хотя никакой специфической терапии при этом не назначается. Необходимо учитывать возможность существования сопутствующего новообразования или хронического панкреатита и соответствующим образом обследовать больного.

Исследования, необходимые для определения этиологических факторов, вызвавших острый панкреатит, в зависимости от стадии течения болезни, а также анамнестические данные, позволяющие исключить другие причины развития острого панкреатита, представлены в таблице.

Длительные нарушения функции поджелудочной железы могут приводить к развитию хронических изменений, проявляющихся в виде хронического кальцифицирующего панкреатита, хронического воспалительного панкреатита или хронического обструктивного панкреатита.

Врожденные нарушения деятельности поджелудочной железы, которые в дальнейшем могут проявиться развитием воспалительной реакции, связаны с аутосомно-доминантными аномалиями гена или хромосомы 7G, ассоциированными с раком головки поджелудочной железы.

Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (сам пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

В клинической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (панкреатопатия), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ).

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и свое­временного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, могут быть запоры и поносы. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных [8]. Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность; 2) хорошая переносимость; 3) отсутствие существенных побочных реакций; 4) оптимум действия в интервале рН 5–7; 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз; 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов; 7) иметь длительный срок хранения [9].

В зависимости от фазы развития патологического процесса можно выделить четыре формы острого панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий фазе отека (серозного, геморрагического, серозно-геморрагического), острый некротический, выражающий фазу образования некроза (с геморрагическим компонентом или без него); инфильтративно-некротический и гнойно-некротический, соответствующий фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.

Для облегчения выбора тактики лечения, объема инфузионной терапии и правильной интерпретации формы панкреатита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации.

Легкая степень (встречающаяся обычно при серозном отеке поджелудочной железы) характеризуется удовлетворительным общим состоянием больного, умеренными болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой, отсутствием симптомов раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных покровов, частотой пульса в пределах 88–90 ударов в минуту, нормальным или слегка повышенным артериальным давлением (АД), высокими цифрами уроамилазы, небольшой активностью трипсина и липазы, сохраненным или слегка сниженным объема циркулирующей крови (ОЦК) (дефицит 7–15%), умеренным лейкоцитозом, субфебрильной температурой.

Средняя степень интоксикации (наблюдается при мелкоочаговом некрозе железы) проявляется упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при применении спазмолитиков и анальгетиков, бледностью и цианотичностью кожных покровов, повторными рвотами, напряжением мышц в эпигастральной области, частотой пульса до 100–110 уд./мин, падением АД ниже исходного уровня, повышением периферического и снижением центрального венозного давления (ЦВД), высокими цифрами уроамилазы, ранней высокой активностью трипсина и липазы, снижением уровня Са и повышенным содержанием сиаловых кислот, уменьшением ОЦК (дефицит 16–35%), снижением диуреза, подъемом температуры тела до 38 °С.

Тяжелая степень интоксикации (возникает при распространенном некрозе железы) отличается тяжелым общим состоянием больного, жестокими болями в эпигастральной области, мучительной рвотой, резко бледными или цианотичными кожными покровами, нередко желтухой, появлением симптомов перитонита, частотой пульса свыше 120 уд./мин, падением уровня АД и ЦВД, снижением уроамилазы, активности трипсина и липазы, уровня Са, низким диурезом, вплоть до полной анурии, резким снижением ОЦК (дефицит 36–50%), высокой температурой, значительным нарушением функции сердца, печени, легких, почек.

В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал оперативный метод, предложенный немецким хирургом Korbe в 1894 г. Однако высокая летальность (90–100%) даже в то время заставила сдержанно относиться к этому методу [10]. На 5-м Всероссийском съезде хирургов академик В. С. Савельев (1978) подчеркнул, что в настоящее время общепризнан преимущественно консервативный метод лечения острого панкреатита. Однако лечебная тактика диктуется главным образом формой заболевания. Если при интерстициальном и некротическом панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение консервативной терапии и, в меньшей степени, операции, а при инфильтративно-некротическом — только консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного оперативного вмешательства.

Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

1) ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
2) борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
3) подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
4) борьба с токсемией;
5) нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
6) профилактика и лечение осложнений.

В лечении панкреатита ведущее значение имеет обеспечение уменьшения панкреатической секреции, так как усиленная секреция богатого ферментами сока поджелудочной железы, особенно при значительной закупорке протока, приводит к прогрессированию процесса. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

При любом варианте течения острого панкреатита лечение начинают с назначения голода, который в зависимости от тяжести заболевания назначают на 3–5 дней. При легком процессе спустя этот срок больные способны принимать пищу без боли, расширяют рацион питания, постепенно выздоравливают и в дальнейшем не требуют продолжения лечения. При более тяжелом заболевании в первые дни осуществляется постоянная аспирация желудочного содержимого и быстро определяется оптимальная тактика ведения больного. Необходимо отметить, что при грамотном ведении больные острым панкреатитом средней степени тяжести без развития панкреонекроза и парапанкреатической флегмоны могут быть излечены консервативными методами.

При выборе тактики лечения больных острым панкреатитом наиболее важно дифференцировать отечные и интерстициальные формы острого панкреатита. Показателями начавшегося некротического процесса являются изменения в сыворотке крови концентрации С-реактивного белка и эластазы. Пациенты с отечной формой панкреатита нуждаются в консервативной терапии и динамическом наблюдении, тогда как пациенты с панкреонекрозом в интенсивной терапии. Выбор тактики ведения больных определяется и функциональной состоятельностью органов и наличием сопутствующей патологии. Пациентов без сопутствующей органной патологии и с ограниченным некрозом можно лечить консервативно, тогда как пациенты с полиорганной недостаточностью или прогрессированием сопутствующей патологии являются кандидатами для хирургического лечения.

С целью подавления панкреатической секреции в настоящее время применяют ингибиторы протонной помпы, которые целесообразно вводить парентерально, в частности, пантопразол (Контролок ® ). Этот представитель ингибиторов протонной помпы имеет наибольшее время воздействия (до 48 часов), обеспечивая надежную блокировку продукции соляной кислоты в желудке и тем самым подавляя все ферментообразующие реакции в поджелудочной железе. В отличие от других представителей ингибиторов протонной помпы пантопразол (Контролок ® ) после введения не метаболизируется в печени с использованием цитохрома P450 и его коферментов, поэтому пантопразол не вступает во взаимодействие с лекарственными препаратами, претерпевающими метаболизм в печени, не конкурирует с ними и его можно сочетать с другими препаратами для лечения панкреатита как в острой, так и в хронической стадии. Начальная суточная доза Контролока ® составляет 80 мг. При необходимости дозу можно титровать, увеличивая или уменьшая, в зависимости от показателей секреции кислоты в желудке. При дозах, превышающих 80 мг в сутки, их необходимо разделить на два ввода. Возможно временное увеличение дозы больше 160 мг пантопразола, но продолжительность применения должна ограничиваться только периодом, который необходим для адекватного контроля секреции кислоты. Порошок растворяют в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, который добавляется во флакон. Этот раствор можно вводить непосредственно или после смешивания с 100 мл физиологического раствора хлорида натрия, 5% или 10% раствором глюкозы. Внутривенное введение необходимо проводить в течение 2–15 мин. Использовать эти лекарственные средства в выше­указанных дозах следует до купирования болевого синдрома и ликвидации «уклонения» ферментов в кровь, после чего необходимо продолжить их прием в половинной дозе перорально еще в течение одного месяца или заменить их антацидами, такими как Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель и др. по 6–8 раз в сутки.

Важнейшее значение в остром периоде панкреатита придается ликвидации ведущего болевого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков.

в сочетании с:

Заместительная ферментная терапия панкреатита направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. Среди большого количества панкреатических ферментов, используемых в гастроэнтерологии, предпочтение отдается лекарственным средствам, в наибольшей степени отвечающим современным требованиям:

Традиционные панкреатические ферменты в виде таблеток или драже, как правило, разрушаются соляной кислотой желудочного сока, что требует увеличения суточной дозы препаратов для коррекции внешнесекреторной недостаточности. Лучшим эффектом обладают микрогранулированные ферменты [12].

Диета при панкреатите играет важную роль на всех этапах наблюдения за больными и основывается на механическом, термическом и химическое щажении поджелудочной железы, подавлении гиперферментемии, уменьшении стаза в протоках и 12-перстной кишке, уменьшении рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

В настоящее время разработана новая концепция нутритивной поддержки при панкреатите и пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, парентеральному и энтеральному питанию. Доказано, что голодание усиливает темпы липолиза, вызывает развитие гиподиспротеинемии, метаболического ацидоза, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.

Нутритивная поддержка — это полноценное питание за счет частичного или полного парентерального и энтерального питания. Ее основная цель: обеспечение организма донаторами энергии (углеводами, липидами), пластическим материалом (аминокислотами); коррекция метаболических расстройств и восстановление трофологического статуса больного. Раннее парентеральное и энтеральное питание ускоряет репаративные процессы в ЖКТ.

Алгоритм нутритивной поддержки составляется с учетом оценки состояния больного и включает этапы парентерального, энтерального или смешанного питания и собственно диетическую терапию (диета № 5П). Лечебное питание рассматривается как фармакотерапия различных метаболических нарушений и является основным путем качественного обеспечения энергопластических потребностей организма больного.

Эффективность терапии панкреатита оценивается по динамике болевого и диспептического синдромов, нормализации уровня ферментов крови и мочи, показателей копрограммы, фекальной эластазы и увеличения массы тела больного.

Литература

П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Источник

Глюкоза при панкреатите внутривенно зачем

Поиск

Лечение острого панкреатита: поиски и решения

В статье представлен материал, посвященный современным методам лечения острого панкреатита. Выделены основные патогенетические направления консервативной терапии и наиболее эффективные лекарственные препараты. Определено место малоинвазивным методам лечения, включающим пункционное дренирование под эхолокационным контролем, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, лапароскопию. Подробно рассмотрены различные варианты оперативных вмешательств, показания к их использованию и эффективности.

Treatment of acute pancreatitis: the search and decision

The article presents the material on the modern methods of treatment of acute pancreatitis. The major pathogenetic direction of conservative therapy and the most effective drugs is marked out. The place of minimally invasive treatments that include puncture drainage under the control of echolocation, endoscopic papillosphincterotomy, laparoscopy is defined. The various options for surgical interventions, indications for their use and effectiveness is examined in detail.

Пожалуй, трудно назвать другую такую проблему неотложной хирургии, столь запутанную диаметрально противоположными суждениями о патогенезе и патоморфологии заболевания, противоположными рекомендациями по лечебной тактике, неоднозначной оценкой эффективности разнообразных методов лечения, как проблема хирургического лечения острого панкреатита.

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и ферментативная аутоагрессия с последующей деструкцией поджелудочной железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Если в начале XX века острый панкреатит описывался как казуистика, то в настоящее время по частоте заболеваний органов брюшной полости он уступает только острому аппендициту и острому холециститу. При этом наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц работоспособного возраста. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер. «Ранние токсемические» и «поздние септические» осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти, варьируя в пределах 20-45%. Доказано, что если некроз поджелудочной железы остается асептическим, летальность обычно не превышает 10%. Смертность при генерализованном инфицированном процессе достигает 80%.

На протяжении последнего десятилетия прослеживаются явные перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом. Большинство больных при отсутствии у них симптомов панкреатогенного перитонита и гнойно-некротических осложнений должна лечиться консервативно. Объем консервативной терапии во многом определяется тяжестью состояния больного. Следует отметить, что показания к применению отдельных, ранее часто используемых методик начинают пересматриваться. Так, дренирование главного лимфатического протока и форсированный диурез постепенно исключаются из арсенала дезинтоксикационных методов, в то время как лапароскопическая санация брюшной полости находит все более широкое применение. В последние годы вновь стали чаще использоваться ингибиторы протеаз, однако уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства консервативного лечения острого панкреатита. Кроме того, отмечается снижение интереса к новокаиновым блокадам в связи с наличием современных средств анальгезии. Более сдержанным стало отношение и к использованию гепарина. Однако несмотря на большое число применяемых лекарственных средств, окончательного выбора в пользу тех или иных препаратов при остром панкреатите нет. Это свидетельствует об отсутствии единой концепции в лечении данного заболевания.

Важным фактом, получившим как экспериментальное, так и клиническое подтверждение, служит управляемость патологическим процессом в поджелудочной железе до окончательного формирования панкреонекроза, то есть в первые сутки от начала приступа острого панкреатита. Поэтому консервативная терапия тяжелых форм заболевания на современном этапе должна носить черты экстренной помощи. Проводить ее следует в полном объеме и во всех патогенетических направлениях в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии.

Консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

1. Купирование боли;

2. Ликвидация внутрипротоковой гипертензии;

3. Подавление секреторной активности поджелудочной железы и обеспечение ее функционального покоя;

4. Стабилизация кардиогемодинамики и восстановление водно-электролитного баланса;

5. Активная детоксикация и антибактериальная терапия;

6. Синдромная терапия (определяется в зависимости от выявленного панкреатогенного синдрома).

Для купирования боли при отсутствии гипотонии используют внутривенное вливание глюкозо-новокаиновой смеси: 200,0-0,25% раствор новокаина + 200,0-5% раствор глюкозы.

Не утратили полностью своего значения и новокаиновые блокады, которые могут быть использованы при поступлении больных в стационар. В задачу блокад входит перерыв афферентной ноцицептивной импульсации из зоны поджелудочной железы, а также воздействие на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижая тем самым спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, протоков больших пищеварительных желез, сосудов спланхической зоны. Используется двухсторонняя паранефральная поясничная новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому. Основным недостатком данного метода является вероятность повреждения иглой почки и нисходящего отдела толстого кишечника. Этот недостаток преодолевается в ходе проведения поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману. Хороший болеутоляющий и спазмолитический эффект оказывает предбрюшинная новокаиновая блокада по Дуткевичу-Благовидову (блокада круглой связки печени). Эффективность блокады проявляется быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты. Меньшая доза анестетика (100-150 мл) не обеспечивает блокады поджелудочной железы, но достаточна для снятия желчной колики. Простота и безопасность блокады забрюшинного пространства через круглую связку печени, наряду с высокой эффективностью, позволяет рекомендовать ее к широкому практическому использованию.

Для снижения внутрипротоковой гипертензии традиционно используют спазмолитические средства: сублингвальный прием таблетки нитроглицерина, парентеральное введение растворов платифиллина, атропина, но-шпы, баралгина, 0,25% раствора новокаина. Однако возможности медикаментозного воздействия на сфинктерный аппарат ограничены, и добиться адекватной внутрипротоковой декомпрессии в ряде случаев бывает невозможно. Поэтому выраженный болевой синдром, сохраняющийся, несмотря на проводимое лечение в течение 12 часов, а также наличие у больного желтухи является показанием к выполнению декомпрессионных эндоскопических мероприятий с использованием фиброгастродуоденоскопии. При выявлении органической патологии на уровне БСДК (ущемленный камень, полипозные разрастания и опухолевые поражения) производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия. В то же время, понимая важность сохранения целостности сфинктерного аппарата БСДК, более оправданным методом при отсутствии в терминальном отделе общего желчного протока механических препятствий на пути оттока панкреатического секрета считается одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации Вирсунгова протока и активная аспирация секрета поджелудочной железы.

Наиболее эффективно дренирование главного панкреатического протока в стадии интерстициального отека и мелкоочаговой деструкции поджелудочной железы, когда имеет место протоковая гипертензия и удается получить наибольшее количество панкреатического сока. По мере развития деструктивных изменений и гибели ацинарных клеток распространение панкреатического секрета происходит в интерстициальное пространство, что приводит к снижению внутрипротокового давления. Причем чем больше площадь поражения поджелудочной железы, тем меньше величина этого давления. Таким образом, при убедительных клинико-инструментальных данных за обширные деструктивные поражения органа, дренирование Вирсунгова протока не показано.

Исходя из представления, что отечная и деструктивные формы острого панкреатита являются сменяющими друг друга фазами единого патологического процесса, следует рассматривать эндоскопическую декомпрессионную процедуру как превентивное мероприятие, позволяющее предотвратить развитие некротических изменений в поджелудочной железе или ограничить их распространение.

Известно, что гуморальная стимуляция секреции поджелудочной железы осуществляется при контакте кислого желудочного содержимого со слизистой двенадцатиперстной кишки, что приводит к освобождению секретина, который поступает в кровь и оказывает стимулирующее действие на секреторный аппарат поджелудочной железы. Кроме того, гуморальным раздражителем внешнесекреторной функции поджелудочной железы является холецистокинин и панкреозимин, вырабатывающиеся в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки под воздействием щелочной пищевой кашицы. Однако секретин, освобождаемый соляной кислотой, стимулирует гидрокинетическую секрецию, что приводит к выделению бикарбонатной, а не ферментативной фракции панкреатического сока. Более того, подавление гидрокинетической секреции способно ухудшить условия оттока панкреатического сока из-за увеличения его вязкости с образованием белковых пробок. Поэтому назначение антацидных препаратов или постоянная аспирация желудочного содержимого при остром панкреатите не имеет большого значения. Наделенный наиболее яркой антисекреторной активностью атропин, отличается кратковременностью своего действия (1,5-2 часа), после чего наблюдается активизация секреции. Для стойкого ее подавления необходимо вводить препарат в суточной дозе близкой к токсической. Кроме того, атропин способен вызывать ряд побочных эффектов вплоть до развития психоза, оказывать угнетающее действие на моторную деятельность кишечника.

Использование селективного холинолитика гастроцепина для подавления секреторной активности поджелудочной железы показало, что препарат, хотя и уступает атропину по силе антисекреторного эффекта, зато намного превосходит его по продолжительности действия (около 10 часов). Кроме того, гастроцепин хорошо переносится больными, так как не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность, слюнные железы и глаза. Препарат вводят в мышцу по 10 мг (1 ампула) 2 раза в день.

Данные по использованию Н₂-блокаторов при остром панкреатите достаточно разноречивы, поэтому их применение имеет в основном вспомогательное значение для профилактики эррозивных кровотечений.

С целью ингибирующего воздействия на панкреатическую гиперсекрецию и ферментемию как ведущих факторов патогенеза острого панкреатита в клинической практике используется синтетические аналоги природного гормона соматостатина — стиламин и сандостатин (октреотид). Являясь «головным гормоном кишечника», соматостатин оказывает комплексное регуляторное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Так, соматостатин ингибирует освобождение гастрина, секретина, панкреозимина, холецистокинина и вазоактивного интестинального полипептида. В связи с чем он снижает экзокринную секрецию поджелудочной железы, соляной кислоты в желудке, моторику желудочно-кишечного тракта, блокирует всасывание воды, электролитов, нутритивных факторов в кишечнике, вызывает сужение артерий брюшной полости и уменьшает возврат крови в портальную систему.

Сравнительная характеристика лечебного эффекта на основании литературного анализа показывает, что стиламин оказывается более эффективным, чем сандостатин в лечении тяжелых форм острого панкреатита. Однако, являясь нестойким препаратом (период полувыведения 2-3 минуты), стиламин вводится только путем непрерывных внутривенных инфузий, что недостаточно удобно в клиническом применении. Сандостатин имеет больший период полувыведения (до 90 минут). Это позволяет выполнять подкожные и внутривенные введения препарата в рекомендуемой дозировке 100 мкг 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы достигается также применением антиферментов. Антипротеазы как основной тип антиферментов вводят в системный кровоток регионарно или местно — интраоперационно однократно в зону деструкции — или длительно, например, с помощью канюлирования круглой связки печени. Действие ингибиторов протеаз заключается в инактивации протеолитических ферментов и кининов (брадикинина и каллидина), а также уменьшение отека вследствие снижения проницаемости капилляров. В настоящее время при остром панкреатите применяются разнообразные антипротеазные препараты: контрикал, гордокс, цалол, пантрипин, ингитрил, зимофен, инипрол и т. д. Опыт применения антипротеаз показал, что угнетение протеолиза и кининогенеза наблюдается только при наличии в кровеносном русле избытка ингибиторов. Кроме этого, антипротеазы обладают сравнительно коротким периодом полувыведения из организма, который колеблется от 1 до 4 часов. Поэтому для достижения максимально высокого терапевтического эффекта, необходимо использовать «ударные» дозы препарата, который следует вводить с интервалом, не превышающим 4 часа. Контрикал вводят одномоментно «ударной» дозой 50 000 АТрЕ внутривенно с последующим капельным введением по 20 000 АТрЕ каждые 4-6 часов. Гордокс — 500 000 ЕД и 100 000 ЕД каждые 4-6 часов внутривенно.

При введении ингибиторов протеаз в кровеносное русло было установлено, что они не могут прервать начавшийся некротический процесс в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. В то же время использование антипротеаз на ранних стадиях острого панкреатита значительно уменьшает проявление «кининового взрыва». Кроме того, подавляя трипсиновую и кининовую активность, антипротеазы не влияют на активность липазы, действие которой на развитие деструктивного процесса в железе также значительно.

Выключение повреждающего действия панкреатических липаз может решаться несколькими путями:

1. Использованием антилипазного действия тетрациклинов (морфоциклин, доксациклин);

2. Периодическим внутривенным введением жировых эмульсий (интралипид, липофундин) с гепарином. Благодаря этому в кровь попадают «мишени» для нейтрализации избытка циркулирующей липазы. Одновременно подавляется и секреторная активность поджелудочной железы. Больным с установленным (по лапароскопической картине) жировым панкреонекрозом ежедневно вводится по 500,0 мл эмульсии с 5000 ЕД гепарина на протяжении 3-4 суток. Одновременно с инфузией эмульсии внутривенно вводят препараты, устраняющие реологические нарушения (реополиглюкин, трентал). Подавлению жирового некроза в какой-то степени способствует внутривенное введение 5% раствора глюкозы с инсулином.

Свежезамороженная плазма (500-1000 мл в сутки) может с успехом использоваться как препарат, содержащий естественные ингибиторы протеолитических ферментов, которые не распадаются при быстром замораживании.

Достаточно дорогостоящая и не всегда эффективная терапия ингибиторами протеиназ побудила к поиску другого пути антиферментного воздействия. Такими препаратами оказались цитостатики, которые угнетают синтез нуклеиновых кислот, тормозя тем самым внутриклеточное образование панкреатических ферментов. Наиболее изученным и доступным в настоящее время является 5-фторурацил. Общим недостатком цитостатиков является их высокая токсичность, поэтому рекомендуется использовать короткие курсы лечения. Для 5-фторурацила оптимальной схемой внутривенного введения препарата считается:

1 сутки — 750 мг, 2 сутки — 500 мг, 3 сутки — 250 мг.

Стремление создать высокую концентрацию препарата при минимальном токсическом воздействии на организм послужило основанием для разработки региональных путей введения (внутрибрюшного, внутриаортального, внутридуктального). Было установлено, что внутриаортальная инфузия способствовала увеличению концентрации препарата в поджелудочной железе в 4 раза по сравнению с его внутривенным использованием. Еще большая концентрация препарата в ткани железы достигается введением 5-фторурацила в главный панкреатический проток, которая выполняется по следующей методике: с помощью дуоденоскопа производится катетеризация главного панкреатического протока. После аспирации 15 мл панкреатического сока в проток медленно вводится 3,5 мл 5-фторурацила (до момента подтекания раствора мимо катетера). Использование метода в нашей практике показало его эффективность. Однако трудоемкость выполнения явилась существенным препятствием на пути его широкого применения. Альтернативой в настоящее время явился внутритканевой электрофорез с 5-фторурацилом на зону расположения поджелудочной железы, который позволяет на 30% снизить среднесуточную дозу препарата. Одним из неспецифических методов торможения панкреатической секреции, используемый в клинике является искусственная гипотермия. Снижение температуры в области поджелудочной железы только до 35 о С приостанавливает активацию панкреатических ферментов, снижает протоковую гипертензию. Наряду с этим уменьшается потребность тканей железы в кислороде и возрастает их устойчивость к гипоксии. Одновременно уменьшается всасываемость эндотоксинов и активированных ферментов из брюшной полости. Важным лечебным эффектом гипотермии считается ее способность тормозить повышенную функциональную активность надпочечников, что предупреждает их истощение и развитие патологических реакций, связанных с надпочечниковой недостаточностью.

Несмотря на уникальные физиологические эффекты, искусственная гипотермия оказывает и ряд неблагоприятных воздействий даже при локальном использовании (общая холодовая реакция организма, расстройство периферического кровообращения, вероятность воспалительных заболеваний легких и плевры). Из инвазивных методов искусственной гипотермии в послеоперационном периоде наиболее часто используется введение в сальниковую сумку охлажденных изотонических растворов. Перфузия сальниковой сумки осуществляется через установленный во время лапароскопии или лапаротомии сквозной многодырчатый дренаж на протяжении двух суток. Два раза в день (утром и вечером) в течение 3 часов капельно вводится 2,5-3,0 литра изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с 0,25% раствором новокаина взятых из холодильной камеры (температура + 4 о С).

Стабилизация кардиогемодинамики и восполнение водно-электролитного баланса осуществляется с помощью инфузионной терапии, которая остается важнейшей частью комплексных лечебных мероприятий при остром панкреатите. В качестве инфузионных сред используются изотонические полиионные растворы (хлорид натрия, Рингер-локк, Рингер-лактат, ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль). Перспективным препаратом, повышающим толерантность организма к гипоксии, является Мафусол, активным компонентом которого является Фумарат натрия. Использование кровезаменителей гемодинамического действия (коллоидные растворы) позволяет устранить гиповолемический синдром. Среди применяемых препаратов наилучший эффект дают альбумин и свежезамороженная плазма, производные гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол, воливен). С целью коррекции нарушений микроциркуляции используются низко- молекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, декстран-40, неокомпенсан). Возможности инфузионной терапии во многом расширяются с использованием кровезаменителей дезинтоксикационного действия (неогемодез, полидез, поливисолин). В поливисолине поливиниловый спирт скомбинирован с глюкозой и глютамином, что облегчает не только иммобилизацию эндотоксинов в кровеносном русле, но и их биотрансформацию.

В качестве энергетического материала больным, находящимся на парентеральном питании, необходимо введение 20%-40%-ного раствора глюкозы и жировых эмульсий.

Объем инфузионной терапии зависит от выраженности плазмопотери и дегидратации организма, составляя не менее 25 мл/кг в 1 сутки. Основной путь введения растворов — внутривенный, через периферическую или центральную вену. Оптимальное кровообращение поддерживается при гематокрите 30%, снижение этого показателя ниже 25% требует переливания эритроцитарной массы. Если несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется низкое АД, показано введение глюкокортикоидов и допамина. При остром панкреатите следует избегать применения сосудосуживающих препаратов. Во время проведения инфузионной терапии необходим динамический контроль ЦВД и диуреза. Тяжелая одышка и прогрессирующая гипоксия, возникшие у больного на 2-7 день заболевания, могут свидетельствовать о развитии наиболее тяжелого осложнения острого панкреатита со стороны дыхательной системы — дыхательного дистресс-синдрома взрослых. При этом следует ограничить объем инфузионной терапии, чтобы не спровоцировать развитие отека легких. Необходима рентгенография грудной клетки. При наличии реактивного плеврита произвести плевральную пункцию.

Для устранения явлений энзимной токсемии в клинической практике широко используются различные методы активной детоксикации. К наиболее отработанным мероприятиям в данном разделе могут быть отнесены:

Среди детоксикационных методов за последнее время получили распространение методики направленного изменения внутренней среды организма путем так называемой гемокоррекции. Ее осуществляют как экстракорпорально после временного забора крови, так и интракоропорально (внутрисосудистый путь) за счет: оксигенации, озонирования, обработки крови в магнитном поле, фотомодификации (лазерное, ультрафиолетовое облучение).

При остром панкреатите выявлено угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета. В самом начале острого панкреатита на стадии панкреатической колики может быть только временная стрессовая реакция в виде снижения клеточных факторов иммунитета. Гуморальных проявлений иммунной агрессии еще нет, антитела к ткани поджелудочной железы выявляются только у тех пациентов, которые ранее перенесли приступ острого панкреатита. На этом этапе целесообразно использовать препараты, приготовленные на основе пептидов, выделенных из тимуса, — тималина или тактивина. Обычная схема: 10-20 мг тималина внутримышечно или 50-100 мкг тактивина подкожно на ночь на протяжение 5-7 дней. Более эффективным иммунокоррегирующим действием обладают синтетические аналоги естественных гормонов тимуса — тимоген и иммунофан. Иммунофан назначают в течение 7-10 дней в 0,005% растворе по 2 мл для подкожного и внутримышечного введения. Тимоген применяют интраназально по 50-100 мг на протяжении 3-10 дней.

Препараты иммуностимуляторы и иммунокорректоры. Ронколейкин усиливает иммунорезистентность, стимулируя пролиферативную активность клеток ПМЯЛ. Вводится в разовой дозе 1000 000 ЕД через день — 4-5 вливаний.

При развитии иммунодефицита на поздних стадиях острого панкреатита следует начинать с пассивной иммунотерапии применением нормальных иммуноглобулинов человека. Выбор терапевтического препарата — гипериммунной плазмы или иммуноглобулина зависит от характера микробной ассоциации, выделенной из гнойного очага. Переливание гипериммунной плазмы без учета такого соответствия мало чем отличается от результатов переливания обычной свежезамороженной донорской плазмы, но при этом резко возрастает стоимость такой трансфузии. Оптимальным считается курс, состоящий из 3-5 иммунотрансфузий по 250-500 мл. В современных условиях развитие иммунотерапии острого панкреатита реализуется внутривенным введением препаратов иммуноглобуллинов. Из этих препаратов наиболее эффективным оказался пентаглобин Biotest, который представляет собой препарат человеческих иммуноглобуллинов, обогащенный IgM. Вводят 5 мл/кг внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Препарат в иммунной системе выполняет ряд важных задач:

1. Усиливает фагоцитоз бактериальных антител;

2. Нейтрализует бактериальные токсины;

3. Активирует и регулирует систему комплемента.

Однако высокая стоимость препарата ограничивает его использование в повседневной практике.

Поскольку септические осложнения панкреонекроза в поздней фазе заболевания остаются основными причинами летальных исходов, их обоснованная профилактика и терапия имеют большое значение. Основная роль в этом принадлежит правильному выбору антибактериального препарата и режима его введения. Эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия при панкреонекрозе должна основываться на назначении препаратов широкого спектра действия, охватывающего поливалентную микрофлору — возбудителя панкреатогенной инфекции. Эффективность действия антибиотиков определяется их способностью селективно проникать в ткани поджелудочной железы через гематоэнцефалический барьер.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения, которые обладают хорошей проникающей способностью в ткань поджелудочной железы, являются антибиотики:

Оптимальным в комплексном лечении больных панкреонекрозом является раннее применение антибиотиков выбора: карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III—IV поколения. Абсолютным показанием к назначению препаратов «резерва» являются тяжелые формы острого панкреатита.

Хирургическое лечение острого панкреатита.

Несмотря на стремление к консервативному разрешению деструктивного процесса в поджелудочной железе у 18% больных острым панкреатитом возникает необходимость хирургического вмешательства. Установление показаний к хирургическому лечению до сих пор остается сложной и не до конца разрешенной проблемой. Оптимальным хирургическим доступом при остром панкреатите является верхне-срединная лапаротомия с ее аппаратной коррекцией.

В зависимости от периода и фазы развития патологического процесса в поджелудочной железе все операции при остром панкреатите можно разделить на 3 группы:

Ранние оперативные вмешательства, которые выполняются в первые 5 суток от начала заболевания, то есть до развития гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе. Такие операции не носят экстренного характера, и показания к ним возникают в следующих случаях:

А. Неэффективность консервативной терапии, когда, несмотря на ее достаточный объем и интенсивность, в течение 12-24 часов прогрессируют явления эндогенной интоксикации и панкреатогенного перитонита.

Б. Сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом.

В. Сочетание острого панкреатита с механической желтухой, которая в ближайшие 48 часов имеет нарастающий характер и не разрешается с помощью эндоскопических мероприятий.

Ранние оперативные вмешательства решают следующие задачи:

1. Ликвидируют разлитой панкреатогенный перитонит и оментобурсит.

2. Уменьшают отечно-воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке.

3. Проводят декомпрессию желчевыводящих путей и панкреатических протоков.

4. Адекватно дренируют брюшную полость, сальниковую сумку и малый таз.

5. При наличии показаний провести санацию желчевыводящих путей.

Установлено, что при прогрессирующем течении острого панкреатита скорость перитонеальной эксудации составляет от 10 до 30 мл /час, тогда как при абортивной форме заболевания — менее 5 мл/час. Характерно, что после эвакуации перитонеального экссудата, который является мощным источником эндотоксикоза, интенсивность его повторного накопления в брюшной полости уменьшается в 10 раз. Поэтому мероприятия, направленные на его удаление из интра- и ретроперитонеальных резервуаров в начальной стадии деструктивного процесса, следует рассматривать как превентивное лечение прогрессирующих форм острого панкреатита. Альтернативой лапаротомии в таком случае является лапароскопия.

Забрюшинное клетчаточное пространство является резервуаром для накопления токсических «отходов» и активированных ферментов, которые перекачиваются по лимфатическим сосудам в кровеносное русло. Поэтому важной задачей уменьшения степени эндотоксикоза при панкреонекрзе является их своевременное отведение наружу путем лапароскопической редукции лимфооттока (А.Д. Толстой и соавт., 2003 г.). Для этого производят рассечение пристеночной брюшины в области левого и правого боковых каналов брюшной полости с подведением дренажных трубок.

Вынужденные операции выполняются на 10-14 день и позднее от начала заболевания в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Особенностью таких операций является то, что они производятся на фоне резко выраженной эндогенной интоксикации или гнойно-гнилостной инфекции. Главный принцип оперативного вмешательства состоит в своевременной и полноценной некросеквестрэктомии, адекватном дренировании клетчаточных пространств и брюшной полости.

Отсроченные (планируемые) операции выполняются при стихании или полной ликвидации острых явлений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Показаниями для их проведения являются постнекротические кисты, рубцовые стриктуры и конкременты главного панкреатического протока, а также заболевания, которые могут стать причиной рецидива острого панкреатита (желчнокаменная болезнь, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, стриктура большого сосочка и дивертикулы двенадцатиперстной кишки.).

По своим особенностям и назначению большинство оперативных вмешательств при остром панкреатите можно отнести к дренирующим. В зависимости от метода выполнения их классифицируют следующим образом:

«Закрытые» методы дренирующих операций, когда проводится активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях ушитой наглухо лапаротомной раны. Для этого в сальниковую сумку, брюшную полость и клетчаточные пространства вводятся одно- или двухпросветные дренажные трубки для фракционного или капельного подведения в очаг деструкции (инфекции) раствора антисептика с последующей активной аспирацией. На кафедре хирургии КГМА разработан и широко используется метод сквозного дренирования сальниковой сумки, получивший название «ринг-дренажа». Для его установления рассекается желудочно-толстокишечная связка, мобилизуется селезеночный угол и начальный отрезок нисходящего отдела толстой кишки. После низведения кишки сальниковая сумка выпрямляется, что создает оптимальные условия для ее дренирования через контраппертуру в левой поясничной области. В сальниковую сумку устанавливается многодырчатая силиконовая трубка диаметром 10 мм, один конец которой выводится на переднюю брюшную стенку через желудочно-толстокишечную связку справа от средней линии живота. Другой конец дренажа выходит слева по задней подмышечной линии. При этом контролируется нахождение всех боковых дренажных отверстий в полости сальниковой сумки. Операция завершается восстановлением целостности желудочно-толстокишечной связки и брюшины левого бокового канала, дренированием правого подпеченочного и левого поддиафрагмального пространства, а также малого таза. Такая методика обеспечивает оптимальные пути для оттока панкреатогенного экссудата, позволяет производить в послеоперационном периоде замену многодырчатого дренажа. К недостаткам следует отнести низкую эффективность метода при эвакуации густого детрита из сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

«Полуоткрытый» метод дренирования предполагает введение дренажных трубок в сочетании с марлево-перчаточным тампоном (дренаж Пенроза). При этом лапаротомная рана также ушивается наглухо, а комбинированную конструкцию «твердого» и «мягкого» дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота. Вариантом полуоткрытой методики является сочетанное использование дренажа Пенроуза с «ринг-дренажом», что обеспечивает достаточно эффективную эвакуацию детрита из сальниковой сумки через широкое соустье в левой поясничной области. Для декомпрессии парапанкреатического клетчаточного пространства производится рассечение брюшины по нижнему контуру тела поджелудочной железы, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Однако и при этой методике создать адекватный отток для гнойных некротических масс также не представляется возможным ввиду значительной глубины раневого канала. Потенциал дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки можно повысить, если проводить их санацию в режиме «программированной» ревизии, то есть каждые 48-72 часа, удаляя свободно лежащие секвестры. Именно такая поэтапная некрсеквестрэктомия является главным звеном в борьбе с интоксикацией и профилактике наиболее опасных осложнений панкреонекроза (аррозивное кровотечение, свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис).

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых объемом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

1) марсупиализацию (оментопанкреатобурсостомию)

Марсупиализация в сочетании с «ринг-дренажом», широким вскрытием и дренированием гнойных полостей представляется наиболее выгодным методом хирургического лечения инфицировпанного панкреонекроза, т.к. позволяет на протяжении длительного времени проводить эффективное дренирование сальниковой сумки, осуществлять динамический визуальный контроль за течением воспалительного процесса и производить поэтапные секвестрэктомии

При скоплении экссудата в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и сформированных парапанкреатических абсцессах в настоящее время все большее распространение получают малоинвазивные методы их чрескожного дренирования под контролем УЗИ. При обоснованных показаниях и соблюдении методологии такие вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и достаточно эффективны, что подтверждается клиническими исследованиями. Для их выполнения в нашей клинике разработаны специальные минитроакары, серийно выпускаемые производственой фирмой «Медфармсервис». Накопленный нами опыт показал, что при использовании данного метода следует учитывать его реальные возможности, которые позволяют лишь частично эвакуировать тканевой детрит и секвестры, являющиеся основными источниками эндогенной интоксикации. Поэтому наличие свободно лежащих секвестров размерами более 3 см в распространенном гнойном очаге служит показанием к лапаротомии и секвестрэктомии.

Необходимо отметить, что представленные методы хирургического лечения острого панкреатита не являются конкурирующими, т.к. имеют строгие показания и призваны обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с установленным диагнозом

И.С. Малков

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии

1.Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. М.: 2007. 224 с.

2.Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г., Серегин Р.В. Лапароскопия в диагностике и лечении панкреонекроза. 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. 2002.

3. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. 240 с.

4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии 1999; 5: 26-29.

5. Салахутдинов В.Г., Галимов О.В., Праздников Э.Н. и соавт. Лапароскопические вмешательства при деструктивном панкреатите. Эндоскопическая хирургия 1999; 1: 6-7.

6. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и соавт. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. Спб.: Ясный Свет, 2003. 256 с.

7. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 224 с.

Источник

• ← глюкоза понижена у собаки что это значит
• глюкоза с нагрузкой при беременности зачем →