врач превентолог кто такой
GEN87 превентивная медицина: рецепт здоровья, красоты и долголетия
Весенний локдаун заставил нас переосмыслить отношение к жизни. Вселенная напомнила о самом важном — здоровье. Нет его — нет радостей бытия. Но отличное состояние тела и духа на депозит в банк не положишь. Нужно как-то самим все это беречь и преумножать. Вопрос только в том, как это сделать? Современный ответ — превентивная медицина. Спорим, 80% из нас о таком еще даже не слышали! Погрузиться в тему помогла Наталья Владимировна Фомченкова, главный врач клиники GEN87. Наша собеседница еще и одна из немногих дипломированных врачей превентивной, функциональной антивозрастной медицины.
— Наталья Владимировна, придется начать с нуля. Термин незнакомый, новый. Что же такое превентивная медицина?
— Классическая медицина разделила людей на две категории: больные и здоровые. Ко врачу человек может прийти с острой проблемой, а может обратиться уже на том этапе, когда остается только диагностировать хроническое заболевание. Но не бывает квантового скачка. Путь из одной категории до другой занимает определенное время. Любому острому процессу что-то предшествует. Даже аппендициту. В большинстве случаев путь от здоровья до болезни исчисляется годами, даже десятилетиями. И превентивная медицина видит этот переход. Мы можем создать условия, при которых пациент повернет обратно, к здоровью.
— А как насчет генетики и проблемного наследства? Ведь и в программном коде матери-природы бывают ошибки.
— Разумеется, все это на нас влияет. Но генетика имеет значение примерно на 15%. Львиная доля генетических заболеваний — многофакторные. За их возникновение «отвечает» не один ген, а сразу 20-30. И здесь в дело вступает эпигенетика, то есть совокупность внешних факторов. Что мы едим? Что пьем? Во сколько ложимся спать и просыпаемся? Занимаемся ли спортом? Мыслим позитивно или находимся в вечной депрессии? Все эти моменты могут либо помочь нам остаться здоровыми, либо толкнут в сторону той или иной «поломки».
Очень люблю сравнивать человеческий организм с дорогой машиной. Представим, что купили люксовый автомобиль. Разумеется, будем заботиться об авто: мыть, полировать. Эта машина еще не «стучит», прекрасно ездит, но мы ни за что не оставим ее без планового осмотра и обслуживания. Парадоксально, но о себе и своем здоровье с такой скрупулезностью не заботимся! Дожидаемся, пока что-то у нас в организме «застучит», а сотрудники сервиса скажут: «Увы, вы пришли поздно, восстановиться не получится».
Превентивная медицина — это качественное ТО, которое позволяет избежать серьезных заболеваний и тех сбоев, которые «запрограммированы» генетически. Да, природу полностью обмануть не получится. И вы скажете: «Так или иначе, до 80 лет доживу, а дальше как повезет». Но можно эти годы провести больным, разбитым и несчастным. А можно — активным, полным сил и здоровым: путешествовать, воспитывать внуков, заниматься интересными делами. Вопрос именно в том, как прожить отпущенное нам время. Мы — хозяева своей судьбы. Превенция помогает как раз-таки правильно распорядиться своим потенциалом.
С чем еще столкнулась конвенционная медицина? Люди переложили ответственность за самих себя на врачей. До 60 лет ем и пью что хочу, курю. А потом с хроническими болезнями иду ко врачу, и мне нужна одна таблетка от всех недугов, желательно бесплатная. Парадокс! Осознанность у львиной доли населения нулевая.
— Получается, дело в голове. Не так к себе относимся. Но с чего начинается курс лечения?
— Превентивная медицина — тот случай, когда нужно прийти ко врачу морально подготовленным, потому что может произойти разрыв привычных шаблонов и разворот на 180 градусов. Ведь нужно менять образ жизни, а не ждать рецепта на покупку панацеи. Не просто «попить витаминчиков», нет, все серьезнее и детальнее. Начинается все с перемены режима дня. Природу обмануть не получится. Ни одна пташка не летает, когда ей пора спать, ни одна букашка не работает, когда надо отдыхать. Поэтому разговор стоит начать с, казалось бы, очевидного: во сколько ложиться спать, какой должна быть комната. И дальше пересматривать весь режим дня. А еще рацион и привычки, физические нагрузки. Далее нам нужно понять: где на пути от здоровья к болезни находится пациент. Возможно, он уже идет по этой тропе. Как говорится, нет здоровых, есть недообследованные. Поговорка не лишена истины.
— Мне кажется, проблема еще и в том, что о врачах превентивной медицины мало кто знает. Все же их гораздо меньше, чем, скажем, терапевтов. Как же человек обычно попадает на прием?
— Да, в России о превентивной медицине говорят лишь порядка 8 лет. В нашей стране есть всего-то около 700 дипломированных врачей превентивной медицины. У нас во Владимире их три, двое работают в клинике GEN87, это я и Анна Анатольевна Втехина. Дело в том, что и осознание важности нашей профессии только-только зарождается в умах. Да и получить образование не так-то просто. В России есть два вуза, где готовят специалистов. Я и Анна Анатольевна учились в Международном институте интегральной превентивной и антивозрастной медицины «PreventAge». Обучение исключительно платное и стоит столько, что многие мои коллеги из других городов брали кредиты, чтобы получить ценные знания!
Так как же люди приходят к врачам превентивной медицины? Начнем издалека. GEN87 — это инновационная косметологическая клиника и салон красоты. Обойдусь без ложной скромности и признаю, что мы задаем тренды в медицине и бьюти-сфере. Любовь и доверие людей мы завоевали благодаря профессионализму наших экспертов и передовому оборудованию. Пожалуй, настолько полного собрания техники и аппаратов нет больше нигде в городе. К нам приходят за красотой, молодостью и счастьем.
Часто знакомство с нами начинается с визита к косметологу. Обычно на бьюти-процедуры приходит практически здоровый человек. Если есть серьезные проблемы со здоровьем, то чаще всего не бывает ни сил, ни времени на поддержание красоты. Врачи косметологи встречаются с той категорией людей, которые уже не совсем здоровы, но и до хронической болезни им еще далеко. Это те пациенты, которых еще легко вернуть в состояние здоровья.
Поэтому доктор и говорит: «Раздевайтесь». Подробный осмотр, а потом — длинный список анализов, которые нужно сдать. У человека, пришедшего за красотой, это вызывает шок. Ждали-то совсем другого.
— Да уж, неожиданный поворот!
— Почему-то кажется, будто наши лицо и кожа живут какой-то отдельной жизнью и процессы, проходящие в остальном организме, их не затрагивают. Странное заблуждение, но оно есть. Кожа — один из самых больших органов. Она нам дана как посредник для общения с внешней средой. По большому счету, я, как врач, могу оценить ваше состояние еще до обследований. В том числе и по вашему внешнему виду. Увидеть отклонения еще до того, как они переросли в серьезную форму.
Соответственно, косметолог понимает, что если пациент не наладит метаболизм, не восполнит дефицит витаминов и минералов, не улучшит свой образ жизни, процедуры не дадут должного эффекта. Без здоровья не бывает красоты и счастья.
По правилам, любой врач должен начинать прием пациента с подробного осмотра и опроса. Не важна специальность! Но, увы, наша медицина построена сейчас так, что врач в обычной больнице должен провести прием за 12 минут (!), за час принять пять человек. Заполнить уйму бумаг, послушать жалобы, собрать подробный анамнез, поставить диагноз и назначить лечение. Вот, кстати, почему у медиков настолько непонятный почерк. Простите, им бы хоть секунду найти на осмотр больного. Куда уж там заниматься каллиграфией?!
В подобных условиях мы должны, увы, признать, что превенция еще долго, а может, и всегда, будет оставаться платной. Потому что прием такого специалиста длится минимум 1,5-2 часа. И врачу необходимо потратить это время на пациента, чтобы понять его образ жизни, собрать анамнез и подробно объяснить дальнейшие действия.
Кроме того, человек получает направление на лабораторные исследования биоматериала. Так, GEN87 сотрудничает с зарекомендовавшей себя лабораторией, которая проводит весьма широкий спектр исследований, многие из них для Владимира если не уникальны, то крайне редки. С результатами подробного обследования пациент возвращается к врачу превентивной медицины. И нужно понимать, что речь, скорее всего, о практически здоровом человеке. Большинство результатов будут в допустимых, референтных значениях. Границы нормы довольно условны и широки. Вот вам пример для наглядности: ферритин, говорящий о содержании железа в организме человека. Границы нормы в анализах — от 4 до 120. И вот вопрос: где на самом деле нормальные значения? Задача врача превентивной медицины заранее, в референтных значениях, найти предпосылки к развитию отклонений. Если ферритин уже на нижней границе, пора действовать, не дожидаясь, пока он провалится еще ниже.
И нужно дать человеку подробные рекомендации, все объяснить. Как спать, с чего начинать утро, как проводить день, что должно быть в рационе и так далее. Если менять подход к собственному здоровью, то комплексно. Обычно мои рекомендации и назначения — это 8-10 листов формата А4. Бывает, что обнаруживаются и хронические болезни, и серьезные отклонения, с ними человек отправляется на прием к профильному специалисту.
— А дальше, наверняка, начинается самое интересное: перестройка собственной жизни. Как это происходит?
— Я вывела формулу 5П, ее можно назвать моей авторской методикой и запатентовать. Первая стадия — «Понимание». Пациент пришел к врачу превентивной медицины, тот пообщался с ним, собрал анамнез. Задача врача — дать человеку понимание ситуации. Да, я могу напичкать вас препаратами, применить все самые современные методы косметологии, но все будет зря, если мы не создадим необходимые условия. А здоровье — это основа всего.
Когда понимание есть, переходим ко второй стадии — «Принятие». Да, вы меня выслушали и поняли. Но приняли ли? Или, выйдя из кабинета, вернетесь к прежнему образу жизни и не станете ничего менять? Врач превентивной медицины — это еще и немного психолог. Его задача помочь человеку и на ментальном уровне измениться.
Только после того, как человек принял новую информацию, он сможет перейти к третьей стадии — «Применение». И здесь огромную роль будет играть коллаборация врача и пациента. Если всю ответственность за здоровье переложить на медика, ничего не получится. Но если и врач устранится от процесса, все доверив пациенту, процесс тоже может свернуть не туда. Нужно поддерживать постоянный контакт. Сколько необходимо для устойчивого формирования новых привычек? Около 9 месяцев. Через этот срок человек даже не вспомнит, как строился его день до начала работы с превентологом.
И, да, мы придем к четвертой стадии — «Получение результата». Собственно, на этом можно бы и закончить. Но есть пятая стадия, высший пилотаж — «Поделиться опытом». Надо рассказать о своем новом лайфстайле близким и помочь им стать здоровее, красивее и счастливее.
— Так, значит, есть рецепт счастья?
— Конечно. Здоровье дает нам силы и для любимой работы, для радости общения, для познания мира и самих себя. Здоровье — это не только физиология. Ментальность, образ мыслей и философия. Когда человек оздоровляется изнутри, приходит и внешняя красота. Не зря в GEN87 сложилась такая теплая, позитивная атмосфера. Здесь встречаются люди-единомышленники, которые пришли к этому особому лайфстайлу. Мы создаем красоту, здоровье и тем самым помогаем стать счастливее!
Жить до 120 лет. Что нового?
Весь мир давно использует технологии продления жизни, которые предлагает медицина антистарения (превентивная, анти эйдж). В то время как в России, а тем более в Забайкальском крае понятие «превентивная медицина» пока известно только посвящённым. Что это за зверь такой, рассказала врач высшей категории, дипломированный специалист по превентивной медицине, терапевт, косметолог, заместитель главного врача по эстетической медицине клиники «Медлюкс» Татьяна Рашевская.
— Что такое превентивная (анти-эйдж) медицина и чем отличается от направлений, которые занимаются эстетическими проблемами?
— Отличается всем. Анти-эйдж медицина в современном понимании — это специальность на стыке терапии, эндокринологии, генетики, геронтологии, косметологии и психотерапии, основные ресурсы которой направлены на продление качественной (и это основное) жизни. По сути, никому не нужна продолжительность жизни более 100 лет, если при этом жизнь — боль. Жизнь активная, наполненная, деятельная — вот что стоит продлевать.
— Кто такие врачи анти-эйдж медицины?
— Это специалисты широкого профиля с высшим медицинским образованием, имеющие диплом врача-превентолога или врача интегративной медицины (американская версия).
— То есть существуют специальные курсы для врачей по этому направлению?
— Не только существуют, но и без этого диплома врач не имеет права назначать вам «безопасные БАДы с IHerb». Более того, это не курсы, а 2-летнее обучение в Институте превентивной и интегративной медицины. Уж извините за сложное название, пока оно не так узнаваемо и на слуху, как на Западе, но мы над этим работаем. Врачи нашего отделения были первыми врачами в Забайкальском крае, которые получили дипломы по превентивной медицине.
— Какие методы используются в превентивной медицине? За счёт чего можно достичь сохранения здоровья и молодости организма?
— Первое — это качественная диагностика. А также излечивание имеющейся патологии, особенно хронической, или выведение её в стойкую ремиссию, анализ генетических особенностей организма и планирование образа жизни в соответствии с ними, коррекция дефицитов, нормализация сна, поддержка при заболеваниях и нарушениях образа жизни. Например, если у человека работа связана с частыми перелётами или выходом в ночные смены.
— Сколько времени стоит наблюдаться у врача превентивной медицины?
— Хочется сказать — всю жизнь. Если вы купили себе новый классный автомобиль и, допустим, вы знаете, что этот автомобиль с вами теперь до конца дней, как часто будете проходить технический осмотр? Только первые три года? Из практики — плотная работа с пациентом идёт первые три года. Затем многие вещи о своём организме пациенты уже понимают.
Взаимодействие с врачом будет действительно длиться столько, сколько пациент хочет поддерживать высокое качество своей жизни. Просто встречи будут реже. Раньше у богатых семей всегда был семейный врач, который знал историю болезни целого рода, а не одного человека. Сейчас врач обычно проводит с пациентом около 15 минут и даёт назначения, не зная ничего о его индивидуальности.
— Как понять, что мне нужна помощь анти-эйдж специалиста, а не обычного терапевта или косметолога?
— Терапевт лечит болезни. Косметолог исправляет эстетические дефекты и занимается коррекций внешнего старения. Превентолог (специалист анти-эйдж медицины) профилактирует старение изнутри, в идеале — когда ещё ничего не болит. В результате эффект от косметологических коррекций усиливается в разы. А к терапевту вы ходите гораздо реже.
— С какого возраста нужно обращаться к такому специалисту?
— Идеально — 25 лет. Именно тогда начинаются возрастные изменения, это оптимальное время для построения плана по сохранению здоровья. Фактически же можно начать в любом возрасте. Но и тормозить старение вы начнёте с того возраста, в котором обратились.
— Бывает ли такое, что «уже поздно», или никогда не поздно начать бороться за красоту и молодость?
— Конечно, бывает. Как только наступает гормональное истощение (менопауза у женщин или андропауза у мужчин), запускаются в целом необратимые изменения. А период перед этими паузами — примерно за пять лет до дебюта. Дальше вопрос вашей генетики. Но это только плюс-минус несколько лет. В медицине есть понятие паллиативной помощи — помощи в облегчении страданий. При сильных возрастных изменениях превентологические меры могут снять или ослабить симптомы, но вылечить — нет.
— Есть ли противопоказания?
— Быть здоровым и жить долго? Конечно, есть. Завистливые окружающие, которые экономят на своём здоровье, могут вас возненавидеть. Но не переживайте, они умрут намного раньше вас (смеётся).
— Кому в особенности рекомендованы эти услуги?
— Людям, которые заинтересованы инвестировать в собственное здоровье, и тем, кто относится к этому ответственно. Врач за вас не будет делать ничего. И (сейчас будет спойлер) — нет, волшебной таблетки не существует. Вам придётся работать по рекомендациям врача.
Сохранение своего здоровья на высоком уровне — это действительно труд. Могу сказать по себе, как пациент, получающий такую терапию каждый день — это определённое преодоление себя. Так как без коррекции образа жизни нет результатов, к которым мы стремимся. Зато вознаграждение в виде отличного самочувствия, высокой работоспособности, порой чересчур (смеётся), само мотивирует продолжать дальнейшую работу.
— Это только для женщин или для мужчин тоже?
— По статистике мужчины живут меньше, чем женщины. Тогда, в первую очередь, это для мужчин. А в целом мы уже поняли — для всех людей, стремящихся жить долго и легко.
Лицензия на медицинскую деятельность от 20 марта 2018 года ЛО-75-01-001345; лицензия от 25 апреля 2018 года ЛО-75-01-001367.
Комментарии модерирует рекламодатель.
Кому и как может помочь антиэйджинг
О том, как ведется эта работа на Ставрополье, чем, как и кому антиэйджинг может помочь, рассказала в интервью корреспонденту «Ставропольской правды» профессор, доктор медицинских наук, член Американской ассоциации антивозрастной медицины, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой факультетской терапии и начальник университетского центра здоровья Ставропольского государственного медицинского университета Мария Евсевьева.
– Мария Евгеньевна, чем же занимается превентивная антивозрастная медицина? Кому нужен врач-превентолог?
– Цель антивозрастной превентивной медицины заключается в торможении биологического старения организма вне зависимости от паспортного возраста. С первого взгляда кажется, что это решение чисто внешних проблем в сфере косметологии и эстетической медицины. Но мы говорим об антивозрастной медицине как о системе, с помощью которой можно предотвратить развитие возраст-ассоциированных заболеваний, которым принадлежит ведущее место в структуре смертности населения России. То есть она нацелена на решение глобальных проблем человечества – профилактику социально значимых заболеваний, таких как инфаркты, инсульты, сахарный диабет, ожирение и так далее. Все эти проблемы переплетаются, и решать их нужно комплексно. Но, к сожалению, российские врачи, занимающиеся действительно сложными пациентами, в том числе с сочетанной патологией, пока не обладают достаточными знаниями об антиэйджинге. Такой подход нужно менять, тем более что есть соответствующий запрос у государства: предупреждать болезни, а не только заниматься лечением уже развившихся тяжелых состояний, как это принято в рамках нынешней реактивной медицины. Уже доказано, что в финансовом отношении профилактика намного выгоднее, чем лечение.
– Во время подготовки к интервью много читала о клинической превентологии. Если правильно поняла, то в рамках этого направления врачи занимаются лечением не конкретного заболевания, а находят те тонкие изменения, которые предшествуют ему и комплексно корректируют их, предотвращая тем самым причину, вследствие которой могут появиться грозные проблемы в виде инсультов, инфарктов, диабета и других неприятностей. Это так?
– Да, на целостном уровне примерно так. Дело в том, что механизмы преждевременного старения во многом совпадают с механизмами развития возраст-ассоциированных заболеваний. Знание глубинных механизмов старения позволит с современных позиций управлять этим биологическим процессом и тормозить развитие этих заболеваний. Тогда параллельно и закономерно будут решаться многие вопросы, в том числе внешнего вида и активного долголетия. В основе антиэйджинга лежит биологическое управление процессами старения на молекулярном уровне.
– Получается, что какие-то клетки организма могут не функционировать должным образом, а благодаря технологиям превентивной антиэйдж-медицины мы можем их заставить работать?
– Мы их реставрируем, после того как на углубленном диагностическом уровне находим проблему. Например, обнаружили нехватку антиоксидантов, витаминов, микроэлементов или недостаточный уровень детоксикационной функции какой-либо системы – эти проблемы и есть мишень, на которую нужно влиять. Затем с помощью современных технологий, по большей части естественных, воздействуем на нее. То есть сейчас врачи должны научиться осуществлять эффективную диагностику не только явных проблем, но также уметь выполнять доклиническую диагностику и корректировать доклинические отклонения с учетом современных технологий антиэйджинга. Надо научить врача диагностировать проблемы до того, как пациент приобрел заболевание. Доклиническая диагностика – узловой вопрос. Учебные программы медицинских вузов не вполне учитывают эту насущную проблему. Они учат наших студентов в основном диагностике явной клинической патологии. Это говорит о том, что в нашей медицине до сих пор преобладает реактивная модель ее развития, она реагирует на уже свершившийся факт. А превентивную персонализированную медицину в России мы только начали развивать. И далеко не везде это проходит гладко.
– Чем отличается врач-превентолог, занимающийся антивозрастной медициной, от терапевта, нутрициолога? Они не могут давать такие же рекомендации?
– Это очень интересный и актуальный вопрос. За рубежом беседовала на эту тему с коллегами и из Азии, и из Европы, и из Америки. Они уже прошли период становления антивозрастных технологий, в котором сейчас барахтаемся мы. И что бросается в глаза: антивозрастной медициной там занимаются люди, которые начинали как клиницисты и уже приобрели достаточный опыт в той или иной области. По сути, эта специализация у них дополнительная к основной медицинской профессии. Такой тренд за рубежом четко прослеживается.
Что касается разницы между терапевтом и превентологом, то первый работает с пациентами с уже явной патологией в рамках фармацевтической медицины в соответствии с существующими рекомендациями и официальными стандартами. Терапевт следит за клиническим эффектом фармпрепаратов и их возможным побочным действием, которое нельзя недооценивать. Такой путь доказал свою эффективность.
Если бы врач начал вести того же пациента на доклиническом этапе с позиции антиэйджинга, то был бы реальный шанс выявить дисбалансы в организме на самых ранних этапах зарождающейся патологии и откорректировать их с помощью более естественных технологий, включая препараты живой природы. Нашему организму они не чужеродны.
– Антивозрастная превентивная медицина, как кубик Рубика, где ее грани: нутрициология, генетика, выведение токсинов?
– Да, и лечебная физкультура, и психотерапия. Например, в нашем университетском центре здоровья мною сформирована междисциплинарная команда с включением психотерапевта. Его роль крайне важна. Он должен учить поведенческим технологиям, которые направлены на рациональное противодействие стрессовому фактору с минимальными потерями для организма. А в целом команда специалистов стремится к формированию у пациентов здоровьеориентированного мышления, которое является лучшей основой самозащиты человека. Важно научить пациента с учетом его возраста и личностных особенностей рационально строить свою повседневную жизнь.
– От превентолога ждут волшебной пилюли, которая продлит жизнь до 120 лет. Какая должна быть обратная связь с пациентом?
– У многих присутствует наивный расчет на то, что после какого-то чудодейственного препарата можно одномоментно возродиться из пепла подобно Фениксу. Связь с превентологом должна быть тесной и на регулярной основе. За рубежом часто специалист по антивозрастной медицине является изначально семейным врачом. Важно знать семейный анамнез в целом, а не просто отдельного пациента. Очень ценно, когда превентолог имеет возможность проанализировать, например, сложившиеся семейные пищевые предпочтения в плане употребления животных жиров, маргарина, трансжиров или же, напротив, нерафинированных масел и так далее. Эта информация необходима для того, чтобы расшифровать тонкие механизмы постепенной потери здоровья по причине истощения определенных внутренних ресурсов организма. За границей ресурсологи уделяют этому пристальное внимание.
– А что на Ставрополье с превентологией? Какие шаги предприняты в сторону развития этой науки?
– Ученые нашего университета в числе первых начали приобщаться к этому направлению, проводить соответствующие разработки, осуществлять методическую и образовательную деятельность по указанной тематике. В ходе посещения международных конгрессов с презентациями наших данных мною налажены профессиональные контакты с ведущими зарубежными специалистами в этой области. В СтГМУ более десяти лет под моим руководством функционирует университетский центр здоровья. Коллектив центра выиграл президентский грант и выполняет уже третье государственное задание в рамках антиэйджинга.
Объединив усилия с ведущими профессорами нашего университета, мы сформировали междисциплинарную учебную программу по усовершенствованию врачей различных специальностей на тему «Антивозрастная медицина и социально значимые заболевания». В январе впервые врачи различных специальностей прошли обучение по этой программе. Если все обучающиеся успешно сдадут экзамены, то скоро в регионе появятся первые медики, владеющие навыками антивозрастного противодействия развитию социально значимых заболеваний.
– Какую превентивную медпомощь на Ставрополье можно получить уже сейчас?
– Есть основные факторы риска социально значимых заболеваний, которые проверяются у населения в рамках государственной программы диспансеризации, в ходе которой оказывается ряд бесплатных услуг в городских центрах здоровья, профилактических отделениях и кабинетах при бюджетных поликлиниках. Мои ученики там тоже работают. При выявлении изменений в организме врачи этих подразделений дают рекомендации бесплатно с учетом диагностированного профиля основных факторов риска. Но если пациент, например, хочет определить свой биологический возраст и осуществить его коррекцию с учетом выявленных дисбалансов антиоксидантного и микроэлементного статуса и других параметров, то это уже осуществляется на платной основе в любой лицензированной лаборатории.
Найти болезнь до её атаки / Газета «Ставропольская правда» / 13 марта 2020 г.