внутригрудной зоб что это такое
Внутригрудной зоб что это такое
В диагностике внутригрудных зобов рентгенологический метод исследования имеет большое, а нередко и решающее значение. Особенно это относится к тем случаям, когда имеется полный внутригрудной и скрыто протекающий зоб.
В подавляющем большинстве случаев тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения. Редко наблюдается зоб другой локализации, например в заднем средостении, между бифуркацией трахеи и основанием сердца, или лежащий подковообразно вокруг трахеи с захождением между ней и пищеводом. Последнюю локализацию зоба мы наблюдали у одного нашего больного.
При рентгенологическом исследовании этого больного определялось асимметричное (больше влево) расширение срединной тени в верхнем ее отделе за счет дополнительного гомогенного интенсивного затемнения, локализующегося в переднем средостении и имеющего неправильную форму. Справа контуры прямолинейные, слева — бугристые, четкие.
Многоосевое исследование, томография, а также исследование пищевода дали возможность установить, что патологическая тень муфтообразно охватывает трахею, заходя между ней и пищеводом (последний сужен и смещен кзади на уровне тени). При глотании описанное образование смещалось вверх.
Описания таких редких локализаций внутригрудного зоба в литературе нам не встретилось, кроме как в монографии Ленка.
По отношению к средней линии грудной клетки тень зоба может занимать различное положение. Так, С. И. Волков, Дезев и Дюмон отмечают, что обычно патологическая тень бывает симметричной; по мнению В. А. Фанарджяна, Куррери и Гейла, наоборот, — асимметричной и иногда односторонней, а Твайнинг высказывается за большую частоту односторонней тени внутригрудного зоба.
С нашей точки зрения более правильным является мнение Ленка, Г. И. Хармандарьяна и И. Г. Шлифера, считающих, что в одинаковой степени возможна симметричная, асимметричная и односторонняя локализация тени внутригрудного зоба. Это подтверждается и данными Б. В. Ани-кандрова. На 27 его наблюдений зоб располагался центрально в 11 случаях, справа — в 9 и слева — в 7 случаях.
Как известно, доброкачественный зоб рентгенологически дает одиночную тень, форма которой в зависимости от локализации и гистологического строения зоба может быть разнообразной: треугольной или чашеобразной с широким основанием, расположенным кверху, трапециевидной, округлой, овальной и дольчатой.
Бугристые или полициклические контуры при доброкачественном зобе объясняются узловатой его формой. Последняя, по данным О. В. Николаева, встречается чаще всего. Выраженный бугристый характер контуров и так называемый симптом «кулис» был отмечен у одной нашей больной. Иногда наблюдаются прямолинейные контуры, обусловленные безымянной веной, оттесненной зобом.
Для зоба характерна четкость контура. Нечеткость и неровность контуров может указывать на злокачественный характер зоба.
Однако такие контуры возможны и при воспалительных процессах вокруг зоба.
Размеры зоба бывают различными: малыми, средними и большими. При малых размерах внутригрудного зоба он может быть определен только по косвенному признаку смещения трахеи (Дезев и Дюмон).
Внутригрудной зоб что это такое
Описания загрудинного зоба встречаются в старой литературе сравнительно редко. Так, в сборной статистике Вурмана (Wurman, 1896) приводится 91 случай загрудинного зоба, а Кохер (Kocher, 1901) из 1000 оперированных по поводу зоба больных наблюдал только 22 (2,2%) загрудинные его локализации.
Частота загрудинного расположения зоба, по данным мировой литературы, как старой, так и более новой, весьма разнообразна — от 0,015 до 50%.
Кохер (1901) разделял загрудинный зоб на: 1) тиреоптоз (опущение щитовидной железы за грудину) и 2) загрудинно расположенный зоб добавочной щитовидной железы.
Леги (Lahey, 1920) предлагает различать полное и неполное загрудинное расположение зоба. Он считает, что внутригрудной зоб чаще всего происходит из небольшой аденомы, локализующейся в ткани нижнего полюса щитовидной железы. В результате роста опухоль опускается вниз. Продвижение ее кпереди ограничивают следующие мышцы: m. sternohyoidea m. sternotyhreoidea, m. omohyoidea и т. sternocleidomastoidea. Во время глотательных движений аденома смещается в сторону наименьшего сопротивления, т. е. вниз за грудину. При медленном увеличении внутригрудная часть зоба постепенно отшнуровывается и не может выходить за грудину при глотательных движениях.
Д. А. Мартынов (1936) считает целесообразным различать: 1) полный загрудинный зоб, когда вся опухоль локализуется в грудной полости, а на шее нет щитовидной железы или определяется нормальная ее ткань; 2) частично загрудинный зоб; 3) «ныряющий зоб» — зоб, скрывающийся за грудиной и появляющийся на шее после повышения внутригрудного давления.
О. В. Николаев (1941), к которому присоединяются многие советские авторы (Л. В. Михайлова-Алексеева, 1956; П. И. Поляков, 1956; И. И. Захаров и А. Я. Кыре, 1954, и др.), дает примерно такую схему классификации загрудинного зоба: 1) загрудинный зоб добавочной щитовидной железы и 2) загрудинный зоб самой щитовидной железы. Эта классификация приближается к схеме Кохера. Все загрудинные зобы мы разделяем по локализации на: 1) «ныряющие», 2) загрудинные и 3) внутригрудные.
Внутригрудные зобы обычными способами пальпации не выявляются и могут быть диагностированы часто только при рентгенологическом исследовании больного. Необходимо также выделять простую, тиреотоксическую и злокачественную формы всех этих локализаций загрудинного зоба.
Место возникновения загрудинного зоба (ткань обычных долей щитовидной железы или добавочная железа, расположенная загрудинно) не всегда можно установить, особенно при полной загрудинной локализации зоба у тучных больных. Однако только при полном загрудинном расположении зоба можно думать о добавочной щитовидной железе как о месте его зарождения. Вообще же этот вариант встречается редко. Обычно загрудинный зоб представляет собой опустившуюся в грудную полость ткань одной или двух долей щитовидной железы вместе с перешейком или без него. При этом опущение зоба в загрудинное пространство происходит по определенным, обусловленным рядом причин путям, определяющим дальнейшую локализацию зоба в средостении, а также клинические симптомы заболевания.
Внутригрудной зоб что это такое
Узловой загрудинный зоб среди наших больных наблюдался чаще, чем другие формы, что отмечается и другими авторами (О. В. Николаев, Л. В. Михайлова-Алексеева). Сравнительно большое число тиреотоксических форм зоба в нашем материале объясняется специальным подбором больных в клинику. Клиническая картина загрудинного зоба характеризуется рядом симптомов и нередко тяжелых расстройств. Частота бессимптомного загрудинного зоба, о котором писали Кохер, Диттрих (Dittrich), Прибрам (Pribram) и др., в настоящее время снизилась до 10—15%. В большинстве случаев у 85—90% больных выражены те или иные симптомы заболевания.
Наиболее часто регистрируются данные пальпации и перкуссии (36 раз из 56). При тщательном обследовании больного в различных положениях, в том числе и лежа на валике, подложенном под шею на уровне С7, удается прощупать верхний полюс опухоли. При этом пальпация облегчается при глотании, натуживании, кашле. Даже при полном внутригрудном расположении зоба у худых больных пальцами, введенными за рукоятку грудины, удается определить гладкую округлую поверхность опухоли, приближающуюся к вырезке рукоятки грудины во время глотательных движений. Ни одна из других внутригрудных опухвлей, а также аневризма аорты не смещаются при глотании.
Необходимо помнить, что внутригрудной зоб может встречаться и при наличии обычного по виду, не распространяющегося вниз шейного зоба. Даже при хорошо определяемом нижнем полюсе такого зоба в грудной полости может располагаться отшнуровавшийся или соединенный тонкой малозаметной длинной ножкой медиастинапьный зоб.
Пальпация такого зоба затруднена, и поэтому при отсутствии рентгенологического исследования встречаются диагностические ошибки. Даже во время операции на шее хирург может не заметить медиастинального узла опухоли, который в будущем трактуется как рецидив струмы.
Перкуссия верхних отделов грудной клетки позволяет выявить у ряда больных, особенно при большой загрудинной струме, притупление, распространяющееся в ту или другую сторону и сливающееся с зоной притупления сосудистого пучка. Данные перкуссии регистрируются далеко не у всех больных, так как в этом месте медиальные отделы верхних долей легких покрывают опухоль.
Лемпсон (Lampson), Бруннер (Brunner), Диттрих и другие хирурги в начале XX столетия описали выпячивание грудной клетки растущим загрудинным зобом, заметное при осмотре больного. Мы ни разу не наблюдали этого симптома загрудинного зоба.
Далее часто отмечаются положительные данные рентгенологического исследования (28 случаев из 56). Последнее должно быть выполнено тщательно и последовательно в различных позициях до и во время пробы Вальсальвы. Тогда удается выявить тень зоба, располагающуюся за грудиной. При этом характерным является смещение тени вверх во время пробы Вальсальвы.
Мак Корт (McCort) выделяет следующие рентгенологические признаки загрудинного зоба:
1) отклонение шейной части трахеи, часто смещающее гортань (50%);
2) смещение опухоли при глотании (80%);
3) кальцификация опухоли (25—38%).
Девиация трахеи, о которой будет сказано ниже, является важным симптомом загрудинного зоба, который определяется у половины больных. Некоторые другие опухоли и кисты верхних отделов средостения (дермоиды, тератомы и др.) также могут вызывать смещение трахеи, однако это смещение обычно не распространяется на высокие отделы этого органа.
Внутригрудной зоб что это такое
При своем росте внутригрудной зоб, кроме трахеи, может давить и на другие органы средостения. Из 28 больных Б. В. Аникандрова сдавление возвратного нерва определялось у 9 больных (охриплость голоса), из них у 6 одновременно имелось сдавление трахеи и у одного сдавление пищевода; у одного больного вместе с трахеей был сдавлен симпатический нерв.
При значительном увеличении внутригрудного зоба может развиться типичная картина компрессионного синдрома. Явления компрессии органов средостения мы наблюдали у одной больной. Но иногда даже большие зобы не вызывают сдавления органов средостения.
При внутригрудном зобе могут наблюдаться явления гипертиреоидоза или базедовизма: тахикардия, потливость, похудание, сердцебиение, раздражительность и т. п. Эти явления встретились у 8 из 29 больных О. В. Николаева, у 5 из 28 больных Б. В. Аникандрова и у Знаших больных. По данным же Мора (Дезев и Дюмон), тиреотоксикоз наблюдается в 50% случаев внутригрудного зоба.
Наиболее серьезным осложнением зоба является переход его в злокачественную форму, что, по данным Бурмана (цит. по И. И. Захарову и А. Я. Кыре), встречается в 17,5% случаев (на 91 наблюдение). По данным других авторов (Л. В. Лепешинский, А. В. Мартынов, А. И. Соркина и П. Я. Эзау), этот процент составляет соответственно 15, 6, 7 и 0,8. В местностях, где встречается эндемический зоб, озлокачествление струмы происходит значительно чаще (в 10 раз, по А. К- Горчакову). Более часто озлокачествляются и зобы добавочных щитовидных желез (А. К/ Горчаков, А. И. Соркина и П. Я- Эзау). Из узловатых зобов развиваются 80—98% злокачественных опухолей щитовидной железы (О. В. Николаев).
Клинически далеко не всегда, особенно в начальных фазах, можно распознать злокачественный переход струмы. В литературе приводятся следующие клинические симптомы озлокачествления зоба: появление твердости всего в целом или отдельных узлов зоба, бугристость, ограничение или отсутствие подвижности, боль в струме с иррадиацией в затылок, челюсть, ухо, плечо. Отмечается также относительно быстрый рост зоба, усиление одышки, появление дисфагии, охриплости голоса и других признаков сдавления органов средостения, метастазы, чаще в шейные лимфатические узлы, лейкоцитоз. Однако эти симптомы непостоянны и могут отсутствовать. Так, А. В. Мартынов отмечает, что характерная твердость зоба развивается не всегда; например, при саркомах струмы, последняя бывает мягкой. Раковый процесс может долго развиваться в пределах капсулы зоба, не вызывая его увеличения (Л. В. Лепешинский, Дезев и Дюмон).
Ш. Мирганиев в своей диссертации приводит одно подобное наблюдение, когда доброкачественный зоб, протекавший до того бессимптомно, вызвал вдруг быстро нарастающий компрессионный синдром и общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство при наличии рентгенологической картины двусторонней локализации и полицикличности контуров тени в средостении дало основание для диагностирования лимфогрануломатоза. Только оперативное вмешательство разрешило вопрос об истинной природе опухоли.
О трудности распознавания злокачественных зобов свидетельствуют данные Портмана (Portrnan, цит. по Дезеву и Дюмону), который указывает, что на 212 оперированных раковых опухолей щитовидной железы правильный диагноз до операции был поставлен лишь в 46% случаев. Кроме озлокачествления, возможны и другие осложнения внутригрудных зобов, а именно кровоизлияние в зоб и струмиты.
Таким образом, среди клинических проявлений внутригрудного зоба наиболее существенными являются следующие:
1. Незаметное начало и постепенное (многие годы) развитие заболевания.
2. Затруднение дыхания, иногда усиливающееся при изменении положения головы и туловища.
3. Нередко явления тиреотоксикоза.
4. Наличие подвижной надгрудинной части зоба (при частичном внутригрудном зобе).
Внутригрудной зоб часто длительное время протекает бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании по какому-либо другому поводу.
Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва
Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы
Загрудинный зоб
Загрудинный зоб – патологическое увеличение щитовидной железы. Появление загрудинного зоба служит признаком таких заболеваний, как диффузный токсический зоб, спорадический нетоксический зоб, эндемический зоб, аутоиммунные тиреоидиты и др.
Принято выделять пять степеней увеличения щитовидной железы: от I степени (железа визуально не увеличена, при глотании пальпируется только ее перешеек) до зоба V степени (щитовидная железа увеличена очень сильно, в некоторых случаях она свисает с шеи в форме мешка). Если функция щитовидной железы не нарушена и в ее ткани нет узлов, то увеличение железы I, II степени в неэндемичных по зобу областях считается вариантом нормы.
Патологическим считается увеличение щитовидной железы, начиная с III степени («толстая шея).
Загрудинный зоб бывает диффузным, узловым и смешанным. При диффузном зобе вся ткань железы поражается равномерно, при узловом зобе изменение ткани щитовидной железы носит ограниченный характер. Узлы могут быть единичными и множественными, они отграничены соединительнотканной капсулой от нормальной ткани.
Спорадический нетоксический зоб характеризуется увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Причины его возникновения изучены неполно.
Такой вариант загрудинного зоба, как эндемический зоб связан с недостаточностью йода в окружающей среде. В данном случае разрастание ткани щитовидной железы нередко сопровождается снижением ее функциональной активности.
Клинические проявления загрудинного зоба зависят от функционального состояния щитовидной железы, степени ее увеличения и сдавления окружающих органов и тканей. При большом зобе смещение и сдавление трахеи и возвратного нерва является причиной затрудненного дыхания и осиплости голоса. При диффузном токсическом зобе характерны жалобы на утомляемость, раздражительность, сердцебиение и другие признаки тиреотоксикоза. При эндемическом зобе нередко отмечаются клинические признаки гипотиреоза, т.е. пониженной функции щитовидной железы, что обусловлено дистрофическими изменениями в ее ткани.
Вид загрудинного зоба определяют по клинической картине, данным биохимических, иммунологических и других исследований.
Лечение проводят как в стационаре, так и амбулаторно.
Лечение данного заболевания производят: