При нёбных дисглоссиях применяется хирургическое, фониатрическое и ортопедическое лечение. Целью операций является создание условий для нормальной функции замыкающего глоточного кольца. В случаях врожденных расщелин мягкого нёба результаты операции можно расценивать, как удовлетворительные, если созданное мягкое небо является 1) достаточно длинным, 2) настолько подвижным, что во время фонации его край доходит до задней стенки глотки, 3) достаточно эластичным, чтобы образовать изгиб на задней стенке глотки во время фонации.
Если на задней стенке глотки при фонации возникает валик Passavant, а созданное во время операции мягкое нёбо соответствует перечисленным выше условиям, то можно предполагать, что послеоперационное фониатрическое лечение даст хорошие результаты, безусловно лишь в тех случаях, когда слуховой аппарат и центральный отдел речевого аппарата функционируют нормально.
Описание методов хирургического лечения читатель может найти в соответствующих учебниках хирургии. Согласно нашим статистическим данным, благоприятные условия для фониатрического лечения создаются после операции по методу Veau, модифицированному Kossakowski. Если расстояние между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки во время фонации превышает 0,5—1 см, то кроме пластики мягкого нёба необходимо сделать и фарингопластику. Эти операции производятся также и в случаях подслизистых расщелин и врожденного недоразвития нёба.
Пластические операции на мягком небе, а также фарингопластика, произведенные в периоде развития речи, обеспечивают больший успех фониатрического лечения, чем оперативное лечение в более позднем возрасте. Показанием для раннего оперативного вмешательства являются патологические процессы в слуховом аппарате, которые обычно характеризуются медленным течением и начинаются чаще от катаррального, реже иного вида воспаления Евстахиевых труб и оттуда переходят на среднее ухо.
Предоперационное фониатрическое лечение можно начать даже в конце первого года жизни. Целью его является лечение слухового аппарата, которое бывает, согласно нашим статистическим данным, необходимым в 75—85% случаев, а также укрепление с помощью массажа задней стенки глотки (валика Passavant). Для этой цели используются маленькие электроды (2 мм в поперечнике), изготовленные из неполяризирующегося материала, находящиеся на концах тонких, длиной около 15 см, хорошо изолированных проводов.
Наилучшие результаты достигаются, если применяется электрический ток от специального аппарата, в котором можно постепенно увеличивать и уменьшать напряжение (тонизаторы), используя ток, сила которого равняется 0,5—1 mА (реобаза мышц замыкающего глоточного кольца). Напряжение тока 6—12 вольт. После трёхнедельного перерыва рекомендуется провести второй курс лечения. Процедурами должен непосредственно руководить врач.
Послеоперационное фониатрическое лечение можно начать, спустя 2—3 недели от момента заживления раны и снятия швов. Целью послеоперационного фониатрического лечения является выработка условных рефлексов дыхания, фонации и артикуляции.
Ортопедическое лечение дисглоссий проводится в тех случаях, когда хирургическим путём невозможно достигнуть изоляции ротовой полости от носоглотки и полости носа. Протез, называемый обтуратором, должен удовлетворять следующим требованиям: 1) быть легким, 2) иметь соответствующие размеры, причём в процессе изготовления протеза его границы должны быть тщательно проверены с учётом имеющихся у данного больного условий резонанса, 3) не мешать при дыхании, 4) быть удобным в употреблении.
Наиболее распространенная конструкция такого протеза состоит из горизонтальной части, восстанавливающей дефекты, имеющиеся в зубных рядах и вертикальной части, закрывающей хоаны. Для того, чтобы больной мог нормально дышать, в вертикальной части протеза делают два малых или одно большое отверстие.
Постепенное формирование протеза производится иод контролем акустического спектра артикулированных звуков, т.е. объективного метода, дающего возможность получить характеристику произносимых звуков и помогающего обнаружить искаженные артикулированные звуки. Прототип этого типа протеза, так называемый meatobturator, был предложен Froeschels и Schalit.
Велофарингопластика — это хирургическое вмешательство восстановительного характера, которое решает проблемы врожденного дефекта расщелины неба и губы путем удлинения неба собственными тканями. Таким способом у пациента восстанавливается анатомическая форма твердого неба и появляется возможность восстановить такие жизненно важные функции, как речь и питание.
Помимо этого, велофарингопластика является частью уранопластики, когда необходимо устранить дефект глотки. В процессе пластической операции формирование трансплантируемого участка ткани происходит из участков слизистой и подслизистой оболочки, а также слоя мышц, располагающегося между первичным небом и дальней стенкой глотки.
Несмотря на то, что в клинических случаях дефект расщелины встречается очень редко, медицине известно несколько вариантов велофарингопластики, отличительной чертой которых является техника выкраивания трансплантируемого лоскута, например, фарингеальная велофарингопластика заключается в закрытии расщелины неба лоскутами ткани, состоящими из слизистой оболочки и мышц. При этом в ходе операции могут использоваться участки кожи с верхней или нижней питающей ножкой, которые были взяты с боковой или задней стенки глотки. Также методики велофарингопластики различаются способом сшивания выкроенных лоскутов кожи с местом дефекта.
Процедура велофарингопластики является серьезным хирургическим вмешательством, в связи с этим выполняется под эндотрахеальной анестезией. После введения наркоза хирург выполняет рассечение заднего нижнего края первичного неба, которое продолжается по боковым стенкам глотки и длится вдоль небной дуги до места соединения задней и боковой стенок в области глотки.
После рассечения всех слоев мягких тканей выполняются два разреза в вертикальной плоскости, проходящие по среднему отделу задней стенки глотки. Начинаются разрезы с одной точки и, приближаясь к глотке, расходятся, формируя лоскут с питающей ножкой, расположенной вверху.
По завершении этих манипуляций с двух сторон выкроенного лоскута делаются два небольших рассечения, посредством которых достигается мобилизация мышечного слоя и частичное закрытие операционной раны около основания питающей ножки. Затем выполняется смещение слизистого и мышечного слоя к середине задней стенки глотки и выполняется их сшивание.
Дальний конец трансплантируемого лоскута подлежит сшиванию со слизисто-мышечным носовым слоем.
На протяжении всей процедуры велофарингопластики хирург обеспечивает контроль над системой гемостаза, основной задачей которой является сохранение жидкого состояния крови. Снятие швов выполняется на 5-6 день после вмешательства.
Велофарингопластика – реконструктивная операция по восстановлению анатомической целостности и функциональной полноценности тканей мягкого нёба у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба. Также велофарингопластика выполняется при нёбно-глоточной недостаточности, возникающей в результате первичной уранопластики у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба. В ходе велофарингопластики формируется постоянный лоскут из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев между мягким нёбом и задней стенкой глотки.
Велофарингопластика – реконструктивная операция по восстановлению анатомической целостности и функциональной полноценности тканей мягкого нёба у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба. Также велофарингопластика выполняется при нёбно-глоточной недостаточности, возникающей в результате первичной уранопластики у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба. В ходе велофарингопластики формируется постоянный лоскут из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев между мягким нёбом и задней стенкой глотки.
В пластической хирургии существует множество различных методик велофарингопластики, различающихся по типу выкраиваемых фарингеальных (слизисто-мышечных) лоскутов (на нижней или верхней питающей ножке, из боковых или средней трети задней стенки глотки) и способам их подшивания.
Рассмотрим один из вариантов велофарингопластики с формированием фарингеального лоскута на верхней питающей ножке с задней стенки глотки и последующим закрытием раневой поверхности.
Операция велофарингопластики проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Линия разреза затрагивает задненижний край мягкого нёба, боковые стенки глотки, проходит позади нёбной дужки до границы перехода боковых стенок в заднюю стенку глотки. Выполненный разрез образует два слизисто-мышечных слоя — носовой и ротовой.
Затем в среднем отделе задней стенки глотки с помощью двух вертикальных разрезов, исходящих на вершине из одной точки и доходящих в глубину до превертебральной фасции, выкраивается фарингеальный лоскут на верхней питающей ножке.
В стороны от основания ножек фарингеального лоскута выполняются небольшие разрезы, позволяющие мобилизовать слизисто-мышечный слой задней стенки глотки для частичного закрытия раневой поверхности у основания ножки. Тупым путем мобилизуются и сближаются к средней линии слизисто-мышечные слои задней стенки глотки, после чего сшиваются между собой.
Дистальный конец фарингеального лоскута подшивается к сформированному ранее носовому слизисто-мышечному слою, включающему ткани боковой стенки глотки и нёбной занавески. Раневые поверхности носового слизисто-мышечного слоя и фарингеального лоскута закрываются до основания ротовой слизисто-мышечной тканью.
Гемостаз осуществляется в ходе всей операции. Швы после велофарингопластики снимают через 5-6 суток.
Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики
2391928
(13)
C1
(51) МПКA61B17/24 (2006.01)
Статус: по данным на 27.03.2012 — прекратил действие, но может быть восстановленПошлина:
(21), (22) Заявка: 2009106724/14, 26.02.2009
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 26.02.2009
(56) Список документов, цитированных в отчете опоиске: RU 95109064 А, 10.11.1997. SU 1147369 A1, 30.03.1985. RU 2122838 C1, 10.12.1998. GOSAIN A.K. et al. Furlow palatoplasty to restore velopharyngeal competence following tonsillectomy avulsion of a pharyngeal flap. Cleft. Palate Craniofac. J. 2001 Jan; 38 (1): 84-8 (Abstract). YAMASHITA R.P. et al. Long-term effects of pharyngeal flaps on the upperairways of subjects with velopharyngeal insufficiency. Cleft. Palate Craniofac. J. 2008 Jul; 45 (4): 364-70. Epub. 2008, Feb. 21 (abstract).
Адрес для переписки: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, патентная группа
(73) Патентообладатель(и):ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной мед. помощи (RU)
СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ НЕБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ВЕЛОФАРИНГОПЛАСТИКИ
(57) Реферат:
Изобретение относится к области медицины, а именно к пластической восстановительной хирургии, и может быть использовано в практике челюстно-лицевой хирургии при лечении больных с врожденной расщелиной неба, с нарушениями речи, обусловленными атрезией небно-глоточного кольца, после велофарингопластики, сужением просвета рото-глоточного сообщения, вызывающего осложнения со стороны ЛОР-органов. Сущность способа состоит в выкраивании двух слизисто-мышечных лоскутов на нижних ножках. При этом проводят вертикальные полулунные разрезы медиальных стенок носоглотки. Слизисто-мышечные лоскуты отслаивают и откидывают, раны ушивают, далее проводят два вертикальных дугообразных разреза латеральных стенок носоглотки. После этого в полученные раневые поверхности вшивают слизисто-мышечные лоскуты. Использование данного изобретения позволяет увеличить просвет отверстий носоглотки, восстановить механизм смыкания небно-глоточного кольца, устранить атрезию небно-глоточного кольца после велофарингопластики, уменьшить количество возникновений воспалительных явлений со стороны ЛОР-органов, сократить количество застойных явлений в носоглотке. 5 ил.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической восстановительной хирургии, и может быть использовано в практике челюстно-лицевой хирургии при лечении больных с врожденной расщелиной неба, с нарушениями речи, обусловленной атрезией небно-глоточного кольца (НГК) после велофарингопластики, сужением просвета носоглотки, вызывающего осложнения со стороны ЛОР-органов (застойными явлениями в носоглотке).
Известен способ устранения небно-глоточной недостаточности (НГН) после велофарингопластики путем отсечения ножки глоточного лоскута от задней стенки глотки (ЗСГ) и более высокого его прикрепления [Q.Qwsley, B.I.Crecch, Н.Н.Dedo. Poor Speech Fallowing the Pharyngea Flap Operation. Etiology and Treatment // Cleft Palate I. vol.9-10, 1972. — p.312-319].
Недостатками данного способа являются высокое послеоперационное кровотечение, частые рецидивы.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения больных с небно-глоточной недостаточностью после велофарингопластики, где после иссечения ножки глоточного лоскута проводят пластику небно-глоточного отверстия с использованием слизисто-мышечного лоскута, выкроенного из боковой стенки носоглотки с высотой, равной диаметру небно-глоточного отверстия и на основании, расположенном на уровне небно-глоточной дуги. Сшивают рану в носоглотке, затем на ротовой поверхности задней небной дужки проводят разрез слизистой, окаймляющей небно-глоточное отверстие и отслаивают слизистый лоскут в сторону небно-глоточного отверстия, на которое накладывают и фиксируют по всей раневой поверхности лоскут из боковой стенки носоглотки. [Ф.М.Хитров, В.М.Безруков, С.Г.Ананян, В.М.Мессина, А.с. № 1147369, 1985].
Недостатками данного устройства являются частые некрозы слизисто-мышечной оболочки.
Техническим результатом данного изобретения является увеличение просвета отверстий носоглотки, восстановление механизма смыкания небно-глоточного кольца, устранение атрезии небно-глоточного кольца после велофарингопластики, уменьшение количества возникновений воспалительных явлений со стороны ЛОР-органов, сокращение количества застойных явлений в носоглотке.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики путем рассечения слизисто-мышечных оболочек носоглотки и пластики носоглотки выкроенным слизисто-мышечным лоскутом, отличительной особенностью является то, что выкраивают два слизисто-мышечных лоскута на нижних ножках, проводя вертикальные полулунные разрезы медиальных стенок носоглотки, слизисто-мышечные лоскуты отслаивают и откидывают, раны ушивают, далее проводят два вертикальных дугообразных разреза латеральных стенок носоглотки, в полученные раневые поверхности вшивают слизисто-мышечные лоскуты.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом проводят рассечение слизисто-мышечных оболочек носоглотки и выкраивают два слизисто-мышечных лоскута на нижних ножках, проводя вертикальные полулунные разрезы медиальных стенок носоглотки (Фиг.1), слизисто-мышечные лоскуты отслаивают и откидывают (Фиг.2), раны ушивают, далее проводят два вертикальных дугообразных разреза латеральных стенок носоглотки (Фиг.3), которые образуют сквозное пространство (Фиг.4), в полученные раневые поверхности вшивают слизисто-мышечные лоскуты (Фиг.5).
Пример:
Больной С-ов С., 18 лет, поступил в клинику ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ с жалобами на постоянные застойные явления в носоглотке слизистого отделяемого из носоглотки, частые воспалительные явления в среднем ухе (до 5-6 раз в год), обусловленной атрезией небно-глоточного кольца после велофарингопластики, сужением просвета ротоглоточного сообщения, вызывающего осложнения со стороны ЛОР-органов (застойными явлениями в носоглотке).
Данные клинического, логопедического, эндоскопического и других объективных методов исследования показали сужение просвета носоглотки за счет низкого прикрепления велофарингеального соединения после велофарингопластики, сужение просвета носоглотки, поставлен диагноз: Атрезия небно-глоточного кольца после велофарингопластики, экссудативный средний отит.
Пациенту, под эндотрахеальным наркозом, с приподнятой головой над уровнем тела приблизительно на 30° проводят рассечение слизисто-мышечных оболочек носоглотки и выкраивают два слизисто-мышечных лоскута на нижних ножках, проводя вертикальные полулунные разрезы. Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. Швы сняты на 6 сутки. Заживление первичным натяжением. На 7 сутки больной переведен в отделение реабилитационного восстановительного лечения, где ему проведен курс физиотерапевтического лечения, включающий в себя магнитотерапию, парафинотерапию, лазеротерапию, массаж структур небно-глоточного кольца, начальный курс лечебной физической культуры.
Логопедическое лечение было направлено на установку правильного дыхания, постановку звуков во время спонтанной речи. После двухнедельного курса лечения в отделении восстановительного лечения выписан домой в удовлетворительном состоянии. Для продолжения курса логопедического лечения больному на дом были даны задания по постановке дыхания и речи. При контрольном осмотре через 3 месяца эндоскопически отмечено увеличение просвета носоглотки и отсутствие застойных явлений в носоглотке, отсутствие воспалительных явлений среднего уха.
Предлагаемый способ позволяет восстановить механизм смыкания небно-глоточного кольца, устранить атрезию после велофарингопластики, уменьшить количество возникновений воспалительных явлений со стороны ЛОР-органов, сократить количество застойных явлений в носоглотке.
Формула изобретения
Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики путем рассечения слизисто-мышечных оболочек носоглотки и пластики носоглотки выкроенным слизисто-мышечным лоскутом, отличающийся тем, что выкраивают два слизисто-мышечных лоскута на нижних ножках, проводя вертикальные полулунные разрезы медиальных стенок носоглотки, слизисто-мышечные лоскуты отслаивают и откидывают, раны ушивают, далее проводят два вертикальных дугообразных разреза латеральных стенок носоглотки, в полученные раневые поверхности вшивают слизисто-мышечные лоскуты.
РИСУНКИ
MM4A Досрочное прекращение действия патента из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе
Небно-глоточная недостаточность и пути ее устранения
Лечение детей с ВРГН является одной из сложных задач восстановительной хирургии ЧЛО. Проблема заключается не только в исправлении анатомического недостатка, но и в полноценном восстановлении функции органа. Целостность анатомических структур органов удается восстановить с помощью различных пластических операций. Однако, несмотря на многообразие способов, в ряде случаев хирургическое вмешательство не приводит к восстановлению целостности НГК, что вызывает недостаточность его функции (А. Э. Гуцан, 1982; Э. И. Самар, 1986; Л. Н. Герасимов, 1991; А. А. Мамедов, 1997—2012; R. Musgraveetal., 1960; R. O’Neal, 1971; C. Dufresne 1985; S. Cohenetal., 1991; C. Hung-Сhietal., 1992; J. Karling с соавт., 1993; A.E. Rintala, 1980; J.D. Smith, 1995).
Классификация недостаточности небно-глоточного кольца
В ряде предложенных классификаций недостаточности функции НГК, по нашему мнению, не учитывается степень недостаточности функции структур, отсутствует исчерпывающий перечень причин возникновения нарушения речи в их взаимосвязи с нарушением функции НГК.
Почему нам представляется такой важной необходимость детального перечисления и анализа причин возникновения нарушения речи?
Во-первых, только с определением причин — соответственно степени нарушения подвижности структур НГК — можно точно определить тактику хирургической реабилитации больных с НГН.
Во-вторых, необходимо постоянно учитывать причины центрального характера (в частности, задержку психоречевого развития), а следовательно, речевого развития, эмоционально-волевой сферы. Нарушения речи в той или иной степени (в зависимости от характера речевых расстройств) отрицательно влияют на психическое развитие ребенка, отражаются на его осознанной деятельности. Могут вызывать неадекватное поведение, влиять на умственное развитие, особенно на формирование высших уровней познавательной деятельности.
В-третьих, на наш взгляд, причиной возникновения нарушения речи является упущенное время проведения первичной уранопластики, т. е. когда операция сделана позднее 5-летнего возраста пациента: к этому времени у него уже складываются патологические стереотипы речи. Вот почему диагностика нарушения речи должна проводиться хирургом совместно с логопедом, невропатологом, психологом, ортодонтом.
Причиной возникновения нарушения речи является упущенное время проведения первичной уранопластики, когда операция сделана позднее 5-летнего возраста пациента
Стремление к объективной диагностике перечисленных выше причин, 37-летний клинический опыт, включающий применение комплексной диагностики и проведение комплексной реабилитации большой группы пациентов с НГН, закономерно привели к созданию нами классификации, построенной на количественной оценке анатомо-функциональной характеристики функции структур НГК, определенной на основании эндоскопического исследования.
Анатомо-функциональная эндоскопическая классификация недостаточности небно-глоточного кольца (НГК) (А. А. Мамедов, 1996)
Предложенная нами классификация (группировка причин возникновения недостаточности функции структур НГК) позволяет на практике выбрать такую тактику хирургического лечения, при которой определены и используются в процессе хирургического вмешательства наименее подвижные ткани структур НГК. Определение степени подвижности каждой из структур фрагментарно и всех вместе позволяет нам рекомендовать конкретный хирургический способ, направленный на коррекцию наименее подвижных тканей и устранение их отрицательного влияния на механизм смыкания НГК.
Степень подвижности структур НГК определяется нами при эндоскопическом обследовании пациентов: хорошая подвижность, удовлетворительная подвижность, плохая подвижность (количественная оценка степени подвижности ЗСГ нами не учитывалась, так как она существенно не участвует в механизме смыкания).
Материал и методы
На основании клинического опыта и объективных методов комплексного обследования пациентов с НГН в нашей работе мы выявили, что большинству пациентов, к сожалению, первичная уранопластика была проведена слишком поздно, в возрасте старше 5 лет (80 детей), и только 6 детям первичная уранопластика была выполнена в оптимальное время — от 2 до 4 лет — в виде двухэтапной уранопластики (I этап — пластика мягкого неба — велопластика; второй этап — пластика в пределах твердого неба).
У 9 пациентов, после однажды устраненной хирургическим путем НГН с применением способа Шоэнборна или его модификаций, она сохранилась. У всех пациентов имелись жалобы на нарушения речи в виде назальности, связанные с неполноценной функцией НГК в целом или отдельных его структур. Кроме того, у большинства обследованных выявлены хронические заболевания лор-органов.
Отмечаемый высокий положительный результат операции по устранению НГН может создать иллюзии несложности этой техники оперативного вмешательства
Подчеркнем наш обобщающий опыт (классификация причин НГН) обусловлен современной специализированной практикой, многолетним клиническим опытом хирургического лечения больных с ВРГН (1975—2012 гг.), использованием комплекса принципиально новых современных диагностических технологий в лечении больных этой сложной области восстановительной хирургии. От оператора в этом случае в решающей степени зависит выбор хирургической тактики и определение взаимосвязи анатомо-функциональных нарушений с нарушениями речи и типов недостаточности функции структур НГК.
Хотелось бы подчеркнуть, что исследователи, анализирующие функцию НГК и связь ее с НГН, не использовали количественную оценку подвижности структур НГК. Нам представляется, что предложенная классификация позволяет получить достоверную картину количественной оценки степени подвижности структур НГК и ее взаимосвязи с нарушением речи, таким образом, дает возможность выбора тактики хирургического лечения пациентов, что во многом обеспечивает получение положительного результата лечения, а значит, восстановления речи.
Способы устранения небно-глоточной недостаточности без использования фарингеальных лоскутов
В этом случае (рис. 2) увеличение длины мягкого неба достигается по средней линии, сужение глоточного кольца достигается за счет одновременного участия тканей боковых стенок глотки и мягкого неба, а это приводит к приближению всех структур и к сужению НГК и приближению всех структур к задней стенке глотке. Данный способ уменьшает размер НГК и позволяет устранить утечку воздуха через нос во время спонтанной речи.
Хотя большинство описанных способов названо по имени одного или нескольких хирургов, участвовавших в разработке, часто многочисленные модификации опираются на основу первоначального описания. В этом смысле «понимание чужих способов рождает свои» (А. Мамедов, 1998). Один центр или хирург может выполнять методику, как первоначально описано, в то время как использование в другом месте рождает многочисленные модификации. Нельзя формально сравнивать не только методы, но и выполнение методов, так как на практике очень многое зависит от оператора. Пластика неба в руках одного хирурга может в руках другого хирурга приводить к совершенно другим результатам (А. Мамедов, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991).
В заключение следует подчеркнуть, что синхронизация играет важную роль в интерпретации результатов. Процедура, выполняемая хирургом на пациентах различных возрастных групп, делает возможными различные результаты также из-за сложного взаимодействия между формой патологии, степенью, методом операции и возрастом пациента (M. Lewis, 1992). В этой части статьи мы описали еще не все способы устранения НГН без фарингеальных лоскутов. Они еще в разработке.
Способы устранения небно-глоточной недостаточности с использованием фарингеальных лоскутов
Велофарингопластика — формирование постоянного лоскута слизистой оболочки, подслизистой основы и мышцы между структурами мягкого неба и задней стенки глотки (ЗСГ) для устранения НГН — одобрена сегодня большинством хирургов.
Высокий положительный результат операции по устранению НГН, отмечаемый многими исследователями, может создать иллюзии несложности этой техники оперативного вмешательства. Но лишь при большом опыте эти операции, несомненно, имеют лучшие результаты восстановления анатомии и функции НГК, особенно для пациентов, у которых первичная уранопластика закончилась НГН.
Операции по устранению НГН должны проводиться в специализированных лечебных учреждениях
Однако разнообразие фарингеальных лоскутов (на верхней, нижней ножке, из средней трети, боковой (боковых) трети ЗСГ), а также различные способы их подшивания требуют высокого профессионализма. Лечение таких пациентов следует проводить в специализированных центрах, где имеются высококвалифицированные сотрудники, все необходимое оборудование для комплексной диагностики порока и лечения на всех этапах реабилитации.
Что же касается иллюзий несложности, то вновь подчеркиваем, что операции по устранению НГН являются высокопрофессиональным оперативным вмешательством и должны проводиться в специализированных лечебных учреждениях. Это может служить определенного рода рекомендацией начинающим хирургам и хирургам с солидным стажем работы, но не имеющим опыта проведения вмешательств по устранению НГН.
НГН является своего рода «социальным маркером» пациента, ограничителем общения, антипрофессиональной «нагрузкой», «речевым тормозом» во многих направлениях формирования психоэмоциональной сферы и социальной адаптации личности. Поэтому так настойчиво мы ищем пути преодоления НГН и восстановления речи, как наиболее яркой коммуникативной способности человека.
Обсуждение
В 1876 г. Шоэнборн (D. Schoenborn) предложил операцию, идея которой приписывается Тренделенбургу: на задней стенке глотки образуют фарингеальный лоскут на нижней ножке длиной 4—5 см и шириной 2 см. После отслаивания лоскут отворачивают книзу, вершине его придают треугольную форму и вшивают в освеженные края мягкого неба. Подобная же техника использовалась J. Shede (1889), Bardenheuer (1892).
В 1924 г. операцию по устранению НГН описал W. Rosenthal и назвал своим именем. Техника W. Rosenthal мало отличается от техники D. Schoenborn: в лоскут он включал слизисто-мышечный слой до предпозвоночной фасции.
Большой вклад в развитие техники использования фарингеального лоскута при велофарингопластике внесли Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marinо, R. Segre (1950), R. Моran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Реtit, Papillon-Leage, M. Psaume (1955), R. Stark, C. DeHaan (1960), J. Owsleyetal. (1966), К. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971).
В. И. Заусаев (1956) и Е. У. Фомичева (1958) описали применение фарингеального лоскута для пластики дефекта мягкого неба. Однако полученные функциональные и речевые результаты не удовлетворяли авторов, вследствие чего использование ФЛ, предложенных этими авторами, не получило широкого применения. В. С. Дмитриева и Р. Л. Ландо (1968) для сравнения результатов пластики неба методами Рауэра и Шоэнбора — Розенталя обследовали 28 больных. Заметного изменения звукопроизношения у пациентов по сравнению с дооперационными результатами не отмечали.
А. А. Водотыка (1970), использовал фарингеальный лоскут на верхней ножке, подшивая его в предварительно подготовленное ложе средней трети мягкого неба. Только у 3 пациентов из 48 было полное расхождение, у остальных велофарингопластика дала положительные результаты.
В клинике хирургической стоматологии Днепропетровского медицинского института Е. С. Малевичем с соавт. (1970) было проведено 35 операций с использованием фарингеального лоскута на верхней и нижней ножках при первичной уранопластике и при НГН. Осложнений не наблюдалось, отмечено улучшение в речи.
Водотыка использовал фарингеальный лоскут на верхней ножке, подшивая его в ложе средней трети мягкого неба. Только у 3 пациентов из 48 было полное расхождение
Мы считаем, что при современных «щадящих» методах первичной уранопластики, проводимой в возрасте от 1,5 года до 3 лет жизни, учитывая ее удовлетворительные функциональные результаты в большинстве случаев, необходимость операции по устранению НГН в дальнейшем уменьшится. Результаты исследований, наша практика показали, что при устранении НГН необходимо использовать еще и ткани БСГ. Так, с 1982 г. в клинике, руководимой проф. Л. Е. Фроловой (Москва), получил применение способ устранения НГН с использованием ФЛ, выкроенного в средней трети ЗСГ.
Рис. 3. Устранение НГН — велофарингопластика с использованием фарингеального лоскута на верхней ножке со средней трети задней стенки глотки (Л. Е. Фролова, Ф. М. Хитров, А. А. Мамедов, 1986).
Функциональные и речевые результаты, полученные аудиторской логопедической оценкой, эндоскопией, оценены как положительные.
Данный способ использовался нами у пациентов с левосторонней или правосторонней плохой подвижностью тканей БСГ, которым и были проведены операции по устранению НГН.
В послеоперационном периоде почти сразу отмечалось устранение утечки воздуха через нос, а восстановление хорошей подвижности БСГ, определенное эндоскопическим путем, отмечалось не ранее чем через 4—6 мес. При контрольном исследовании через 6—8 мес. констатировано устранение НГН и хорошая подвижность тканей структур НГК.
Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей за счет нарушения обеих боковых стенок глотки
Заключение
Нами представлен комплекс хирургических способов устранения НГН после первичной уранопластики, велофарингопластики, фарингопластики, направленный на восстановление анатомической целостности и функции структур НГК, на устранение патологического механизма смыкания.
Исходя из имеющихся данных можно сделать выводы о том, что системный подход к проблеме восстановления речи позволяет:
Применение хирургических способов основано на методах обследования функции НГК (спектрального анализа речи, электродиагностики мышечных структур НГК и др.), позволяющих с наибольшей точностью выбрать способ устранения НГН с учетом локализации патологического процесса (в НЗ, одной БСГ, обеих БСГ, всех структурах НГК), что, в конечном итоге, позволяет решить задачу реабилитации и добиться восстановления нормальной речи.
В предложенном комплексе мероприятий были использованы способы устранения НГН на основе использования фарингеальных лоскутов, выкроенных в средней трети ЗСГ, боковых третях (справа или слева), в зависимости от стороны нарушения подвижности БСГ. В основе всех предложенных способов лежит создание единого функционирующего полноценно анатомического образования — небно-глоточного кольца, включающего все его элементы (НЗ, БСГ, ЗСГ). Другие методы устранения будут нами представлены в последующих публикациях.
