варикоцеле повторное возникновение что делать
Варикоцеле у мужчин
Причин расстройства мужского здоровья довольно много, как и заболеваний. При этом не каждая болезнь имеет широкое распространение, и если человек заболел, он попросту может не знать о развивающемся недуге. Одним из таких заболеваний у мужчин является патология семенного канатика яичка – варикоцеле.
Варикоцеле яичек у мужчин: что означает диагноз?
Если мужчине поставлен диагноз варикоцеле, то изначально можно подумать, что болезнь как-то связана с варикозом, поскольку оба названия имеют один корень. Действительно, названия похожи, как похожи и механизмы развития патологии.
Варикоцеле яичек представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика. Болезнь эта отмечается в основном у подростков в возрасте 14–15 лет и у молодых мужчин репродуктивного возраста. Статистика говорит о том, что в целом патология встречается у 15% мужчин.
Симптомы патологии яичка у мужчин
Заболевание варикоцеле у мужчин относится к той категории патологий, что протекают без ярких симптомов. Чаще всего, зарождаясь в период полового созревания молодого человека, оно быстро развивается до какой-либо степени и потом останавливается. Возможны и случаи, когда заболевание самостоятельно регрессирует и затем вовсе исчезает.
Тем не менее о развивающемся варикоцеле могут свидетельствовать такие тревожные признаки этого заболевания:
При обнаружении признаков варикоцеле лучше сразу направиться к специалисту, а не ждать регресса патологии.
Причины варикоцеле у мужчин
Причиной, от чего появляется варикоцеле, становится возникновение нарушения работы клапанов в венах яичек. Эти клапаны в норме должны препятствовать обратному оттоку крови при любом уровне давления в венах. В случаях когда при повышении давления (к примеру, при физических нагрузках) клапан не справляется со своей работой, кровь идет в обратном направлении, расширяя вену возле семенного канатика.
Причина возникновения варикоцеле может быть связана и с опухолью почек. Если в почке локализована опухоль, она сдавливает почечную вену и нарушает кровоток в яичниковой вене, которая как раз и отходит от вены почечной. В результате застоя крови развивается варикоз.
Степени (стадии) развития и разновидности заболевания
Чем больше расширены вены яичка, тем глубже степень (стадия) развития варикоцеле:
Левостороннее варикоцеле – наиболее распространенный вариант патологии. Причина варикоцеле – особое расположение вены, опоясывающей левое яичко. Она соединена с почечной веной, которая, в свою очередь, из-за полнокровности часто страдает от влияния различных внутренних и внешних факторов. В 98% случаев от общего количества выявленных патологий диагностируется именно варикоцеле левого яичка (варикоцеле слева).
Двустороннее варикоцеле или варикоцеле яичка справа может развиться из-за аномалии сосудов, которое, в свою очередь, бывает врожденным или следствием сосудистых заболеваний.
Опасно ли варикоцеле и чем: какие могут возникнуть осложнения и последствия заболевания у мужчин
Несмотря на то что варикоцеле часто имеет неяркую симптоматику и может не влиять на нормальную жизнь мужчины, эта болезнь имеет осложнения. Первое и самое важное, чем грозит варикоцеле, – это бесплодие у мужчин.
Цепочка формирования неприятного осложнения такова: в мошонке нарушается кровоток, яички не получают должного снабжения кровью, в них начинают скапливаться вредные соединения и свободные радикалы. Следствие перечисленных факторов – нарушенный сперматогенез. В сперме мужчины становится меньше сперматозоидов или резко снижаются их морфологические качества. Другими словами, сперматозоиды мужчины с варикоцеле не могут полноценно участвовать в процессе оплодотворения. При этом не стоит думать буквально, что варикоцеле всегда ведет к бесплодию. Речь идет только об отдельных наблюдаемых случаях.
Другое последствие, к чему приводит наличие варикоцеле, – это фимоз. Проблема чаще встречается у мальчиков и выражается в отсутствии открытия полового члена по причине суженной крайней плоти.
Чем опасно варикоцеле в каждом конкретном случае, мужчине сможет объяснить врач после диагностики.
УЗИ диагностика при диагнозе варикоцеле
Когда визуально или при пальпации врач (а может и сам больной) обнаруживает наличие укрупненных, утолщенных вен, уменьшение размера яичка со стороны поражения, для уточнения диагноза назначается УЗИ с доплером.
Ультразвуковой датчик прикладывается к мошонке, и врач начинает изучать определенные параметры. Технология УЗИ позволяет сравнить размеры яичек, определить их консистенцию, а также оценить размеры вены, окружающей яичко. Также нужно оценить скорость кровотока в этой вене, от которого зависит, насколько правильно и полно будет функционировать яичко.
Если на мониторе УЗИ визуализируются вены, на которых заметны утолщения (их может быть несколько, выглядят они как темные кружочки), подтверждается варикоцеле.
Какое лечение назначается мужчинам при обнаружении у них варикоцеле яичка?
Прежде чем говорить о лечении, нужно определиться с тем, к какому врачу идти при подозрении на варикоцеле. Этой проблемой занимаются врачи-урологи. Очень часто первая встреча с урологом у юношей происходит еще в школе, когда в старших классах начинаются различные медицинские проверки в военкомате. После таких проверок молодые люди впервые узнают о своей проблеме, после чего им остается записаться на прием к урологу для более подробной диагностики.
Лечение варикоза семенного канатика яичка предполагает оперативное вмешательство. Но важно точно знать, обязательно ли нужна операция при варикоцеле или она показана далеко не всем?
Если у мальчика присутствует болевой синдром, отмечается уменьшение яичка со стороны поражения и есть признаки недоразвития этого яичка – операция нужна. Также ее назначают мужчинам с варикоцеле, которые не могут иметь детей. Предварительно проводится исследование спермы (спермограмма), которая показывает наличие либо отсутствие нарушения сперматогенеза. При этом врач не дает стопроцентной гарантии, что после устранения варикоцеле у пациента появится возможность иметь детей.
Если особых показаний к операции нет, варикоцеле просто наблюдают в динамике.
Виды операций
На сегодня врачи используют несколько методик и видов проведения хирургических операций при лечении варикоцеле:
Из последней группы операций стоит рассмотреть технику операции Мармара при варикоцеле. Врач делает надрез в лобковой области близко к подвздошной кости, затем иссекает покровы и подкожную клетчатку, выделяет семенной канал и выполняет перевязку вены.
Для определения состояния здоровья пациента перед операцией при варикоцеле (лапароскопией, по Мармару или др.) назначаются анализы: кровь на сахар, на свертываемость, на резус-фактор, на ВИЧ, гепатит, анализ мочи, флюорография, ЭКГ.
Возможно ли лечение варикоцеле без операции? Безоперационная консервативная методика лечения при варикоцеле, как правило, безуспешна и имеет смысл только в качестве подготовки к хирургической операции.
Реабилитация и восстановление после операции при варикоцеле
Послеоперационный период восстановления в случае операции по устранению варикоцеле может иметь разные сроки:
Для нормального восстановления после проведения операции по удалению варикоцеле мужчине/мальчику нужно:
Какие могут быть последствия и осложнения после операции по устранению варикоцеле у мужчин?
Любая операция всегда связана с риском, поэтому при варикоцеле нужно четко определить, показана она или нет. К основным осложнениям после операции на варикоцеле относят:
Рецидив варикоцеле: возможно ли повторное возвращение заболевания после операции
Перед операцией многие пациенты интересуются, может ли варикоцеле повториться после хирургического вмешательства? Нужно сказать, что вероятность рецидива варикоцеле небольшая, но есть.
Причинами возвращения заболевания могут стать некачественно проведенные врачом манипуляции, несоблюдение пациентом правил поведения в послеоперационном периоде, генетическая предрасположенность к заболеванию, аномальное строение сосудов. Также причиной рецидива варикоцеле может стать патология сердечно-сосудистой системы, на фоне которой развивается варикоз нижних конечностей.
Профилактика варикоцеле яичка у мужчин
Для профилактики заболевания варикоцеле и недопущения его перехода в более глубокую степень следует:
Как варикоцеле может влиять на зачатие и возможна ли беременность после операции по устранению мужской патологии?
Врачи-урологи часто слышат вопрос: может ли женщина забеременеть от мужчины с варикоцеле или можно ли ему зачать и иметь детей после операции?
Диагнозы варикоцеле и бесплодие могут пересекаться – то есть первое вызывает второе. Но так бывает далеко не всегда. Однозначно дать ответ, когда можно забеременеть после удаления варикоцеле, трудно. Точно не раньше чем через 1–2 месяца после операции, так как мужчине в этот период нужен половой покой.
Исследования не дают конкретных цифр о том, какова статистика возникновения бесплодия при варикоцеле или какова доля успешных беременностей после устранения патологии. Стоит сказать только, что если варикоцеле является единственной патологией в мужском организме и именно это заболевание влияет на качество спермы и отсутствие зачатия, то после того как операцию проведут, вероятность забеременеть будет высока.
В принципе детей можно иметь и при варикоцеле, если эта патология не стала причиной недоразвития яичка и нарушения сперматогенеза.
Сколько может стоить операция при варикоцеле
Цена операции по устранению варикоцеле в разных клиниках различается. Стоимость зависит от методики лечения, вида анестезии, сложности патологии, условий пребывания в палате стационара и некоторых других факторов.
Рецидивирующее варикоцеле и синдром May-Thurner
1 Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ; Москва, Российская Федерация
2 ГБУЗ «Детская поликлиника № 7 Департамента здравоохранения города Москвы»; Москва, Российская Федерация
Введение
В своей каждодневной практике больные с рецидивом варикоцеле рассказывают нам привычную историю, как их оперировали в «ведущем» урологическом центре по современной микрохирургической методике. Актуальные медицинские рекомендации этим больным заканчиваются, как правило, двумя пунктами: снять швы на 7 − 8 день, ограничить физическую нагрузку в течении 1,5 месяцев, а если речь идёт о вторичном нарушении сперматогенеза, сопровождающее варикоцеле, то в лучшем случае будет указано на контроль параметров спермограммы через 3 − 6 месяцев.
При кажущейся простоте диагностики и лечения данного заболевания, зачастую, упускаются основы развития его патогенеза, причины увеличения количества рецидивов, прогрессивный рост заболеваемости с увеличением возраста, сложные, и детерминированные с варикоцеле гормональные влияния этого заболевания на функциональное состояние органов мишеней, гемодинамические взаимоотношения с венозным бассейном верхних мочевых путей и магистральными сосудами таза. После освоения в клинической ординатуре хирургических навыков и основ собеседования с пациентом многие из врачей урологов на рабочих местах пытаются продемонстрировать свой приобретенный опыт, что приводит к риску «перелечивания» больных. Также опасна ситуация авторитарного подхода руководителя, который берёт информированное согласие на возможное развитие рецидива заболевания у больного, которого ранее уже оперировали по поводу варикоцеле и не проводит ему актуальных дополнительных методов обследования, определяющих причины возникновения рецидива заболевания, а надеется на свой хирургический опыт и мастерство, что в данной ситуации может оказаться не существенным в плане благоприятного прогноза для больного. Большинство урологов считают, что причиной варикоцеле являются пороки развития венозных клапанов. Также причиной варикоцеле, является артериовенозный «конфликт» – аорто-мезентериальный пинцет, в исходе которого происходит нарушение оттока крови и повышение давления в левой почечной вене. Но лишь немногие специалисты в дифференциальный ряд причин развития рецидива варикоцеле и синдрома тазовой венозной конгестии ставят синдром May-Thurner [1].
Согласно Европейским рекомендациям от 2017 года вероятность рецидива варикоцеле достигает от 4% при микрохирургическом лигировании яичковой вены до 29% при высоком её лигировании (операция Palomo) [2].
С целью оптимизации стратегии ведения больного с рецидивом варикоцеле публикуется данная работа.
Материалы и методы
Наиболее интересные наблюдения касались больных с синдром May-Thurner. Чаще всего эти больные обращались с жалобами на стойкие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конечности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащённое мочеиспускание. При анализе анамнестических данных у всех этих больных было рецидивирующее левостороннее или двустороннее варикоцеле, не всегда исчезающее в положении клиностаза, скротальные рефлексы при штриховом раздражении мошонки были незначительно снижены. Среднее время от обращения к врачу до установки диагноза May-Turner составило 3,8+4,1 лет (от 2 месяцев до 18 лет). Количество врачей, участвующих в диагностическом поиске на всем протяжении наблюдения составило от 2-х-до 12-ти. Эти больные наблюдались по поводу астеновегетативного синдрома у невролога − 2 пациента, у проктолога − 1 пациент, у флеболога − 2 пациента, у иглорефлексотерапевта −1 пациент и пр. При тщательном анамнестическом расспросе четверо из шестерых больных были ранее оперированы в разные сроки по поводу варикоцеле: в 2 случаях по поводу одностороннего, в 2 случаях по поводу двустороннего варикоцеле. В одном случае было выполнено по 3 операции с каждой стороны. Операция Marmar проведена в 3 случаях, лапароскопическая варикоцелэктомия − в 2 случаях, операция Inanissevich − в 1 случае. Сроки давности оперативного лечения составили от 2 месяцев до 18 лет, в среднем 7,2±3,1 года.
При настоящем клинико-урологическом обследовании всем больным проводили тщательный осмотр с применением компресcионных проб, анкетирование по шкалам MИЭФ, ВАШ, IPSS, исследование уровня половых гормонов, спермограммы, ультразвуковое допплеровское исследование органов мошонки, подвздошных сосудов, аорто-мезентериального сегмента, ТРУЗИ предстательной железы с определением характера кровообращения в венах перипростатического венозного сплетения, допплерографию сосудов полового члена. По показаниям, возникающим на основе ультразвукового исследования, дополнительно производили МР-ангиографию системы нижней полой вены на оборудовании Optima MR360 Advance (1,5 Тесла).
26 больных (84,7 %) оперированы в объёме селективной флебографии, флеботонометрии, склеротерапии тестикулярных вен при рецидиве варикоцеле. 1 больной с рецидивом после первично проведённой рентгеноэндоваскулярной склеротерапии оперирован в объёме субингвинальной варикоцелеэктомии по методике Мармара, 1 больной с трёхкратным рецидивом варикоцеле с обеих сторон оперирован в объёме эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены. Все больные оперированы по показаниям – патозооспермия, сопровождающая бесплодие по мужскому типу, либо прогрессирующая гипотрофия яичка.
Результаты
С учётом рецидивирующего варикоцеле в сочетании с бесплодием мы представляем сводные данные по характеру патозооспермии: астенозооспермия – у 14 пациентов и тератозооспермия − у 12 больных. Уровень половых гормонов (тестостерон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон) существенно нарушен не был.
По данным шкалы МИЭФ-5 суммарный балл составил 19,3±5,4 (8 − 21). Сексуальные нарушения проявлялись в виде снижения либидо − у 6 больных, быстрым семяизвержением – у 5 больных, недостаточной эрекцией − у 5 больных, у которых было выявлено двустороннее варикоцеле. Всем больным произведена оценка болевого синдрома по визуально аналоговой шкале боли, суммарные данные составили 5,6+2,10 (2 − 8) балла.
Рисунок 1a. Допплерограмма. Двухфазный спектр кровотока в общей подвздошной вене
Рисунок 1b. Допплерограмма. Усиление кровотока в общей подвздошной вене в месте компрессии правой подвздошной артерии. Общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 90 градусов
Рисунок 1c. Допплерограмма. Ниже уровня бифуркации аорты и позади правой общей подвздошной артерии на протяжении до 1,5 см визуализируется левая общая подвздошная вена шириной до 0,6 см
Рисунок 1d. Допплерограмма. Рефлюкс при варикоцеле
По данным МСКТ с болюсным контрастированием определяется в аксиальной проекции умеренно выраженная аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены (рис. 2а, 2b). На полученных изображениях нижняя полая вена, правая общая подвздошная, наружные подвздошные и внутренние подвздошные вены не изменены. МР-сигнал от кровотока по ним однородный, без признаков внешнего и внутреннего воздействия. Резкое сужение проксимальной части левой общей подвздошной вены до 3 мм за счёт сдавления правой общей подвздошной артерией на протяжении до 1 см. Дистальнее просвет левой подвздошной вены составляет 19 мм. Левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом до 110 градусов. На симметричном участке − диаметр правой общей подвздошной вены до 12 мм.
Рисунок 2а. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены
Рисунок 2b. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Стеноз общей левой подвздошной вены
Наружные подвздошные вены на симметричных участках до 10 − 11 мм, внутренние − на уровне их впадения до 10 мм в диаметре. Коллатеральных перетоков нет. Заключение: МР-признаки стеноза проксимальной части общей подвздошной вены с учётом клинических данных могут соответствовать синдрому May-Thurner.
В 2017 году больной оперирован. Проведена рентгеноэндоваскулярная селективная почечная флебография, флеботонометрия по данным которой имеется умеренно выраженный градиент давления между нижней полой и левой почечной веной, составляющий 5 мм рт. ст. (рис. 3).
Рисунок 3. Флебограмма. Почечная флеборография. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены. Виден дефект наполнения и престенотическое расширение с рефлюксом в левую тестикулярную вену
Левая почечная вена представлена кольцевидной сосудистой структурой диаметром до 8 − 9мм, от нижней полуокружности которой отходит левая яичковая вена диаметром до 4мм (рис. 4a).
Рисунок 4a. Флебограмма. Селективная тестикулофлебография. Визуализация левой яичковой вены (дилятирована до 4 мм)
По данным флеботестикулографии выявлена: варикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями (d до 2 мм) (рис. 4b).
Рисунок 4b. Флебограмма. Селективная тестикулофлебография. Варикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями
По данным флеботонометрии общей подвздощной вены (ОПВ): положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной (рис. 5).
Рисунок 5. Флеботонометрия ОПВ. Положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной
Для имплантации использовались только венозные стенты Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома) (рис. 6а-6b).
Рисунок 6a. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены до установки стента.
Рисунок 6b. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены после установки саморасширяющегося венозного стента.
Послеоперационный период протекал гладко. Пред- и послеоперационное ведение включало в себя: 1) антикоагулянтную терапию: ривароксабан 20 мг в сутки – 1 неделю до и 6 месяцев после операции; 2) ультразвуковое ангиосканирование подвздошных сосудов. Больной выписан на 3 сутки после операции.
Обсуждение
Одним из основных клинических проявлений данного синдрома May-Turner следует считать раннее и стойкое проявление рецидивирующего варикоцеле c патозооспермией, а также усиление и сохранение болевого синдрома в области мошонки, таза, левой нижней конечности, а также с возможным формированием сексуальной дисфункции.3. Следует обращать внимание на торпидность проявления этих жалоб, иногда незначительно снижающихся на фоне приёма венотоников. При оценке анамнеза следует учитывать наследственную предрасположенность и возможные другие проявления системного дисмезинхимоза или выраженного долихоморфного строения тела [9]. При сочетании этих признаков больному целесообразно провести исследование маркера распада коллагена в суточной моче и сыворотке крови – оксипролина, с возможным проявлением генных мутаций. Первым этапом рационального алгоритма лучевого обследования этих больных является проведение ультразвукового допплеровского исследования органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон.
В большинстве случаев будет выявлена дилатация левой общей подвздошной вены до 2 и более см (норма 10 – 12 мм) и усиление линейной скорости кровотока в ней более чем в два раза по сравнению с контрлатеральной стороной. Для подтверждения предполагаемого диагноза следующим этапом необходимо проведениеМР-ангиографиинижнейполойвеныс контрастированием. МР семиотика синдрома May-Thurner позволит выявить при её трёхмерной реконструкции варианты и степень компрессии общей, внутренней и наружной подвздошных вен слева [10]. Это исследование поможет направить диагностический алгоритм по пути других признаков варикозной трансформации вен таза и/или нижней конечности. Лечебный этап должен включать стандартную последовательность рентгеноэндоваскулярного оперативного лечения: проведение селективных почечных и тазовых флебографий с обязательным проведением флеботонометрии. Необходимо оценить нижнюю полую, почечные, подвздошные и тестикулярные вены. Следует более тщательно ориентироваться в выборе тактики и характере окклюзии тестикулярных вен. Для этого целесообразно исходить из следующих показателей: при наличии положительного градиента давления между общей подвздошной веной слева и нижней половой веной более 10 мм рт. ст. и других проявлениях тазовой венозной болезни мужчин, о которых мы писали в более ранних работах, необходимо проведение стентирования подвздошной вены, либо проведение обходных шунтирующих операций. При градиенте флеботонометрических показателей менее 10 мм рт. ст. между тестикулярной, общей подвздошной веной слева и нижней полой веной, у пациентов с рецидивирующим варикоцеле рекомендовано проведение склеротерапии тестикулярных вен в сочетании с эмболизацией их внутреннего просвета дополнительными внутрисосудистыми спиралями, чтобы гарантировать отсутствие рецидива, либо использовать методику Foam-Foam. На данный момент методики лечения этих пациентов находятся в стадии накопления опыта и оценки отдалённых результатов, особенно с учётом необходимости длительной антикоагулянтной терапии при стентировании подвздошной вены, в том числе и у подростков. Тактика ведения пациентов с тазовой венозной болезнью, проявлением которой может быть синдром May-Thurner ранее нами публиковалась [11].
Мы предлагаем следующий клинико-диагностический алгоритм у пациентов с синдромом MayThurner (рис. 7).
Рисунок 7. Схема клинико-диагностического алгоритма при синдроме May-Thurner
Выводы
Рецидивирующее варикоцеле является показанием для проведения дополнительного лучевого обследования, включая современные УЗ технологии, МРфлебографию.
Синдром May- Thurner является сложно диагностируемым заболеванием. Чаще всего он встречается у молодых мужчин с не реализованным отцовством. Дебют проявления этого заболевания характерен для подростков 14 − 18 лет, когда происходит быстрое увеличение роста и гормональная перестройка молодого организма, особенно в случае наследственной отягощённости венозными заболеваниями и/или долихоморфным типом строения тела. При подозрении на синдром May-Thurner диагностический алгоритм целесообразно начинать с поиска асимметрии кровотока в подвздошных венах по данным ультразвукового допплеровского исследования. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положительного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной. Дополнительными клиническими показаниями будут служить декомпенсированные признаки тазовой флеботранформации в виде изнуряющего синдрома тазовой боли, рецидивирующего варикоцеле, сопровождающегося патозооспермией, торпидных к терапии венозных нарушений эрекции, трофических изменений левой нижней конечности. А также при неэффективности консервативной терапии.
Литература
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №3 2018, стр. 17-25