Латентный период сна что это
Латентный период сна что это
Полисомнография представляет собой непрерывный мониторинг большого количества биологических переменных во время ночного сна. Обычно мониторинг включает регистрацию движений глаз (электроокулография), ЭЭГ, подбородочной ЭМГ, ЭКГ и регистрацию движений конечностей. Мониторинг дыхания осуществляется с помощью датчиков внутрипищеводного давления, ЭМГ межреберных мышц, датчиков, реагирующих на растяжение грудной клетки и колебания передней брюшной стенки, ороназальных терморезисторов или детекторов СО, оксиметрии уха или пальца, а также других методов регистрации синдромов центрального, периферического или смешанного апноэ. С помощью прикрепленного к горлу микрофона можно зафиксировать храп. При полисомнографии каждые 30 секунд фиксируется фаза сна — пробуждение, сон I-IV стадий без быстрых движений глаз или сон с быстрыми движениями глаз. В. Полисомнографию применяют в двух случаях: при нарушениях сна (например, чрезмерной сонливости или бессонницы) и при наличии факторов риска или специфических синдромов, провоцируемых сном или возникающих в различных фазах сна. Эти нарушения включают:
1. Синдромы апноэ во сне (апноэ может быть обструктивным, центральным или смешанным).
2. Нарколепсию.
3. Идиопатическую гиперсомнию центрального происхождения.
4. Периодические движения во сне и связанный со сном миоклонус.
5. Поведенческие нарушения, возникающие во время фазы быстрого сна.
6. Нарушения цикла сон-бодрствование.
7. Парасомнии, такие как снохождение, ночные кошмары и др.
Множественный тест латентности сна
Множественный тест латентности сна (МТЛС) состоит из пяти 20-минутных эпизодов, в течение двух часов каждый эпизод, во время которых пациенту предоставляется возможность заснуть. Цель теста — определение латентности сна, а также выяснение наличия или отсутствия фазы быстрых движений глаз во время кратковременного дневного сна. В течение 10—15 дней до проведения исследования пациенты должны воздерживаться от приема влияющих на сон лекарственных препаратов. Тест проводится, как правило, в дневное время после ночного полисомнографического исследования, поскольку информация о предшествующем ночном сне необходима для корректной интерпретации полученных данных. МТЛС включает в себя регистрацию центральных и затылочных отведений ЭЭГ, подбородочной ЭМГ, двух стандартных и двух дополнительных отведений электроокулограммы и ЭКГ. В норме у пациентов в процессе исследования наблюдаются средние значения латентности сна более 10 минут и менее двух фаз быстрых движений глаз.
Множественный тест латентности сна применяют в следующих ситуациях:
Повышенная дневная сонливость — для количественной оценки времени, необходимого для засыпания. Патологическая сонливость характеризуется средней латентностью сна менее 5 минут.
Нарколепсия, которая проявляется патологически короткой латентностью в фазе быстрых движений глаз. Наличие двух и более периодов быстрых движений глаз во время исследования — весомый аргумент в пользу нарколепсии, при условии исключения апноэ во время сна и отмене стимуляторов и алкоголя.
Люмбальная пункция
Люмбальную пункцию (ЛП) следует выполнять только после тщательного осмотра пациента, соблюдая взвешенный подход и учитывая потенциальные преимущества и вред от манипуляции. П. Показания к исследованию цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и люмбальной пункции А. Исследование ЦСЖ является ключевым моментом диагностики и лечения различных инфекций ЦНС, в том числе острых и хронических менингитов и энцефалитов. Выполненная в дебюте заболевания у многих пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения даже при отсутствии менингеальных знаков, ЛП часто предоставляет ценную информацию, особенно если учесть то обстоятельство, что менингеальные симптомы могут быть очень слабо выраженными или вообще отсутствовать у очень молодых или пожилых пациентов. О возможности менингита следует подумать у лихорадящих пациентов с нарушениями чувствительности и иммунодефицитом (например, больных СПИДом). Если у пациента наблюдается необъяснимое частичное угнетение сознания, ступор или кома, для исключения менингоэнцефалита необходимо исследовать ЦСЖ даже у афебрильных пациентов. До Л П необходимо провести КТ головного мозга для исключения объемных образований (например, кровоизлияния или абсцесса), при которых ЛП является потенциально летальной манипуляцией. Однако у пациентов в крайне тяжелом состоянии с подозрением на острый менингит (такой как менингококковый менингит) ЛП должна быть выполнена безотлагательно во избежание потери времени при назначении необходимого лечения.
При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показана срочная КТ. Однако примерно у 10 % пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием кровь с помощью КТ обнаружить невозможно, и им показана ЛП. Если при ЛП в субарахноидальном пространстве обнаружена кровь или ксантохромия, для определения источника кровотечения необходима ангиография сосудов головного мозга.
У пациентов с деменцией неясной этиологии исследование ЦСЖ может быть необходимо для исключения васкулита ЦНС, инфекции или грануломатозного поражения. ЦСЖ всегда нужно исследовать у пациента с деменцией и положительным тестом абсорбции антител к трепонемам. Кроме того, пациентам с выявленной рентгенологически гидроцефалией может потребоваться исследование ЦСЖ для исключения хронического менингита — одной из причин симптоматической гидроцефалии.
Исследование ЦСЖ обычно не оправдано и может быть опасным у большинства пациентов с инсультом. Однако анализ ЦСЖ может помочь этиологической диагностике инсульта у пациентов молодого и среднего возраста при отсутствии факторов риска атеросклероза. Могут быть диагностированы васкулит ЦНС, менинговаскулярный сифилис и СПИД.
Исследование ЦСЖ может помочь в диагностике рассеянного склероза, хотя специфические маркеры этого заболевания в ЦСЖ отсутствуют. Для рассеянного склероза характерны повышенный уровень в ЦСЖ IgG при нормальном уровне сывороточного IgG, а также наличие в ЦСЖ олигоклональных антител, но эти изменения не являются специфичными. Повышение уровня в ЦСЖ гамма-глобулинов может также наблюдаться при нейросифилисе, вирусном менингоэнцефалите и подостром склерозирую-щем панэнцефалите.
Анализ ЦСЖ часто необходимо выполнить у пациентов, госпитализированных по поводу впервые развившихся клонико-тонических судорог или эпилептического статуса (после проведения нейровизуализации) для исключения острой инфекции ЦНС или кровоизлияния.
Люмбальная пункция необходима для подтверждения клинически предполагаемого карциноматозного или лейкемического менингита. Часто необходимы повторные ЛП. Типичные изменения ЦСЖ при указанной патологии — плеоцитоз с увеличением уровня белка, снижением уровня глюкозы и цитологическими данными, характерными для злокачественного процесса.
Исследование ЦСЖ может помочь в диагностике некоторых воспалительных или деми-елинизирующих нейропатий, таких как синдром Гийена-Барре или хроническая идиопа-тическая демиелинизирующая полирадикулонейропатия. При этих заболеваниях в ЦСЖ часто повышен уровень белка при нормальном клеточном составе.
Хотя ЛП обычно противопоказана пациентам с отеком диска зрительного нерва, это исследование бывает необходимо для подтверждения повышения внутричерепного давления у пациентов с подозрением на идиопатическую внутричерепную гипертензию (pseudotumor cerebri) после проведения нейровизуализирующих исследований, которые не выявили патологических изменений.
ЛП может использоваться для интратекального введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов при лечении некоторых инфекций ЦНС и злокачественных заболеваний, протекающих с вовлечением оболочек мозга. Кроме того, ЛП необходима для выполнения некоторых диагностических манипуляций, таких как миелография или цистернография.
Латентный период сна что это
Инсомния представляет собой частый, а иногда основной или первый симптом психических болезней, таких как тревожное расстройство, депрессии и психозы. Хроническая инсомния неясного происхождения всегда должна вызывать подозрение на начинающуюся депрессию.
Такие легкие психические нарушения, как тревога перед отходом ко сну, преувеличенная забота об отсутствии сна, возбуждение, нарушение концентрации внимания и кратковременной памяти, часто наблюдаются и при инсомнии, не обусловленной психическим заболеванием, и являются следствием самого нарушения сна. Поэтому дифференциальный диагноз между психофизиологической инсомнией и инсомнией при психических заболеваниях может представлять трудности.
У этих пациентов со временем могут развиваться легкие психические нарушения.
Две ситуации требуют дифференциального диагноза с инсомнией:
• Псевдоинсомния характеризуется жалобами на сильнейшую и даже полную бессонницу, которая не подтверждается объективными исследованиями (актиграфией или полисомнографией).
• Пациенты с низкой потребностью во сне — лица, у которых даже при короткой продолжительности сна (>6—8 ч) не наблюдается нарушений самочувствия и работоспособности в течение дня.
Гиперсомнии
Около 4% людей жалуются на сонливость в течение дня, выраженную в той или иной степени. Диагностика этих состояний предполагает:
• тщательный анализ ночного сна;
• выявление других возможных нарушений и особенностей состояния в течение дня.
К наиболее частым причинам гиперсомнии относятся синдром апноэ во сне, хроническая недостаточность продолжительности сна, нарколепсия, фрагментация/укорочение времени сна, связанные с СБН, и психические заболевания (в том числе атипичная депрессия).
В случае гиперсомнии неясного происхождения необходимо проводить параклинические исследования, в том числе видеополисомнографию, многократное определение латентного периода сна, тест поддержания бодрствования для количественной оценки и объективизации способности сохранять состояние бодрствования (эта проба позволяет, в частности, сделать заключение о способности пациента водить автомобиль).
Исследование латентного периода сна позволяет дать количественную оценку и объективизировать склонность к засыпанию («проба на сонливость»). Пациенты находятся в положении лежа в темной и тихой комнате (лаборатории сна), им предлагается расслабиться и не сопротивляться наступлению сна. При этом рассчитывают средний латентный период засыпания (до стадии 1 на ЭЭГ) во время 3—4 засыпаний в течение дня (исследование проводят с 10 до 16 часов каждые 2 часа). Патологией считается средний период, составляющий 5—7 мин. У пациентов с нарколепсией (а также другими нарушениями сна) сон с быстрыми движениями глаз может наступать в течение 15 мин после засыпания.
Исследование уровня бодрствования служит для количественной оценки и объективизации способности оставаться в состоянии бодрствования. Во время исследования пациенты сидят в темном, тихом помещении (лаборатории сна), им предлагают сопротивляться наступлению сна. Рассчитывается средний латентный период сна (до стадии 1 на ЭЭГ) в 4—5 пробах (обычно между 10 и 16 часами каждые 2 часа). Патологическим считается латентный период в 12—18 мин.
Продолжительность латентного периода сна может оказаться нормальной или свидетельствовать о немного увеличенной склонности к засыпанию. Наиболее часто при этом следует проводить дифференциальный диагноз между так называемой идиопатической гиперсомнией (см. ниже) и «синдромом хронической усталости».
После черепно-мозговой травмы или инсульта у пациентов может наблюдаться дневная сонливость, изолированная или в сочетании с увеличением потребности во сне. С течением времени это нарушение может преобразоваться в апатико-абулический синдром со склонностью к депрессии и снижению инициативности.
Лечение инсомнии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Сомнологический центр МЗ РФ, ММА имени И.М. Сеченова
Н арушения цикла «сон–бодрствование» охватывают от 28 до 45% популяции, являясь для половины из этого числа людей существенной клинической проблемой, требующей специальной диагностики и лечения.
Инсомния – расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSM–IV инсомния определяется, как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ–10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
По течению выделяют острые, подострые и хронические инсомнии. По степени выраженности – слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные.
Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна.
Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения – это трудности начала сна. Наиболее частая жалоба – проблема с засыпанием; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если у здорового человека засыпание происходит в течение нескольких минут (3–10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им, как сплошное бодрствование.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2 стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта–сна), увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
Для инсомнии характерно сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна.
Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется, как искаженное восприятие сна (или «агнозия сна»). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) нерационально.
Инсомния, как правило, является синдромом, что требует обязательного поиска причины нарушения ночного сна: стресс (психофизиологические инсомнии), неврозы, психические заболевания, неврологические заболевания, соматические заболевания, психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы, эндокринно–обменные заболевания, синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне»; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна; конституционально обусловленное укорочение ночного сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами (наиболее важная роль отдается тревоге и депрессии) и потому могут рассматриваться, как психосомнические расстройства.
Диагностика инсомнии базируется на: 1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко– или долгоспящий), который, возможно, генетически обусловлен; 2) учете культуральных особенностей (например, сиеста – послеполуденный сон в странах с жарким климатом) и профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты); 3) определенной клинической картине, 4) результатах психологического исследования; 5) результатах полисомнографического исследования, 6) оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).
Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход (наиболее адекватный) заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром, второй – включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: 1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; 2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях – сочетание обоих подходов; 3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.
Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимы лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног«. Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний. Кроме того, в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны). Следует также учитывать, что сопутствующая инсомнии патология может существенно модифицировать инсомнические расстройства.
Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.
Нелекарственные методы многообразны: соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, энцефалофония («Музыка Мозга®»), иглорефлексотерапия, биологическая обратная связь, физиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум («морского прибоя»), тепловое воздействие на область носа), гомеопатия.
Гигиена сна – неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний, она включает рекомендации:
Данные рекомендации необходимо индивидуально обсуждать с каждым пациентом и объяснять важность именно данного подхода.
Психотерапия (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипносуггестивные методы, индивидуальная и групповая психотерапия) – распространенный способ лечения многих заболеваний. Роль психотерапии в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации).
Фототерапия – метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10000 люкс) основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные (серотонин, допамин, мелатонин) системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными ритмами, в т.ч. циклом «сон–бодрствование».
Энцефалофония® («Музыка Мозга®») – прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния человека. Энцефалофония включает элементы музыкотерапии и биологической обратной связи, но имеет ряд отличий от этих методов регуляции функциональных состояний. Эффективность энцефалофонии у больных инсомнией по данным двойных слепых плацебо–контролируемых исследований – не менее 82%.
Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМК–ергический комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (табл. 1). Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна больных инсомнией. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных действий и осложнений от данного препарата.
Эффективное снотворное средство: 1) способствует быстрому наступлению сна; 2) способствует поддержанию сна, т.е. препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; 3) после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; 4) не имеет побочных действий, а если они возникают, то не ухудшают социальную адаптацию больного; 5) может применяться по потребности. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем и зопиклон (табл. 1).
Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии (табл. 2). Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые сами могут вызывать постсомнические расстройства.
Предлагаются следующие принципы назначения снотворных препаратов с учетом их многообразия и для унификации их использования:
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. «Усыпляющий» потенциал мелатонина достаточен, чтобы рекомендовать его в качестве снотворного препарата.
2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (табл. 1). Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3–х недель (оптимально – 10–14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. Соблюдать этот принцип достаточно сложно, так как значительная часть пациентов предпочитает использовать препараты, нежели мучительно переносить нарушения сна.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пожилых больных проблема полипрагмазии – одна из наиболее актуальных. Пожилые пациенты, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими зависимыми от возраста изменениями цикла «сон–бодрствование». У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний (таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронический бронхит и др.) в качестве причины инсомнии. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом (например, циннаризин, относящийся к нейролептикам), не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании со снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у пожилых лиц изменяется ферментная активность печени, что замедляет инактивацию препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у пожилых больных без проведения полисомнографии бывает сложно дифференцировать физиологические изменения цикла «сон–бодрствование» от инсомнии, поэтому, с учетом вышесказанного, при малейших колебаниях следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин – гормон эпифиза, обладающий определенным снотворным эффектом, но лишенный многих негативных качеств.
5. В случае даже минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ во сне» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации, в единичных случаях можно использовать в качестве снотворных имидазопиридиновые и циклопирролоновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. При выявлении синдрома «апноэ во сне», как причины инсомнии, наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих положительное давление на выдохе (СРАР или BiPAP).
6. Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемой длительностью сна, достигающей нередко 8 часов, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда – врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить «лекарственные каникулы» у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом «отмены». Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках «лекарственных каникул».
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5–15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения (табл. 1). К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам).
Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид, используется с начала 1960–х годов. К настоящему времени применяются около 50 препаратов этого ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с w 1 и w 2 бензодиазепиновыми подтипами ГАМК–ергического постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности, кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1–5 часов), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5–15 часов), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20–50 часов).
Бензодиазепины являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и относительно низкой токсичностью. Вместе с тем они создают для пациентов существенные проблемы, увеличивающиеся с возрастанием дозы: привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Возможны и такие осложнения, как головокружение, атаксия и сухость во рту.
Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина – одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами H1–гистаминовых рецепторов, обладают М–холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат этой группы, применяемый в России – доксиламин. Средняя терапевтическая доза 15 мг, период полувыведения препарата из организма 11–12 часов. Доксиламин обладает дневным последействием, по снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины. Чаще всего для него характерны снижение времени засыпания, числа пробуждений ото сна и двигательной активности во сне. Среди побочных эффектов превалируют М–холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы.
Зопиклон (Релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор–ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК–ергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМК–комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон в отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 минут, а порог снотворного действия – в пределах 30 минут после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5–6 часов. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность 1 стадии, не изменяет существенным образом длительность 2 стадии, увеличивает продолжительность дельта–сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что зопиклон не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.
Золпидем – селективный блокатор субтипа w 1 – рецепторов ГАМК–комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем – небензодиазепиновый снотворный препарат и, следовательно, не вызывает привыкания, зависимости и не нарушает дневного бодрствования. Побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо. В связи с коротким периодом полужизни может быть рекомендован не только для применения перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 2–3 часа ночи. Смертельных случаев при передозировке не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта–сна и фазы быстрого сна – наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата легкое, без признаков сонливости, вялости и разбитости.
Мелатонин – нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако в большинстве случаев его используют, как снотворное средство, так как мелатонин максимально синтезируется в темноте – его содержание в плазме крови человека ночью в 2–4 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован мелаксен – препарат, содержащий 3 мг мелатонина. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла «сон–бодрствование».
Таким образом, инсомния – это распространенный в общемедицинской (в т.ч. и неврологической) практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях. Коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих лечебных положениях:
1. Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов, соотнесенности субъективных проявлений и объективных результатов полисомнографии.
2. При лечении инсомнии можно использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные подходы (самостоятельно или в сочетании друг с другом).
3. Немедикаментозный лечебный подход по типу «гигиены сна» может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости от использования других подходов.
4. Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений о современных снотворных препаратах и основных принципах их назначения.