Лакунарный инсульт что это такое
Лакунарный инфаркт мозга ( Лакунарный инсульт )
Лакунарный инфаркт мозга — ишемический инсульт, охватывающий небольшой участок церебральных тканей, в котором затем формируется лакуна. Очаги инсульта могут иметь множественный характер. Клиническая картина состоит из различных очаговых симптомов, не достигающих тяжелой степени выраженности. В последующем возможно прогрессирование когнитивного дефицита. Диагностика проводится силами клинических и инструментальных исследований с учетом того, что малые лакуны могут не регистрироваться методами нейровизуализации. Комплексное лечение включает этиопатогенетическую, сосудистую, нейропротекторную и симптоматическую терапию.
МКБ-10
Общие сведения
Лакунарный инфаркт мозга (лакунарный инсульт) — вид острого нарушения мозгового кровообращения, морфологическим исходом которого является формирование небольшой полости (лакуны) на месте погибшей в результате ишемии церебральной ткани. Термин «лакуна» появился в практической медицине в 1843 г. благодаря Фендалю, который впервые дал такое название выявленным на аутопсии пациентов с артериальной гипертензией церебральным полостям. Подробно лакунарный инфаркт мозга был описан в 1965г. Фишером, который определил его связь с гипертонической энцефалопатией.
В наше время на долю лакунарного инсульта приходится около трети всех ишемических инсультов. В связи с небольшим размером лакун (от 1 до 15-20 мм), умеренными и даже легкими клиническими проявлениями лакунарный инфаркт мозга считался относительно доброкачественным. Однако клинические наблюдения привели специалистов в области неврологии к выводу, что данная патология является причиной формирования когнитивного дефицита, вторичного паркинсонизма и психических расстройств.
Причины лакунарного инфаркта мозга
Лакунарный инсульт возникает вследствие нарушения прохождения крови по одному из перфорантных артериальных сосудов мозга. В 80% случаев зона инфаркта располагается в белом церебральном веществе подкорковых структур и внутренней капсулы, в остальных случаях — в мосту мозга и стволе. В большинстве случаев церебральный инфаркт лакунарного типа возникает на фоне хронической артериальной гипертензии и связан с обусловленными ею изменениями стенки перфорантных сосудов — церебральной микроангиопатией. Морфологически это может быть гиалиноз, внутрисосудистое отложение липидных наслоений, фиброзное замещение мышечных и эластических структур сосудистой стенки, фибриноидный некроз. Подобные изменения влекут за собой значительное сужение и окклюзию просвета артерии, в результате нарушается кровоснабжение питаемого ею участка церебральных тканей. В этой зоне развивается ишемия и некроз. Со временем на месте погибших клеток формируется лакуна.
На долю церебральной микроангиопатии приходится около 75% лакунарных инфарктов. Среди ее этиофакторов наряду с гипертонией выступает атеросклероз, сахарный диабет, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность с повышением концентрации креатинина в крови, в редких случаях — инфекционные и аутоиммунные поражения сосудов. Четверть случаев лакунарных инфарктов обусловлена атеро- и кардиоэмболией (при кардиосклерозе после перенесенного инфаркта миокарда, мерцательной аритмии, клапанных пороках сердца), окклюзией брахиоцефальных артерий.
Симптомы лакунарного инфаркта мозга
Зачастую лакунарный инсульт отличается дебютом с быстрым развитием очаговой симптоматики в течение 1-2 часов. Однако возможно и постепенное начало с нарастанием симптомов в период от 3 до 6 суток. В ряде случаев отмечаются предшествующие транзиторные ишемические атаки. Характерным является отсутствие общемозговых проявлений, корковых расстройств и менингеального симптомокомплекса, сохранность сознания. Могут наблюдаться гемипарезы, сенсорные нарушения по гемитипу, атаксия, дизартрия, тазовая дисфункция, псевдобульбарный синдром. Возможны изолированные моторные, атаксические или сенсорные расстройства, а также смешанные неврологические проявления. Зачастую наблюдается депрессия и легкие нарушения когнитивных функций.
Когнитивный дефицит может состоять в затрудненном запоминании новой информации, ухудшении памяти на текущие события, снижении способности к концентрации внимания и качества интеллектуальной деятельности. Отмечается некоторая замедленность мыслительных процессов, сложность с переключением внимания с одной задачи на другую или, наоборот, с сосредоточением над выполнением одной задачи. С течением времени после перенесенного лакунарного инфаркта когнитивные расстройства могут значительно нарастать. Развиваются тяжелые нарушения памяти, снижается способность воспринимать и усваивать информацию (гнозис), теряются двигательные навыки (праксис).
Клиническая симптоматика церебрального инфаркта зависит от его расположения. Однако при любой локализации неврологический дефицит остается на уровне легкой или умеренной степени, а течение никогда не бывает тяжелым. В ряде случаев отмечается «немое» субклиническое течение лакунарного инсульта, при котором его проявления вообще отсутствуют. Подобное мнимое благополучие является прогностически неблагоприятным, поскольку зачастую наблюдается при множественных инфарктах, не дает возможности своевременного оказания квалифицированной медпомощи и со временем часто приводит к формированию тяжелых когнитивных расстройств.
Диагностика лакунарного инфаркта мозга
При постановке диагноза неврологом учитываются наличие в анамнезе гипертонической болезни, тяжелой аритмии, сахарного диабета, хронической ишемии головного мозга, транзиторных ишемических атак; особенности клинической картины инсульта (легкая или умеренная очаговая симптоматика при отсутствии общемозговых проявлений); данные инструментальной диагностики. В ходе офтальмоскопии на консультации офтальмолога зачастую выявляются признаки микроангиопатии: сужение ретинальных артериол, дилатация центральной вены сетчатки.
Визуализировать очаг лакунарного инсульта можно при помощи КТ или МРТ головного мозга. Однако, если зона инсульта слишком мала, то на томограммах она не видна. В подобных случаях диагноз основывается преимущественно на клинике. В рамках поиска причины мозгового инфаркта осуществляется УЗДГ сосудов головы, исследование липидного спектра крови. У пациентов моложе 45 лет необходимо исключить системный васкулит, обменные заболевания, антифосфолипидный синдром и др. Понимание этиологии сосудистых нарушений имеет ведущее значение для построения адекватной профилактики повторных инсультов.
Лечение лакунарного инфаркта мозга
Этиопатогенетическая составляющая терапии лакунарного инсульта направлена на нормализацию и поддержание адекватных цифр артериального давления, предупреждение кардиоэмболии, коррекцию липидного обмена. Пациенты с гипертонией и сердечной патологией параллельно курируются кардиологом. Им назначается гипотензивная терапия, антитромботические препараты (варфарин, гепарин, ацетилсалициловая к-та, клопидогрел). Лечение гепарином и варфарином показано пациентам с кардиоэмболической этиологией лакунарного инсульта и высокой вероятностью его повтора (после инфаркта миокарда, при фибрилляции предсердий, наличии искусственного сердечного клапана и т. п.). Ацетилсалициловая к-та применяется при наличии микроангиопатии церебральных сосудов, принимается внутрь в индивидуальной дозе, может назначаться в комбинации с дипиридамолом. Коррекция липидного состава крови осуществляется при помощи статинов (ловастатина, симвастатина и пр.).
С целью восстановления церебральной гемодинамики и микроциркуляции в качестве церебрального спазмолитика может применяться ницерголин, рекомендованы винпоцетин, пентоксифиллин. При когнитивном дефиците для предупреждения деменции проводится нейротропная терапия, включающая нейропротекторы (ипидакрин, амантадин, холин), фармпрепараты гинкго билоба, ноотропы (мемантин, пирацетам). Отмечен положительный эффект специальных занятий для тренировки внимания, памяти и мышления. При наличии депрессивного синдрома схему лечения дополняют антидепрессантами (флуоксетином, кломипрамином, мапротилином, амитриптилином).
Прогноз
Исход перенесенного лакунарного инфаркта относительно благоприятен. На фоне своевременной и интенсивной терапии возможно полный регресс неврологического дефицита. Однако в течение нескольких лет от момента инфаркта у 30% пациентов прогрессируют когнитивные расстройства, приводящие к развитию сосудистой деменции и психических отклонений. Еще чаще возникают симптомы сосудистого паркинсонизма. Вероятность указанных осложнений значительно повышается при повторных лакунарных инсультах, частота которых достигает 12%. Исследования отдаленных последствий показали, что спустя декаду после лакунарного инсульта в живых осталась лишь треть пациентов, большинство из которых страдали деменцией.
Профилактика
Особенности лакунарного инсульта головного мозга
Лакунарный инсульт является разновидностью ишемического. Некоторые авторы считают правомочным с учетом особенностей механизма развития патологии введение общего термина «ишемическая болезнь мозга».
Выделение этой формы основано на выявленных в результате заболевания полостях в подкорковых структурах. Болезнь длительное время не диагностировалось при жизни пациента, поскольку она долго не проявляется какими-либо симптомами.
По мере развития новой диагностической техники стало ясно, что на долю лакунарного инсульта приходится до 15% всех случаев инфаркта головного мозга.
Согласно Международной классификации болезней, патология включена в группу цереброваскулярных заболеваний и трактуется как инсульт неуточненного происхождения (инфаркт или кровоизлияние).
Особенности поражения мозга
Исследования показали, что лакунарная форма развивается преимущественно у больных гипертонией с выраженным атеросклерозом. Это указывает на пожилой возраст как на наиболее уязвимую группу риска. На фоне поражения основных сосудов атеросклеротическими бляшками у пациентов уже имеются признаки начала хронической ишемии мозга.
В отличие от геморрагической и ишемических форм инсульта, при данной патологии нарушается проходимость не главных артерий, а мельчайших капилляров, расположенных внутри по отношению к корковым центам головного мозга (пенетрирующих). Диаметр этих сосудов равен нескольким десяткам микронов. При нормальном кровообращении они отвечают за снабжение глубинных слоев мозговых клеток.
Для внутримозговых артерий характерно:
Атеросклероз ухудшает общее питание мозга, способствует прогрессированию гипертонии и этим затрудняет положение внутримозговых сосудов.
Важно, что корковый отдел полушарий не поражается. Мелкие тромбы вызывают сначала очаги размягчения, затем на их месте формируются полости (лакуны). Размер колеблется от 10 мм в диаметре до 1,5 см, возможно слияние в более крупные образования. Гигантскими лакунами называются полости более 2 см, но они встречаются редко. Внутри лакун находится кровь или плазма с фибрином. Стенки представляют собой «сумку», которая способна разорваться при физическом напряжении, резком повышении артериального давления, травме головы.
Причины
Значительную роль в формировании патологических изменений пенетрирующих артерий головного мозга отводится:
Редко причиной лакунарной формы инсульта может стать не ишемия с некрозом тканей, а небольшой участок кровоизлияния в соседней зоне. Вместо атеросклероза с наличием холестериновых бляшек изнутри, пенетрирующие сосуды уплотняются, теряют гиалин и склерозируются.
Клинические проявления
Лакунарный инсульт, в отличии от других форм, не сопровождается острым нарушением сознания, речи, зрения, двигательных функций, поскольку в патологический процесс не вовлечены корковые структуры.
Все симптомы возникают и нарастают постепенно, зависят от локализации полости, давления на конкретный подкорковый центр или его разрушения. Комплексы симптоматики соединены в синдромы, их выделено около 20. Неврологи говорят о «лакунарном состоянии» мозга.
К прочим симптомам относятся:
Лакунарные образования могут находиться в «немых» зонах и не проявляться клинической симптоматикой.
Диагностика
Для подтверждения диагноза врачу необходимо выявить связь с гипертонией, подтвердить постепенное развитие симптомов. Повторный осмотр через несколько дней может указать на ухудшение динамики, появление дополнительных признаков.
Современным способом выявления лакун в тканях головного мозга является магниторезонансная и компьютерная томография. Она указывает на мельчайшие образования с пониженной плотностью и размерами 1,7мм в подкорковой системе, определяет форму, локализацию. На седьмой день заболевания картина более четкая.
К сожалению, при мелких размерах лакун ни МРТ, ни КТ патологии не обнаруживают.
Не помогает в диагностике и ангиография сосудов головного мозга.
Проблемы лечения
Лечение лакунарного инсульта обязательно начинается в стационаре с коррекции гипотензивной терапии. Без контроля за артериальным давлением невозможно достичь результатов. Поэтому большое значение придается:
Основные принципы терапии не отличаются от общих требований к лечению всех ишемических инсультов, делятся на базисные мероприятия и специфические.
Базисное лечение включает:
В специфическое лечение входят:
Какие сосудистые средства и нейропротекторы наиболее активны при ишемии мозга?
Для поддержки и развития коллатерального кровотока применяются такие препараты, как Кавинтон, Ницерголин, Циннаризин, Эуфиллин. В современной неврологии не рекомендуются эти средства в связи с выявленным «синдромом обкрадывания» (усиление кровотока через расширенные коллатерали еще более увеличивает зону ишемии, поскольку кровь оттекает в новое русло).
Необходимость активизации обмена веществ и образования энергии в поврежденных клетках мозга требует лекарств с нейропротекторным и антиоксидантным действием. Для этого применяются: Глицин, Семакс, Церебролизин, Ноотропил, Мексидол, Кортексин.
Современный уровень медицины учитывает доказательную базу клинической эффективности. А ее, к сожалению, по этим препаратам не существует. Тем не менее, многие неврологи считают применение практически эффективным и обоснованным.
К чему приводит нелеченный лакунарный инсульт?
Нарушение режима и лечения вместо полного восстановления ведут к повторным инсультам. Наиболее частым последствием от лакун в тканях мозга бывает постепенное изменение психического статуса больного:
Что делать для профилактики?
Профилактика лакунарной формы ишемии не отличается от общих мер предупреждения нарушения мозгового кровообращения:
Пациентам с факторами риска рекомендуется ежегодно проходить магниторезонансную диагностику. Метод позволяет сравнить и выявить положительные или отрицательные изменения. От него зависит своевременная коррекция лечения.
Лакунарный ишемический инсульт головного мозга: прогноз выживаемости
Одной из разновидностей ишемического инсульта является лакунарный, локализующийся в понтомезенцефальной области или полушариях головного мозга. Это наиболее частая форма патологии, диагностируемая в Юсуповской больнице у многих больных с ишемическим инсультом. Ранняя диагностика позволит избежать осложнений, ее можно выполнить в современной клинике больницы, оснащенной высокоточным медицинским оборудованием. Юсуповская больница, по праву считающаяся ведущей клиникой лечения инсультов.
Общие сведения о лакунарном ишемическом инсульте
Лакунарный ишемический инсульт приводит к патологическим нарушениям в глубинных слоях головного мозга и образованию так называемых лакун (полостей), диаметр которых составляет от одного до пятнадцати миллиметров. Иногда лакуны сливаются, вследствие чего происходит образование крупных полостей, заполненных кровью либо плазмой и фибрином.
При данной патологии практически не нарушается сознание, зрение, речь больного, прочие функции коры головного мозга, в основном, также остаются без изменений. Кроме того, симптомы поражения ствола головного мозга также полностью отсутствуют. Благодаря этим отличительным особенностям лакунарный инсульт можно дифференцировать с другими видами этой патологии.
При отсутствии квалифицированной неврологической помощи данный вид мозговой катастрофы грозит развитием тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. По данным статистики, после того, как пациенты перенесли лакунарный ишемический инсульт головного мозга, прогноз выживаемости составляет: в первый месяц – 70-80%, в течение года – около 50%. Поэтому жизненно важная роль принадлежит ранней диагностике патологии.
Причины возникновения лакунарного ишемического инсульта
Основной причиной развития лакунарного инсульта считается артериальная гипертензия, которая приводит к поражению головного мозга и зависит от показателей артериального давления, степени повреждения стенок артерий и их состояния. Для того, чтобы предупредить развитие мозговой катастрофы врачи Юсуповской больницы отслеживают скачки, происходящие в течение суток, так как лакунарный инсульт возникает на фоне резких перепадов артериального авления.
Группу риска составляют лица, страдающие следующими патологиями:
Наряду с вышеперечисленным, лакунарный ишемический инсульт головного мозга может быть обусловлен васкулитами, форма которых может быть, как специфической, так и неспецифической.
Диагностика лакунарного ишемического инсульта
Для того, чтобы определить лакунарный ишемический инсульт в Юсуповской больнице применяются такие современные диагностические методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, являющиеся наиболее информативными в данной ситуации. С помощью данных исследований выявляется локализация, число и объемы сформировавшихся лакун. При лакунах малого диаметра фиксация очагов поражения затруднена. Для постановки окончательного диагноза наряду с результатами проведенных исследований врач-невролог принимает во внимание анамнез пациента, особенно если у него в диагнозе сахарный диабет, артериальная гипертензия или алкоголизм.
Лечение лакунарного ишемического инсульта
Лечение лакунарного инсульта в центре неврологии Юсуповской больницы основывается, в первую очередь, на использовании лекарственных средств, действие которых направлено на улучшение мозгового кровообращения, а также обладающих нейропротекторным эффектом. Развитию коллатерального кровотока способствуют такие препараты, как циннаризин, кавинтон.
Огромное значение в Юсуповской больнице придается терапии основного заболевания, вследствие которого возникло поражение сосудов. Проводится постоянный контроль артериального давления. При его высоких показателях пациенту назначается прием гипотензивных препаратов. Высокий уровень холестерина, определенный путем проведения лабораторных анализов, корректируется приемом гиполипидемических препаратов – статинов, действие которых направлено на блокаду ферментов, помогающих синтезу холестериновых соединений в печени.
Специалисты клиники неврологии Юсуповской больницы постоянно контролируют функцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы больного. При необходимости пациенту назначаются препараты, корректирующие водно-электролитный баланс в организме и снижающие отек тканей головного мозга.
Для предупреждения развития рецидива пациенту назначают антиагреганты. При тромбоэмболии артерий применяется варфарин. В некоторых случаях рекомендуется проведение курса препаратов противосудорожного действия.
В качестве профилактики слабоумия больным назначается проведение курса препаратов нейромидин или глиатилин. При наличии псевдобульбарного синдрома применяется флуоксетин.
Пациентам с лакунарным ишемическим инсультом врачи Юсуповской больницы применяют индивидуальный подход, благодаря чему достигаются высокие результаты лечения.
Осложнения и последствия лакунарного ишемического инсульта
Долголетние наблюдения позволяют утверждать, что лакунарный ишемический инсульт головного мозга приводит к развитию паркинсонизма, а через годы – слабоумия, иначе называемого сосудистой деменцией. Данные патологии проявляются провалами в памяти, отсутствием способности больного к анализу ситуации, пациент может забывать дорогу домой, дезориентироваться в пространстве, перестать следить за своим внешним видом, впадает в депрессивное состояние.
Прогноз специалистов при лакунарном ишемическом инсульте
В случае, если у больного диагностирован единичный лакунарный инсульт головного мозга, прогноз благоприятен. Как правило, после реабилитации у пациента отмечается восстановление всех функций, хотя иногда могут наблюдаться присутствие чувствительных остаточных и двигательных симптомов.
При рецидиве может развиваться лакунарное состояние мозга, причем риск данного осложнения очень велик: по данным статистики после повторного поражения это происходит почти в 70% случаев.
Несмотря на восстановление всех нарушенных функций, лакунарный ишемический инсульт негативно отражается на психическом состоянии больного, в котором происходят постепенные изменения. Наблюдается появление провалов в памяти, дезориентации и затруднения при общении, плаксивости, частых истерик, ощущения собственной беспомощности и состояния аффекта.
Реабилитация после лакунарного ишемического инсульта
Реабилитация в Юсуповской больнице предполагает проведение целого комплекса мероприятий: медицинского, социального и психологического характера. Они направлены на восстановление утраченных после инсульта функций. Высококвалифицированные врачи больницы: неврологи, физиотерапевты, психотерапевты обладают большим практическим опытом в сфере восстановительной медицины, в их арсенале – ведущие мировые методики, современное медицинское оборудование и новейшие препараты для лечения последствий мозговых катастроф, благодаря чему удается добиться высоких результатов. Клиника предоставляет услуги по транспортировке больных в стационар. Позвоните по телефону и врач-координатор ответит на все, интересующие вас вопросы.
Лакунарный инсульт
Лакунарный инсульт – это разновидность ишемического инсульта, вследствие которого образуется полость или размягчение в тканях серого вещества головного мозга. Термин «лакуна» (с фр. Означает размягчение, полость) был введен в медицинское обращение в 19 веке врачом Декамбре. Позже, в конце 20-го века, этот термин стал употребляться для названия этого подтипа ишемического инсульта.
Этот вид инсульта является достаточно распространенным и возникает в 30% случаев. Лакунарный ишемический инсульт характеризуется небольшими участками поражения (менее 1 см) и возникает по причине нарушения кровотока в зоне мелких артерий. Наиболее часто такие поражения возникают в области ствола головного мозга, мозжечка, базальных ганглиев. Одной из основных причин поражения сосудов является длительная артериальная гипертензия.
По причине малых размеров очага поражения, очень сложно выявить клиническую картину этого заболевания. Это и представляет большую опасность для жизни и здоровья человека. Такие мелкие и практически бессимптомные инфаркты могут вести к приобретенному слабоумию (деменции). Человек не только теряет способность к приобретению новых навыков, но и утрачивает ранее приобретенные. Одна из разновидностей мультиинфарктной деменции – болезнь Бинсвангена. В результате этого осложнения у человек нарушается еще и походка.
Симптомы и признаки лакунарного инсульта
Для постановки правильного диагноза проводится осмотр врачом-неврологом, собирается анамнез. Далее проводятся лабораторные исследование крови пострадавшего. Компьютерная томография позволяет определить место в головном мозге, где именно произошло поражение. Современные методы исследования рекомендуют также диффузно-взвешенное и рутинное МРИ, так как эти результаты дадут более достоверную информацию. В обязательном порядке проводится эхокардиография. Она позволяет исключить наличие эмболий в сосудах.
Лечение лакунарного инсульта
В первую очередь нормализуется артериальное давление пациента. Назначаются препараты (антиагреганты), воздействующие на тромбоциты и эритроциты крови и уменьшающие их способность к склеиванию и прилипанию к стенкам сосудов. Пациент обязан полностью отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь, кофе). В период реабилитации назначаются физиопроцедуры и лечебная физкультура. Для коррекции слабоумия (деменции) врачи применяют специальные препараты, которые способствуют нормализации психической активности и коррекции движений. Однако на практике не подтверждения их эффективности.
Важно отметить, что несмотря на серьезность заболевания, этот вид инсульта считается наименее опасным. Прогноз на успешную реабилитацию и восстановление достаточно благоприятен. Связано это с тем, что размеры пораженных участков невелики, и выжившие нейроны быстрее берут на себя заместительную функцию, человек быстрее восстанавливается. Однако следует помнить, что не вовремя обнаруженный лакунарный инсульт ведет к еще более обширному ишемическому инсульту, сильному кровоизлиянию в коре головного мозга и невозвратному слабоумию.