Криохирургия что это такое
Криохирургия что это такое
Подготовка к лечению. Выбор лечебной методики
Пациент проходит консультацию дерматолога, хирурга, при необходимости онколога. При наименьшем подозрении на злокачественный процесс врач выполняет дополнительные исследования (эпилюминесцентную дерматоскопию, биопсию). При необходимости может быть проведен врачебный консилиум смежных специалистов, после чего пациенту назначают наиболее эффективный метод лечения конкретного заболевания. Криохирургическую методику применяют как метод выбора, если в конкретном клиническом случае она является наиболее надежной с медицинской точки зрения, безопасной и наиболее эффективной в косметическом плане.
Что такое криохирургия
Механизм разрушения новообразования кожи холодом
— замораживание новообразования кожи вызывает образование кристалликов льда во внеклеточном и внутриклеточном пространствах с дальнейшим повреждением клеточных мембран этими кристалликами;
— перепады внутриклеточного давления в связи с перераспределением ионов солей во внеклеточном и внутриклеточном пространствах (осмолярные изменения);
— прекращение кровообращения в замороженной ткани ведет к омертвению новообразования кожи.
Поскольку омертвелое новообразование кожи отторгается не сразу, а спустя некоторое время, развивается продолжительная иммунная реакция организма к клеткам опухоли, которая оказывает содействие выздоровлению и снижает вероятность повторения заболевания.
Преимущества аппаратной криохирургии
Криохирургия решает ряд основных медицинских задач:
Показания к применению криохирургии
— Доброкачественные новообразования кожи:
Гемангиомы, себоррейные кератозы, бородавки, сенильные ангиомы, папилломы, лентиго, миксомы, невусы, жировая гиперплазия, пиогенные гранулемы, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы, гипертрофические рубцы, келоиды, дерматофибромы.
— Промежуточные или предраковые новообразования кожи:
Актинические хейлиты, актинические кератозы, лейкоплакии, акрохордон, кератоакантомы.
— Злокачественные новообразования кожи: базально-клеточные карциномы, плоскоклеточные карциномы, злокачественное лентиго, болезнь Боуэна.
Противопоказания к применению криохирургии
Данные вопросы решаются на врачебном консилиуме смежных специалистов. Относительным временным противопоказанием может быть наличие у пациента выраженной пигментации кожи, повышенная склонность к образованию гипо- ли гиперпигментованних рубцов, трудная форма сахарного диабета, болезнь Рейно или другие декомпенсированные сопутствующие заболевания.
Категорически запрещается заниматься самолечением новообразований кожи в домашних условиях или в неспециализированных учреждениях.
Памятка пациенту
1. Одна криопроцедура включает 2-4 криоцикла (замораживания-растаивания). Количество криоциклов выясняет врач во время проведения процедуры, в зависимости от реакции ткани. В некоторых случаях возникает необходимость в повторении курса лечения, через 4-6 недель.
2. Процедура не требует обезболивания. Во время криопроцедуры ощущается легкая боль, жгучего характера, которая несколько усиливается в период растаивания.
3. Через несколько минут после криопроцедуры кожа краснеет, появляется отек, который может увеличиваться на протяжении первых суток и сохраняется до 4-х суток. В особенности чувствительна кожа лица. При выполнении криопроцедуры в участках вокруг глаза обычным является сильный отек, который может приводить к ограничению открывания глаза. Проявления отека могут нарастать в первые дни, после чего полностью исчезают без дополнительных медицинских вмешательств.
4. На участке криопроцедуры на протяжении первых суток возникает пузырь с прозрачной соломенно-желтой жидкостью. Травмировать его нежелательно. Пузырь может сохраняться на протяжении 4-7 суток и из него может просачиваться эта жидкость, так что необходимо прикрывать участок криопроцедуры повязкой.
5. С целью предотвращения инфицирования зону криопроцедуры необходимо обрабатывать неспиртовыми антисептиками, такими как марганцовка (КMnO4-5%), раствор фурацилина, раствор хлоргексидина, раствор диоксидина, 2-3 раза в день и после каждого попадания воды.
6. На протяжении 8-16 суток отмечается подсыхание участка криопроцедуры и появление плотной корочки темного цвета, которую желательно не травмировать. Повязку можно уже не накладывать, тем не менее дважды на день продолжать обрабатывать антисептиками и мазями по назначению врача (банеоцин, левомиколь).
7. После слущивания корочки на месте криопроцедуры остается участок молодой, чувствительной ткани розового цвета. На протяжении 4-6 месяцев этот участок постепенно приобретет телесный цвет, сформируется гладкий рубец. С целью улучшения кровообращения и формирования рубца желательна 2-4-кратная обработка места криодеструкции специальными мазями (солкосерил, вобе-мутос-е).
8. На протяжении всего послеоперационного периода суровых ограничений в гигиеническом режиме работа-отдых, питание, принятие водных процедур нет. Нежелательно посещать сауну, бассейн, травмировать обработанные участки, что может ухудшить косметический эффект.
9. При наименьших сомнениях относительно типичного хода послеоперационного периода необходимо позвонить по телефону в клинику и связаться с лечащим врачом.
Вопросы наших пациентов
Криохирургия
Полезное
Смотреть что такое «Криохирургия» в других словарях:
криохирургия — криохирургия … Орфографический словарь-справочник
КРИОХИРУРГИЯ — (криотерапия), методы хирургического лечения с использованием достижений ФИЗИКИ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР. Для криохирургический операций используют замораживающий зонд, охлаждаемый жидким азотом, который при соприкосновении с поврежденными тканями… … Научно-технический энциклопедический словарь
КРИОХИРУРГИЯ — (от крио. и хирургия) метод хирургического лечения, использующий глубокое охлаждение (замораживание) тканей. Применяется в нейрохирургии, офтальмологии, отоларингологии, урологии и др … Большой Энциклопедический словарь
криохирургия — сущ., кол во синонимов: 1 • хирургия (21) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
криохирургия — и; ж. Метод хирургического лечения, использующий предоперационное охлаждение, замораживание тканей. ◁ Криохирургический, ая, ое. К ая операция. * * * криохирургия (от крио. и хирургия), метод хирургического лечения, использующий глубокое… … Энциклопедический словарь
Криохирургия — Криобиология (от греч. κρύος холод, bios жизнь и logos наука) раздел биологии, в котором изучаются эффекты воздействия низких температур на живые организмы. На практике, в рамках криобиологии занимаются исследованиями биологических объектов… … Википедия
КРИОХИРУРГИЯ — (cryosurgery) использование очень низких температур в локализованном участке тела для замораживания и разрушения тканей. Основным инструментом в криохирургии является криозонд (cryoprobe), который имеет тонкий конец, охлаждаемый с помощью… … Толковый словарь по медицине
криохирургия — (cryochirurgia; крио + хирургия) совокупность хирургических методов лечения, основанных на локальном замораживании … Большой медицинский словарь
КРИОХИРУРГИЯ — (от крио. и хирургия), метод хирургич. лечения, использующий глубокое охлаждение (замораживание) тканей. Применяется в нейрохирургии, офтальмологии, оториноларингологии, урологии и др … Естествознание. Энциклопедический словарь
криохирургия — криохирург ия, и … Русский орфографический словарь
Криодеструкция первичных и метастатических злокачественных новообразований почек, печени, легких, предстательной железы и других паренхиматозных органов
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от « 2 » июля 2020 года
Протокол №103
Название протокола: КРИОДЕСТРУКЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК, ПЕЧЕНИ, ЛЕГКИХ, ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДРУГИХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| С 34 | Злокачественные новообразования бронхов и легких |
| С 22 | Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков |
| С 64 | Злокачественные новообразования почек |
| C61 | Злокачественное новообразование предстательной железы |
| C41 | Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций |
| C74 | Злокачественное новообразование надпочечника |
| C44 | Другие злокачественные новообразования кожи |
| С50 | Злокачественное новообразование молочной железы |
| C49 | Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей |
Дата разработки протокола: 2020 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ЗНО | – | злокачественное новообразование |
| КТ | – | компьютерная томография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
Пользователи протокола: онкохирурги, интервенционные радиологи, онкоурологи, онкогинекологи, онкологи, врачи смежных специальностей.
Категория пациентов:
Технология лечения предназначена для взрослых, подростков и детей.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: 1-40
Цель криодеструкции – это разрушение (деструкция) опухолевой ткани с помощью локального воздействия сверхнизких температур, при котором ткани злокачественного новообразования (ЗНО) подвергаются деструкции, (разрушению) что приводит к их гибели. Криодеструкция показана для минимально инвазивного лечения доброкачественных и злокачественных новообразований различных локализаций под контролем КТ и УЗИ.
Показания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания к проведению криодеструкции злокачественных (первичных и метастатических) опухолей печени
Общие показания к применению криоабляции при первичном (гепатоцелюлярном и холангиоцелюлярном) раке печени: 1-4
Гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак печени:
Общие показания к применению криоабляции при метастатическом раке печени:
Метастазы колоректального рака, метастазы в печень опухолей других локализаций: 5-10
Показания к проведению криодеструкции злокачественных (первичных и метастатических) опухолей почек: 11-15
Общие показания к применению криоабляции при раке почки:
Показания к проведению криодеструкции злокачественных опухолей легких:
Общие показания к применению криоабляции при первичном раке легких: 16-19
Немелкоклеточный рак легкого:
Показания к проведению криодеструкции опухолей молочных желез:
Общие показания к применению криоабляции при раке молочной железы: 22-24
Рак молочной железы:
Общие показания к применению криоабляции при фиброаденоме молочной железы: 25-28
Фиброаденома молочной железы:
Показания к проведению криодеструкции +опухолей костной ткани: 29-33
Кости и мягкие ткани:
Показания к проведению криодеструкции опухолей предстательной железы:
Общие показания к применению фокальной криоабляции предстательной железы (простаты) у пациентов низкого риска: 34-36
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования:
Дополнительные диагностические обследования:
Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
Основные расходные материалы:
— Комплект криозондов для криодеструкции
— Термодатчики
— Интродьюсеры
— Криотерапевтическая консоль
— Хладагент- жидкий азот
Требования к подготовке пациента:
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Малаев Нияз Бейсенович – MD, MMSc, MBA, интервенционный радиолог высшей категории, онколог. Отделение общей и торакальной хирургии АО «Национальный научный медицинский центр», город Нур-Султан.
2) Прохоров Георгий Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор онколог, ведущий научный сотрудник научного отделения общей онкологии и урологии, онколог хирургического отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Директор ООО Международный Институт криомедицины, РФ.
3) Косырев Владислав Юрьевич – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России. Доцент кафедры онкологии ПММУ им. И.М. Сеченова. Исполнительный директор Российского общества интервенционных онкорадиологов.
4) Кубекова Сауле Жадраевна – MD, PhD ассистент кафедры Внутренних болезней №3 НАО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
1) Ижанов Е.Б. – доктор медицинских наук, руководитель центра абдоминальной онкологии. Председатель хирургического совета АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
РУКОВОДСТВО ПО КРИОХИРУРГИИ для врачей общей практики
Какими положениями должны руководствоваться криохирурги? Какие доброкачественные образования подлежат криохирурхии? Каковы основные побочные эффекты криохирургических процедур? Как лучше организовать отделение криохирургии в общей практике? Хорошо
Какими положениями должны руководствоваться криохирурги?
Какие доброкачественные образования подлежат криохирурхии?
Каковы основные побочные эффекты криохирургических процедур?
Как лучше организовать отделение криохирургии в общей практике?
Хорошо известно, что криохирургия легко адаптируется к возможностям общей практики, и количество врачей общей практики, предлагающих криохирургические процедуры своим пациентам, продолжает расти. Возможно, поначалу эта тенденция поддерживалась дополнительными выплатами врачам общей практики за выполнение минимальных хирургических операций, но сегодня основную роль играет эффективность дерматологической криохирургии в рамках первичной помощи и доступность жидкого азота.
Врач должен иметь четкое представление об основных принципах криохирургии. Неадекватная обработка даже доброкачественных кожных образований зачастую приводит к осложнениям, а необоснованный выбор способа лечения злокачественных опухолей может иметь весьма серьезные последствия.
Таблица 1. Поверхностные тканевые температуры, достигаемые при использовании различных криогенов
–180 (спрей)
–196 (зонд)
Криоген и оператор. В прошлом в клинической практике применяли ряд охлаждающих веществ. В табл. 1 приведены типы современных криогенов вместе с соответствующим снижением температуры поверхности при их действии.
Для лечения доброкачественных поверхностных кожных образований достаточно температуры –200С, злокачественные новообразования требуют более суровых режимов — до –500С.
Жидкий азот, температура кипения которого составляет –1960С, имеет наибольшую для разрушения тканей “смертельную” минусовую температуру. Сухой лед и окись азота обеспечивают адекватные минусовые температуры для доброкачественных новобразований или поверхностных областей солнечного повреждения кожи, таких как солнечный кератоз, но не годятся, как жидкий азот, для разрушения злокачественных кожных образований.
 |
| Рисунок 1. Нанесение жидкого азота с помощью хлопково-шерстяного тампона. Замораживание распространяется на область нормальной кожи в радиусе около 1 мм |
Вследствие своей доступности жидкий азот часто используется в кожной криохирургии. Возможны различные режимы замораживания, рекомендованные для разных повреждений кожи.
Криохирурия с использованием сухого льда и окиси азота требует более длительного воздействия, чем в случае с жидким азотом, об этом следует помнить врачам, переходящим с применения сухого льда и окиси азота на жидкий азот; чтобы избежать побочных эффектов и осложнений.
Важно также, чтобы оператор “набил руку” в лечении доброкачественных опухолей, прежде чем переходить к обработке предраковых и раковых новообразований.
Если нет уверенности в происхождении новообразования или не проведена предварительная биопсия, криохирургический метод использовать нельзя.
Снабжение жидким азотом можно организовать из нескольких источников. Большинство поставщиков оборудования для криохирургии вносят в контракт снабжение заказчика фляжками с жидким азотом различных объемов.
Фармацевтическое отделение местного главного госпиталя обычно охотно предоставляет жидкий азот. В этой ситуации лучше всего организовать группу больных в постоянное отделение, так, чтобы доставка жидкого азота осуществлялась, скажем, раз в месяц в специальной транспортной емкости с защитным контейнером.
У автора имеется собственная 50-литровая фляжка фирмы Дэвар, которая пополняется поставщиком каждые шесть недель.
Криозамораживание. Независимо от используемого оборудования и метода на поверхности кожи во время криозамораживания образуется белое ледяное поле. Впоследствии в процесс замораживания вовлекаются более глубокие ткани (рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Открытое 30-секундное распыление замораживающих пятен. Отметьте форму ледяного поля, достижение летальных температур на глубине 3 мм и летальное распространение замораживания, примерно равное его глубине* |
Гистологически криозамораживание вызывает ишемию и некроз путем прямого повреждения клеток, тромбоза и недостаточности микроциркуляторного русла. Чем быстрее охлаждение, тем ниже достигаемая температура, и чем медленнее оттаивание, тем большее количество клеток погибает.
Степень тканевого повреждения частично связана с длительностью замораживания, однако имеют значение и другие факторы. Различные клетки, ткани и организмы обладают разной собственной чувствительностью к холоду (табл. 2). Меланоциты и базальные клетки погибают легко, в то же время фибробласты, коллаген, нервная ткань и кровеносные сосуды относительно невосприимчивы к холодовой травме.
Этот факт составляет одно из главных косметических преимуществ криохирургии: незначительное воздействие на соединительную ткань и относительно небольшое повреждение сосудов и нервов при нормальных терапевтических режимах.
Васкуляризация подлежащих тканей также влияет на скорость или степень холодового повреждения. Отмечу также, что бактерии быстро погибают от замораживания, а вирусы — нет.
Оборудование и метод. Простейший способ доставки жидкого азота к месту обработки заключается в методике нанесения азота с помощью хлопково-шерстяного тампона, который обмакивается в открытую фляжку с азотом и прижимается к обрабатываемому образованию до появления белой ледяной каймы вокруг тампона (рис. 1).
Таблица 2. Относительная чувствительность к холодовому повреждению
Кератиноциты
Бактерии
Соединительная ткань
Соединительнотканные оболочки нервных клеток
Эндотелий кровеносных сосудов
Вирусы
Нечувствительны к холоду
Для больших повреждений может понадобиться повторное обмакивание и прижимание тампона. В этом случае, для предупреждения перекрестного заражения между пациентами, необходимо запастись маленькими индивидуальными металлическими контейнерами, наполняемыми из общей фляжки.
Наносимый таким образом жидкий азот позволяет добиться температуры охлаждаемой поверхности, не превышающей –200С. Методика годится для лечения доброкачественных поверхностных кожных образований. К ним относятся поверхностные вирусные бородавки (изоляционные свойства кератина в толстых образованиях препятствуют криохирургии), тонкие себорейные бородавки или очень тонкие области солнечного кератоза (рис. 3). При малейшем сомнении в диагнозе солнечный кератоз подвергается кюретажной биопсии.
 |
| Рисунок 3. Солнечный кератоз, ранняя стадия. Шелушение в очень легкой степени |
Наиболее эффективный метод использования жидкого азота предполагает нанесение его на образование с помощью спрея. Сегодня в распоряжении криохирургов имеется несколько ручных криохирургических установок.
Криоружье, такое как CRY-AC (рис. 4), поставляется вместе с 300- или 500-миллилитровой общей фляжкой для жидкого азота. Его триггерное воздействие позволяет точно контролировать процесс и сводить к минимуму размер образующегося ледяного поля. В набор входят различные наконечники для спрея и зонды, а также угловые и раздвижные расширители, позволяющие проводить более гибкое воздействие под разными углами.
 |
| Рисунок 4. Закрытая система снабжения — ручные криохирургические системы объемом 300 и 500 мл с различными разбрызгивающими наконечниками, криозондами и изогнутыми распылителями |
Техника спрея — замораживающего пятна — подразумевает расположение кончика спрея с жидким азотом на высоте около 1 см над центром образования или обрабатываемой поверхности (см. рис. 5). С началом обработки формируется круговое “ледяное поле”.
Если лед образуется в нужной области, продолжают обработку для поддержания размеров поля в течение времени, соответствующего природе обрабатываемого образования (от 5 до 30 сек). В историю болезни необходимо внести отметку о времени замораживания, например, одиночное 20-секундное воздействие спрея можно сокращенно записать следующим образом: Liq. N2 20с. один ЦЗТ (цикл замораживания–оттаивания).
 |
| Рисунок 5. Криохирургическая обработка нескольких бородавок на руках с использованием техники замораживающих пятен |
При обработке доброкачественных новообразований диаметром более 2 см или неправильной формы можно модифицировать замораживающее пятно методом нанесения “рисунка” или спирали, чтобы обеспечить достаточное замораживание всего образования.
При обработке мелких или неправильной формы образований (в особенности злокачественных, таких как карциноид кожи, требующих полного цикла замораживания-оттаивания) и при наличии окружающих областей или структур, требующих защитных мер (например, глаз), я предпочитаю использовать направитель в качестве протекторного поля.
Вначале край образования обводится маркером с захватом по меньшей мере 3 мм здоровой кожи. Кусочек направителя с отверстием подходящих размеров и формы накладывается так, что окружает обрабатываемую область. При обработке жидким азотом направитель примерзает к обведенным границам, защищая нормальную окружающую ткань от холодового повреждения.
 |
| Рисунок 6. Точное направление струи жидкого азота с использованием ушной воронки подходящего размера. Это предупреждает лишнее криоповреждение окружающих тканей и ногтевого ложа |
Толстые возвышающиеся бородавки относительно устойчивы к криовоздействию. Наилучшие результаты достигаются при предварительном срезании большей части кератина и последующем нанесении жидкого азота через ушную воронку с размером отверстия, чуть превышающим размер бородавки, пока не образуется ледяное пятно (рис. 6). Метод позволяет достичь хорошей глубины ограниченного замораживания без холодового повреждения окружающих тканей.
Диагностика. Полезно всегда иметь в виду следующее.
Пациент должен быть предварительно осмотрен врачом общей практики, который ставит диагноз. При малейших сомнениях в правильности диагноза криохирургический метод не используют. Все злокачественные или подозрительные образования подвергаются биопсии до криохирургической процедуры.
Записи в истории болезни должны включать толковое гистопатологическое заключение. И последнее. Если у вас есть сомнения в правильности метода лечения больного, честно расскажите ему о них и направьте к соответствующему специалисту.
Криохирургия — быстрый и эффективный метод лечения распространенных доброкачественных новообразований. При необходимости можно свести к минимуму побочные эффекты и осложнения, оставив доброкачественное новообразование недолеченным. Затем, с учетом реакции на первую процедуру, принимается решение относительно дальнейшего лечения.
Бородавки. Большинство бородавок можно вылечить дома, используя оттягивающие средства. Если пациент соглашается на криохирургический метод лечения, то некоторые распространенные и плоские бородавки легко удаляются жидким азотом с помощью хлопково-шерстяного тампона или пятнозамораживающим спреем.
Первый раз жидкий азот наносится однократно и не более чем на 5 сек, так как у некоторых пациентов отмечается повышенная чувствительность к нему (рис. 7). Последующее лечение определяется реакцией на первое воздействие.
 |
| Рисунок 7. Геморрагический волдырь, возникший через шесть часов после простого криохирургического лечения обычной бородавки, которая видна на верхушке волдыря |
Наилучшие результаты достигаются повторными воздействиями с интервалом три-четыре недели. При обработке околоногтевых бородавок следует делать более короткие повторные заморозки, чтобы не причинять пациенту сильной боли и избежать чрезмерного повреждения ногтевого матрикса.
Бородавки вокруг пальцевых суставов, нервов и сухожилий также нуждаются в очень осторожной обработке. Пальцевидные бородавки, особенно на лице, я предпочитаю выскабливать под местной анестезией, используя маленькую глазную кюретку, а затем слегка обрабатываю основание тонким термокаутером.
Вирусы относительно невосприимчивы к жидкому азоту (табл. 2), и к нужному результату приводит именно разрушение ткани бородавки. Однако жидкий азот, вероятно, стимулирует иммунную реакцию на все имеющиеся бородавки, что усиливает эффективность лечения и устойчивость к инфекциям. Кератин плохо пропускает жидкий азот, поэтому крупные бородавки нужно вначале срезать скальпелем. Толстые, возвышающиеся, отграниченные бородавки лучше поддаются воздействию с помощью ушной воронки.
Необходимо взвесить все за и против, прежде чем назначать криохирургическое лечение подошвенных бородавок. Вначале я лечу большинство мозаичных подошвенных бородавок повторными примочками с 5%-ным формалином и срезанием огрубевших тканей. Эта процедура безболезненна, и при хорошем взаимопонимании с пациентом и четком инструктировании она, как правило, дает хороший результат. Толстые локализованные бородавки можно лечить и жидким азотом, предварительно срезав поверхностный слой кератина и используя зонд, чуть меньший в диаметре, чем само образование. Применение специального желе обеспечивает хороший контакт с зондом в течение всего цикла замораживания. Замораживание должно продолжаться достаточно долго для образования ледяной каймы вокруг зонда. Этот метод обеспечивает хорошее, локальное, глубокое замораживание с минимальным повреждением окружающих тканей, что снижает вероятность послеоперационных осложнений.
Себорейные бородавки (кератозы). Себорейные бородавки множатся с возрастом и в норме не требуют лечения. Показания для лечения включают постоянное раздражение, уродующий вид (в особенности на лице) или вызывающие беспокойство изменения пигментации и случайные кровотечения.
Такие образования легко удаляются относительно кратковременным одиночным криоспреем (4-8 сек), при этом спрей не должен выходить за пределы образования более чем на 1-2 мм. Однако для более толстых кератозных образований или при малейшем подозрении на малигнизацию, особенно сильно пигментированных образований, необходима кюретажная биопсия и термокаутеризация под местной анестезией (рис. 8).
 |
| Рисунок 8. Себорейные бородавки бывают различного цвета. При малейшем сомнении в диагнозе следует провести кюретажную биопсию |
Гнойные гранулемы. Посттравматические или раневые гранулемы хорошо поддаются криохирургическому лечению. Здесь может потребоваться 20–30-секундное замораживание. При любых сомнениях относительно диагноза проводят биопсию до или непосредственно во время замораживания.
Я полагаю, что правильным лечением истинного вросшего ногтя является его удаление. Криовоздействие помогает уменьшить воспалительные грануляции перед решающим этапом хирургического вмешательства.
Лабиальные мукоидные кисты. Для удаления этих доброкачественных образований достаточно однократного 10–20-секундного замораживания криозондом подходящего размера. Если в начале замораживания произошло соприкосновение с подлежащей слизистой оболочкой, достаточно слегка изменить направление воздействия, чтобы снизить риск ненужного холодового повреждения глубоких тканей.
Мягкие бородавки, телесные невусы и сосудистые образования. Простейший способ лечения мягких бородавок и папиллом на ножке — срезать их и слегка обработать термокаутером либо просто прижечь под местной анестезией или без нее, в зависимости от желания пациента и размеров образования.
Доброкачественные, возвышенные “телесные” невусы с многолетним стажем поддаются криохирургическому воздействию с помощью спрея или зонда. Однако превосходные косметические результаты с минимальными осложнениями достигаются при простом срезании образования скальпелем точно над поверхностью кожи и легком прижигании под местной анестезией. Это позволяет произвести гистологическое исследование при малейших сомнениях в доброкачественности невуса.
Напротив, “паукообразные” невусы лучше поддаются воздействию “холодного” прижигания с использованием специальной горячей иглы, которая входит в набор оборудования большинства отделений электрокаутеризации. Методика позволяет провести коагуляцию основных питающих подкожных сосудов, что приводит к инволюции и запустеванию мелких притоков без последующих изменений пигментации, которые могут развиваться при воздействии криозонда на весь невус.
Гемангиомы эффективно лечатся криохирургическим методом с использованием криозонда или аурископа. Если происхождение гемангиомы вызывает сомнение, производят ее биопсию.
При правильном подборе пациентов, соответствующем оборудовании и навыках криохирургия с использованием жидкого азота представляет перспективную возможность для лечения некоторых предраковых кожных образований, включая болезнь Боуэна, и раков кожи, таких как базальноклеточная карцинома.
Однако целью данной статьи является обсуждение безопасного применения криохирургии в лечении доброкачественных кожных образований. Врачам, желающим усовершенствоваться в области криохирургии, следует вначале обратиться к более специальной литературе (см. ниже список для дальнейшего чтения) и приобрести практический опыт под наблюдением криохирурга.
Во время замораживания и фазы оттаивания пациенты всегда испытывают боль, и надо предупреждать их об этом до криопроцедуры (см. раздел “Перечень советов А: криохирургия бородавок”). При лечении обширных повреждений и злокачественных новообразований с использованием более агрессивных режимов заморозки требуется местная анестезия.
У чувствительных пациентов образование волдырей может иметь место даже при кратковременном замораживании с помощью хлопково-шерстяных тампонов. Поэтому не следует затягивать первую процедуру при лечении доброкачественных образований, и нужно засечь время, чтобы использовать его при последующих процедурах как точку отсчета.
Пузырь может быть наполнен кровянистым содержимым (рис. 7). Выглядит такой пузырь пугающе, но лечится легко: его вскрывают стерильной иглой и накладывают сухую повязку. Выздоровление наступает в течение одной-двух недель.
После криохирургической процедуры нередко развивается отек или набухание тканей, особенно в рыхлых тканях век и губ и при использовании жестких режимов замораживания, необходимых для лечения злокачественных новообразований. Важно предупредить пациента о возможности развития отека (см. раздел “Перечень советов Б: после криохирургической процедуры”). Для облегчения состояния используется мазь, содержащая стероиды.
Изменение пигментации после криохирургической процедуры бывает разной степени выраженности. Часто даже после лечения доброкачественных новообразований развивается поствоспалительная гиперпигментация. Она, как правило, постепенно исчезает. Длительные криорежимы могут приводить к последующей гипопигментации.
В случаях пигментированной или загоревшей кожи стоит рассмотреть методы лечения, альтернативные криохирургическому.
Гипертрофические рубцы при криовоздействии в терапевтических дозах формируются редко. Изначально формирующийся струп или последующий келоидный рубец, как правило, свойственны длительным криорежимам. При использовании не самых кратковременных режимов нередко погибают волосяные фолликулы, так что данный метод лучше не применять для лечения кожи головы или области бороды. Повреждение хряща вызывают только самые жесткие режимы заморозки.
Обучение криохирургии
Криохирургия — достаточно простая и эффективная методика, все шире использующаяся в педиатрии и сестринской службе, а также врачами общей практики.
Необходимо пройти соответствующий курс обучения, так чтобы оператор достиг высокого уровня компетенции до того, как заниматься криохирургией.