Крейвинг в психиатрии что это

Откуда берутся привычки И почему начать курить проще, чем начать бегать

В издательстве «Попурри» вышла книга поведенческого терапевта Маттиаса Хаммера «Микропривычки». Он пишет о том, как избавиться от вредных и обрести полезные привычки. Для начала надо разобраться, откуда берется склонность к определенным действиям. The Village публикует отрывок из главы об истоках микропривычек.

Откуда берутся микропривычки

Прежде чем перейти к конкретным шагам, с помощью которых можно менять микропривычки, давайте вернемся к азам — четырем этапам, которые проходят привычки.

Пусковой стимул

Свет от монитора вашего компьютера, звонок мобильного телефона, вечерний путь к телевизору — это выстрел стартового пистолета для привычки. Вы реагируете на этот сигнал независимо от своего желания. Заглядываете в почту, берете в руку мобильник, достаете из шкафчика что-нибудь вкусное, чтобы взять это к телевизору. Такая реакция проложила себе путь в вашем мозге благодаря частым повторениям.

Различные научные исследования показали, что стартовый выстрел — пусковой стимул — оказывает на нас намного более сильное воздействие, чем вознаграждение. Так же и у крыс: они заучили определенный образ действий, чтобы добраться до корма. Для этого им нужно было, к примеру, нажимать рычаг. Несколько раз после подачи пускового стимула крысам давали невкусный корм. Можно было допустить, что их поведение изменится. Однако этого не произошло, они не изменили привычку. После начала стимулирования крысы нажимали рычаг, хотя уже должны были знать, что корм будет невкусным.

Светофор переключается на красный свет. Ваша нога автоматически перемещается на тормоз, и вы останавливаете машину. Мы видим или слышим определенные раздражители, на которые автоматически реагируем. То, что подействовало и привело к успеху в прошлом, будет использоваться снова. Пусковые стимулы указывают нам на правильный (или предположительно правильный) образ действий и на ожидаемое вознаграждение.

Контекст запускает порядок действий. Если вы ставите кроссовки рядом со входом, а велосипед хорошо виден перед дверью, то вероятность, что вы действительно соберетесь на пробежку или велопрогулку, значительно возрастает. То же относится и к большому плоскому экрану: чем более он доминирует в гостиной, тем чаще вы будете смотреть телевизор. Стимул в закоренелых привычках сильнее самоконтроля.

Социальные пусковые стимулы

Привычки могут запускаться и другими людьми. Мы стадные животные и, как правило, осознанно или нет делаем то, что делает стадо. И особенно сильное влияние на нас оказывают люди, которые нам близки или те, с которыми мы хотели бы быть вместе. Социальные группы также устанавливают символы статуса. Только подумайте, как сегодня посмотрят на того, у кого нет смартфона. В рекламе все большую роль играют инфлюенсеры, которые занимаются продакт-плейсментом и призваны менять потребительские привычки.

Социальные группы могут очень сильно препятствовать или, наоборот, помогать формированию новых привычек. Кто хочет много медитировать, тот должен присоединиться к соответствующей группе, и ее расписание станет пусковым стимулом. Тому, кто занимается триатлоном, нужно найти соответствующих партнеров для своих тренировок.

Внутренние пусковые стимулы

Внутренние пусковые стимулы — это ощущения или мысли. Часто неприятные чувства, такие как скука, усталость или одиночество, неожиданно приводят нас к холодильнику с вкусным мороженым или к пачке сигарет. Мы нередко даже не осознаем эти чувства. В большинстве случаев при их появлении у нас возникает желание избавиться от них. Часто это происходит совершенно неосознанно. Дитер идет на балкон и закуривает. Карола достает из холодильника и съедает кусочек шоколада. Даниэль открывает пиво, а Бритт заглядывает в телефон. Зачастую неприятные ощущения подобны описанному выше зуду. Если чесаться, то есть практиковать привычку, то на короткое время, пожалуй, станет легче, а потом уже по-настоящему плохо.

Крейвинг: ожидание вознаграджения

Теперь перейдем к энергии, которая движет нашими привычками, к силе, которая делает их такими могущественными. Чаще всего это могущество нарастает постепенно, долгое время мы не осознаем эти процессы. Представьте, что вы утром вышли из дома, забыв почистить зубы. Ощущали ли вы дискомфорт? Была ли у вас внутренняя потребность как-то это исправить, например, с помощью жевательной резинки или даже купленных по дороге в офис зубной щетки и пасты? У детей, у которых привычка чистить зубы еще не сформировалась, такого наверняка не было бы. Они просто забыли бы об этом. Мы же привычку чистить зубы по утрам воспитывали в себе десятилетиями.

Однажды я спросил жену: «Зачем, собственно говоря, ты бегаешь трусцой?» И она ответила: «Потому что мне нравятся ощущения во время и после бега». Точно так же нам приятно ощущение свежести после чистки зубов. В каждой нашей привычке присутствует некое, осознанное или нет, ожидание. Мы ждем знакомого нам положительного эффекта. Такое предвкушение радости, желание и предвосхищение чего-то хорошего и называется крейвингом. В большинстве случаев он не осознается и в то же время связан с мощным выбросом дофамина — гормона системы вознаграждения.

Чем больше потребность в вознаграждении, тем сильнее внутренний стимул к действию и тем более постоянной становится привычка. Потому многие курильщики говорят, что в сложные времена они особенно часто берутся за сигарету. Привлекательность награды, чувство, что они наконец-то делают что-то хорошее для себя, в такие периоды сильнее. При этом нет разницы, действительно сигарета выполняет такую функцию или нет. Решающее значение имеет ожидание того, что она могла бы ее выполнить. Крейвинг свидетельствует о том, что в прошлом это удавалось, значит, в будущем тоже получится.

Крейвинг может быть связан с самыми вредными привычками, а может направлять энергию на глубокое удовлетворение наших потребностей и достижение целей. А это может вести нас к зависимости и к преодолению препятствий.

Мечты о суперстимуле

В каменном веке еще не было картошки фри, шоколада и «Биг Мака». Сегодня мир выглядит совсем по-другому, а наш мозг, как и раньше, функционирует по прежним схемам, так, как работал у наших предков. Поэтому высококалорийные, сладкие, жирные продукты и продукты с усилителями вкуса действуют на нас как суперстимулы. Наша дофаминовая система буквально взрывается и, однажды попробовав, желает получать все больше. Наши предки никогда не могли точно знать, когда в следующий раз найдут что-то вкусное. Поэтому наш мозг командует: «Наворачивай!»

Для многих детей и подростков суперстимулами являются компьютерные игры. Им хочется повторения захватывающих эмоций, которые они получают от этих игр. Обычные настольные игры или игры на природе внезапно становятся скучными. Может получиться так, что в комнате, полной игрушек, вдруг поселяется скука, жажда суперстимула делает жизнь унылой.

Раздражители, вызывающие очень сильный выброс дофамина, приводят к формированию сильных привычек. Если они влекут за собой расстройства, утрату контроля и негативное влияние на нашу профессиональную и социальную жизнь, тогда мы говорим о зависимостях. В таких случаях крейвинг имеет над человеком очень большую власть.

Действие, рутина

Третья составляющая — это действие, которое следует за пусковым стимулом и ожиданием вознаграждения. Думая о привычках, мы вспоминаем видимое поведение людей. Например, курильщика перед входом в отель. Или коллегу, которая, приходя на работу, первым делом обустраивает свое рабочее место, вешает куртку, достает из сумки принесенный из дома термос, наливает себе дымящийся чай и после этого включает компьютер.

Наряду с хорошо видимыми привычными действиями есть еще такие, которые внешне незаметны. Давайте посмотрим, что каждый день происходит с Робином в офисе, который он делит со своей коллегой Сарой. Другие сотрудники регулярно звонят Робину и спрашивают, не мог бы он найти для них какую-либо информацию или навести справки. В принципе это не входит в круг его обязанностей. Но он не умеет говорить «нет», а по телефону тем более. Поэтому в большинстве случаев он спонтанно, не задумываясь, отвечает на такие обращения «да», с готовностью дает справки и берет на себя различную дополнительную работу.

Если бы в его офисе установили видеокамеру, на записи были бы видны такие действия: Робин звонит и печатает на клавиатуре. Мыслительных и эмоциональных реакций в фильме не будет, у этого работника они протекают в привычном режиме. Каждый раз, когда Робин вешает трубку, он злится на самого себя. В облачках с мыслями в этом фильме мы бы прочитали: «Черт, как ты можешь быть таким тупым? Ты вновь взялся за работу, которой совершенно не хочешь заниматься».

Робин критикует самого себя. Он попал в сложную ситуацию, ведь ему теперь нужно работать быстрее, чтобы не разочаровать коллегу, которому пообещал перезвонить. Робину знаком механизм этой привычки, он переживал это уже сотни раз. Коллеги тоже хорошо знают Робина, а вот Саре они никогда не позвонили бы, ведь она внятно скажет «нет».

Внешне видимые действия во многих привычках являются только вершиной айсберга, под которой скрываются мысли, и они точно так же в значительной степени автоматизированы. Кроме привычного ответа «да» и чрезмерной самокритики, вредной для нас мыслительной привычкой могут также стать навязчивые мысли. Или предвкушение всевозможных трудностей и катастроф. Пусковым стимулом в данном случае будет некая внешняя ситуация, беседа с друзьями или, как у Робина, звонок коллеги. Мы не ожидаем вознаграждения, речь идет о том, чтобы избежать чего-то неприятного. Мы не намерены отделяться от других, хотим что-то противопоставить возможной катастрофе, боимся сесть в лужу. Уж лучше мы будем нести груз привычного поведения: возьмем на себя дополнительные обязанности, будем мучительно копаться в себе и упрекать самих себя.

Последствия

Перейдем к четвертому пункту анализа привычек. Это последствия. Они могут оказаться необычайно удивительными. Представьте, что вам сунули коробочку с надписью: «Это вещество опасно для вашего здоровья», а на картинках изображены смертельно больные люди. Вы бы приняли это? Думаю, ни один разумный человек не сделал бы это добровольно. Он сопротивлялся бы изо всех сил, так как страх перед последствиями был бы слишком велик. Ну разве что вы курильщик, усвоивший, что у курения есть для вас немедленное вознаграждение. Вы, к примеру, знаете, что оно помогает выстроить социальные связи с другими курильщиками или расслабиться.

Для курильщика (это относится и к любителям пирожных или водки, и к зависимым от компьютера) важно немедленно получить вознаграждение. Он знает о долговременных последствиях и возможном вреде, но это не влияет на решение. Я еще не видел, чтобы курильщик прочитал надпись на сигаретной пачке и воскликнул: «Ах, как хорошо, что я об этом узнал, сейчас же брошу курить!» Представление о том, что в долгосрочной перспективе курение часто приводит к раку и что из-за других последствий жизнь курильщика сокращается на пару лет, слишком абстрактно, чтобы повлечь за собой изменение поведения. Зато ожидание немедленного вознаграждения сильно.

У привычек всегда есть последствия — для нас самих или для других. Они формируются в случае, если имеет место прямое вознаграждение. Когда мы получаем немедленную обратную связь или даже начинаем испытывать немного счастья. Чувство, связанное с наградой, запоминается, так что в следующий раз в похожей ситуации мозг захочет вновь его пережить. Несмотря на любые знания. Минусы краткосрочного вознаграждения лежат на поверхности. К сожалению, именно плохие привычки приносят быстрое удовольствие, иначе мы могли бы мгновенно избавляться от них. Они направляют нас к быстрому удовлетворению.

Современная окружающая среда очень облегчает им задачу. Везде продаются бесчисленные вещи, которые воздействуют на наш центр удовольствия. Но при этом в долгосрочном плане они нам вредят. Если мы не научимся сознательному противодействию плохим привычкам в соответствии с нашими подлинными целями и желаниями, то будем всегда слишком много есть, чересчур много потреблять, бесконечно много серфить в Сети и расходовать очень много природных ресурсов.

Еще один минус таких привычек состоит в том, что мы пренебрегаем по-настоящему важным для нас, связанным с долгосрочной удовлетворенностью. С настоящим удовлетворением. Начиная овладевать чем-то новым, например иностранным языком, музыкальным инструментом или видом спорта, поначалу мы почти не получаем вознаграждения. Это тяжело и частенько разочаровывает, до тех пор пока заниматься каждый день не станет привычкой. На это требуется значительно больше времени, чем, например, для выработки привычки открывать пакет чипсов перед телевизором. Однако ясно, что именно в долговременном плане это принесет нам больше пользы.

Источник

Синдром зависимости: терапия, основанная на доказательствах

Опубликовано в журнале:
«НАРКОЛОГИЯ» 2014, №8 Менделевич В.Д. д.м.н., профессор, Казанский государственный медицинский университет

Обзор посвящён изучению методов лечения синдрома зависимости вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ). Приводятся результаты научных исследований (метаанализов, рандомизированных клинических экспериментов), выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины и систематизированных в базах данных Кохрейновской библиотеки. Ключевые слова: синдром зависимости, аддикции, терапия наркологических расстройств

Введение

Неукоснительное следование принципам научной медицины при формировании стандартов лечения, клинических рекомендаций и в практической деятельности врача диктуется необходимостью соблюдения прав пациентов на эффективное и безопасное лечение [1, 2, 6, 10, 80]. Многие терапевтические новации нуждаются в подтверждении их эффективности, но значимой остаётся ценность доказательных научных данных для прогресса в лечении [2, 9, 12]. При этом роль теорий и концепций отходит на второй план, определяя направления дальнейшего научного поиска [7, 8].

Целью настоящего обзора стал анализ публикаций последних лет, выполненных в соответствии с принципами доказательной наркологии и посвящённых теме терапии синдрома зависимости от ПАВ.

Известно, что синдром зависимости идентичен при всех видах аддиктивных расстройств, имеет единые диагностические критерии по МКБ-10 и при употреблении различных ПАВ не отличается по своим клиническим проявлениям. Несмотря на это, терапия синдрома зависимости не носит универсального характера.

Традиционно для его купирования применяются антагонисты и агонисты опиоидных рецепторов и некоторые иные специфические лекарственные средства. Необходимость в использовании арсенала психофармакотерапии появляется при обнаружении в клинической картине коморбидных психических расстройств, а психотерапии — при доминировании психологической составляющей зависимости и личностных девиаций. При этом психотерапевтическое воздействие сохраняет своё значение, поскольку современные фармакологические средства не излечивают зависимость, и прекращение лечения часто приводит к возникновению рецидива [87].

Синдром зависимости и влечение к ПАВ (craving)

В обзорах, посвящённых фармакологическому лечению синдрома зависимости, указывается, что выбор терапии могут определять особенности аддиктивного влечения [1, 8]. Так, craving, связанный с негативным подкреплением, предполагает использование полных и парциальных агонистов опиоидных рецепторов, а влечение, ориентированное на положительное подкрепление, переносит акцент антикрейвинговой терапии на такие препараты, как налтрексон и акампросат [14, 86]. Исследуя особенности аддиктивного влечения при алкогольной зависимости, W. Ooteman c соавторами [88] установили, что акампросат влияет в основном на автономную физиологическую реактивность, а налтрексон — на субъективное восприятие влечения.

Исследования показывают, что лечение синдрома зависимости может быть непосредственно направлено на купирование craving [39, 41, 52, 86]. Например, доказаны антикрейвинговые эффекты бупренорфина и метадона для опиоидной зависимости [48], акампросата и налтрексона — для алкогольной зависимости [19, 28, 29], бупропиона, никотинового пластыря и варениклина для зависимости от табака [37, 56]. Многие психосоциальные интервенции также имеют своей целью снижение интенсивности аддиктивного влечения. Наиболее известной технологией является когнитивно-поведенческая терапия, помогающая избегать ситуаций, связанных с возникновением влечения или справляться с его проявлениями [19]. Другим подходом является условнорефлекторная терапия, при которой повторное воздействие ключевых стимулов сопровождается постепенным угасанием влечения в связи с отсутствием положительного подкрепления [31]. Хотя подавление аддиктивного влечения подспудно или явно выступает основой целью различных интервенций, опубликовано незначительное число исследований, позволяющих судить, до какой степени изменения влечения, наблюдаемые в ходе терапии, определяют отсроченные результаты лечения [43, 77, 97]. В некоторых из этих исследований показано, что подавление влечения частично обусловливает положительные результаты терапии. Между тем, имеются доказательства того, что дезадаптирующие последствия компульсивного влечения могут быть ключом к пониманию его разрушительного воздействия на характеристики ремиссии [110]. И, наоборот, лечение, непосредственно снижающее аддиктивное влечение и связанные с ним проявления дистресса, может благотворным образом отразиться на других результатах терапии, например способствовать редукции наркотизации и улучшению качества жизни.

За последние два десятилетия в десятках доказательных исследований были изучены терапевтические эффекты антидепрессантов у наркологических больных разного профиля [42, 63, 73, 85, 96, 111, 115]. Оказалось, что назначение имипрамина пациентам с опиоидной зависимостью при наличии коморбидной депрессии приводило к уменьшению наркотизации только в случае ослабления симптомов аффективного расстройства, при этом эффект оказывался нестойким [85]. Антидепрессанты группы СИОЗС косвенным образом улучшали результаты лечения при коморбид-ном алкоголизме у депрессивных больных, не влияя на алкогольную зависимость per se [42, 73]. В мультицентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании эффективность сертралина у больных алкоголизмом с симптомами большого депрессивного расстройства подтвердить не удалось [63].

Несмотря на то, что приём сертралина сопровождался уменьшением симптомов депрессии и снижением интенсивности алкоголизации, достоверных различий с контрольной группой плацебо не обнаружилось. Целесообразность назначения флуоксетина реципиентам программ заместительного лечения метадоном, зависимым от кокаина с целью снижения интенсивности его употребления, подтвердить также не удалось [115]. Эффективность использования антидепрессантов у пациентов с никотиновой, алкогольной, кокаиновой и опиоидной зависимостью была исследована в систематическом обзоре с метаанализом, оценивались работы, выполненные только в рандомизированном, двойном слепом, контролируемом дизайне [111]. Было установлено, что их назначение оправдано лишь наличием сопутствующих депрессивных расстройств, при этом преимуществ ингибиторов обратного захвата серотонина перед трициклическими антидепрессантами выявлено не было.

Наименее изученным остаётся вопрос об анти-крейвинговых эффектах антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, ламотриджин, топирамат) [30, 45, 75, 93]. Данные метааналитического обзора по применению топирамата для лечения алкогольной зависимости продемонстрировали его возможности по уменьшению общего числа дней тяжёлого пьянства и увеличению количества дней воздержания [20]. У потребителей метамфетаминов топирамат уменьшал интенсивность наркотизации и снижал риск рецидивов при воздержании от употребления [40]. Результаты другого метаанализа [30] показали, что топирамат демонстрировал эффективность в основном при алкогольной зависимости, в то время как при других достоверных данных о его эффективности получить не удалось. В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании [75] габапентин в дозе 1800 мг оказался эффективным в терапии алкогольной зависимости и профилактики рецидивов. В исследовании Z. Pavlovic [93] отмечается эффективность влияния ламотриджина на феномен влечения и депрессии при кокаиновой зависимости.

Замечено, что результативность психотерапевтических вмешательств при наркологических заболеваниях может колебаться от средненизкой до умеренно высокой в зависимости от вида аддикции и особенностей терапии. Учитывая долгосрочные социальные, эмоциональные и когнитивные нарушения, связанные с длительным употреблением ПАВ, эффективность психосоциальных интервенций сопоставима с результатами терапии в других областях психиатрии [38]. Как показал анализ 59 исследований 13 342 пациентов с синдромом зависимости, использование мотива-ционного интервью по сравнению с контролем (без психологических интервенций) снижало интенсивность злоупотребления ПАВ, однако на отдалённых этапах лечения различия не были достоверными [102].

Эффективность психосоциальных интервенций при кокаиновой зависимости и аддикции от амфетаминов у 3663 пациентов в 27 исследованиях оказалась ограниченной только периодом оказания психологической помощи [62].

Алкогольная зависимость

Препаратами первой линии при терапии синдрома зависимости при алкогольной аддикции признаны антагонисты опиоидных рецепторов [99]. Их эффективность оценивается на уровне доказательности А. Клинический эффект проявляется в том, что, к примеру, налтрексон на 83% по сравнению с плацебо снижает риск тяжёлого пьянства, дней тяжёлого пьянства, количества употребляемого алкоголя.

Помимо налтрексона эффективным и безопасным средством лечения синдрома зависимости вследствие употребления алкоголя является акампросат [100, 114]. Метаанализ 24 рандомизированных исследований с участием 6915 пациентов дал основания утверждать, что акампросат достоверно чаще, чем плацебо, снижает риск любого потребления алкоголя и значимо увеличивает совокупную продолжительность воздержания. D.M. Hartung c соавторами в наиболее полном метаанализе по оценке сравнительной эффективности налтрексона продлённого действия для лечения опиоидной и алкогольной зависимости [51], изучив результаты терапии 1565 больных, показали, что пациенты с алкогольной зависимостью дольше удерживались в лечебной программе по сравнению с пациентами, получавшими акампросат и налтрексон для перорального применения. При этом, при применении налтрексона расходы здравоохранения, в целом, оказывались ниже по сравнению с использованием других препаратов.

Оценка эффективности дисульфирама по результатам рандомизированных исследований показала, что данный препарат более эффективен, чем плацебо. Также было отмечено, что назначение дисульфирама целесообразно при сочетании алкоголизма со злоупотреблением кокаином [101]. Al.D. Souza c соавторами [104] провели сравнение эффективности дисульфирама и налтрексона у 97 пациентов и не обнаружили существенных различий. При этом было отмечено, что дисульфирам оказывал более результативное влияние, чем налтрексон, на профилактику рецидивов в группе зависимых от алкоголя мужчин при наличии семейной поддержки. Налтрексон же имел преимущество по параметру снижения выраженности craving.

В исследованиях последних лет появились доказательства эффективности налмефена в терапии проблем, связанных с употреблением алкоголя [49, 57, 74, 112]. A. Gual, Yu. Hu, L. Torup c соавторами [49], изучив 718 пациентов с алкогольной зависимостью с использованием рандомизации, плацебо-контроля с двойным слепым дизайном, показали, что применение налмефе-на «по необходимости» (as-needed) в дозе 18 мг в день позволяет достоверно чаще (по сравнению с плацебо) уменьшить количество дней «тяжёлого пьянства» и существенно уменьшить количество употребляемого алкоголя. В другом рандомизированном исследовании [112] по оценке долгосрочных эффектов налмефена были обнаружены достоверные различия по сравнению с плацебо лишь через 13 мес. после начала лечения. Интерес представляла подгруппа пациентов, продемонстрировавшая при скрининге и рандомизации высокий риск «тяжёлого пьянства». В данной подгруппе значимый эффект налмефена был обнаружен уже через 6 мес. после начала терапии.

R.M. Swift задался вопросом о наличии различий терапевтических эффектов между налмефеном и налтрексоном. Сравнение двух лекарств на уровне современных данных, по мнению автора, показало, что их терапевтические различия минимальны [109]. При этом, с точки зрения неблагоприятных последствий событий налмефен обладает определённым преимуществом в плане более низкой гепатотоксичности.

Изучение эффективности других лекарственных средств не позволяет считать их применение научно доказанным. Так, до настоящего времени недостаточно фактов, подтверждающих эффективность использования гамма-гидроксибутирата с целью профилактики рецидивов алкогольной зависимости. Кроме того, обнаружен риск развития зависимости в процессе такой терапии [68].

В научной литературе не имеется убедительных данных об эффективности и безопасности применения антипсихотиков в терапии синдрома зависимости [60]. 13 рандомизированных исследований с двойным слепым плацебо-контролируемым дизайном с участием 1593 пациентов с оценкой эффективности амисульприда, арипипразола, флюпентиксола деконоата, оланзапина, кветиапина, тиаприда показали, что антипсихотики не формируют абстиненцию, не редуцируют злоупотребление, не купируют влечение у больных алкоголизмом. «Антипсихотики не должны использоваться в лечении пациентов с основным диагнозом. зависимости». Назначение антипсихотиков для терапии наркологических заболеваний противопоказано, поскольку не только не улучшает состояния больных, но способно даже ухудшать течение болезни, приводя к сокращению длительности и качества ремиссии, и чревато серьёзными побочными эффектами, создающими угрозу здоровью пациентов. Показанием для включения в схемы лечения наркологических заболеваний антипсихотиков может служить ко-морбидная психотическая симптоматика или психозы, вызванные употреблением ПАВ [60].

Как было указано выше, антидепрессанты группы СИОЗС косвенным образом улучшают результаты лечения при коморбидном алкоголизме у депрессивных больных, не влияя на алкогольную зависимость per se [42, 73]. Также в настоящее время не существует убедительных доказательств эффективности применения антиконвульсантов для лечения синдрома зависимости, в частности алкогольной [90]. Так же, как, впрочем, и для купирования синдрома отмены при алкогольной зависимости [82].

Несмотря на то, что психотерапевтические интервенции остаются традиционной и широко распространённой практикой лечебного процесса при синдроме зависимости от алкоголя, их применение также не показало высокой эффективности [61, 78]. Кроме того, не существует убедительных доказательств преимущества долгосрочных курсов в сравнении с краткосрочными.

Таким образом, к препаратам с доказанной эффективностью для купирования синдрома зависимости от алкоголя относятся налтрексон, акампросат, дисульфирам и налмефен.

Никотиновая зависимость

Международная группа экспертов оценила эффективность разнообразных методов терапии табачной зависимости [10] и пришла к выводу, что результативность консультирования и фармакологических вмешательств для прекращения курения среди пациентов доказана как по отдельности, так и в сочетании данных методов. Причём были обнаружены различия эффективности между различными препаратами [65]. FDA утверждено семь лекарственных препаратов, EMEA одобрено только никотинзаместительная терапия (НЗТ), варениклин и бупропион.

Нортриптилин утверждён в качестве антидепрессанта, но не в качестве лекарственного средства для прекращения курения. Цитизин зарегистрирован только в некоторых странах Восточной Европы, включая Россию [10].

Метаанализ 83 рандомизированных исследований, изучавших эффективность различных лекарственных препаратов, по показателю воздержания через 6 мес. после лечения, показал, что большинство препаратов (никотиновый пластырь, жевательная резинка, пастилки, назальные спреи, ингаляторы, и бупропион длительного действия) примерно в 2 раза повышает вероятность достижения воздержания [44]. Данный показатель воздержания на протяжении 6 мес. среди пациентов, рандомизированных в группу плацебо, составил около 14%, по сравнению с 19% до 26% в случае применения различной фармакотерапии. Напротив, лечение варениклином в сочетании с никотинзаместительной терапией было связано с расчётными показателями воздержания соответственно в 33% и 37% [44]. Эти показатели были значительно выше, чем при репрезентативной монотерапии (никотиновый пластырь). Превосходство этих двух препаратов также было показано в сопоставительных исследованиях, в которых их сравнивали с одним препаратом, таким как никотиновый пластырь или бупропион [46, 97]. Было доказано, что лекарства для прекращения курения эффективны в реальных условиях здравоохранения и у курильщиков с различными коморбидными расстройствами (например, депрессией) [44].

При дополнении консультирования фармакотерапией показатель успешности прекращения курения увеличивался [21, 26, 95, 107, 108]. Доказано, что существует устойчивая связь между более интенсивным консультированием (по продолжительности и количеству сеансов) и воздержанием от курения (цит. по [10]). По данным метаанализа 35 рандомизированных исследований, показатели воздержания в течение 6 мес. достоверно увеличивались при увеличении суммарной длительности общего числа консультационных контактов: около 14% при консультировании продолжительностью от 1 до 3 мин, 19% при консультировании от 4 до 30 мин и 27% при консультировании от 31 до 90 мин, по сравнению с 11% в случае отсутствия консультирования [23].

Доказано [27], что к эффективным средствам помимо перечисленных относятся нортриптилин и цитизин. При применении цитизина требуется более интенсивная психотерапевтическая поддержка, при использовании варениклина возможны побочные эффекты в виде тошноты и кардиоваскулярных расстройств. Отмечена эффективность клонидина [47]. Сравнительные данные представлены в таблице.

Не подтвердились гипотезы об эффективности применения налтрексона для лечения никотиновой зависимости [32]. В экспериментах не были подтверждены эффективность лобелина и никобревина, а также анксиолитиков и антидепрессантов [54, 55, 105, 106].

Таблица.
Эффективность различных методов лечения никотиновой зависимости (по [11])

Таким образом, к препаратам с доказанной эффективностью для купирования синдрома зависимости при табакокурении относятся варениклин, препараты для НЗТ, бупропион, нортриптилин, цитизин и психотерапевтическое консультирование.

Опиоидная зависимость

Доказано, что к лекарственным средствам с уровнем убедительности доказательств А, способным купировать синдром зависимости от опиоидов, относятся агонисты опиоидных рецепторов [15, 16, 76, 79, 98], с уровнем В — антагонисты опиоидных рецепторов [58, 83]. Данные Кохрейновских обзоров с опорой на 146 научных исследований, включавших 21 404 пациентов, подтвердили наличие доказательной базы эффективного лечения опиоидной зависимости агонистами опиоидных рецепторов. Эта терапия демонстрировала статистически значимое снижение употребления нелегальных наркотиков, передачи ВИЧ и рискованного сексуального поведения и была достоверно более эффективна по сравнению с традиционной поддерживающей терапией антагонистами опиоидных рецепторов. В странах, в которых использование агонистов опиоидных рецептов для целей терапии опиоидной зависимости законодательно запрещено, препаратами выбора становятся антагонисты [116].

Метаанализ тринадцати рандомизированных плацебо-контролируемых исследований пероральной формы налтрексона (1158 испытуемых) не выявил преимуществ данного вида лечения по удержанию в терапии и предотвращению рецидивов в сравнении с плацебо [83]. Специальные исследования также не выявили снижения влечения к употреблению опиатов на фоне приёма налтрексона [36]. Однако исследования, проведённые в России, продемонстрировали лучшие результаты — ежедневный приём налтрексо-на после проведения детоксикации увеличивал продолжительность ремиссии [116]. Авторами было отмечено, что эффект связан с более высоким уровнем приверженности лечению и семейной поддержки у обследованного контингента.

По результатам исследования налтрексона пролонгированного действия (вивитрол) [5, 64] было отмечено, что с 8-й по 24-ю неделю наблюдалось снижение влечения к ПАВ до 50% от исходного уровня по сравнению с показателями в контрольной группе плацебо, где изменений не было отмечено. В качестве возможного объяснения различий антикрейвингового эффекта инъекционного и перорального налтрексона авторы указали на тот факт, что не всегда удаётся обеспечить должный контроль приёма таблетированного препарата. К тому же вивитрол обладает другой кинетикой высвобождения, которая по сравнению с пероральной формой позволяет достичь в 4 раза более высокой концентрации налтрексона в плазме. Сравнительные исследования эффективности и безопасности различных лекарственных форм налтрексона — пероральной, имплантируемой и инъекционной — продемонстрировали их адекватность для предотвращения рецидива и стабилизации ремиссии у больных опиоидной зависимостью [5].

Серию доказательных исследований по изучению эффективности применения антидепрессантов с целью уменьшения аддиктивного влечения и предупреждения рецидивов в постабстинентном периоде у больных героиновой наркоманией провёл Е.М. Крупицкий с соавторами [3, 4 и др.].

Назначение ципрамила (ингибитора обратного захвата серотонина), амитриптилина (трициклического антидепрессанта) и мемантила (лиганда NMDA-рецепторов) в рандомизированных группах показало, что все они купировали основные проявления синдрома ангедонии эффективнее плацебо, но достоверного влияния на стабилизацию ремиссий героиновой наркомании не оказывали. Возможно, это обусловлено тем, что ангедония не является основным фактором возникновения рецидивов. В другом исследовании была доказана антикрейвинговая активность коаксила, который уменьшал симптомы ангедонии в постабстинентном периоде [3]. В последующем были установлены опиоидергические свойства препарата как лиганда опиатных рецепторов, что указывало на то, что коаксил проявлял свои лечебные качества не как антидепрессант, а как препарат заместительной терапии. В другом слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании избирательный ингибитор обратного захвата серотонина, тразадон, купировал все основные проявления постабстинентного синдрома, включая депрессию, тревогу, нарушения сна и влечение к героину [4]. По мнению Ю.П. Сиволапа [13], антидепрессанты не обладают способностью прямого воздействия на синдром зависимости, однако их применение в противорецидивном лечении может быть оправданным сопутствующими расстройствами депрессивного круга.

Был сделан вывод о том, что применение нейролептиков оправдано лишь наличием у этих пациентов коморбидных психиатрических проблем [73]. В последних метааналитических обзорах, посвящённых применению атипичных нейролептиков не по прямым показаниям (off-label), отмечается отсутствие данных, подтверждающих эффективность их использования при злоупотреблении ПАВ [71, 72]. Не доказана также эффективность антиконвульсантов в лечении синдрома зависимости от опиоидов.

Таким образом, к препаратам с доказанной эффективностью для купирования синдрома зависимости от опиоидов относятся агонисты опиоидных рецепторов (применение которых законодательно запрещено в России), а также антагонисты (налтрексон в различных лекарственных формах).

Кокаиновая, каннабиноидная зависимость, зависимость от психостимуляторов, бензодиазепинов и иные зависимости

14 рандомизированных исследований у 741 пациента с зависимостью от кокаина и психостимуляторов показали, что эффективность применения антипсихотических средств (рисперидона, оланзапина, арипипразо-ла) по критерию формирования воздержания и влечения не превышала эффективности плацебо [59]. Те же данные были получены L. Amato c соавторами [17].

Следует учитывать тот факт, что до настоящего времени нет убедительных данных об эффективности применения антагонистов опиоидных рецепторов, антидепрессантов и антиконвульсантов для купирования синдрома зависимости при кокаиновой аддикции [81, 91, 92].

Поиск эффективных лекарственных средств для терапии зависимости от психостимулянтов также не привёл к положительному результату. Применение антидепрессантов не показало клинически значимых эффектов [24, 69, 89]. Лишь в предварительных исследованиях бупропиона [53] была показана его эффективность у подростков. Помимо этого, для заместительного лечения стали использоваться психостимуляторы [18, 67]. Исследование H. Solhi, H.R. Jamilian, A.M. Kazemifar c соавторами [103] показало, что и метилфенидад, и рисперидон эффективно снижают влечение к ПАВ при метамфетамино-вой зависимости, уменьшают психологические, неврологические и соматические проблемы пациентов. Причём рисперидон в дозе 1 мг в сутки на протяжении недели оказался более эффективным.

Однако обзор 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 791 пациента и с использованием дексамфетамина, бупропиона, метилфенидада и модафинила [94] не выявил достоверных различий по сравнению с плацебо. В литературе отсутствуют доказательства эффективности тех или иных фармакологических препаратов для лечения каннабиноидной зависимости [22, 25, 33]. Отмечается, что большинство попыток терапии зависимых от каннабиса и желающих прекратить употребление ПАВ с использованием антагониста опиодных рецепторов (налтрексона), антидепрессантов (бупропиона и нефазодона), антиконвульсанта (дивалпроекса, или депакина) и орального тетрагид-роканнабинола не достигало результатов. Лишь последний препарат позволял снижать выраженность влечения к наркотику, уменьшать тревогу, корригировать диссомнические нарушения [50].

C. Denis, E. Lavie, M. Fatseas c соавторами [35] на основании шести рандомизированных исследований с участием 1297 пациентов с каннабиноидной зависимостью проанализировали эффективность разнообразных психотерапевтических подходов. Результаты анализа не позволили сделать вывод о достоверных данных по эффективности тех или иных психотерапевтических интервенций.

Метаанализ восьми рандомизированных исследований с участием 458 зависимых от бензодиазепинов [34] показал, что потенциально ценным препаратом может стать карбамазепин, продемонстрировавший эффекты по снижению тяжести синдрома отмены от употребления бензодиазепинов и становления отказа от данных препаратов. Помимо карбамазепина в уменьшении тяжести синдрома отмены важную роль могут играть пропранолол и дотиепин, которые, однако, не повышали частоту бензодиазепиновой абстиненции. Вышеперечисленные данные указывают на то, что для терапии синдрома зависимости от кан-набиса, психостимуляторов, кокаина, бензодиазепи-нов не выявлено лекарственных препаратов с доказанной эффективностью.

Таким образом, аналитический обзор исследований по оценке эффективности тех или иных лекарственных средств для купирования синдрома зависимости, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, показывает, что выбор терапии зависит от характера аддикции и вещества, её вызвавшего.

Для достижения целей лечения необходимо ориентироваться на лекарственные препараты с высоким уровнем убедительности доказательств эффективности и избегать применения психофармакоте-рапевтических средств, эффективность и безопасность которых не находит своего подтверждения в корректно построенных исследованиях.

Источник