Краниальная миграция грыжи что это
Краниальная миграция грыжи что это
В этой статье мы рассмотрим основные проявления грыжи межпозвонкового диска на МРТ и КТ, разновидности грыж и подходы к их диагностике и протоколированию.
Приоритетным в диагностике изменений межпозвонковых дисков является МРТ, позволяя проводить хороший тканей контраст между диском, жировой клетчаткой в позвоночном канале и спинном мозгом. Тем не менее КТ позволяет визуализировать грыжи межпозвонковых дисков, но с существенно меньшей степенью тканей контрастности. Рис. 3 и 4.
“Свежая” (острая или недавно возникшая) грыжа межпозвонкового диска сопровождается наличием жидкостного участка пульпозного ядра под самым краем внешнего контурами фиброзного кольца. Рис. 5 и 6.
“Старая” (хроническая или длительно существующая) грыжа межпозвонкового диска сопровождается наличием однородного сниженного (тёмного) сигнала, свидетельствующего о фиброзировании и уплотнении участка пролабировавшего пульпозного ядра, которое не отличить от волокон фиброзного кольца. Таким образом данная грыжа существенно не подвергнется уменьшению в размерах на фоне консервативного лечения. Рис. 7 и 8.
Узкая (локальная) и широкая грыжа межпозвонкового диска. Рис. 9 и 10.
Срединная (медианная) и парамедианная грыжа межпозвонкового диска. Рис. 11
Латерализация грыжи в сторону может быть продемонстрирована на аксиальных и корональном срезе. При этом грыжа оказывает преимущественное объёмное компрессионное воздействие на нервный корешок той или иной стороны, что не всегда совпадает клинически. Рис. 12 и 13
Наличие обызвествления по контуру грыжи так же является признаком длительного её наличия, в результате которого соли кальция откладываются в волокнах поврежденного фиброзного кольца. Наличие обызвествлений свидетельствует о ригидности грыжи и невозможности её устранения консервативным лечением. Рис. 14 и 15.
“Старая” грыжа межпозвонкового диска может так же сопровождаться костными остеофитами, как бы “сдерживающими” её распространением, что так же расценивается как проявление длительно существующей грыжи диска. Наличие газообразного содержимого в грыже диска так же свидетельствует о давнем поражении данного диска и долгом наличии грыжи. Рис. 16 и 17
Грыжа с миграцией представляет собой подсвязочное распространением фрагмента пульпозного ядра, прорвавшего фиброзное кольцо диска. Миграция может быть вверх (восходящая или краниальная) или вниз (нисходящая или каудальная) в подсвязочном пространстве вдоль заднего края тела выше или нижележащего позвонка. Рис. 18 и 19
Как и в случае диагностики наличия грыжи так и в случае оценки её формы, состояния и распространения МРТ имеет явный приоритет. Тем не менее КТ так же может быть использован с этой целью, причём информативность исследования на прямую зависит от степени давности грыжи (чем плотнее и массивнее грыжа, тем больше вероятности её обнаружить на КТ). Рис. 20 и 21
Одно из осложнений заслуживает существенного внимания. Секвестрированная грыжа называется той, у которой пульпозное ядро покидает типичное межпозвонковое расположение, выходит через проделанный дефект в фиброзном кольце и отделяется от диска с обнаружением секвестра чаще всего в подсвязочном пространстве. Рис. 22 и 23
Свободно лежащий секвестр пульпозного ядра в позвоночном канале может симулировать доброкачественную опухоль нервного корешка (невриному или нейрофиброму), что порой затрудняет диагностику. Решение в этом случае является проведение МРТ с контрастным усилением, после которого отмечается интенсивное накопление контраста в воспалённой связке и отсутствием усиления (отсутствием накопления контраста) в грыжевом секвестре. Рис. 24 и 25
Секвестрированный фрагмент пульпозного ядра может быть значительного размера и сопровождаться прорывом задней продольной связки, оказывая выраженное компрессионное воздействие на дуральный мешок и сдавливая нервные корешки. Рис. 26 и 27
Грыжи грудного отдела позвоночника не так часто встречаются как в шейном и поясничном отделе позвоночника, что связано с небольшой высотой дисков и хорошей фиксацией грудных позвонков. Но всё же подобные изменения возникаю и сопровождаются всеми характерными признаками грыж межпозвонковых дисков. Рис. 28 и 29
Грыжи грудного отдела позвоночника часто оставляют участки вдавления и эрозии на замыкательных пластинках тел позвонков, на которых можно оценить путь движения пульпозного ядра в дорсальном направлении. Рис. 30
Грыжи в шейном отделе позвоночника часто сопровождаются костными разрастаниями, представляя собой фактически дискоостеофитный комплекс, где пролабирование диска сопровождается костными экзостозами, а порой вещества диска почти не обнаруживается, что является по существу уже не грыжей, а задним спондилозом. Рис. 31 и 32
В случае наличия и отсутствия костных разрастаний неврологические проявления за частую стереотипны. Однако лечение коренным образом будет разниться. Более точно и наглядно продемонстрировать костные разрастания может КТ, так как на МРТ порой трубно отличить фиброзированный диск от костных остеофитов. Рис. 33 и 34
В шейном отделе позвоночника часто встречаются так называемые двусторонние фораминальные грыжи, при которых диск распространяется в стороны межпозвонковых отверстий, но при этом щадят сагиттальный диаметр позвоночного канала. Рис. 35 и 36
На сканах шейного отдела позвоночника на КТ практически нет возможности рассмотреть позвоночные артерии без контраста, однако по диаметру отверстий позвоночных артерий в поперечных позвонках можно судить о наличии односторонней гипоплази, что может быть важно при мануальных манипуляциях, что бы не подвергнуть сдавлению крупной (основной) артерии, которая в данном случае является очень важной для кровообращения в области задней черепной ямки. Рис. 37 и 38
В связи с тем, что в шейном отделе позвоночный канал, грыжи межпозвонкового диска могут привести к значительному сокращению его диаметра и вызвать сдавление не только нервных корешков, но и привести к компрессии спинного мозга. Такие зоны называются миелопатией и сопровождаются выраженными неврологическими расстройствами. Рис. 39 и 40
Измерение грыжи м/п диска. Три размера: продольный (сагиттальный), фронтальный (корональный) и вертикальный. Это требуется для верной оценки размеров грыжи и грамотного подхода к выбору тактики лечения (консервативное или оперативное). Рис. 41
Измерение сагиттального диаметра дурального мешка и позвоночного канала. Рис. 42
Рис. 44
Грыжи диска с секвестрацией
Грыжи диска с секвестрацией
Секвестрация диска является наиболее тяжелой степенью грыжи диска, при которой материал ядра диска вываливается полностью и разделен с диском. Грыжа межпозвоночного диска или грыжа межпозвонкового диска представляет собой разрыв диска. Межпозвонковые диски выполняют амортизирующую функцию при воздействии векторов силы на позвонки, смягчая удары между позвонками. Диск состоит из плотного фиброзного кольца и студенистого (желатинообразного) ядра и при грыже диска происходит разрыв фиброзного кольца и выход содержимого ядра за переделы диска (выпячивание.
Симптомы
Симптомы разрыва диска (грыжи диска) различаются в зависимости от того, насколько выражено повреждение фиброзного кольца и в каком отделе позвоночника находится грыжа диска. Грыжи дисков классифицируются на основе расположения по отношению к задней продольной связке и степенью разрыва. Задняя продольная связка протягивается вертикально вдоль всего позвоночного столба и контактирует с каждым позвонком по задней части. ЗПС отделяет заднюю сторону диска от эпидурального пространства, которое окружает корешки спинного мозга. Различают три типа повреждения фиброзного кольца диска – протрузию,экструзию и секвестрацию.
Протрузия диска приводит к выбуханию диска, но без воздействия на заднюю продольную связку. Протрузия может проявляться болью или протекать бессимптомно, в зависимости от воздействия на близлежащие нервные структуры. При грыже диска происходит также выпячивание на фоне уже разрыва фиброзного кольца вещество ядра диска уже может попадать в эпидуральное прострастов. Симптоматика, также как и при протрузии, будет зависеть от наличия компрессионного воздействия на нервные окончания.
В большинстве случаев, секвестрация диска возникает у пожилых пациентов, поскольку целостность диска инволюционно деградирует, что делает диск более подверженным развитию грыж и секвестрации. Постоянное перенапряжение чрезмерные разовые нагрузки или сочетание того и другого может вызвать разрыв диска и секвестрацию. Хотя большинство грыжи дисков не требуют хирургического лечения, то в случае секвестрации грыжи диска довольно часто требуется оперативная декомпрессия, особенно в случае наличия симптомов синдрома конского хвоста или стойкой неврологической симптоматики (атрофия мышц, парезы конечностей, сильный болевой синдром, выраженные нарушения чувствительности).
Диагностика
Диагностика секвестрированной грыжи диска основана как на данных истории болезни, симптомах и данных неврологического осмотра, так и инструментальных данных.
Рентгенография не позволяет визуализировать грыжу диска, предоставляя только косвенные признаки наличия нарушения целостности диска. Миелография обычно может показать полный блок контрастного вещества на уровне грыжи межпозвоночных дисков, но она не в состоянии визуализировать компрессию корешков.
КТ, особенно МСКТ, позволяет получить достаточно четкую картину морфологических изменений в диске, наличие секвестрации, особенно если исследование проводится с контрастированием. Но когда необходимо дифференцировать секвестрированную грыжу диска с опухолью, синовиальной кистой или гематомой, необходимо кроме КТ (МСКТ) использование МРТ.
Другие методы исследования, такие как сцинтиграфия или лабораторные исследования, необходимо в случае дифференциальной диагностики с онкологическими или инфекционными заболеваниями.
Лечение
Тактика лечения при секвестрованной грыже диска зависит от размера грыжи диска, миграции секвестра, выраженности симптоматики и степени риска развития необратимых изменений в нервных структурах, возникающих при длительной компрессии нервных волокон. Секвестрированные грыжи диска наиболее часто встречаются в шейном и поясничном отделах позвоночника. Консервативное лечение при секвестрированной грыже диска достаточно ограничено, так применение мануальной терапии или ЛФК достаточно рискованно. Но возможно применение медикаментозных методов лечения, физиотерапии, иглотерапии и щадящей гимнастики, после уменьшения болевого синдрома. В некоторых случаях удается с помощью консервативных методов стабилизировать клинические проявления и избежать оперативного лечения. Но в связи с тем, что в последние годы широкое распространение получили малоинвазивные нейрохирургические методики коррекции грыжи диска, показания для оперативного вмешательства расширились. Современные технологии с применением эндоскопических техник позволяют минимизировать повреждения тканей при операции (декомпрессии и удаление секвестрации) и избежать таких осложнений, которые возникали при классической ламинэктомии, как нестабильность двигательного сегмента и значительно уменьшить риск рецидивов грыжи диска. Кроме того, такие малоинвазивные методики позволяют избежать риска развития такого грозного осложнения, как синдром конского хвоста. В настоящее время оперативное (малоинвазивное лечение) рекомендуется проводить в течение двух недель после купирования первого болевого эпизода, что значительно уменьшает риск сохранения неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Если после оперативного лечения проводится адекватная реабилитация, включающая различные методы физиотерапии, иглотерапии и ЛФК, то риск рецидивов грыжи диска значительно уменьшается.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Виды грыж позвоночника
Существуют разные виды межпозвоночных грыж, и от того, какая часть тела болит, можно предположить, где она появилась. С трудом поднимается рука? Вините шейный отдел. Не получается выпрямить спину? Проблема локализируется в пояснице. Точно определить природу заболевания поможет обследование. Если не обратиться к врачу, боль способна мучить неделями, и даже остаться навсегда.
Строение позвоночника
Чтобы лучше понять, что представляет собой разные виды межпозвоночной грыжи и как они возникают, нужно иметь некоторое представление о строении позвоночника. Состоит позвоночник из 32 костно-хрящевых структур (плюс-минус несколько единиц), которые последовательно прикреплены друг к другу:
Почти все позвонки (кроме 1 и 2) имеют схожее строение. Состоят они из:
Между позвонками находится смягчающая «подушка» – диск. Он состоит из мягкого центра (ядра), заключенного в очень прочную оболочку (фиброзное кольцо).
Любой вид грыжи позвоночника возникает, когда:
Классификация по виду тканей, выступающих за пределы позвонка
Ситуация, когда пульпозное ядро растягивает и разрывает фиброзное кольцо – самая типичная, но не единственная разновидность грыжи позвоночника.
Также грыжи бывают:
Грыжа Шморля
При грыже Шморля выпячивание не затрагивает нервных волокон, поэтому болевые ощущения бывают редко. Патология поражает замыкательные пластины, которые отделяют диск от тел смежных позвонков. При такой грыже хрящ пластин проникает в тело позвонка, состоящий из губчатой ткани. Это принципиально отличается ее от других видов грыж дисков.
Патология обычно затрагивает поясничный или грудной отдел. Она носит наследственный характер. Формируется, когда ребенок начинает быстро расти. Мягкие ткани успевают вытянуться, а костные отстают. Из-за этого в губчатом теле позвонка появляются пустоты, в которые продавливаются замыкательные пластинки.
Грыжа Шморля пояснично-крестцового отдела может быть спровоцирован травмой, когда диск смещается, образуя дефект. Еще одна причина – дегенеративные болезни позвоночника (остеопороз, остеоартроз), когда хрящ теряет эластичность, формируя узел.
Такая грыжа обычно не имеет симптомов. Опасна тем, что межпозвоночный диск может провалиться в тело позвонка, нарушив его работу. При этом узелок – самое слабое место позвонка, может стать причиной его повреждения при больших физических нагрузках, сильном ударе.
Первичные и вторичные грыжи
Основная причина первичных межпозвоночных выпячиваний – дегенерация дисков, спровоцированная наследственностью, нарушением метаболизма, травмой, возрастными деформациями. Плохое кровоснабжение – частая причина дегенеративных вторичных изменений диска. Капилляры к нему впритык не подходят, поэтому питание получает при движении. Когда человек ведет малоподвижный образ жизни, кровь к диску не доходит, и он со временем истончается.
Одна из распространенных причин вторичной дегенерации диска – слишком сильное сокращение окружающих его мышц, из-за чего они его сжимают в тиски, препятствуя поступлению кровотока. Он теряет влагу, становится хрупким.
Классификация грыж по месту локализации
Фиброзное кольцо часто разрывается в пояснично-крестцовом отделе. Реже – в районе шеи, очень редко – в грудной клетке.
Грыжа пояснично-крестцового отдела
Межпозвонковые диски внизу спины не только смягчают удары позвонков друг о друга, но и помогают поддерживать верхнюю часть тела. Также они обеспечивают возможность двигаться в широком диапазоне (во всех направлениях).
Основные причины выпячивания в пояснично-крестцовом отделе – сильная нагрузка, дегенерация диска. Частый симптом при этом – тупая боль в пояснице, которую сопровождает скованность суставов. При движении дискомфорт усиливается, возникает после долгого стояния или сидения, ходьбы на небольшое расстояние. Наклоны вперед, смех, чихание или другое внезапное действие могут усилить симптом.
Боль бывает такой мучительной, что человек неспособен нормально выпрямить позвоночник и даже двигаться. Разрыв фиброзного кольца вызывает радикулит, дискомфорт в ногах вдоль седалищного нерва по задней части ноги.
Другие симптомы межпозвонковой грыжи в поясничном отделе:
Если грыжа позвоночника вызвана спазмами мышц нижней части спины, ее можно облегчить, если:
Грыжа грудного отдела
Средняя часть спины – самый неподвижный отдел позвоночника, поэтому грыжи появляются тут редко. Основные причины их возникновения – деформация диска, травма, трещины, изменение формы позвонков. Иногда между диском и спинным мозгом образовывается рубцовая ткань, способная спровоцировать дефект фиброзного кольца.
Распространенные симптомы грудной грыжи:
Грыжа шейного отдела
Основные причины грыжи шейного отдела – деформация диска, сколиоз, остеохондроз. Боль при ней бывает слабовыраженной, ноющей или острой.
Симптомы грыжи шейного отдела:
Классификация грыж в зависимости от размера
Чем больше размеры выпячивания, тем хуже самочувствие. Самое маленькое образование появляется в области шеи, наиболее крупное – в пояснице. Классификация межпозвоночных грыж по размеру такая:
Маленькие, средние, крупные образования лечат традиционными методами. Огромные выпячивания требуют операции, если сильно пережимают нерв позвоночника, вызывают недержание мочи, кала, паралич, у мужчин – импотенцию.
Какие типы межпозвоночных грыж сложнее всего лечатся
4 этапа лечения межпозвоночной грыжи
Виды по степени выпячивания
Еще одна классификация выделяет грыжи по степени их выхода за пределы межпозвоночного пространства, целостности фиброзного кольца. Существуют такие виды – протрузия, пролапс, экструзия, секверстрация.
Протрузия
Разновидность малой грыжи позвоночника, когда повреждаются лишь внутренние волокна фиброзного кольца, само оно не разрывается. Причина – деформация и обезвоживание межпозвонкового диска, из-за чего снижается его упругость. В кольце появляются трещины, ухудшается фиксация позвонков друг с другом.
Выпячивание происходит при вертикальных нагрузках. Поэтому если при обследовании пациент лежал, дефект можно не заметить. Образование часто возникает в поясничном отделе позвоночника, реже – в зоне шеи и груди. Сдавление нервных окончаний быстро проходит. От места выпячивания зависит и характер болевых ощущений:
Пролапс
Пролапс – это грыжа позвоночника средних размеров, которая характеризуется частичным выходом ядра в спинномозговой канал. Кольцо может просто сильно растянутся или порваться. Ядро сдавливает нервные корешки, вызывая воспаление и отек тканей.
Появление выпячивания сопровождается хронической болью, нарушением чувствительности в пояснице, шее, ногах и руках. Дискомфорт усиливается при резких движениях (кашле, чихании), способен уложить человека в постель на несколько дней.
Пролапс обычно появляется в пояснице. Основная причина – травма позвоночника из-за подъема тяжестей, резкого выпрямления с поворотом, работы в неудобном положении, переохлаждения, стресса.
Экструзия
Экструзия – грыжа, при которой фиброзное кольцо разрывается, но продольная связка остается цела. Дискомфорт появляется, если пульпозное ядро задевает нервные корешки.
Болевые симптомы могут быть разными, в зависимости от размера и смещения выпячивания. При сильном сдвиге возникает тупой спазм в шее, который переходит на голову, в плечо. Возможно онемение, покалывание, нарушение чувствительности кожи. При грудной экструзии болит сердце, ребра, желудок, кишечник. При поражении поясничного отдела появляются проблемы в пояснице, паху, ногах. Развитие патологии чревато нарушением мочеиспускания, эрекции у мужчин.
Секверстрация
Секвестрация – тяжелая форма грыжи, которая характеризуется образованием секвестра – выпадением ядра или части диска в позвоночный канал. Из-за разрыва продольной связки пульпозное ядро полностью или частично отделяется от диска. Оно выпадает в канал, сдавливая нервы. Образование может остаться на месте или мигрировать вверх или вниз, имитируя грыжу другого позвонка.
Диагноз обычно ставят пожилым людям. Яркий симптом – прострелы в спине, которые отдают в ноги или руки с последующим онемением, иногда параличом.
Анатомическая классификация грыж
В зависимости от того, прикреплено ядро или потеряло связь с диском, выделяют такие виды позвоночных грыж:
Топографическая классификация грыж по локализации
Еще одна классификация разделяет грыжи позвоночника, в зависимости от того, куда они выступают.
Внутри-спинномозговое выпячивание
Грыжа выпадает в позвоночный канал, затрагивая спинной мозг. В этом районе находится много нервных волокон, сдавливание которых может привести к различным проблемам внутренних органов, вплоть до паралича.
По направлению выпадения выделяют такие виды внутри-спинномозговых грыж:
Заднее выпячивание
При задней (дорзальной) грыже выпячивание характеризуется выпадением в заднюю часть позвоночного канала. В тяжелых случаях вызывает не только боль, но и паралич конечностей, проблемы с мочеиспусканием, дефекацией. Такая грыжа часто требует хирургического лечения.
Переднее выпячивание
Передняя (вентральная) – это самый безопасный вид межпозвонковой грыжи, поскольку выпадает она кпереди от тела позвонка. Также есть переднебоковые виды, расположенные за чертой передней полуокружности позвонков. На эту часть приходится наименьшая нагрузка, поэтому ее возникновение неопасно, редко вызывает боль. Передние грыжи обнаруживаются случайно во время рентгена.
Диффузное выпячивание
Характеризуется поражением всего фиброзного кольца, которое равномерно растягивается под давлением ядра. Самой опасной считается заднее диффузное образование. Оно способно перекрыть позвоночный канал, сдавить спинной мозг, нервные корешки. На определенном этапе кольцо может разорваться, ядро – оторваться. Обычно диффузная грыжа располагается в поясничном отделе, но нередко фиксируется и в других частях позвоночника.
Подход к лечению разных видов грыж в клинике «Парамита»
Если часто появляются прострелы, купите обезболивающую мазь (Индометацин, Диклофенак). К пострадавшему участку можно приложить кусочек льда, предварительно закутав в полотенце, чтобы избежать повреждения кожи. Держите 15 минут, после чего уберите. Но, если межпозвоночную грыжу не лечить, боль будет мучить несколько недель, может стать постоянной. В зависимости от дислокации, больной неспособен нормально наклоняться, поворачивать шею, поднимать руку, ногу, стоять, сидеть.
Не надо игнорировать боль. Специалисты клиники Парамита используют в работе:
Прежде чем прописать лечение, врач назначает диагностику – рентген, КТ, МРТ. Они позволяют оценить состояние мягких и костных тканей, размер и дислокацию грыжи, точно определить ее вид.
К операции при любом типе грыж стоит прибегать только, если анализ показывает невозможность другого решения – сильные постоянные боли при грыже позвоночника, риск пареза, паралича.