Коррекция нарушений дыхания во сне у пожилых

Сонное апноэ: как обнаружить и что с ним делать?

Рассказываем, чем так опасно сонное апноэ — остановка дыхания во сне. И почему нужно срочно лечить апноэ, если у вас или ваших родных есть симптомы.

Люди часто не принимают всерьёз храп или внезапные пробуждения среди ночи. Однако их причина — сонное апноэ, или остановка дыхания — весьма опасна и может привести к тяжёлым последствиям.

Что такое сонное апноэ?

Апноэ — это приостановка дыхания. Она может происходить в самых разных условиях. Например, после быстрых глубоких вдохов. Однако сонное апноэ выделяют в отдельное заболевание.

Дыхание у больного может останавливаться до сотни раз за один час. Если сложить все секунды приступов за ночь, может набраться до 4 часов сна без поступления кислорода.

Есть две основных разновидности апноэ во время сна:

Симптомы остановки дыхания

Главные признаки болезни, которые вы можете заметить, если спите рядом с больным: громкий храп и периодическое прекращение вдохов. После «затишья» секунд на десять человек внезапно начинает громко храпеть и ворочаться во сне.

В бодрствующем состоянии можно начать подозревать сонное апноэ, если обратить внимание на:

Слабое течение болезни не всегда требует вмешательства. Но стоит точно обратиться к врачу, если громкий храп нарушает покой близких. Или сонливость днём настолько сильная, что вы дремлете даже за рулём.

Что происходит в организме при приступе апноэ?

В состоянии бодрствования мы можем осознанно задержать дыхание на 1-2 минуты, а потом по своей воле его возобновить. Например, при плавании. Во сне же организму приходится самостоятельно решать эту проблему.

Во время приступа в мозг подаются сигналы, что уровень кислорода в крови слишком низок. В результате человек мгновенно просыпается. У него резко повышается давление, из-за чего появляется риск стенокардии и инсульта. А ткани при недостатке кислорода становятся менее восприимчивы к инсулину — гормону, контролирующему уровень сахара. Именно поэтому в организме ощущается недостаток сил.

Остановка дыхания негативно влияет на все части нашего организма. Без воздуха мы можем прожить не более десяти минут. И чем дольше длятся приступы сонного апноэ, чем чаще они происходят во время отдыха, тем тяжелее будут последствия для больного.

Чем опасно сонное апноэ при отсутствии лечения

У трудностей с дыханием во время сна масса последствий. От относительно безопасных, вроде сухости во рту и головной боли, до инвалидности и даже летального исхода от долгой остановки дыхания без пробуждения. Больной без лечения рискует заработать:

Кто поможет в диагностике?

Если вы или ваши близкие заметили такие симптомы, как громкий храп и прерывистое дыхание во сне, желательно как можно скорее проконсультироваться у специалиста. Если попасть к врачу-сомнологу не удалось, стоит обратиться к неврологу и отоларингологу. Они смогут установить и устранить причину апноэ.

Близкие люди помогут измерить продолжительность пауз в дыхании. А на общем осмотре проверят давление и выяснят состояние сердца.

Самые верные способы диагностики — полисомнография, суточное ЭКГ и пульсометрия. Они отслеживают все изменения тела: дыхание, сердцебиение, активность нервов и электрические импульсы.

Профилактика может снизить риски

Лечение апноэ напрямую связано с его причиной. Поэтому распространённые методы: удаление помех в носовых путях и коррекция носовой перегородки. Также применяют устройства, которые поддерживают органы ротовой полости и горла в правильном положении.

Профилактика совпадает с терапией самой лёгкой формы. Необходимо прийти к здоровому образу жизни, снизить вес до нормы, прекратить употребление алкоголя и табака. Поможет тренировка мышц горла: игра на духовых музыкальных инструментах или пение. Привычка спать на боку намного снижает симптомы и облегчает дыхание. И, разумеется, придётся своевременно лечить все ЛОР-заболевания.

Источник

Лечение апноэ

Лечение апноэ

Проблемы со сном различного характера встречаются довольно часто среди населения. Всему виной напряженный ритм жизни, постоянные депрессии. Лечение апноэ – это ответственный процесс, который необходимо осуществлять только в условиях клиники под присмотром профессионалов. Некоторые люди даже не подозревают, какие осложнения может провоцировать это заболевание.

Факторы риска, Какой бывает?

Синдром апноэ характеризуется кратковременными остановками дыхания на секунды. Однако постоянные эпизоды подобного отклонения вызывают губительные осложнения для здоровья. Заболевание в запущенной стадии развития провоцирует гипоксию. В результате чего повышается риск инфаркта миокарда или инсульта.

По данным статистики, недуг в основном встречается у пациентов после 60 лет, связывают это с возрастными особенностями. Представители мужского пола значительно чаще страдают нарушениями сна. У некоторых людей отклонение имеется сразу же с рождения.

При апноэ нужно установить причины болезни, и лечение будет зависеть от разновидности недуга. Заболевание может протекать в нескольких формах:

Невозможно самостоятельно диагностировать какую-либо форму отклонения. Поэтому врачи постоянно предупреждают пациентов об опасности самолечения.

Причины возникновения

Обструктивное апноэ развивается в результате нарушения движения воздуха в носоглотке. Причиной такого состояния становятся механические препятствия, в виде различных полипов. Кроме того, подобная проблема нередко возникает при снижении общего тонуса мышц.

Наиболее распространенные факторы, в результате которых развивается болезнь:

Наши пансионаты:

При центральном синдроме апноэ, лечение будет значительно отличаться. Подобное заболевание встречается не так часто. Однако в этом случае изменения происходят в головном мозге, из-за чего нарушается естественный процесс передачи сигналов к мышцам.

Нарушения подобного типа связывают со следующими причинами:

Лечение апноэ необходимо начинать, как можно раньше. Иногда подобный недуг диагностируют еще в роддоме. Наиболее часто патология развивается у малышей, рожденных раньше срока. При этом речь идет о центральном апноэ. Происходит отклонение в результате нарушения формирования центральной нервной системы.

Осложнения, при таком положении дел, будут мучать пациента на протяжении всей жизни. Поэтому родителям важно провести своевременную диагностику болезни у ребенка, если имеются видимые нарушения сна.

Симптомы

Основной признак, на который стоит обратить внимание – это храп. Однако человек не всегда может знать о наличии проблемы, особенно если спит в одиночестве. Единственным симптомом, по которому больной подозревает диагноз – это постоянная усталость, утром после пробуждения и в течение всего дня.

Для того чтобы провести правильное лечение апноэ, необходимо обратить внимание и на такие симптомы:

В дневное время суток также следует обратить свое внимание на такие проявления:

Однако не во всех случаях наблюдается храп. Пациенты с подобной проблемой спят беспокойно, постоянно переворачиваются, перекладывают подушку, пытаются вдохнуть воздух ртом. Заметить похожие проявления сможет только близкий человек, который находится рядом в этот момент.

Диагностика

Прежде чем начать лечение храпа и апноэ, необходимо провести тщательную диагностику пациента. Однако исследование при такой проблеме значительно отличается от других. Потому что больному не требуется употреблять каких-либо медикаментов или делать микроразрезы.

Основной и наиболее эффективный метод обследования – это полисомнография. Пациенту необходимо посетить медицинский центр, перед тем как он планирует лечь спать. На время тестирования к телу подключаются специальные приборы, которые будут фиксировать любые изменения и эпизоды остановки дыхания.

Такой метод позволяет установить наличие каких-либо сердечно-сосудистых нарушений, степень гипоксии при апноэ, а также патологии мозгового ствола. Все данные сразу же регистрируются, происходит точный подсчет продолжительности каждой стадии сна. На время диагностики процесс контролирует врач или медсестра.

Обычно такое исследование необходимо, при запущенной стадии недуга, когда лечение апноэ требует комплексных мер. По результатам тестирования можно с точностью подтвердить или опровергнуть диагноз.

При апноэ важно распознать симптомы, лечение следует начинать сразу же после постановки диагноза. Иногда в процесс обследования подключаются близкие люди и родственники пациентам, которым будет необходимо фиксировать в ночное время суток все эпизоды остановки дыхания.

Большое значение имеет период, с которого начали проявляться нарушения. Поэтому опрос больного — это обязательный шаг в диагностики.

Пациенту важно оповестить специалиста обо всех симптомах, которые внезапно начали проявляться. Особенно важно сообщить о приеме медикаментозных средств успокоительного действия. Потому что именно такие препараты иногда и становятся причиной нарушений сна.

Общие анализы назначают с целью определения самочувствия пациента. Обычно по результатам исследования можно обнаружить и другие сопутствующие патологические изменения.

Лечение на разных стадиях

При ночном апноэ, лечение будет отличаться в зависимости от разновидности патологии. Заболевание центрального типа лечат при помощи медикаментозных средств из группы нейролептиков.

В то же время избавиться от обструктивного апноэ таким методом невозможно. При этом отклонении применяют специальные приспособления, которые позволяют воздуху свободно циркулировать в ночное время суток.

Наиболее известная методика – это использование СИПАП маски. Приспособление закрепляется на голове пациента, закрывает ротовую полость и нос. Последние модели масок отличаются множеством функций, поэтому не вызывают пересыхание во рту. Однако не каждый пациент может сразу же привыкнуть к засыпанию с таким приспособлением.

Лечение апноэ смешанного типа включает комбинированную терапию. Однако не стоит самостоятельно принимать какие-либо медикаменты, только врач может назначать препараты.

Оперативное вмешательство применяется при низкой эффективности консервативного лечения. Методика включает следующие меры:

Иногда операция является единственной возможностью эффективно справиться с проблемой. Лечение апноэ в Москве в условиях медицинского центра проводится под тщательным контролем профессиональных врачей.

Прогноз

При своевременной диагностике можно контролировать любые изменения в организме пациента, тем самым не допускать дальнейшего развития патологии. Однако некоторые люди относятся к диагнозу халатно, что неизбежно повлечет за собой тяжелые последствия.

По отзывам пациентов, лечение апноэ в стационарных условиях наиболее эффективно. Особенно важно учитывать этот факт, если проблема затрагивает здоровье пожилого человека.

Профилактика заболевания

Чтобы предотвратить развитие различных нарушений сна, необходимо выполнять рекомендации врачей:

Довольно часто прогрессирование болезни происходит по причине длительного самолечения. Пациенты начинают употреблять различные народные рецепты для борьбы с храпом, но терапия не приносит результатов. Поэтому не стоит терять время, необходимо как можно быстрее придти на консультацию к врачу.

Источник

Инсомния и расстройства дыхания во сне: возможности коррекции

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Нарушения сна весьма распространены в популяции. Диагноз инсомнии по самым требовательным критериям ставится в 6% случаев, синдрома обструктивного апноэ сна – в 3% [1]. Тем не менее в повседневной клинической практике диагностике нарушений сна уделяется недостаточно внимания. Наличие расстройств сна представляются и врачам, и пациентам неким «ка­призом», особенно если речь идет о пожилых людях. Название такого рода «необязательных» к принятию жалоб пациента известно, как «симптом дверной ручки», когда жалобы на нарушение сна больной предъявляет уже в конце приема, собираясь уходить. Насколько оправдано такое представление?

В Международной классификации расстройств сна 2005 года приводится 60 видов расстройств сна, разделенных на 6 основных групп: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии центрального характера, расстройства циркадного ритма сна, парасомнии и расстройства движения во сне [2].
В клинической практике наибольшее количество обращений приходится на определенные формы инсомнии и расстройства дыхания во сне. Так, по данным Московского городского сомнологического центра, за 2006 год из 699 принятых амбулаторно пациентов в 74,5% случаев был поставлен диагноз какой–либо формы инсомнии, а в 18,0% – первичного храпа или обструктивного апноэ сна. Даже если учитывать специализированный, ориентированный на сложные случаи характер приема больных в этом Центре, следует признать доминирование на амбулаторном приеме только этих двух категорий расстройств сна.
Инсомния определяется, как повторяющиеся затруднения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие несмотря на наличие достаточного времени и возможности для сна и проявляющиеся различными нарушениями дневной деятельности. Эти нарушения могут проявляться в форме усталости, нарушения внимания, сосредоточения или запоминания, социальной дисфункции, расстройства настроения, раздражительности, дневной сонливости, снижения мотивации и инициативности, склонности к ошибкам за рулем и на работе, мышечного напряжения, головной боли, гастроинтестинальных нарушений, постоянной обеспокоенности состоянием своего сна [2].
Больше подвержены развитию инсомнии определенные категории лиц: лица старшего возраста, женщины, люди с наличием сопутствующих заболеваний и состояний (соматической, психической или неврологической патологии, склонности к злоупотреблению), работающие по сменному графику, неработающие и люди с низким социоэкономическим статусом. Наибольшая вероятность наличия инсомнии – у лиц с коморбидными расстройствами, психическими заболеваниями или хроническими болевыми синдромами – от 50 до 75%.
Распространенность инсомнии может варьировать в зависимости от характеристик популяции и в особенности от методологического аппарата, использовавшегося при опросе. Отдельные симптомы инсомнии встречаются у 33–50% людей, сочетание симптомов нарушения сна и проявлений дневных нарушений и дистресса – у 10–15% в общей популяции. Суммарная распространенность специфических нозологических форм инсомнии оценивается в 5–10%. При использовании наиболее строгого критерия диагностики, взятого из классификации психических расстройств DSM–IV, распространенность инсомнии составила 6% [3].
Наиболее важными последствиями инсомнии являются социальные: увеличение риска дорожно–транспортных происшествий в 2,5–4,5 раза и снижение производительности труда плохо спящих людей в 2 раза.
Наличие инсомнии сопровождается увеличением риска развития в дальнейшем психических нарушений, алкоголизма и лекарственной зависимости. Психиче­ские расстройства, например, у больных инсомнией выявляются 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей. Пока­зано, что пожизненный риск развития депрессивных расстройств при инсомнии увеличивается в 4 раза.
Медицинские последствия инсомнии в настоящее время активно изучаются. В отечественных исследованиях показано, что наличие инсомнии отягощает течение гипертонической болезни пожилых, сопутствует более тяжелому течению мозгового инсульта [1].
Диагностика синдрома инсомнии на амбулаторном приеме базируется прежде всего на клиническом подходе и не требует особых знаний в области сомнологии. Наличие практически любых нарушений структуры сна, достаточное время, выделяемое для сна, наличие хотя бы одного из 9 нарушений дневной деятельности – всего этого бывает достаточно для постановки синдромального диагноза. Специальные методы исследования, такие как полисомнография, применяются лишь в случаях, требующих исключения других нарушений сна, а также при некоторых особенных формах инсомнии.
Сложности возникают при определении нозологической принадлежности инсомнии – обусловлена ли она внешними воздействиями, является следствием заболевания или приема лекарственных препаратов. Уточнять характер инсомнии необходимо для выбора правильной тактики лечения. «Какие лекарства следует рекомендовать больному с инсомнией?» Такая постановка вопроса уже сама по себе неверна в корне, так как только в зависимости от конкретной формы нарушения сна следует применять лекарственное или нелекарственное лечение.
Существует 9 нозологических разновидностей инсомнии. В практическом плане их бывает проще разделить на так называемые «бытовые» – те, которые часто встречаются в повседневной жизни, но в большинстве случаев не являются поводом для визита к врачу; «первичные» – возникающие по определенным причинам независимо от сопутствующих заболеваний, и «вторичные», причиной развития которых является конкретная форма патологии.
Самой распространенной формой инсомнии, с которой, тем не менее, пациенты почти никогда не обращаются к врачам, является адаптационная или острая инсомния – расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения внешнего окружения. Здесь можно выделить конкретный фактор, начало воздействия или усиление которого вызвало развитие нарушения сна. Идентифицируемый стрессогенный фактор может иметь психологическую, психосоциальную, межличностную природу, быть отражением физического воздействия или влияния внешнего окружения. Продолжи­тельность нарушения сна составляет менее 3 месяцев, при превышении этого срока чаще всего наблюдается трансформация этой формы инсомнии в другую. Средне­годовая распространенность адаптационной инсомнии среди взрослых оценивается в 15–20% случаев.
Лечение любой формы инсомнии следует начинать с проверки соблюдения пациентом правил гигиены сна. Рекомендации по гигиене сна приведены в таблице 1.
Следующим шагом в лечении адаптационной инсомнии является назначение препаратов, нормализующих сон. Показано, что превентивное назначение снотворных повышает стрессоустойчивость организма и ускоряет восстановление вегетативных показателей и ночного сна после острого эмоционального стресса [4]. К типичным снотворным, активно применяющимся для лечения инсомнии, относятся так называемые Z–препараты (зопиклон, золпидем, залеплон). Эти снотворные третьего поколения представляют собой селективные лиганды той части ГАМКА рецепторного комплекса, которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действуют на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК–рецептор состоит из трех субъединиц: α1, β2 и γ2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК–рецепторов в мозге. Молекулы Z–препаратов связываются именно с α субъе­диницей, вызывая развитие снотворного эффекта при связывании ГАМК с β–субъединицей ГАМКА рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обусловливают их возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.
При адаптационной инсомнии возможно и применение более старых, хорошо зарекомендовавших себя бензодиазепиновых снотворных, таких как темазепам, бротизолам, феназепам. Однако следует отметить, что у этих лекарственных средств в связи с широтой терапевтического действия (они воздействуют на все подтипы бензодиазепиновых рецепторов комплекса ГАМК) и часто большого периода полувыведения выше риск развития неблагоприятных побочных эффектов (атаксии, амнезии, спутанности сознания), феноменов привыкания и зависимости. Следует также учитывать риск усиления расстройств дыхания во сне при применении этих препаратов.
Другим подходом к лекарственному лечению инсомнии является использование лекарственных средств, не влияющих непосредственно на ГАМК–эргическую трансмиссию. Наиболее удачным в этом плане оказался опыт использования блокаторов центральных H1–гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. В детской практике активно применялся дифенилгидрамин c широкой гаммой периферических и центральных антигистаминовых эффектов. Препарат Донормил (доксиламин) в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает отчетливым снотворным действием. Период его полувыведения составляет 10 часов, что позволяет применять Донормил при расстройствах инициации и поддержания сна. Препарат может приниматься в дозе 7,5–30 мг за 15–30 минут до сна. Он назначается в качестве седатив­но–снотворного средства с возраста 15 лет с длительностью лечения 2–5 дней. Донормил является единственным препаратом с достаточно сильным снотворным действием, который разрешен к применению у больных синдромом апноэ во сне [5].
В 2006 году на базе Московского городского сомнологического центра было проведено открытое несравнительное исследование препарата Донормил [6]. Было обследовано 50 больных инсомнией (16 мужчин и 34 женщины, средний возраст 56,6 лет) на фоне лечения этим препаратом в течение 10 дней. Исследование включало заполнение стандартизированных опросников (анкета балльной оценки субъективных характеристик сна и анкета скрининга апноэ во сне) и полисомнографию.
В процессе лечения было отмечено, что на фоне приема Донормила улучшились такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность и качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения, что в конечном счете привело к увеличению суммарной балльной оценки на 37%, причем этот показатель почти достиг уровня, считающегося нормой для здоровых людей.
Эти эффекты были подтверждены данными ночного полисомнографического исследования, продемонстрировавшего снижение длительности засыпания, увеличение длительности сна, увеличение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна.
На фоне лечения не отмечались эффекты последействия в форме дневной сонливости, не было зарегистрировано ухудшения показателей шкалы скрининга апноэ во сне. Авторы исследования делают вывод об эффективности и безопасности применения препарата Донормил в лечении инсомнии.
Седативные свойства травы (валериана, пустырник, мелисса, хмель, ромашка, пион) в различных сочетаниях также часто используются при адаптационной инсомнии, прежде всего в силу доступности и низкой стоимости, однако они уступают по силе снотворного эффекта упомянутым выше препаратам.
К безрецептурным лекарственным препаратам, наряду со сборами седативных трав, относятся и препараты мелатонина, обладающие как снотворным, так и хронобиотическим (нормализующим суточные ритмы организма) действием.
В США и ряде других стран с 2005 г. для лечения инсомнии с трудностями засыпания применяется новый мелатонинергический снотворный препарат рамелтеон (не представленный на российском рынке).
К «бытовым» формам инсомнии, практически не встречающимся в клинической практике, относится инсомния вследствие нарушения гигиены сна. Эта форма расстройств сна встречается обычно у подростков и молодых людей на фоне избыточной вечерней активности, препятствующей снижению мозговой активации, необходимой для вхождения в сон. Наиболее часто этими нарушениями являются игра на компьютере перед сном, просмотр возбуждающих телепередач, разговоры по телефону. Вследствие этого время засыпания значительно увеличивается, соответственно наутро возникают трудности с пробуждением в установленное время. Распространенность инсомнии вследствие нарушения гигиены сна оценивается в 1–2% среди подростков и молодых взрослых людей.
Для коррекции этой формы инсомнии обычно достаточно бывает начать выполнять правила гигиены сна; ускоряет нормализацию сна кратковременное (в течение 2–3 недель) применение легких снотворных препаратов естественного происхождения.
К первичным формам инсомнии относятся: психофизиологическая инсомния, парадоксальная инсомния, идиопатическая инсомния и детская поведенческая инсомния.
С этими формами инсомнии в клинической практике приходится встречаться достаточно часто. Наиболее распространенной формой (1–2% общей популяции или 12–15% пациентов специализированных сомнологических центров) является психофизиологическая инсомния.
Психофизиологическая инсомния определяется, как расстройство соматизированного напряжения и приобретенных нарушающих сон ассоциаций, приводящих к развитию нарушений ночного сна и снижению эффективности дневного бодрствования. Ключевым свойством этой формы инсомнии является формирование «боязни сна», точнее, «боязни не заснуть» в определенных ситуациях (чаще в привычном спальном месте). Соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Ночные пробуждения сопровождаются навязчивой мыслительной продукцией, «мысленной жвачкой», мешающей уснуть. Характерной для этой формы инсомнии диссоциацией является значительное улучшение сна при попытке уснуть в другом месте – в гостях, в лаборатории сна.
В лечении психофизиологической инсомнии главную роль играют методы поведенческой терапии – способы изменения режима сна и бодрствования, помогающие наступлению сна. Краткое описание наиболее часто употребляющихся методов приведено в таблице 2.
Согласно рекомендациям Американской академии медицины сна поведенческая терапия является методом выбора в лечении всех форм инсомнии, даже если необходим еще и прием лекарственных препаратов [7].
Снотворные препараты при психофизиологической инсомнии не применяются, так как это не приводит к изменению психологических установок. Более того, в большинстве случаев на фоне хронического применения снотворных происходит трансформация психофизиологической инсомнии в более тяжелую форму, а именно инсомнию в структуре лекарственной зависимости.
Парадоксальная инсомния определяется, как расстройство, при котором имеются жалобы на значительные нарушения сна, не соответствующие объективной картине сна и степени дневной дисфункции. Чаще всего больные с этой формой инсомнии рассказывают, что «совсем не спят» десятки лет. Тем не менее, несмотря на жалобы на нарушение дневной активности, они обычно успешно выполняют производственные и социальные функции. Представлен­ность этой формы инсомнии среди больных сомнологических центров составляет 5%.
Для диагностики и успешного лечения парадоксальной инсомнии обязательно проведение ночного полисомнографического исследования, объективизирующего картину сна. Обычно величина истинных показателей ночного сна отличается от предъявляемой в 1,5 раза, то есть если пациент отмечает, что иногда спит по 2–3 часа за ночь, то на самом деле продолжительность его сна составляет 4–6 часов. Предъявление результатов полисомнографического исследования с развернутыми комментариями, касающимися физиологии процесса сна, является ключом в организации когнитивной терапии этого расстройства. Следует разъяснить больному особенности восприятия времени во время эпизодов ночного бодрствования и отсутствие такового в периоды сна. Снотворные препараты при этой форме инсомнии малоэффективны и способствуют формированию лекарственной зависимости.
Идиопатическая инсомния определяется, как инсомния с неопределенным временем начала, длящаяся с детского возраста без периодов значительного улучшения. Постановка этого диагноза требует исключения всех других типов инсомнии, в особенности связанных с психическими расстройствами. Среди пациентов специализированных сомнологических центров распространенность этой формы инсомнии оценивается в 10%.
В лечении идиопатической инсомнии используются поведенческий и лекарственный подходы. Для длительного применения в качестве снотворных средств без риска развития привыкания и зависимости рекомендуются антидепрессанты с седативными эффектами (амитриптилин, миансерин, тразодон). Также используются мелатонинергические препараты.
Особой формой инсомнии в одной возрастной группе является детская поведенческая инсомния. Выде­ляют две формы этого расстройства. При инсомнии по типу неправильных ассоциаций засыпания у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, кормлении), а при попытке их убрать или скорректировать возникает активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна. Такие дети не засыпают вечером без активного участия родителей, ночью много раз пробуждаются и требуют подхода взрослых и предоставления привычных ассоциаций. При инсомнии по типу неправильных установок сна ребенок отказывается засыпать в установленное время или в определенном месте, выражая свой протест длительными и частыми просьбами покормить, сводить в туалет, успокоить (симптом «зова из–за двери») или приходит в родительскую постель спать по ночам.
Разработаны специальные методы поведенческой терапии детской инсомнии, включающие, например, тактики «проверки и выдержки» или «постепенного погашения». При использовании первого метода ребенка укладывают спать только в его в кроватку, родители игнорируют связанные с этим протесты в течение определенного времени, затем подходят, поправляют постель и снова возвращаются к себе. Это способствует изменению «неправильных» ассоциаций засыпания на «правильные» (сон в своей кроватке). При другом способе, пригодном для детей более старшего возраста, родители оставляют ребенка засыпать в комнате одного, но говорят, что «выйдут и скоро вернутся», предотвращая таким образом протестное поведение и постепенно удлиняют периоды отсутствия.
На время изменения режима и преодоления протестного поведения у детей возможно на короткое время назначение легких седативных и снотворных препаратов, чаще сборов лекарственных трав и гомеопатических смесей.
Формами инсомнии, с которыми имеют дело врачи общей практики, врачи–специалисты неврологи, психиатры и врачи–сомнологи, являются вторичные инсомнии, возникающие на фоне текущего заболевания.
В практике неврологов и психиатров наиболее часто встречаются инсомнии при психических расстройствах. У 70% больных расстройствами невротического круга развиваются нарушения инициации и поддержания сна. Нередко расстройство сна выступает главным «симптомообразующим» фактором, из–за которого, по мнению пациента, развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, пациент считает, что не может работать, так как не высыпается). Жалобы на нарушения сна могут иметь самоценность при расстройствах психотического уровня и личностных расстройствах.
В лечении нарушений сна у этих больных основной упор делается на использование седативных и снотворных свойств основных лечебных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов и антипсихотиков с седативным действием). Как и при других формах инсомнии, определенный эффект может дать соблюдение правил гигиены сна и применение методик поведенческой терапии. Снотворные препараты у больных психическими заболеваниями применяют короткими курсами, обычно в начале лечения, пока не разовьется полный эффект основных лекарственных средств. Посколь­ку большинство психических заболеваний имеют хроническое течение, применение снотворных в течение длительного времени может приводить к развитию привыкания и зависимости.
Распространены жалобы на нарушения сна и у больных соматическими и неврологическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь, мозговой инсульт. Чаще всего страдают нарушениями сна люди с различными болевыми синдромами (например, при остеоартрозе). В таких случаях ставится диагноз инсомнии при болезнях внутренних органов. Расстройства сна при сосудистой мозговой патологии обычно носят комплексный характер и обусловлены возрастом больных, изменением окружения, психологическим состоянием, местом поражения нервной системы, применяемыми лекарственными препаратами.
При вторичных формах инсомнии, если причинный фактор предположительно будет иметь временный характер (например, обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, госпитализация в неврологическое отделение), допустимо назначение снотворных препаратов коротким курсом (до 3–4 недель). При длительно текущих болезнях для лечения инсомнии используют седативные свойства основных лечебных препаратов (например, при сопутствующей депрессии предпо­чтение отдается седативным антидепрессантам, а при мышечных болевых синдромах – миорелаксантам с седативным действием). При отсутствии таких возможностей седативные антидепрессанты назначают дополнительно к основному лечению.
Большую группу пациентов на специализированном приеме сомнолога (по нашим данным – 3/4 всего числа) составляют больные с инсомнией на фоне приема лекарственных препаратов и иных субстанций (фактически это один из синдромов лекарственной зависимости). В эту же группу включены разнообразные нарушения сна при алкоголизме. Больные отмечают, что применявшиеся ими постоянно в течение долгих лет снотворные препараты (чаще всего бензодиазепины с длительным периодом полужизни) утрачивают свою эффективность и уже не обеспечивают требуемого качества сна.
Главной проблемой в лечении этой формы инсомнии является немедленное развитие синдрома отмены при попытке убрать снотворный препарат или заменить его на более слабый. При этом наблюдается резкое усиление нарушений сна, возникают тревога, раздражительность, сенсорная гиперчувствительность и разнообразные вегетативные нарушения: сердцебиение, потливость, одышка и т.д.
Для преодоления синдрома отмены снотворные препараты, вызвавшие зависимость, отменяют очень медленно, с заменой либо препаратом другой химической группы (например, Z–препаратами – зопиклоном, золпидемом или залеплоном) или же седативными антидепрессантами. Очень важную роль в преодолении зависимости от снотворных играют поддерживающие визиты к врачу с элементами рациональной психотерапии и соблюдение правил гигиены сна.
Другой актуальной и часто встречающейся в медицинской практике проблемой сна являются расстройства дыхания во сне. Выделяют 15 разновидностей этих расстройств, наиболее важными из которых являются синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и храп (первичный храп) [8].
Синдром обструктивного апноэ сна определяется как состояние, характеризующееся множественными эпизодами обструкции на уровне верхних дыхательных путей во время сна, часто сопровождающимися эпизодами десатураций.
Наиболее частым и характерным для этого состояния симптомом является громкий храп. Храп при СОАС имеет свои особенности. Во–первых, он случается практически каждую ночь, то есть является привычным. Главной же чертой является его прерывистый характер. Окружающие спящего больного люди замечают, что время от времени храп прерывается периодами молчания, после чего возникает громкий звук «всхрапывания», сопровождающий восстановление проходимости дыхательных путей.
Периоды остановок дыхания (апноэ) могут не замечаться на фоне храпа, когда они имеют неполный характер (в форме гипопноэ). Тогда окружающие могут отмечать только натужный характер дыхания. Сам пациент чаще всего не просыпается ночью от ощущения нехватки воздуха.
Другим характерным симптомом СОАС является дневная сонливость. Она может достигать анекдотического характера, когда пациент засыпает во время разговора, еды и даже полового акта. Однако чаще последствия сонливости проявляются более трагически в форме дорожно–транспортных происшествий.
Пациенты с апноэ во сне могут предъявлять жалобы на беспокойный сон, частые ночные вставания в туалет (никтурия), ощущение невыспанности и головные боли после пробуждения. Окружающих людей часто беспокоит высокая двигательная активность этих больных во время сна. Два основных симптомообразующих фактора определяют почти всю патофизиологию синдрома обструктивного апноэ сна: грубая депривация (лишение) большей части глубокого медленного сна и быстрого сна и прерывистая ночная гипоксемия. Ночная гипоксемия приводит к развитию серьезных осложнений со стороны сердечно–сосудистой системы: артериальной гипертензии (50–90% больных СОАС имеют этот диагноз), формированию легочного сердца (10% больных), различных видов желудочковых аритмий. Гипоксемия и депривация сна влияют на состояние когнитивных функций больных – подтверждено уменьшение объема белого и серого вещества головного мозга у больных СОАС. Третьей мишенью при этом синдроме является эндокринная система: снижается уровень соматотропного гормона, тестостерона, инсулиноподобного фактора роста–1, возрастает инсулинорезистентность и глюкозотолерантность.
Все это приводит к снижению продолжительности жизни больных СОАС, снижению ее качества и увеличению социальных рисков, прежде всего для окружающих людей.
В многочисленных популяционных исследованиях было показано, что распространенность этого синдрома в общей популяции составляет 1–3%. В наиболее часто упоминаемом Висконсинском исследовании при использовании достаточно строгих критериев диагноза распространенность СОАС среди мужчин среднего возраста составила 4%, среди женщин – 2%. В популяции лиц пожилого и старческого возраста распространенность синдрома оценивается в 20% для женщин и 28% для мужчин. Для детской популяции значения распространенности колеблются в диапазоне от 1 до 4%.
Для подтверждения диагноза синдрома обструктивного апноэ сна требуется обязательное проведение ночного полисомнографического исследования. Услов­ной границей числа апноэ или гипопноэ во сне является 5 эпизодов за 1 час сна. При превышении этого показателя начинается формирование клинической картины синдрома. Диагноз СОАС ставится на основании этого объективного показателя и при наличии одного из вышеупомянутых клинических симптомов.
Методом выбора в лечении синдрома обструктивного апноэ сна средней и тяжелой степени является терапия постоянным положительным давлением воздуха через носовую маску во время ночного сна (СиПАП терапия) [9]. В дыхательные пути пациента неинвазивным путем подается под давлением комнатный воздух. При правильно подобранном давлении во время сна дыхательные пути постоянно поддерживаются «воздушной шиной» и не спадаются во время вдоха. Подбор давления воздуха осуществляется в условиях лаборатории сна или же с использованием самотитрующих СиПАП аппаратов (автоСиПАП). В дальнейшем пациент самостоятельно приобретает аппарат и продолжает спать в домашних условиях, используя его не менее 5 ночей в неделю по 4 и более часа за ночь.
При СОАС легкой и средней степени тяжести эффективным методом лечения может стать хирургическая операция увулопалатофарингопластики. При этом вмешательстве производится иссечение язычка с частью мягкого неба и удаление небных миндалин. Если требуется, одновременно производится вмешательство и в носовой полости. Для достижения положительного эффекта большую роль играет отбор пациентов – наибольший эффект хирургических методов лечения достигается при небольшом числе апноэ во сне, выраженных аномалиях мягких тканей глотки, отсутствии морбидного ожирения.
Другие методы лечения СОАС носят вспомогательный характер ввиду своей труднодостижимости (значительное снижение веса) или временного эффекта (использование приспособлений, мешающих спать на спине, назальные или глоточные деконгестанты). Лекарст­венные методы недостаточно эффективны.
Храп в международной классификации 2005 года рассматривается не как самостоятельное расстройство, а как отдельный симптом. Диагноз болезни храпа (первичного храпа) ставится тогда, когда имеет место привычный (6–7 ночей в неделю) храп, однако полисомнографическое исследование не выявляет значительного (более 5) числа эпизодов апноэ или гипопноэ во сне.
Распространенность привычного храпа в популяции составляет 10% среди женщин и 20% среди мужчин. Многие исследователи подчеркивают, что, несмотря на отсутствие других клинических проявлений, храп представляет собой угрозу для будущего пациента в виде возможности перехода в более тяжелую форму – синдром обструктивного апноэ сна. Такая трансформация может занять десятки лет и ускориться с увеличением массы тела, курением, развитием некоторых заболеваний, прежде всего ЛОР–органов [10].
Предотвратить такое развитие событий помогает своевременное оперативное вмешательство, чаще всего в форме лазерной увулопалатопластики. Эффектив­ность этого вида лечения достигает 90%.
В заключение хочется подчеркнуть, что для того, чтобы не пропустить серьезные нарушения сна врачу бывает достаточно не полениться и задать пациенту два вопроса: «хорошо ли он спит» и «часто ли храпит».

Источник