Автор Макаров, Л. М., Курылева, Т. А., Чупрова, С. Н.
Версия для печати PDFs
Одной из наиболее разнородных клинических групп, с высоким риском развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (НРС) в молодом возрасте, являются аритмии, объединенные под названием полиморфные желудочковые тахикардии (ЖТ).
Целью исследования. явилось выявление клинико-электрокардиографических признаков злокачественных форм идиопатической полиморфной ЖТ у детей и подростков.
При сравнении результатов работы с исследованиями проведенными в аналогичных группах больных (включающих от 3 до 21 больных), отмечено, что брадикардия выявлялась всеми авторами, однако укорочение интервала PR не регистрировалось, даже при оценки функции атриовентрикулярного проведения при электрофизиологическом исследовании. Это позволяет нам сделать вывод об оригинальном характере выделенного нами клинико-электрокардиографического паттерна.
Выводы: дети и лица молодого возраста со специфическим клинико-электрокардиографическим синдромом, включающим укороченный интервал PR, высокий циркадный индекс, брадикардию и полиморфную желудочковую тахикардию представляют группу повышенного риска по развитию жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти.
Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641
За деполяризацией предсердий следует реполяризация. Потенциалы, генерированные предсердной реполяризацией, обычно не видны на ЭКГ, регистрируемой с поверхности тела, поскольку их амплитуды малы (обычно
Проведение через АВ-узел и сегмент PR
Сегмент PR — изоэлектричиый участок, начинающийся от конца зубца Р и закапчивающийся с началом комплекса QRS. Этот сегмент формирует часть интервала PR, который расположен от начала зубца Р до начала комплекса QRS. Общепринято, что интервал PR лучше всего определяется в отведении, в котором его продолжительность самая короткая (это позволяет избежать пропуска синдрома предвозбуждения). Нормальная длительность интервала PR составляет 120-200 мсек.
Сегмент PR является временным мостиком между возбуждением предсердий и возбуждением желудочков. Большую часть продолжительности сегмента занимает процесс медленного проведения импульса в пределах ЛВ-узла. Выйдя из АВ-узла, импульс быстро проходит пучок Гиса, входит в ножки пучка и затем, пройдя через специализированные внутрижелудочковые проводящие пути, возбуждает миокард желудочков.
Сегмент PR является изоэлектричпым, поскольку потенциалы, созданные этими структурами, слишком малы, чтобы генерировать электрический ток, улавливаемый на поверхности тела при нормальном усилении, используемом в клинической ЭКГ. Следовательно, стандартная ЭКГ выявляет только возбуждение и восстановление работающего миокарда, а не специализированной проводящей системы. Сигналы от участков проводящей системы могут быть зарегистрированы с поверхности тела при использовании очень большого усиления (> 25 000) и сигнал-усредняющих методов или внутрисердечных регистрирующих электродов, расположенных у основания МЖП вблизи пучка Гиса.
Аритмия (нарушение ритма сердца) — одна из самых распространенных патологий (15—25%) в практике кардиолога. Аритмия угрожает не только здоровью, но, в некоторых случаях, и жизни пациента. Известно, что 10% больных, выживших после острого инфаркта миока
Аритмия (нарушение ритма сердца) — одна из самых распространенных патологий (15—25%) в практике кардиолога. Аритмия угрожает не только здоровью, но, в некоторых случаях, и жизни пациента. Известно, что 10% больных, выживших после острого инфаркта миокарда (ИМ), умирают в течение года. Основными факторами высокого риска внезапной смерти после ИМ являются желудочковые аритмии и сердечная недостаточность (СН).
Аритмии сердца — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты и регулярности ритма сердца.
Очень важно для врача установить основную причину заболевания, вызвавшую аритмию. Иногда это связано с определенными затруднениями, так как причины развития аритмии могут быть разными: экстракардиальными, кардиальными и идиопатическими (первичная электрическая болезнь сердца).
К экстракардиальным факторам развития аритмии относятся функциональные и органические поражения ЦНС, дисфункция вегетативной нервной системы, эндокринные заболевания, электролитный дисбаланс, механическая и электрическая травма, гипо- и гипертермия, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация алкоголем, никотином, кофе, лекарственными средствами. Особенно это касается симпатомиметиков, сердечных гликозидов, диуретиков, многих психотропных и иных средств, в том числе и антиаритмических.
Кардиальные факторы — это прежде всего ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, воспалительные и невоспалительные поражения миокарда, диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах.
Сегодня существует Европейский стандарт для диагностики и лечения аритмий. При подозрении на аритмию врач должен установить факт нарушений ритма, определить характер аритмии, ее причину, функциональный или патологический характер и решить вопрос о применении антиаритмической терапии. Для этих целей используются физикальные исследования, ЭКГ, суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру), пищеводная электрокардиография.
Для уточнения диагноза служат:
Согласно клинической классификации, аритмии разделяют по функциональному принципу: нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и комбинированные аритмии. Нарушения функции автоматизма — это синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма; нарушения функции возбудимости — экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков. К нарушениям проводимости относят блокады: синоаурикулярные, предсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые; асистолию желудочков. И наиболее сложные — комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярная диссоциация, синдром преждевременного возбуждения желудочков и парасистолия.
Все тахиаритмии разделяются на два типа.
Аритмии с узким комплексом QRS
Аритмии с широким комплексом QRS
Лечение назначается как при соответствующем суправентрикулярном ритме, если же частота желудочковых сокращений превышает 200 — как при синдроме WPW.
Атриовентрикулярная блокада
I степень. Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) лечения не требует и может рассматриваться как вариант нормы или быть вызван ваготонией, часто возникающей после применения дигиталиса.
II степень. Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ регистрируется узкий комплекс QRS с прогрессирующим увеличением интервала PR до выпадения комплекса QRS, после чего последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно лечения не требует; при симптоматическом характере аритмии вводят в вену атропин 0,6 мг (введение повторяют три-четыре раза). В некоторых ситуациях используется временный водитель ритма.
Мобитц II. Интервал PR фиксирован, комплексы периодически выпадают в соотношении 2:1, 3:1 или 4:1, комплекс QRS широкий. Обычно встречается при поражении проводящей системы или инфаркте миокарда. Такой ритм опасен для жизни, часто приводит к полной AV-блокаде. Для устранения патологии назначают водитель ритма.
III степень (полная AV-блокада). Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при поражении проводящей системы сердца, инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом. Если отсутствует преходящее сочетание полной AV-блокады с бессимптомной врожденной блокадой сердца или с нижним инфарктом миокарда, показан постоянный водитель ритма.
Синдром предвозбуждения (WPW)
Проведение импульса осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта»).
На этапе лечения важно подобрать наиболее эффективный с точки зрения соответствия спектра воздействия и характера аритмии и в то же время максимально безопасный препарат. Рассмотрим некоторые из этих лекарственных средств, наиболее часто используемых практикующим врачом.
Все современные антиаритмические средства делятся на три группы.
Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы.
Эти вещества — мембраностабилизаторы — блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Однако следует помнить, что увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.
Группа 1 А с умеренным замедлением проведения.
Группа 1 В с минимальным замедлением проведения.
Группа 1 C с выраженным замедлением проведения.
Группа 2. β-адреноблокаторы.
В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Типичным представителем β-адреноблокаторов является пропранолол.
Группа 3. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.
Группа 4. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы.
Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса — у верапамила и дилтиазема.
При аритмиях применяются и препараты других классов: препараты калия, дигоксин, аденозин.
Дигоксин — УД — внутрь в/в 0,75-1,5 мг в течение 24 ч; ПД — внутрь, в/в 0,125-0,25 мг ежедневно; ПЭ — тошнота, AV-блокада, суправентрикулярная и желудочковая аритмия.
Аденозин — в/в 6 мг болюс, если нет эффекта, 12 мг; ПЭ — преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий.
Следует помнить, что все без исключения антиаритмические препараты могут оказывать токсическое воздействие. Это в большей степени относится к препаратам группы 1 А, которые вызывают удлинение интервала QT в сочетании с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием/мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией. В этом случае необходима отмена препарата, если приведенный к ЧСС интервал QT удлинен более чем на 25% (QT нужно разделить на квадратный корень из величины интервала RR).
Итак, при назначении антиаритмических лекарственных средств обязательно наблюдение за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT). Если у пациента в анамнезе печеночная или почечная недостаточность, дозы должны быть снижены. Нельзя назначать антиаритмические средства больным после перенесенного острого инфаркта миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями, так как это повышает риск смертельного исхода заболевания.
Л. Н. Романова, кандидат медицинских наук, доцент НГМА им. С. М. Кирова, Нижний Новгород
ЭКГ: как определяется болезнь на ЭКГ, расшифровка результатов
Оглавление
Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются самой распространенной причиной смерти людей. Сократить смертность позволяют современные методы диагностики различных патологий. Одним из таких методов является ЭКГ (электрокардиограмма) – определение показателей сердечного ритма. Данное обследование является очень простым, неинвазивным (не травмирующим ткани) и информативным. В рамках диагностики регистрируется активность сердечной мышцы. Результаты исследования фиксируются на бумажной ленте и могут тут же оцениваться врачом.
Когда назначается диагностика?
Также исследование проводится при высоких показателях артериального давления (постоянных или периодически возникающих), нарушениях сердечного ритма, ревматизме, сахарном диабете. ЭКГ проводят при передозировке некоторыми медицинскими препаратами.
Частью обязательного обследования электрокардиограмма является при:
Существуют и другие показания к проведению ЭКГ. Вы можете получить направление на электрокардиограмму у своего врача или самостоятельно записаться на диагностику.
Как расшифровать диаграмму работы сердца?
Работа сердечной мышцы на кардиограмме представлена в виде непрерывной линии с цифро-буквенными обозначениями и различными отметками. План расшифровки ЭКГ включает анализ всего полученного графика, который может быть выполнен только специалистом. Правильно «прочесть» результаты способны не только кардиологи, но и терапевты и фельдшеры. Зачастую от своевременной расшифровки всех данных зависит не только здоровье, но и жизнь пациента.
При анализе данных специалисты обращают внимание на такие важные показатели, как:
Важно! Существуют достаточно строгие показатели нормы ЭКГ, в некоторых случаях даже малейшие отклонения могут свидетельствовать о нарушениях работы сердечной мышцы. Но исключить или подтвердить патологию может только врач.
Это связано с рядом факторов:
Определить, что значат конкретные результаты ЭКГ, может лишь специалист! Не пытайтесь сравнивать разные исследования между собой и не делайте выводы на основе отдельных данных. Поручите эту работу профессионалам! Так вы гарантированно получите правильный диагноз и не будете бояться патологий, которых у вас на самом деле нет.
Нормы ЭКГ
Нормальная электрокардиограмма здорового человека выглядит следующим образом:
Обратите внимание! Нормы указаны для взрослого человека! У детей они являются другими.
Патологии
Во время снятия электрокардиограммы можно выявить следующие нарушения:
Выделяют и другие патологические состояния. Все они требуют наблюдения у кардиолога и регулярного полного обследования, которое включает не только ЭКГ, но и проведение иных исследований. Нередко точный диагноз пациенту можно поставить только после оценки целого ряда показателей, полученных после лабораторной и инструментальной диагностики.
Как записаться к кардиологу?
Если вы планируете сделать ЭКГ и получить консультацию специалиста, вам нужно записаться на прием в нашу клинику. Для этого достаточно позвонить по Наш специалист ответит на все ваши вопросы, озвучит стоимость диагностики и особенности подготовки к ней.
Преимущества проведения ЭКГ в МЕДСИ
Не откладывайте обследование на потом даже при небольших признаках заболеваний сердечно-сосудистой системы!
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) является важным компонентом обследования пациентов с различными детскими заболеваниями, в том числе без клинических признаков поражения сердца. Основные принципы интерпретации ЭКГ у детей не отличаются от таковых у взрослых. Тем не менее, постепенные изменения анатомии и физиологии, наблюдающиеся с момента рождения до подросткового возраста, обусловливают некоторые особенности ЭКГ, зависящие от возраста ребенка. Поэтому корректная интерпретация ЭКГ требует знания возрастных изменений во избежание ошибок, встречающихся в заключениях специалистов и при компьютерной интерпретации ЭКГ.
Нормальные границы клинически значимых возрастных изменений 12-канальной ЭКГ в покое
Зубец P
Амплитуда зубца P существенно не изменяется в детском возрасте. В любом возрасте увеличение данного показателя свыше 0,025 мВ во II отведении должно рассматриваться как превышение границы нормы. Вольтажные критерии гипертрофии предсердий должны применяться только при сохранном синусном ритме, когда ось зубца Р во фронтальной плоскости находится в пределах 0–90°.
Зубец Q
В большинстве отведений с выраженным зубцом Q (II, III, aVF, V5, V6) существует тенденция к удвоению его амплитуды на протяжении первых нескольких месяцев жизни, с достижением максимума в возрасте около 3–5 лет и последующим уменьшением до исходной величины. В исследовании Rijnbeek (2001) верхняя граница нормы зубца Q существенно больше, чем в более раннем исследовании Davignon (1979) (табл. 1). Следовательно, амплитуда зубца Q до 0,6–0,8 мВ находится в нормальных пределах у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
Величины в таблице Rijnbeek приведены только для пациентов мужского пола, тогда как в таблице Davignon — для обоих полов.
Taблица 1. Амплитуда зубца Q в отведениях III и V6 по таблицам Rijnbeek (2001) и Davignon (1979)
Среднее значение по Rijnbeek (98% центиль)
Среднее значение по Davignon (98% центиль)
Комплекс QRS
Относительная гипертрофия правого желудочка у новорожденных регрессирует на протяжении первых нескольких месяцев жизни. Это приводит к изменениям комплекса QRS на ЭКГ. Ось комплекса QRS во фронтальной плоскости у новорожденных в среднем составляет от 60 до 160°. На протяжении первого года жизни происходит достаточно быстрое изменение оси, и начиная с этого возраста она обычно составляет около 65–70°, хотя и может колебаться от 0 до 110°. Амплитуда зубцов R в правых грудных отведениях у здоровых детей уменьшается с возрастом, а в левых грудных отведениях увеличивается. Изменения амплитуды зубца S подобные, но противоположны. Скорость, с которой наступают данные изменения, отличается у разных лиц. В среднем соотношение R/S в отведении V1 остается >1 до возраста 3 лет, а у некоторых здоровых лиц — до 8–12 лет. Абсолютные величины амплитуды зубцов R и S, в целом, больше в исследованиях Macfarlane (1989) и Rijnbeek (2001), по сравнению с Davignon (1979) (табл. 2). Например, верхняя граница зубца R в отведении V6 у подростков 12–16 лет составляла 3,05 мВ (Rijnbeek), в противовес 2,3 мВ (Davignon). Но в некоторых отведениях, особенно V4, амплитуда зубца R оказалась больше в предыдущих исследованиях.
Taблица 2. Амплитуда зубца R (мВ) в отведениях V1 и V6, полученная из таблиц Rijnbeek и Davignon
Среднее значение по Rijnbeek (98% центиль)
Среднее значение по Davignon (98% центиль)
По сравнению с золотым стандартом — ультразвуком, ЭКГ у детей является относительно неинформативным методом диагностики гипертрофии левого желудочка, характеризующимся низкой специфичностью и чувствительностью. В недавнем исследовании ЭКГ- критерии гипертрофии левого желудочка присутствовали у 15% детей с нормальной массой левого желудочка при ультразвуковом исследовании (специфичность 85%), тогда как только у 12 из 62 детей с патологически увеличенной массой левого желудочка были обнаружены ЭКГ-критерии его гипертрофии (чувствительность 19,4%). В данном исследовании использовались нормальные стандарты по Davignon. Подобных сравнений с использованием нормальных величин по Macfarlane или Rinjbeek не проводилось. Все это позволяет предполагать, что традиционные амплитудные критерии гипертрофии миокарда у детей должны быть пересмотрены и при необходимости изменены.
Величины в таблице Rijnbeek приведены только для пациентов мужского пола, тогда как в таблице Davignon — для обоих полов.
Зубец T
У детей конфигурация зубца T значительно отличается от таковой у взрослых, особенно в грудных отведениях. Наблюдается постепенное изменение оси зубца Т с момента рождения до раннего взрослого возраста. Скорость, с которой происходят данные изменения, значительно отличается у отдельных личностей, тем не менее, можно сделать определенные обобщения.
В первые 2–3 дня жизни положительные зубцы T в правых грудных отведениях (V1 и V3R) рассматриваются как норма. Как правило, в первую неделю жизни зубцы T в данных отведениях инвертируются у большинства новорожденных. В связи с тем, что прогрессирующие изменения зубца T в неонатальном периоде изучались только у незначительного числа пациентов, невозможно указать точный возраст, в котором положительные зубцы T будут считаться патологией; впрочем, в исследовании Davignon амплитуда зубца T в 98% центиле была положительной в возрасте 0–7 дней и отрицательной в возрасте 7–30 дней. В случае положительного зубца T в отведениях V1 или V3R после первой недели жизни можно заподозрить наличие патологии. Зубец T остается инвертированным в данных отведениях у большинства детей до достижения возраста 12–16 лет.
В промежуточных отведениях, V2 и V3, зубец T часто инвертирован в раннем детстве, и наблюдается прогрессирование до положительного зубца T в последовательности отведений V3, V2, V1. Доказано, что у 50% здоровых детей в возрасте 3–5 лет наблюдаются инвертированные зубцы T в отведении V2, тогда как в возрастной группе 8–12 лет инвертированные зубцы T в отведении V2 присутствуют только у 5–10% обследованных.
Зубец T в отведениях V5 и V6 должен быть положительным во всех возрастных группах; у очень незначительного числа новорожденных зубец T в данных отведениях может быть уплощен или инвертирован на протяжении 1–3 дней.
Отклонения от синусового ритма
Проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ у здоровых новорожденных и детей всех возрастных групп засвидетельствовало, что правильный синусовый ритм может иногда перерываться различными нарушениями, которые в определенных случаях могут считаться патологическими. Достаточно частое появление данных изменений свидетельствует о важности понимания диапазона нормальных колебаний сердечного ритма у детей и установления взаимосвязи симптомов с изменениями ритма в особых случаях. Определенные изменения сердечного ритма являются довольно распространенными. Они встречаются у многих обследованных, хотя и не обязательно часто. Большинство видов нарушений ритма с высокой вероятностью должно быть полностью доброкачественным. Впрочем, данное предположение не подтвердилось ни в одном из долгосрочных проспективных исследований.
Изменения интервала P-P
Фазовые изменения интервала P-P практически всегда наблюдаются у детей. Иногда они являются весьма очевидными, что наталкивает на мысль о наличии нерегулярного сердечного ритма. В большинстве случаев диагноз синусовой аритмии легко подтверждается путем установления связи с фазами дыхания (замедление во время выдоха, ускорение на вдохе).
Достаточно распространенными (у 50% новорожденных) являются отдельные эпизоды внезапного удлинения интервала P-P. У старших детей частота подобных эпизодов снижается (у подростков — до 16%). Хотя такие синусовые паузы наблюдаются у многих лиц, все же они встречаются нечасто (2–3 за 24 часа) и практически всегда — только в изолированных сердечных циклах. И у новорожденных, и у старших детей продолжительность наибольших зарегистрированных пауз не превышала 1,8–1,9 секунд. Поскольку при синусовой аритмии у многих детей нелегко измерять длительность синусового цикла в покое, в большинстве случаев точный механизм возникновения подобных пауз остается неизвестным. Они могут соответствовать признакам синоатриальной блокады или остановки синусового узла, но без прямой регистрации потенциалов синусового узла точный диагноз установить невозможно. Но, независимо от точного механизма, понятно, что указанные паузы встречаются в любом возрасте. Хотя патология синусового узла, наблюдающаяся у маленьких детей, может приводить к синкопе, у подавляющего большинства детей синусовые паузы являются доброкачественными.
Изменения морфологии зубца P и интервала PR
Изменения морфологии зубца P, ассоциированные с замедлением частоты сердечных сокращений и уменьшением продолжительности интервала PR, встречаются у 20–30% младенцев и детей. Такие эпизоды узлового ритма, как правило, наступают после постепенного замедления частоты синусового ритма во время сна, но могут встречаться также в активное время суток. У большинства лиц эпизоды являются короткими, продолжаются не более нескольких секунд или около одной минуты. Иногда регистрируются более длительные эпизоды, продолжающиеся несколько часов. Достаточно часто во время сна на протяжении нескольких часов регистрируются частые непродолжительные эпизоды.
Интервал PR на 12-канальной ЭКГ в покое колеблется у детей преимущественно относительно частоты сердечного ритма. Поэтому он короче у детей младшего возраста. У новорожденных с частотой сердечных сокращений 100–150 в минуту интервал PR должен находиться в диапазоне 80–110 мс, у отдельных лиц — до 150 мс. У подростков, у которых частота сердечных сокращений ниже, верхняя граница нормы составляет около 180 мс. Амбулаторное мониторирование ЭКГ свидетельствует, что во всех возрастных группах у некоторых лиц с нормальным интервалом PR в покое наблюдаются периоды удлинения интервала PR более чем до 200 мс. В частности, такие особенности наблюдались у 8–12% детей в возрасте 10–16 лет. Эпизоды АВ блокады первой степени чаще наблюдались во время сна, а их продолжительность колебалась от нескольких секунд до нескольких часов. У отдельных лиц АВ блокада первой степени является обычной находкой в покое.
Приблизительно у 10% здоровых детей обнаруживаются эпизоды АВ блокады второй степени типа Мобитц 1 (периодика Венкебаха). У некоторых, но не у всех лиц наблюдаются эпизоды АВ блокады первой степени. Их число может колебаться от отдельных изолированных эпизодов до многих сотен за 24 часа. У некоторых обследованных на протяжении нескольких секунд после первой последовательности Венкебаха сохраняется АВ блокада с проведением 2 :1. Очень редко наблюдается прогрессирование АВ блокады типа Мобитц 1 до полной АВ блокады. Однако подобное прогрессирование является очень необычным, что обусловлено достаточно частым появлением блокады Мобитц 1 у здоровых детей при отсутствии какой-либо симптоматики.
У подростков, подвергающихся интенсивным физическим тренировкам, изменения интервала PR появляются даже чаще, с эпизодами АВ блокады первой степени и второй степени типа 1. Они периодически обнаруживаются у 20% обследованных.
Распространенные изменения сердечного ритма, встречающиеся в норме:
• Выраженная синусовая аритмия
• Короткие синусовые паузы продолжительностью до 1,8 секунды
• АВ блокада первой степени
• АВ блокада второй степени типа Мобитц 1
• Желудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы
Экстрасистолы
Изолированные желудочковые внеочередные сокращения могут регистрироваться на обычной ЭКГ в покое у 0,2–2,2% здоровых детей. При амбулаторном мониторировании они встречаются у 20–30% детей младшего возраста и приблизительно у 40% мальчиков-подростков. Как правило, экстрасистолы являются изолированными, одинаковой морфологии и ассоциируются с периодами замедления сердечного ритма. Иногда наблюдаются многофокусные экстрасистолы, а у отдельных лиц — парная эктопическая активность. Частота экстрасистол обычно не превышает 1–5 в час. Иногда эктопическая активность возникает значительно чаще вплоть до развития длительных периодов желудочковой бигеминии. Экстрасистолы такого типа, исчезающие во время нагрузки, практически всегда являются доброкачественными. Такая точка зрения подтверждается очень ограниченными данными долгосрочных наблюдений. Тем не менее, следует соблюдать определенную осторожность. Недавно доказано, что у детей с доброкачественной желудочковой эктопией дисперсия корригированного интервала QT больше, нежели у случайно выбранных контрольных лиц. Патологически увеличенная дисперсия интервала QT является характерным признаком пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Для определения ее значения у детей с доброкачественной желудочковой эктопией требуются дальнейшие исследования.
У старших подростков, принимающих участие в спортивных тренировках, эктопическая активность наблюдается приблизительно в 50% случаев, подобно частоте у здоровых взрослых лиц. В таких случаях эктопическая активность не связана с замедлением частоты сердечных сокращений. Эктопические комплексы реже наблюдаются во время сна и возникают при более высокой частоте сердечного ритма, нежели у здоровых лиц того же возраста в контрольной группе.
Изолированные суправентрикулярные внеочередные сокращения достаточно распространены во всех возрастных группах. У новорожденных они обнаруживались в 14% случаев, а у старших детей — в 15–40%. Как правило, изолированные эктопические комплексы наблюдаются с частотой до одного в час, а у отдельных обследованных (часто у новорожденных) — чаще — до 10 в час. Иногда регистрируются парные эктопические сокращения, однако стойкой суправентрикулярной тахикардии, даже непродолжительной, у здоровых детей не наблюдалось.
Длительность комплекса QRS
Нормальные границы длины комплекса QRS, согласно Davignon, подсчитывались в отведении V5. В более поздних исследованиях максимальная длина комплекса QRS определялась во всех отведениях, и этим можно объяснить существенные отличия данных ранних и поздних исследований. С возрастом длина комплекса QRS значительно изменяется. Согласно таблицам Rijnbeek, она колеблется в норме от 70–85 мс у новорожденных до 90–110 мс у взрослых. В первые три года жизни наблюдаются относительно незначительные изменения, а позже длительность комплекса QRS увеличивается линейно до достижения подросткового возраста.
Интервал QT
Выявление удлинения интервала QT имеет важное значение для выявления лиц с повышенным риском угрожающей жизни аритмии. Учитывая зависимость интервала QT от частоты сердечного ритма, а также заметные колебания частоты сердечных сокращений у детей, оценка интервала QT несколько ограничена. В целом, принцип коррекции в зависимости от частоты сердечного ритма является общепринятым, однако продолжаются споры о ее способе. Вопрос относительно необходимости учета других факторов, таких как возраст и пол, также обсуждается. Учитывая практические задачи, чаще всего для оценки корригированного интервала QT (QTc) используется формула Bazett: соотношение измеренного интервала QT и корня квадратного из длины интервала. Она применялась в исследованиях Davignon и Rijnbeek. В обоих исследованиях средняя продолжительность QTc у детей составляла приблизительно 410 мс, а верхняя граница нормы достигала 450 мс.
Общепринятые показания для регистрации ЭКГ у детей
• Диагностика и лечение врожденных пороков сердца
• Диагностика и лечение аритмий
• Диагностика и лечение ревматической лихорадки, болезни Кавасаки, перикардита, миокардита
• Синкопе, судороги и ‘‘funny turns’’
• Боль в грудной клетке или другие симптомы при нагрузке
• Семейный анамнез внезапной смерти или угрожающих кардиальных нарушений
• Прием лекарственных препаратов
Влияние пола на некоторые параметры ЭКГ, замеченное раньше, систематически исследовалось Rijnbeek и коллегами. Во всех возрастных группах некоторые отличия амплитуды зубцов Q, R и S у мальчиков и девочек были очевидными. Данные отличия наиболее выражены в подростковом возрасте, когда амплитуды зубцов Q, R и S в большинстве грудных отведений больше у мальчиков. В возрастной группе 12–16 лет немало из этих отличий являются достоверными (табл. 3). Хотя указанная разность была замечена много лет тому назад, данная информация нечасто используется в повседневной практике. Очевидно, учет половых отличий позволит улучшить чувствительность и специфичность диагностических критериев гипертрофии желудочков у подростков.
Taблица 3. Амплитуда зубца R (мВ) у мальчиков и девочек в отведениях V1 и V6, по таблицам Rijnbeek
