Конусность эндодонтических инструментов что это
Эндодонтия-Работа с Инструментами
Ежедневно перед стоматологом стоят множество клинических ситуаций, которые требуют осознанного подхода к диагностике, накопленных знаний и высокого качества лечения. Эндодонтия стоит особняком среди всех направлений стоматологии, и чтобы приблизиться к моменту, когда можно назвать себя «гуру эндодонтии», огромное количество книг должно быть прочитано, семинаров посещено и опыта накоплено.
В эпоху всевозможных приспособлений в стоматологии, а именно в эндодонтии, не следует забывать правила подготовки зуба к эндодонтическому лечению, этапы и необходимость того или иного метода лечения.
Правильное препарирование способствует эффективному удалению остатков пульпы и бактерий, а также их продуктов жизнедеятельности. Важно не ослабить корень в процессе инструментальной обработки, а создать условия для отличной обтурации корневого канала.
В данной статье будет представлена базовая информация о стандартных эндодонтических инструментах и техниках препарирования корневых каналов.
Стандартизация эндодонтического инструментария
В эндодонтии используется огромное количество различного эндодонтического инструментария.
Они различаются по виду, цвету, назначению, конусности, материалу изготовления, длине, что и обуславливает стандартизацию эндодонтического инструментария.
Цветовая – у каждого номера инструмента имеется свой цвет, который определяет его размер.
Жирным шрифтом обозначены те размеры инструментов, которые наиболее часто используются при лечении.
| Цветовой код | Номер размера инструмента по стандарту ISO |
| Розовый | 06 |
| Серый | 08 |
| Фиолетовый | 10 |
| Белый | 15,45, 90 |
| Желтый | 20,50, 100 |
| Красный | 25,55, 110 |
| Синий | 30,60, 120 |
| Зеленый | 35,70, 130 |
| Черный | 40,80, 140 |
Размер инструмента также определяется номером. Если Вы берете №35, это значит, что он имеет 0,35мм в диаметре.
Диаметр кончика представляет собой проекцию конуса рабочей части на плоскость, проходящую через вершину инструмента и его срединную ось.
Геометрическая стандартизация предусматривает обозначение каждого инструмента символом.
Конусность рабочей части по ISO представляет собой увеличение диаметра рабочей части на каждый миллиметр длины чаще всего на 0,02 мм. В данном случае конусность будет 2%. Помимо 02 существует конусность 04, 06, 08, 10, 12.
Эндодонтический инструмент имеет ручку характерного цвета, металлический стержень с рабочей частью. Если общая длина стержня может быть 21, 25, 28, 31 мм, то длина рабочей части всегда 16 мм!
Эндодонтические инструменты по назначению бывают
Gates Glidden и Largo
Для расширения устьев корневого канала используют инструменты с неагрессивным кончиком, которые придают устью воронкообразную форму. К основным широко используемым инструментам относят Gates Glidden и Peeso Reamer (Largo).
Gates Glidden, имея копьевидную форму рабочей части длиной 15-19 мм и 6 размеров, предназначается для расширения устья и верхней трети корневого канала. Неагрессивный кончик делает обработку канала атравматичной и препятствует перфорации стенки.
Peeso Reamer выпускается 6 размерами, обозначаемыми кольцами на хвостовике. Рабочая часть удлиненная с неагрессивным кончиком. Применяется для обработки устья небного канала в верхних молярах, дистального нижних моляров и каналов в однокорневых зубах, а также для распломбировки корневого канала под ортопедические конструкции.
Инструменты для прохождения корневых каналов
Основным инструментом для прохождения корневых каналов является К-ример. Слово «ример» обозначает сверлящее движение, а буква «К» взята с названия фирмы Kerr – первая фирма, которая стала выпускать инструменты методом закручивания. К-ример обладает высокой режущей способностью и повышенной гибкостью. Имеет BATT-tip (неагрессивный кончик).
Линейка К-Flexoreamer и К-Flexoreamer Golden Medium предназначена для прохождения искривленных и узких каналов благодаря своей повышенной гибкости.
К-Flexoreamer Golden Medium, имея промежуточные размеры 12, 17, 22, 27, 32, 37, позволяет избежать трудности прохождения, заклинивания и поломки инструмента в канале.
Наряду с предыдущими инструментами отлично себя зарекомендовали инструменты Pathfinder.
Имеют удлиненную ручку, минимальную конусность, агрессивный кончик и гибкую рабочую часть, тем самым удобны в использовании. Используют их в облитерированных и искривленных каналах.
Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов
Для расширения и выравнивания корневых каналов существует изобилие всевозможных инструментов. Начиная от различных вариаций ручных К-файлов, заканчивая машинными инструментами, в настоящее время механическая обработка канала стала намного проще и качественнее.
К-файл
К-файл сам по себе очень похож на К-ример, отличаясь от него лишь большим количеством витков на единицу длины. До №25 при изготовлении используется проволока четырехгранного сечения, что предотвращает заклинивание инструмента в канале. Начиная с №30, трехгранное сечение придает гибкость инструменту, а, соответственно, эффективность обработки еще выше.
К-файл можно считать универсальным инструментом, как для расширения канала, так и для прохождения его. Работая им в канале, производят вращательные движения, постепенно углубляясь в канале.
К-Flexofile и K-Flexofile Golden Mediums имеют повышенную гибкость и трехгранное сечение, что уменьшает площадь поперечного сечения.
Н-файл
Hedstroem File, или всеми известный Н-файл, изготовлен из проволоки круглого сечения со спиралевидными режущими гранями. Является более агрессивным, чем предыдущие инструменты, поэтому при работе никогда нельзя использовать вкручивающие в стенки канала движения.
GT-файлы
GT-файлы специфичны тем, что имеют конусность 06, 08, 10, 12, изготовлены из NiTi сплава, а также эргономичной ручкой. Ход завитков на рабочей части обратный, что предотвращает заклинивание инструмента в канале. GT-файл вводится в канал, врезается в стенки, прокручивается на 90-180 градусов, затем снова прокручивается по часовой стрелке, срезая инфицированный дентин. Таким образом, обработка канала включает 4 инструмента, а не классическое количество 10-14.
Машинные GT-Rotary file изготовлены из NiTi сплава, и объединены в 3 группы.
Инструменты для удаления мягкого содержимого распада пульпы-пульпэкстракторы
К данной группе относят пульпэкстракторы и корневые рашпили. Пульпэкстрактор представляет собой конусный стержень с зубцами, обращенными строй частью к рукоятке. Сама рукоятка изготавливается из закрученной проволоки для лучшего удержания.
Принцип работы простой – инструмент вводится к корневой канал без усилий, проворачивается на 2-3 оборота и извлекается вместе с распадом пульпы.
Корневые рашпили не такие хрупкие, как пульпэкстракторы, и могут применяться в искривленных каналах. Ими можно удалять не только пульпу, но и дентинные опилки.
За неимением рашпиля выбор падает на К- и Н-файлы.
Инструменты для пломбирования корневых каналов
Используем следующие инструменты для пломбирования корневых каналов:
Каналонаполнитель
Каналонаполнитель незаменим при внесении кальцийсодержащих паст в корневой канал или является вариантом внесения эндогерметика. Инструмент представляет собой спираль, закрученную против часовой стрелки, разных размеров. При вращении инструмента происходит нагнетание пасты в корневой канал. Помимо эндодонтического лечения, каналонаполнитель используется при внесении фиксирующего материала при цементировке ортопедических внутриканальных конструкций.
Спредер
Спредер напоминает стандартный файл, имеет конусовидную форму гладкого стержня с острым кончиком. Применяется в технике латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов в канале.
Плаггер
Плаггер похож на спредер, но, в отличие от спредера, имеет закругленную верхушку и применяется для вертикальной конденсации гуттаперчи.
Gutta-condensor
Gutta-condensor предназначен для углового наконечника, по виду рабочей части похож на перевернутый Н-файл. Применяется для термомеханической конденсации гуттаперчи засчет выделения тепла при вращении инструмента, что позволяет ей легко конденсироваться в области верхушки.
Более подробно техникам пломбирования корневых каналов будет посвящена отдельная статья.
Эндодонтический инструментарий и техники обтурации: соответствуют ли они принципам эндодонтии?
Dr. Barry Musikant
Во многих случаях, я считаю, что разрекламированные инструменты и техники обтурации являются в лучшем случае непродуктивными, а то и вовсе разрушительными. Давайте протестируем наиболее распространенные техники и критически оценим причины их востребованности.
Препарирование повышенной конусности
С тех пор как появились вращающиеся NiTi инструменты, корневые каналы обычно формируются инструментами 0.4, 0.6 и 0.8 конусности. Это стало технически возможно, благодаря возросшей гибкости NiTi инструментов по сравнению со стальными. Препарирование увеличенной конусности отлично подходит для термопластических методов обтурации, т. к. снижает риск экструзии термопластического материала за пределы апикального отверстия. При использовании техники препарирования Crown Down и увеличении прямолинейного доступа (рис. 1), инструменты повышенной конусности используются для снижения риска отлома инструмента. Кроме того, эти инструменты устраняют неровности в корональной области корневого канала, минимизируя тем самым контакты эндоинструментов со стенками канала, а это в свою очередь снижает уровень усталости инструмента и торсионного стресса, возникающего при вращении инструмента в канале.
Считается, что использование упрочненных инструментов и снижение других факторов, приводящих к отлому инструмента – залог успеха любой эндодонтической процедуры. Тем не менее, мы должны отчётливо понимать, что долгосрочный успех любой эндодонтической операции базируется, во-первых, на обеспечении плотной обтурации канала гуттаперчей, во-вторых, на предотвращении отлома инструмента внутри канала – определенно ятрогенный казус, которого все мы стараемся избежать (рис. 2 и 3).
Рис. 2 и 3 Отлом NiTi инструмента в канале.
С точки зрения целостности твёрдых тканей корня, препарирование повышенной конусности является контрпродуктивным. Чем больше твёрдых тканей удаляется, тем больше корень становится подверженным продольному перелому (рис.4). Кто-то может сказать, что препарирование повышенной конусности всего лишь отражает анатомию зуба, и в случае верхних резцов это действительно так.
Рис. 4 Компьютерная томограмма, демонстрирующая ослабление корня вследствие избыточного препарирования.
В то же время другие группы зубов в большинстве случаев имеют очень тонкие корневые каналы, которые могут быть даже не видны на медио-дистальной рентгенограмме. В таких ситуациях препарирование повышенной конусности забирает твёрдые ткани далеко за пределами пульпарной камеры. Сохраняя как можно больше твёрдых тканей, мы получаем более сильный зуб, устойчивый к перелому. Исходя из всего вышесказанного, возникает вопрос: «Каким образом нужно модифицировать технику эндодонтического препарирования, чтобы добиться щадящего отношения к твердым тканям зуба и одновременно получить безопасность, обеспечиваемую инструментами повышенной конусности?» Мы ответим на этот вопрос после внимательного ознакомления с другими техниками использования инструментов повышенной конусности.
Центрированное положение инструмента на протяжении всей длины канала
Недавние разработки в области вращающихся эндодонтических инструментов привели к замене повышенной конусности на пониженную в комбинации с минимальным препарированием в апикальной области. Такой вариант сохраняет корональный дентин, оставляя зуб сильным, но не способен тщательно очистить канал от резидуальных тканей в щечно-язычном направлении. Но нам необходимо и качественное удаление пульпарных тканей, и сохранение как можно большего количества дентина. Мы понимаем, что не можем отказаться ни от одной из этих позиций.
Термопластическая обтурация
За двадцать лет до появления NiTi инструментов, доктор Herbert Schilder впервые предложил термопластическую обтурацию гуттаперчей, как метод заполнения пространства корневого канала после обработки. Как уже было сказано, повышенная конусность корневого канала обеспечивает защиту от выведения гуттаперчи за пределы апекса, но в то же время ослабляют корень. Недавние исследования показали, что во время остывания от температуры введения 201°C до температуры тела 37°C гуттаперча дает значительную усадку. Введение горячей гуттаперчи под давлением усугубляет микротрещины, образуемые во время препарирования канала вращающимися инструментами, приводя к их слиянию и распространению. Защитники термопластической обтурации делают акцент на хорошую адаптацию гуттаперчи к стенкам канала за счёт тонкой прослойки цемента, игнорируя или смиряясь с усадкой и пустотами, образующимися впоследствии (рис. 6). Кроме того, гуттаперча не является герметиком. Это всего лишь основа для цемента, который в свою очередь является герметиком. Типичный силант на основе эпоксидной смолы соединяется с гуттаперчей и стенками канала физическими и химическими связями. Это обеспечивает пространственную стабильность. Также любой силант обладает большей текучестью, чем гуттаперча в самом её пластичном состоянии, что обеспечивает возможность глубокой обтурации дентинных канальцев. Пломбирование каналов с использованием силантов не вызывает расширения микротрещин, т. к. не требует высоких температур и давления. Исключая приложение вертикального давления во время пломбирования, мы исключаем возможность выведения гуттаперчи за пределы апекса и, тем самым отпадает необходимость в препарировании повышенной конусности.
Рис. 6 Фотография, показывающая, что происходит с термопластической гуттаперчей после остывания до температуры тела.
Наша цель очистить канал от пульпарных тканей и обеззаразить его с минимальными потерями здоровых тканей зуба. Способы, которые мы используем для обработки каналов, во многих ситуациях не удовлетворяют этой цели. Это связано с центрированностью препарирования вращающимися инструментами, которое не обеспечивает должную очистку канала в щечно-язычном направлении и в то же время забирает излишки дентина в медио-дистальном направлении. Для решения этих проблем необходимо исключить факторы, приводящие к отлому инструмента.
Согласно различным литературным источникам этими факторами являются:
Основная причина отлома – это вращение, непрерывное или прерывистое. Если заменить вращение на 30° осцилляции частотой от 3000 до 4000 циклов в минуту, то риск отлома инструмента значительно снижается. Чтобы снизить риск отлома, ещё больше необходимо использовать инструменты с более длинными вертикальными насечками, по сравнению с горизонтальными. Это улучшает сцепление с дентином. Также необходимо использовать инструменты, соответствующие анатомии канала. Я использовал инструменты из нержавеющей стали SafeSiders (Essential Dental Systems), которые имеют вертикальные насечки и облегченный вертикальный плоский стержень на протяжении всей рабочей длины (рис. 7). Вот уже несколько лет я с успехом использую эти инструменты в сочетании с эндодонтическим наконечником, генерирующим 30° осцилляции.
Рис. 7 Фотография, показывающая разницу между инструментами SafeSider (вертикальные насечки с плоской частью) и вращающимися инструментами с горизонтальными насечками.
Каковы последствия использования данной системы?
Рис. 8-12 Рентгенограммы до и после применения описанной техники.
Заключение
Мы не можем решить проблему, используя те же самые технологии, которые стали причиной этой проблемы. Это, на мой взгляд, ловушка вращающихся инструментов, и стоит попробовать систему SafeSiders, чтобы разрешить эту дилемму.
Об авторе
Dr. Musicant выступает с лекциями по всему миру, является соавтором более чем 300 статей в ведущих стоматологических журналах. Заведующий кафедрой эндодонтии Нью-йоркского медицинского колледжа в Вальхалле. Dr. Musicant является президентом компании Essential Dental Systems.
Обзор файловых систем для эндодонтического лечения каналов.
Главной задачей при лечении корневых каналов зубов является полное удаление бактерий и инфицированного дентина, придание каналу оптимальной формы c сохранением анатомии. Успех эндодонтического лечения зависит от множества факторов, основным из которых является механическая обработка корневого канала. Применение современных машинных вращающихся инструментов позволяет проводить лечение качественно и быстро, сохраняя при этом анатомическую форму корневого канала. Для изготовления таких инструментов используется никель-титановый сплав.
Классификация и виды эндодонтических инструментов
Эндодонтические инструменты для препарирования корневых каналов классифицируются по нескольким признакам:
Для чего предназначен:
Способ приведения в действие
Особенности материала и гибкость:
Маркировка согласно стандартам
2Shape
В повседневной практике при лечении осложненного кариеса (пульпиты, периодонтиты) врачи-стоматологи сталкиваются с сильно искривленными корневыми каналами, что может быть причиной возможных осложнений (отлом инструмента, перфорация стенки корневого канала, образование ступеней).
Для предотвращения этих состояний используется М-Wire сплав, получаемый в процессе термической обработки, приводящей к изменениям в кристаллической решетке Ni-Ti сплава, что увеличивает гибкость инструмента, сохраняя при этом режущую эффективность, устойчивость к циклической усталости и торсионной нагрузке.
Эти вращающиеся файлы NiTi для апикальной отделки корневого канала различаются по конусности, рабочей длине:
2Shape F35 N35 6% L31 – имеет конусность 6% и рабочую длину 31 мм. F35 – это размер ISO.
Помимо указания конусности и рабочей длины маркировка TS1 и TS2 указывают на наличие инструментальной динамики. Поступательное движение в трех последовательностях (3 движения вверх и вниз) с круговым движением вверх.
2Shape TS1 N25 4% L31 – конусность 4% и рабочая длина 31 мм
2Shape TS2 N25 6% L31 – соответственно с конусностью 6%.
Soco Files
Использование никель-титановых (NiTi) сплавов для изготовления эндодонтических инструментов стало одним из основных нововведений в эндодонтии прошлого века. Вращающиеся файлы NiTi имеют ряд преимуществ по сравнению с файлами из нержавеющей стали, в том числе:
Файлы SOCO NiTi – одна из таких новинок.
Особый интерес представляют изменения температуры окончательной обработки аустенита, при которой 100% мартенсита превращается в аустенит. Для сверхупругих NiTi-файлов температура отделки аустенита должна быть ниже его рабочей температуры, так как самопроизвольное восстановление формы из-за сверхупругости происходит только при более высокой температуре. По заявлению производителей, Ni-Ti производится с использованием новой технологии контроля памяти материала для повышения циклической усталостной прочности и прочности на скручивание.
Файлы машинные с памятью формы представлены в четырех модификациях:
SC входят файлы 03/15, 04/20, 04/25, 04/30, 04/35, 08/17, скорость 250-350 об/мин длина 31, 25, 21.
SC-PRO в набор входят размеры 02/19, 04/20, 04/25, 04/35, 06/25, 08/17 скорость использования 250-350 об/мин, длина 31, 25, 21
SC PLUS – в отличие от прошлых модификаций изменен размер устьевика до 12/17( было 08/17)
В наборе вместо одного, два Path-файла – 02vt/16 и 02vt/12
Вместо файла 04/20 в набор входит файл 05/18.
SC-Pro PLUS – для тех, кто не пользуется в своей работе Path-файлами, добавлена версия Assorted Lite из 4 файлов, без Path-файлов.
ProTaper
Система ProTaper является альтернативой всем другим файловым системам, в которых каждый файл имеет фиксированный конус. Каждый файл ProTaper имеет регулируемый изменяющийся конус по длине режущих лезвий. В частности, формирующие файлы ProTaper имеют наконечники небольшого размера, которые действуют как направляющие, чтобы следовать по каналу, ранее защищенному ручными файлами. Формирующие файлы с прогрессивной конусностью работают от апикальной части и, что важно, выборочно срезают дентин в сторону более крупных, более сильных и активных лезвий.
Фактически, эта концепция и метод использования с переменным конусом стали результатом техники Шильдера, в которой предварительно изогнутые развертки выбирались последовательно, вращались в диапазоне движения и разрезали дентин на ходу извлечения для создания предсказуемой конической формы.
Формовочные файлы ProTaper имеют поперечное сечение, аналогичное поперечному сечению расширителей, и поэтому им разрешено пассивно «плавать» в канале и «следовать» по траектории скольжения. Чтобы оптимизировать безопасность и эффективность, формирующие файлы используются как кисть для бокового и выборочного разрезания дентина на внешнем ходе. Чистка создает боковое пространство, что облегчает безопасное перемещение более крупных и активных лезвий формовочного файла вглубь канала. Следует отметить, что в этом методе использования файлы практически не закреплены во время большей части работы в канале. В концепции ProTaper форму создает не только дизайн инструмента, но и движение, с которым используется файл.
Ручные ProTaper предназначены для ручной работы по расширению, очищению и формированию каналов. Повышенная гибкость и острота режущей кромки снижают нагрузку на инструмент и предотвращают скол или слом инструмента. Продаются в различных вариациях по 6 шт. в упаковке.
В упаковке SХ, S1, S2, F1, F2, F3,F4,F5 ассорти.
ProTaper Universal расширенные и улучшенные файлы теперь обладают большей эффективностью, гибкостью и точностью, которые необходимы для успешных процедур. Универсальные ротационные инструменты ProTaper:
Маркировка и размеры:
16мм/D1 — для коронковой части канала;
16мм/D2 — для средней части канала;
16мм/D3 — для апикальной части канала;
ассортимент (2xD1, 2xD2, 2xD3).
SХ, S1, S2, F1, F2, F3 F4,F5 ассорти для лечения.
Базовый для лечения (S1, S2, F1 по 2 инструмента), ассорти D1-D1
ProTaper Next – это следующее поколение ProTaper, ведущей файловой системы в мире. Он обеспечивает такую же эффективность и изменяемые характеристики конуса, но с дополнительными усовершенствованиями для повышения производительности. Конструкция из сплава NiTi M-Wire ProTaper Next имеет смещенное по центру прямоугольное поперечное сечение для повышения прочности файла, гибкости и устойчивости к циклической усталости. Ось вращения запатентованной конструкции отличается от центра масс. В результате только две точки прямоугольного сечения касаются стенки канала одновременно. Соответствующие обтураторы, гуттаперчевые иглы и иглы из впитывающей бумаги были специально разработаны для тех врачей, которые используют метод формования ProTaper Next. Существует несколько размеров протейперов:
X1 с размером верхушки 0,17 мм и конусностью в 4%.
X2 – 0,25 мм верхушка и 6% конусность.
X3 – верхушка 0,3 мм, конусность 7%.
ProTaper Gold разработанный с использованием новых металлургических технологий, обеспечивает большую гибкость, которая является еще более щадящей.
Gentle Files
Это ротационный напильник, сделанный из трех слоев тонкой проволоки из нержавеющей стали, обернутой вокруг себя. Gentlefile разрабатывались в течение последних семи лет для решения многих проблем, и эта система имеет ряд преимуществ:
GentleFiles стартовый набор включает в себя все необходимое для быстрой и безопасной работы. Помимо эндомотора в комплект входят 20 файлов и 3 головки. Файлы в комплекте отличаются по цвету, где:
Белый – длина 20мм, диаметр 0,22мм
Система SAF
В новой технологии саморегулирующегося файла (SAF) используется полый сжимаемый файл NiTi без центрального металлического сердечника, через который на протяжении всей процедуры обеспечивается непрерывный поток ирригации.
Технология SAF позволяет эффективно очищать все корневые каналы, включая овальные каналы, тем самым обеспечивая эффективную дезинфекцию и обтурацию каналов любой морфологии.
В этой технологии используется новая концепция очистки и придания формы, при которой однородный слой дентина удаляется по всему периметру корневого канала, что позволяет избежать ненужного чрезмерного удаления здорового дентина. Кроме того, режим действия, используемый этой файловой системой, не предусматривает обработки всех корневых каналов для кругового отверстия, как это делают все другие системы вращающихся файлов, и не вызывает микротрещин в оставшемся корневом дентине.
SAF представляет собой полый файл, выполненный в виде упруго сжимаемого тонкостенного заостренного цилиндра, состоящего из никель-титановой решетки. SAF используется как единый инструмент для достижения полной трехмерной чистки корневого канала и придания ему формы минимально инвазивным способом. Его полая форма обеспечивает непрерывный поток ирригации через просвет для достижения превосходной дезинфекции.
Режим работы SAF устраняет многие риски и недостатки, присущие вращающимся никель-титановым файлам.
Каждая из файловых систем упомянутая в нашем обзоре имеет свои плюсы и преимущества. Выбрать же наиболее подходящую вам помогут наши менеджеры исходя из ваших потребностей и предпочтений.