хроническая сердечная недостаточность код заболевания
Хроническая сердечная недостаточность код заболевания
АД – артериальное давление
АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов
БКК – блокаторы кальциевых каналов
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II
ВПС – врожденный порок сердца
ВСС – внезапная сердечная смерть
ДДЛЖ – диастолическая дисфункция ЛЖ
ДСН – диастолическая сердечная недостаточность
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖНРС – желудочковые нарушения ритма сердца
иАПФ – ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИЛЖ – искусственный левый желудочек
КТИ – кардио-торокальный индекс
КШ – коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
ЛЖАИК – левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения
ЛП – левое предсердие
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МКР – минералокортикоидный рецептор
МНО – международное нормализованное отношение
МПК – механическая поддержка кровообращения
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НУП – натрийуретический пептид
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия
ОР – относительный риск
ОСН – острая сердечная недостаточность
ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
ПЭТ – позитрон-эмиссионная томография
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
РЧА – радиочастотная аблация
САС – симпатоадреналовая система
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СН – сердечная недостаточность
СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия
СРТ-Д – сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор
СРТ-П – сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер
ТТГ – тиреотропный гормон
ТЭО – тромбоэмболические осложнения
ФВ – фракция выброса
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХСН-прФВ – СН с промежуточной ФВ ЛЖ
ХСН-снФВ – СН со сниженной ФВ ЛЖ
ХСН-сФВ – СН с сохранной ФВ ЛЖ
ЦВД – центральное венозное давление
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
BNP – мозговой натрийуретический пептид
NT-проBNP – N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа)
NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация Сердца
Термины и определения
«Острая» СН (ОСН) – это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных меропиятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента.
«Острая декомпенсация» СН – состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН.
«Систолическая» СН – СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ).
«Диастолическая» СН – СН, в основе которой лежит нарушение функции расслабления ЛЖ.
ХСН с «промежуточной ФВ ЛЖ» (ХСН-прФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года).
Термин «хроническая недостаточность кровообращения» (ХНК) был введен А.Л.Мясниковым, и является по сути синонимом термина «хроническая сердечная недостаточность», но был в употреблении только в нашей стране. На сегодняшний день не рекомендован для подмены термина ХСН.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
Существует большое количество этиологических причин развития ХСН (табл. 1). В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Их комбинация встречается у половины пациентов [3]. К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [3,4].
Поражение миокарда:
Заболевания и формы
гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомипатии, аритмогенная дисплазия ПЖ, некомпактный миокард ЛЖ
Миокардиты (воспалительная кардиомиопатия):
Инфекционные: вирусные, бактериальные,
грибковые, риккетсиозные, паразитические.
Иммунные: столбнячный токсин, вакцины,
лекарственные препараты, сывороточная
болезнь, гигантоклеточный миокардит,
аутоиммунные заболевания, саркоидоз,
феохромоцитома, дефицит витаминов (например, тиамина), дефицит селена, карнитина, гипофосфатемия, гипокалиемия, сахарный диабет, гипотиреоз
амилоидоз, злокачественные заболевания
Клапанные пороки сердца
Митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный
Констриктивный перикардит, гидроперикард
Врожденные пороки сердца
Врожденные пороки сердца
Тахиаритмии (предсердные, желудочковые)
Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула
Почечная недостаточность, ятрогенная
Патофизиология ХСН-сФВ, как уже говорилось, изучена значительно хуже, что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью его диагностики [11,12,16-19]. Как правило, в основе такой СН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, т.е. его неспособность к адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного давления. Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ является активным процессом, зависящим от функционирования саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной релаксации является одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний [20,21].
Механические свойства миокарда, которые характеризуются эластичностью, податливостью и жесткостью влияют на наполнение ЛЖ в фазы диастазиса и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация миокарда увеличивают его жесткость, что приводит к резкому нарастанию давления наполнения ЛЖ. Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня преднагрузки. Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации. В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа наполнения ЛЖ – замедленное расслабление, псевдонормализация и рестрикция. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и прогноз пациентов в первую очередь определяется тяжестью диастолической дисфункции 22. Развитие фибрилляции предсердий, тахикардии часто приводит к декомпенсации ХСН.
До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I-IV ФК составляет 6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН – 12% [26,27].
Прогноз больных ХСН-сФВ зависит от этиологической причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции, но, как правило, благоприятнее прогноза пациентов с ХСН-снФВ [24,25,28-31].
1.3 Эпидемиология
По данным Российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет 32.
1.4 Кодирование по Международной классификации болезней 10 пересмотра
I50.0— Застойная сердечная недостаточность
1.5 Классификация
2) Для определения стадии ХСН используют классификацию Н.Д.Стражеско и В.X. Василенко (I-IV стадии) (табл. 2).
Таблица 2. Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X.Василенко, 1935)
Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена
Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена.
Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения, полная утрата трудоспособности.
3) Для описания выраженности симптомов ХСН используют Функциональную классификацию Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (табл. 3).
Таблица 3. Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Сердца
Нет ограничений в физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной одышки, утомляемости или сердцебиения
Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При любой физической активности дискомфорт усиливается
4) Взависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, определяемой по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) выделяют: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСН-снФВ, где ФВ ЛЖ менее 40%), ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСН-прФВ, где ФВ ЛЖ от 40 до 49%) и ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (ХСН-сФВ, где ФВ ЛЖ более 50%) [35,36] (Таблица 4).
Таблица 4. Характеристикити хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого жедудочка
Хроническая сердечная недостаточность код заболевания
6-минутный текст ходьбы
Brain natriuretic peptide (мозговой натрийуретический пептид)
N-terminal pro-brain natriuretic peptide, pro-B-type natriuretic peptide, (Натриуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид)
Антагонист минералокортикоидных рецепторов
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонист рецепторов неприлизина
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокатор медленных кальциевых каналов
Блокада правой ножки пучка Гиса
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
Ишемическая болезнь сердца
Кардио-пульмональное нагрузочное тестирование
Липопротеины низкой плотности
Международная классификация болезней
Острая декомпенсированная сердечная недостаточность
Острый инфаркт миокарда
Острый коронарный синдром
Оптимальная медикаментозная терапия
Систолическое артериальное давление
Скорость клубочковой фильтрации
Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
Сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса
Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
Сердечная ресинхронизирующая терапия
Сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией дефибрилляции
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Хроническая болезнь почек
Хроническая обструктивная болезнь сердца
Хроническая сердечная недостаточность
Частота дыхательных движений
Частота сердечных сокращений
Шкала оценки клинического состояния (в модификации Мареева В. Ю.)
Термины и определения
Левожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью левого желудочка переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.
Правожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное снижением сократительной способности правого желудочка, характеризующееся застоем в большом круге кровообращения.
Ортопноэ – (orthopnoji от греч. orthos — «прямой» и рnоае — «дыхание» — высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.
Острый отек легких (кардиогенный отек легких) – острое состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.
Острая декомпенсированная сердечная недостаточность – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.
Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность.
Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.
Фракция выброса – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.
1. Краткая информация
Определение
ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем
Этиология и патогенез
Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5 %), ИБС (69,7 %) [1], перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%), сахарный диабет (15,9%). Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН [2]. Отмечается увеличение количества пациентов с пороками сердца (4,3 %) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии [3], токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%) [4]. К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13 %), хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3 %) [5].
ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпато-адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновая системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями.
Эпидемиология
Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10% 10. Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 год) до 8,8% (2014 год) в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации. Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2% до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн. до 14,92 млн.), а пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 млн. до 6,0 млн. человек) [1]. Распространенность в репрезентативной выборке Российской Федерации ХСН I ФК составляет 23%, II ФК – 47%, III ФК – 25% и IV ФК – 5% (Госпитальный этап ЭПОХА- ХСН) [12].Больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0±11,9 лет (1998 год) до 69,9±12,2 лет (2014 год). Более 65 % больных ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет, примерно, 3:1 [1, 6, 13, 14].
Кодирование по МКБ 10
Сердечная недостаточность (I50)
I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная
Классификация
По фракции выброса ЛЖ:
ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
По стадиям ХСН:
I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
По функциональному классу (см. приложение Г1 (ШОКС), приложение Г2 (6МТХ):
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил;
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением;
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Примеры формулировки диагноза
ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III.
Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН с сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК II.
2. Диагностика
Жалобы и анамнез
Типичными симптомами ХСН являются: одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки.
Менее типичными симптомами ХСН являются: ночной кашель, сердцебиение.
Специфичными признаками ХСН являются: набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.
Менее специфичными признаками ХСН являются: периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки), застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (ЧДД>16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (>2 кг / неделя).
Анамнез: выявляются этиологические причины и факторы риска, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.
Физикальное обследование
Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).
Пальпация живота: печень выступает из-под реберной дуги.
Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах легких.
Аускультация сердца: ослабление первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови
Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины в крови, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Натрийуретические гормоны
Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг / мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг / мл 21 (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Инструментальная диагностика
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Трансторакальная эхокардиография
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в т.ч. у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Дополнительные технологии (включая тканевую допплерографию, показатели деформации миокарда, в т.ч. Strain и Strain rate), могут включаться в протокол ЭхоКГ исследования у пациентов с риском развития СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стадии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %), венозный застой или отёк лёгких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, а также у пациентов со сложной сочетанной врожденной патологией сердца (с учетом ограничений/противопоказаний к МРТ), а также для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ
Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда могут применяться: стресс- ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой [23], однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [24], позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [25, 26] у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) 29.
Холтеровский мониторинг ЭКГ
Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С);
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ)
Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C), также оно важно при рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [30], для назначения физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Иная диагностика
6-минутный тест ходьбы (6МТХ)
Дистанция 6МТХ может быть использована для определения функционального класса ХСН и объёма физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C);
Шкала оценки тяжести сердечной недостаточности (ШОКС)
Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [31].
3. Лечение
Консервативное лечение
Задачи лечения: предотвращение прогрессирования ХСН (при I ФК), уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности.
Алгоритм ведения пациентов с ХСН представлен в приложении Б.
Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности (рисунок 1).
Антагонисты рецепторов 1 типа ангиотензина II (АРА)
АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг х 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ 70 уд / мин при непереносимости БАБ для снижения риска смерти и госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ 100 Hg) в сочетании с БАБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижают смертность пациентов с ХСН I–IV ФК [34].
Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях
Диуретики
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ 75 лет и при СКФ 2) антикоагулянтная терапия следует предпочесть назначение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (АВК), учитывая большее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений, прежде всего внутричерепных (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов и митральном стенозе с наложениями на клапанах (класс рекомендаций III, уровень доказанности B). Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ 2 (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).
Гепарин
Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ 50% (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).
Пациентам с СНнФВ и СНпФВ антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны (класс рекомендаций III, уровень доказанности C).
Препараты железа
Внутривенное применение трёхвалентных препаратов железа должно быть рассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина 130 мс, наличии БЛНПГ и проведенной или планируемой радиочастотной катетерной абляции АВ узла (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [60, 61], или при фармакологическом контроле ЧСС, который обеспечивает более 95% навязанных комплексов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C) [62, 63] с целью снижения риска смерти и улучшения клинического течения СН.
Имплантация СРТ/СРТ-Д противопоказана пациентам с СНнФВ II–IVФК при продолжительности QRS 2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.
Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном ИМТ менее 19 кг/м 2 ), обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 кг и более или более, чем на 7,5 % от исходной массы в компенсированном состоянии за 6 месяцев [72, 73].
В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказанности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки (степень доказанности С) 74.
Алкоголь
Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза [79, 80].
4. Реабилитация
Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи КПНТ. Пациенты с СН со значением пиковой VО2 менее 10 мл/кг/мин и VE/VСО2 более 40 относятся к группе высокого риска и отличаются особенно неблагоприятным прогнозом [85, 86]. При невозможности проведения КПНТ проводят тест 6-мин. ходьбы (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (класс рекомендаций I, уровень доказанности С) [87, 88]. При стабилизации состояния пациента необходимо повторить 6МТХ. При выполнении 6МТХ более 200 м целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы.
Метод усиленной наружной контрпульсации может быть рекомендован как дополнительный метод лечения пациентов с ХСН II–III ФК в период полной компенсации на ОМТ для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Медикаментозная профилактика
Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным (даже среднего и низкого СС риска) с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая ОИМ и вновь развившуюся ХСН, и достижением целевого уровня холестерина ЛПНП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Необходимо назначение статинов с контролем холестерина ЛПНП больным с ИБС как после ОИМ, так и без перенесённого ОИМ с целью профилактики развития ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) 91.
Можно назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для контроля АД больным даже среднего (низкого) сердечно-сосудистого риска и с уровнем САД >140 мм рт. ст. с целью профилактики развития ССО, в том числе вновь развившуюся ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН необходимо использовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ [93, 94], иАПФ 97, АРА [98] и АМКР [99]. Причем сочетание БАБ с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект терапии [98, 100] (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).
Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД Таблица 1. Диспансерное наблюдение больных ХСН
ХСН I-IIА стадии, стабильное состояние
Не менее 1 раза в год
— измерение АД при каждом посещении;
— измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении;
— общий (клинический) анализ крови, развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям;
— анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям;
— расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям;
— лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;
— ЭКГ не менее 1 раза в год;
— ЭхоКГ ежегодно в первые два года, далее по показаниям;
— рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям;
— суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;
— консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ и т.д.);
— ежегодная вакцинация против гриппа;
— корректировка терапии (при необходимости).
ХСН IIБ-III стадии, стабильное состояние
Не менее 2 раз в год
— измерение АД при каждом посещении;
— измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении
— анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям;
— расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под диспансерное наблюдение и по показаниям;
— лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;
— определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) по показаниям;
— ЭКГ менее 2 раз в год;
— ЭхоКГ ежегодно;
— рентгенография органов грудной клетки при взятии под диспансерное наблюдение далее по показаниям;
— суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;
— консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ, трансплантация сердца и т.д.);
— ежегодная вакцинация против гриппа;
— корректировка терапии (при необходимости).
Проведение школ по сердечной недостаточности для пациентов и их родственников способствует лучшему пониманию плана лечения, что в конечном итоге приводит к большей приверженности пациентов и улучшению клинических исходов. Проведение школ пациентов на базе стационаров, как правило, более эффективно, вследствие большей сосредоточенности пациентов на своем состоянии. (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).
Удаленный контроль пациентов с помощью телефонных звонков с использованием структурированных опросников также может значительно улучшать клинические исходы (смертность и сердечно-сосудистые госпитализации) на 38% 113.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома
Острая декомпенсация ХСН
Термином «острая декомпенсированная сердечная недостаточность» (ОДСН) принято называть период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз больного ХСН и требует как специализированного лечения, так и временной коррекции предшествующей терапии ХСН [119, 120].
Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.) [121, 122].
Диагностические тесты у пациентов с подозрением на ОДСН
У пациентов с ОДСН необходимо исключить наличие причин, требующих незамедлительно специального лечения, и обеспечить проведение дифференциального диагноза между ОДСН и другими причинами жалоб и симптомов пациентов (таблица 2).
Симптомы застоя (левостороннего)
Ортопноэ, приходящая ночная одышка, влажные двусторонние хрипы в легких.
Симптомы застоя (правостороннего)
Расширение яремных вен, периферические отеки, застойная печень, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, симптомы застойного кишечника.
Клинические: холодные влажные конечности, олигурия, заторможенность (mental confusion), головокружение, слабый пульс.
Лабораторные: метаболический ацидоз, повышение молочной кислоты в крови, повышение креатинина в крови.
Важно: гипотония не означает наличие гипоперфузии, часто гипоперфузия сопровождается гипотензией.
САД 120 уд в минуту.
ЧДД >25 уд/мин c участием вспомогательной мускулатуры;
ЧДД 45 мм рт.ст. (>6 кПa) (анализ газов крови).
Гиперкапническая дыхательная недостаточность
PACO2 >50 мм рт.ст. (> 6,65 кПа).
Выделение мочи 25 в минуту, SpO2 50 мм рт.ст. (6,65 кПа) и ацидозом (pH 125 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [141].
При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 3.