хроническая стрептококковая инфекция код по мкб 10
Стрептококки группы A
Рубрика МКБ-10: B95.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Стрептококковая инфекция группы А
Продолжительность заразного периода у больных с острой стрептококковой инфекцией зависит от способа лечения. Рациональная антибиотикотерапия больных скарлатиной и ангиной освобождает организм от возбудителя в течение 1,5-2 сут. Препараты (сульфаниламиды, тетрациклины), к которым стрептококки группы А полностью или частично утратили чувствительность, формируют реконвалесцентное носительство у 40-60% переболевших.
Возможна внутрибольничная стрептококковая инфекция в родовспомогательных учреждениях; детских, хирургических, отоларингологических, глазных отделениях стационаров. Заражение происходит как эндогенным, так и экзогенным (от носителей стрептококков среди персонала и больных) путём при инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях.
Этиология и патогенез [ править ]
По структуре группоспецифических полисахаридных антигенов (субстанция С) клеточной стенки выделяют 17 серологических групп стрептококков, обозначаемых латинскими буквами (А-О). Внутри групп стрептококки разделяют на серологические варианты по специфичности белковых М-, Р-, и Т-антигенов. Стрептококки группы А имеют широкий спектр суперантигенов: эритрогенные токсины А, В и С, экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый супер-антиген (SSA), эритрогенные токсины (SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, SmeZ-2). Суперантигены способны к взаимодействию с антигенами главного комплекса гистосовместимости, экспрессированными на поверхности антигенпрезентирующих клеток, и с вариабельными участками β-цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и мощный выброс цитокинов, ФНО-α и γ-интерферона. Кроме того, стрептококк группы А способен продуцировать биологически активные экстрацеллюлярные вещества: стрептолизины О и S, стрептокиназу, гиалуронидазу, ДНКазу В, стрептодорназу, липопротеиназу, пептидазу и др.
Клинические проявления [ править ]
Клинические симптомы стрептококковых инфекций разнообразны и зависят от вида возбудителя, локализации патологического процесса и состояния инфицированного организма. Болезни, вызываемые стрептококками группы А, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы.
Различают четыре стадии развития инвазивной формы стрептококковой инфекции:
Стрептококки группы A: Диагностика [ править ]
Клинико-лабораторный признаки инвазивной стрептококковой инфекции
• Падение систолического АД до уровня 90 мм рт.ст. и ниже.
• Мультиорганные поражения с вовлечением двух органов и более:
— поражение почек: содержание креатинина у взрослых равно или превышает 2 мг/дл, а у детей в два раза больше возрастной нормы;
— коагулопатия: количество тромбоцитов менее 100×10 6 /л; усиление внутрисосудистого свёртывания крови; незначительное содержание фибриногена и присутствие продуктов его распада;
— поражение печени: возрастная норма содержания трансаминаз и общего билирубина превышена в два раза и более;
— острый РДС (респираторный дистресс-синдром): острое начало диффузной лёгочной инфильтрации и гипоксемии (при этом отсутствуют признаки поражения сердца); повышение проницаемости капилляров; распространённый отёк (наличие жидкости в плевральной или перитонеальной области); снижение содержания альбумина в крови;
— распространённая эритематозная пятнистая сыпь с десквамацией эпителия;
— некроз мягких тканей (некротический фасцит или миозит).
Случаи стрептококковой инфекции разделяют на:
Клиническая диагностика стрептококковых инфекций часто затруднена. Постановка диагноза стрептококковых глоточных и кожных инфекций во всех случаях, кроме скарлатины и рожи, требует проведения бактериологических исследований с видовой идентификацией возбудителя. Для этих целей применяют экспресс-методы идентификации стрептококков группы А, с помощью которых можно в течение 15-20 мин диагностировать острую стрептококковую инфекцию без предварительного выделения чистой культуры возбудителя.
Наряду с определением титра антистрептококковых антител обнаружение циркулирующих антигенов (свободных или в составе иммунных комплексов) играет важное значение при установлении роли стрептококков в формировании иммунопатологических процессов. Основу современных диагностических методов составляют ИФА и использование антисывороток к дискретным антигенам стрептококков группы А.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Стрептококки группы A: Лечение [ править ]
Для лечения всех заболеваний, вызванных стрептококками группы А, применяют препараты бензилпенициллина, к которому возбудитель сохраняет высокую чувствительность. Большинство штаммов также высокочувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину.
При инвазивных стрептококковых инфекциях назначают бензилпенициллин (внутривенно или внутримышечно по 2,4 млн ЕД через каждые 4 ч) и клиндамицин (внутривенно или внутримышечно по 0,6-1,2 г через каждые 6 ч). Лечение СТШ (стрептококковый токсический шок) антибиотиками не всегда эффективно (летальность достигает 50%). Эффективен нормальный иммуноглобулин человека, содержащий широкий спектр нейтрализующих антител к суперантигенам стрептококков.
Профилактика [ править ]
При отсутствии средств специфической профилактики заболеваний, передающихся аэрозольным путём, при множестве стёртых и бессимптомных форм инфекции не так просто снизить заболеваемость стрептококковой инфекцией, поэтому особое значение приобретают противоэпидемические мероприятия в организованных коллективах.
В организованных детских и взрослых коллективах, больничных условиях санитарно-гигиенические мероприятия (уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия, дезинфекционный режим) уменьшают вероятность воздушно-капельной и контактно-бытовой передачи возбудителя. Профилактику алиментарного пути заражения проводят по тем же направлениям, что и при кишечных инфекциях.
Стрептококковая инфекция
Стрептококковая инфекция группы B: что это?
Стрептококки — это бактерии, живущие в основном в желудочно-кишечном тракте и на слизистых половых органов. Хотя на сегодняшний день пока нет точных данных о способах передачи данной инфекции, предположительно считается, что стрептококковая инфекция передается половым путем. Низкий уровень эстрогенов, диабет или неправильная интимная гигиена могут способствовать развитию инфекции.
Почему стрептококковая инфекция чаще встречается при беременности?
В связи с гормональными изменениями при беременности, прежде всего, меняется бактериальная флора влагалища. По этой причине стрептококковая инфекция может проникнуть в организм гораздо быстрее и начать там распространяться. В связи с этим беременной женщине особенно важно следить за личной гигиеной и избегать использования агрессивных моющих средств, не предназначенных для интимной гигиены, которые могут ухудшить состояние кислой вагинальной среды.
Отдельная группа инфекционных заболеваний, провоцируемых разными видами стрептококка. Чаще всего поражаются кожные покровы, области шеи, рук, лица и органы дыхания.
Чем опасна стрептококковая инфекция?
Заразиться стрептококком может любой ребенок, но локализуется заболевание в самом скомпрометированном месте в организме ребенка. Возможно также здоровое носительство, то есть стрептококк присутствует в организме ребенка, но при снижении иммунитета может спровоцировать развитие заболевания.
Самые распространенные и наиболее опасные для ребенка болезни, вызываемые стрептококком:
Стрептококковая инфекция опасна для детей своими осложнениями. Если вовремя не начать лечение, у детей со слабым иммунитетом могут развиться такие осложнения, как ревматизм, артриты (поражение суставов), порок сердца, гломерулонефрит (тяжелое поражение почек, приводящее к инвалидизации).
Причины стрептококковой инфекции
Возбудителем заболеваний являются грамположительные факультативно-анаэробные бактерии из семейства Streptococcaceae, существует порядка 15 подтипов стрептококка. Некоторые из подтипов стрептококков входят в состав нормальной микрофлоры органов дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта. Опасность для человека представляет подтип бета-стрептококков. Стрептококковая инфекция может предаваться воздушно-капельным путем при кашле, разговоре, чихании; контактно-бытовым путем при контакте с больным человеком или бактерионосителем, при использовании общими бытовыми предметами. Также возможен половой путь передачи.
Симптомы стрептококковой инфекции
Стрептококковая инфекция группы B: симптомы
Около 10−30% беременных имеют стрептококковую инфекцию, которая протекает без симптомов. Единственный симптом стрептококков — это обильные желтоватые выделения, а также неожиданно проявившаяся инфекция мочевых путей или воспаление плодной оболочки.
Стрептококковая инфекция: осложнения при беременности
Стрептококковая инфекция не представляет опасности для матери, так как ее зрелая иммунная система может эффективно противостоять таким бактериям. Иначе дело обстоит с новорожденным, который может быть инфицирован во время родов. Вероятность заражения малыша, к счастью, не очень велика — 1−2%. Но некоторые факторы могут незначительно увеличить риск инфицирования.
Факторы, увеличивающие риск стрептококковой инфекции
Стрептококковая инфекция у новорожденных
Стрептококковая инфекция у новорожденных является причиной высокой смертности. Многие младенцы проявляют симптомы инфекции уже в первые часы рождения. Они бледны и дышат неравномерно. Часто это сопровождается воспалением легких или мозговой оболочки, которые могут вызывать неврологические проблемы. Такие симптомы могут проявиться еще в течение 6 недель после родов. У младенцев появляется повышенная температура, рвота и чрезмерная сонливость. Обратите внимание! Несмотря на невысокий риск заражения ребенка, женщине стоит провериться на наличие стрептококковой инфекции незадолго до родов.
Стрептококковая инфекция группы B: лечение и профилактика
К сожалению, не существует надежной профилактики стрептококковой инфекции. Однако вы можете укреплять свою иммунную систему с помощью правильного питания и достаточного отдыха, чтобы она могла противостоять бактериям. Если вас беспокоит стрептококковая инфекция, врач должен назначить вам курс антибиотиков. Но это не будет гарантом того, что стрептококки вновь не осядут в организме.
Если вы относитесь к группе риска и переносили инфекцию мочевых путей на фоне стрептококковой инфекции или уже рожали инфицированного стрептококками ребенка, вам необходимо сдать анализ на стрептококковую инфекцию между 35-й и 37-й неделями беременности. Позитивный результат будет зафиксирован в вашей обменной карте. Для надежности врачи будут вводить вам антибиотики во время родов и постоянно наблюдать новорожденного, чтобы избежать его инфицирования.
Лечение стрептококковой инфекции
Профилактика стрептококковой инфекции
Следует соблюдать правила личной гигиены, избегать контактов с больными людьми. К общим рекомендациям принадлежит ведение здорового образа жизни, полноценное питание.
Автор: Бакалбаева Гулжамал,
баклаборант бактериологической лаборатории
КГП на ПХВ «Многопрофильной областной больницы»
Стрептококковая инфекция
Стрептококковая инфекция — инфекционные заболевания, вызываемые стрептококками, преимущественно β-гемолитическими группы А (СГА).
Стрептококки группы А могут вызывать заболевания (скарлатина, рожа) и местные воспалительные процессы с локализацией в различных органах и системах организма (кожа, суставы, сердце, мочевыделительная, дыхательная системы и др.).
В настоящее время известно 83 серологических типа СГА. Считается, что один и тот же серотип стрептококка способен вызвать как носительство, так и любое заболевание.
Стрептококки способны продуцировать ряд токсинов и ферментов агрессии, наличие и уровень активности которых определяют индивидуальную вирулентность каждого отдельного штамма возбудителя.
Вот только некоторые из них:
1. Токсин эритрогенин оказывает на организм наибольшее воздействие:
2. Стрептолизин S оказывает на организм иммуносупрессорное (подавляющее) действие.
Стрептококки высокоустойчивы к физическим воздействиям, хорошо переносят замораживание, в высохшем гное способны сохраняться неделями и месяцами, но быстро погибают под действием дезинфицирующих средств и антибиотиков, особенно пенициллина.
Вот такая интересная инфекция, особенно если вспомнить, что сейчас осень и мы все, и в большей степени дети, подвержены различным простудным заболеваниям, а стрептококки не дремлют.
Чем же он так страшен? Почему его так боятся?
Источник инфекции — человек, больной любой формой стрептококковой инфекции, а также носитель патогенных штаммов стрептококка.
В эпидемическом отношении наиболее опасными являются дети с поражением носа, ротоглотки и бронхов (скарлатина, ангина, назофарингит, бронхит), особенно посещающие детские сады и школы.
Большую роль в распространении инфекции играют пациенты с легкими, атипичными формами стрептококковых заболеваний (типа «немного болит горло»), а также носители стрептококка, имеющие хронические заболевания (аденоидиты, тонзиллиты, фарингиты и др.).
Основной путь передачи — воздушно-капельный. Интенсивность распространения стрептококка значительно возрастает при ОРВИ (кашель, чихание).
У детей раннего возраста возможен контактно-бытовой путь — через инфицированные игрушки, предметы ухода, руки ухаживающего персонала.
Пищевой путь — через продукты (молоко, сметана, творог, кремы), в которых стрептококки быстро размножаются, может приводить к возникновению вспышек стрептококковых заболеваний, характеризующихся чертами, присущими пищевым токсикоинфекциям.
Восприимчивость к стрептококку высокая. В различных возрастных группах преобладают определенные клинические формы стрептококковой инфекции.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни в связи с наличием антитоксического иммунитета, приобретенного от матери, практически не встречается скарлатина, но наблюдаются различные гнойно-воспалительные заболевания (отит, стрептодермия, лимфаденит, остеомиелит и др.).
В более старших возрастных группах чаще встречается скарлатина и относительно реже — гнойно-септические процессы.
Заболевания которые может вызвать стрептококк
Скарлатина является наиболее распространенной формой стрептококковой инфекции у детей.
На современном этапе скарлатина в большинстве случаев протекает в легкой форме, что приводит к поздней диагностике, частым диагностическим ошибкам, несвоевременному лечению.
Дети, посещающие детские учреждения, заболевают в 3-4 раза чаще детей, воспитывающихся дома. В этой же группе отмечают более высокие показатели «здорового» бактерионосительства.
Проявления заболевания
Характерная алая сыпь, возникающая при скарлатине, — это реакция организма на эритротоксин, который с первого дня развития болезни вырабатывается стрептококка при размножении на слизистых поверхностях. Под воздействием этого токсина мелкие кровеносные сосуды расширяются, образуя пятна красного цвета и округлой формы.
Сочетание ангины и красной сыпи, постепенно захватывающей поверхности тела, начиная с головы и спускаясь вниз, позволяет уверенно диагностировать данное заболевание при внешнем осмотре.
К специфическим симптомам относят также отсутствие сыпи в области носогубного треугольника, что, вместе с выраженной гипертермией, покраснением щек и одутловатостью шеи из-за увеличения шейных лимфатических узлов составляет характерную картину внешности заболевшего ребенка.
Инкубационный период от момента заражения до появления явных симптомов составляет в среднем 5-7 дней, но известны случаи, когда скрытый этап длился от нескольких часов до 12 дней. При этом заболевший скарлатиной ребенок заразен с первого же дня до клинического выздоровления, то есть в течение примерно трех недель.
Ранние осложнения скарлатины у детей
Как правило, возникновение осложнений раннего и позднего периода связано с несвоевременной диагностикой или недостаточностью терапии заболевания.
Лечение скарлатины требует четкого соблюдения всех назначений специалиста не только для быстрого и эффективного выздоровления, но и для предотвращения развития многочисленных и достаточно серьезных осложнений данной инфекции.
При внедрении в организм инфекционный агент начинает негативно воздействовать на различные органы и системы. К наиболее распространенным осложнениям раннего периода скарлатины у детей относят такие явления, как:
Данные осложнения развиваются при заболевании скарлатиной ослабленным ребенком или при несвоевременном начале терапии, приводящим к тяжелой форме скарлатины. Поэтому так важно вовремя обратиться к врачу, чтобы был установлен правильный диагноз.
Поздние осложнения скарлатины
Большинство поздних осложнений при заболевании скарлатиной связаны с несвоевременным начало лечения и несоблюдением назначений в режиме и ограничении нагрузок во период заболевания и восстановления.
1. Суставной ревматизм
Первые симптомы отмечаются в среднем спустя две недели после клинического выздоровления и включают следующие проявления:
Воспаление развивается при проникновении стрептококка в сердечную мышцу. Для излечения миокардита необходимо устранение причины заболевания, что подразумевает полноценное лечение скарлатины.
Для уменьшения вероятности возникновения миокардита в период заболевания и в течение двух недель после выздоровления необходимо ограничивать физическую нагрузку. Поэтому скарлатина у детей требует освобождения от уроков физкультуры на срок от двух недель и соблюдение постельного режима в процессе лечения скарлатины.
Проявления гломерулонефрита могут отмечаться как через несколько дней, так и спустя несколько недель после заболевания скарлатиной.
В начале болезни проявляются следующие признаки:
В 5% случаев поздним осложнением скарлатины является воспаление легких. Стрептококковая пневмония развивается на первой неделе заболевания скарлатиной септической формы из-за попадания стрептококков в легкие по дыхательным путям.
Если воспаление легких отмечается позднее, то обычно возбудителем является пневмококк, присоединяющийся на фоне ослабленного иммунитета организма ребенка.
Вот такая бы казалась детская инфекция, которая приводит к таким серьезным осложнениям в здоровье.
Принципы лечения скарлатины в детском возрасте
При диагностике скарлатины лечение определяется врачом. В первую очередь выбор терапии основывается на форме заболевания, тяжести его течения и сопутствующих болезнях, дисфункциях и индивидуальных особенностях ребенка.
Легкая форма не всегда требует назначения антибиотиков, необходимость антибиотикотерапии определяется педиатром.
В обязательную поддерживающую терапию, направленную на облегчение симптоматики и снижение вероятности развития осложнений, включают препараты противовоспалительного действия для носоглотки, жаропонижающее, если есть такая необходимость. Обязательным условием является обильное питье, а также соблюдение постельного режима больного, отсутствие нагрузок, покой, диетическое питание.
Средняя и тяжелая формы заболевания скарлатиной излечиваются антибиотиками пенициллиновой группы, наиболее эффективной против стрептококков.
Если при установленном диагнозе скарлатины лечение антибиотиками пенициллинового ряда невозможно (например, при наличии аллергической реакции к пенициллину), подбираются препараты других групп, к которым установлена чувствительность стрептококка.
В дополнение к обязательной антибиотикотерапии назначаются жаропонижающие средства, препараты для дезинтоксикации организма, витамины. При присоединении осложнений подбирается соответствующий курс лечения.
Лечением скарлатины занимается врач-педиатр, самостоятельные назначения препаратов недопустимы.
При любой форме заболевания скарлатиной необходимо обильное питье для вывода эритотоксинов и облегчения состояния больного, а также постельный режим и полный покой пациента.
Следует помнить, что скарлатина в легкой форме при несоблюдении назначений врача может стать причиной серьезных осложнений, приводящих к хроническим заболеваниям или инвалидизации ребенка.
Стрептококк профилактика
Скарлатина — болезнь, пока не поддающаяся профилактике методами вакцинации. Поэтому, чтобы избежать заболевания скарлатиной, проводятся меры неспецифической профилактики, препятствующие распространению инфекции в детских коллективах.
Поэтому при диагностике скарлатины у ребенка, посещающего дошкольное или школьное образовательное учреждение в классе или группе детского сада, устанавливается недельный карантин. При наличии контакта с заболевшим скарлатиной ребенком других детей допускают в коллектив только через 17 дней при отсутствии симптомов начала болезни.
Тем, кто перенес скарлатину дома, разрешается посещение детского учреждения спустя 22 дня от первого дня болезни, а выписанным из стационара — через 12 дней с момента выписки.
Такие карантинные меры помогают снизить процент заболеваемости и предотвратить эпидемии в детских садах, школах и иных формах детских коллективов.
Соблюдение личной гигиены также является одним из методов профилактики заболевания скарлатиной.
1. Обязательное мытье рук с мылом в течение 30 секунд, тщательная их обработка, особенно по возвращении из мест скопления людей, регулярная санитарная обработка игрушек, предметов, поверхностей, мытье продуктов питания позволяют эффективно уничтожать большинство болезнетворных микроорганизмов.
2. В доме, где находится больной скарлатиной, проводят особые гигиенические мероприятия, включающие регулярную обработку поверхностей хлорамином, кипячение постельного, нательного белья и посуды, антисептическую обработку игрушек.
3. При контакте с больным скарлатиной рекомендуется регулярное полоскание горла антисептиком, особенно при наличии хронических заболеваний носоглотки (фарингит, тонзиллит, гайморит и т. п.), промывание носовых ходов солевым раствором.
Факты о стрептококковой инфекции
Обзор составлен на основе обзора Федеральных клинических рекомендации от апреля 2015 года.
По данным ВОЗ стрептококковая инфекция признается самой опасной из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой болезней.
Стрептококки — это бактерии, которые вызывают отиты, бронхиты, пневмонию, менингиты, сепсис.
В России из 500 тысяч случаев пневмоний в год пневмококковую этиологию имеют 76% у взрослых и до 90% у детей в возрасте до 5-ти лет!
При обследовании детей в возрасте до 5-ти лет, госпитализированных в стационары по поводу острой бактериальной инфекции (сепсис, бактериемия, менингит, пневмония, острый отит, синусит), при посевах образцов в 47% случаев был выявлен S.pneumoniae («стрептококк пневмония»), что подтверждает его лидирующую роль в структуре инфекционных заболеваний.
Носительство стрептококка в носоглотке в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако у детей первых лет жизни может сопровождаться насморком.
К сожалению, в настоящее время формируется большое количество антибиотикоустойчивых форм стрептококка.
Согласно позиции ВОЗ — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость и смертность от стрептококковой инфекции, снижение уровня антибиотикорезистентности.
В настоящее время в России вакцинация против стрептококк пневмония проводится 3-мя препаратами — Превенар, Пневмовакс 23, Синфлорикс. Какой препарат наиболее подходящий для конкретного случая — подробнее подскажет врач-педиатр на приеме.
В настоящее время вакцинация проводится, начиная с 2-х месячного возраста и до глубокой старости.
Наиболее актуальна вакцинация для:
Хроническая стрептококковая инфекция код по мкб 10
Поиск
Стрептококковая инфекция у детей и подростков
Традиционно стрептококковая инфекция в практике работы врача-педиатра связывается со скарлатиной. В настоящей лекции дан краткий обзор принципов диагностики и лечения больных с другими клинически манифестными формами этого инфекционного процесса.
Стрептококковая инфекция (СтИ) — полиморфная по своим клиническим проявлениям бактериальная инфекция, вызываемая стрептококками. СтИ формирует самый большой спектр нозологических форм известных инфекционных заболеваний.
Этиология. В зависимости от особенностей роста на средах, содержащих цельную кровь животного, принято выделять α, β и γ-стрептококки. Вырабатываемый микробами гемолизин образует различную по внешнему виду зону гемолиза на этих средах. α- (зеленящие, формирующие неполный гемолиз) и γ- (негемолизирующие) стрептококки сравнительно нечасто формируют тяжелые соматические заболевания и, как правило, являются микробами-спутниками, традиционно обитающими в полости рта и кишечнике. β-гемолитические стрептококки ответственны более, чем за 90% заболеваний стрептококковой этиологии у человека. Ребеккой Лансфилд все гемолитические стрептококки с помощью иммунного типирования были разделены на 13 антигенных групп, обозначаемых большими латинскими буквами от А до S. Несмотря на широкое участие этих микробов в развитии различных патологических процессов, определение «стрептококковая инфекция» традиционно применяется к заболеваниям, вызываемым преимущественно стрептококками групп А и В. В последние годы в связи с пересмотром терминологических понятий отдельные роды и виды стрептококков получили собственное наименование и заболевания, вызванные ими, описываются как самостоятельные нозологические формы. Так, вид Streptococcus pneumoniaе (α-гемолитический стрептококк, пневмококк) ответственен за развитие пневмококковой инфекции, а стрептококк группы D отнесенный к роду Enterococcus, формирует группу болезней, объединенных понятием энтерококковой инфекции.
Стрептококковая инфекция, вызываемая стрептоккоками группы А
Стрептокококковая инфекция вызванная β-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА) — самая распространенная на сегодняшний день бактериальная инфекция человека. Кроме того, эти возбудители ответственны за развитие заболеваний, традиционно рассматриваемых как неинфекционные, к примеру, такие, как острая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит. Врачи практически всех специальностей имеют дело с этой обширной группой инфекционных болезней. В отличие от широкого перечня вызываемых стрептококками болезней, зарегистрированных в МКБ-10, в нашей стране прямое указание на стрептококковую этиологию имеется лишь при скарлатине, ревматизме, ревматических болезнях сердца, в том числе пороках клапанов. Видовое название возбудителей — Streprococcus pyogenes (гноеродный стрептококк). На основании антигенных особенностей поверхностного М-протеина выделено более 80 типов стрептококков группы А (М-протеины ̶ адгезивный фактор вирулентности, блокирующий опсонизацию возбудителя компонентами системы комплемента и способствующий проявлению гноеродных свойств). Микроб выделяет в процессе своего роста и размножения несколько типов экзотоксинов (являющихся, в том числе, и суперантигенами), ферментов, что способствует формированию широкого спектра болезней. «Неперевариваемость» ферментными системами организма клеточной стенки микроба — факт, способствующий мощной активации не только гуморального, но и клеточного звена иммунитета. Формирующийся при этом каскад реакций, инициируемых провоспалительными интерлейкинами, способствует манифестации системного воспаления (шок, острая ревматическая лихорадка и т.п.). Типичный для группы гемолиз эритроцитов связан с воздействием на эритроциты стрептолизина-О, антитела к которому являются на сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики инфекции. Стрептококк при росте на искусственных средах и, в том числе, и на неповрежденных открытых поверхностях человека достаточно быстро теряет свои патогенные свойства, что и объясняет сравнительно невысокую эпидемиологическую значимость носителей возбудителя.
1. Критерии диагностики:
А) Клинико-эпидемиологические:
— указание на возможное заражение (контакт с больным), при этом реализация данного механизма заражения может происходить разными путями: контактным, либо капельным (редко — пищевым); применительно к СтИ наибольшую опасность представляет больной в остром периоде заболевания, поскольку реконвалесцент достаточно быстро санируется от возбудителя.
Последовательное или одновременное проявление основных синдромов заболевания:
синдром интоксикации, который при стрептококковой инфекции всегда выражен ярко (за исключением поверхностных форм инфекций), с наличием всего симптомокомплекса астено-вегетативных изменений типичных для данного синдрома (слабость, вялость, головокружение, головная боль и т.п.). Крайним проявлением синдрома интоксикации можно считать синдром токсического шока.
Общепринятой классификации стрептококковой инфекции нет. В зависимости от зоны поражения и особенностей патогенеза заболевания можно выделить следующие клинические варианты и нозологические формы:
Формы
Заболевания
* — указанные клинические варианты инфекционного процесса не описаны в настоящем издании, поскольку традиционно рассматриваются в специальной литературе по ревматологии.
В качестве общего замечания следует отметить, что существуют и иные варианты деления СтИ, в частности, на первичные, вторичные и редко встречающиеся клинические формы. При этом к первичным относят преимущественно кожные поражения, скарлатину и рожу; к вторичным — аутоиммунные (острая ревматическая лихорадка, нефрит и т.п.) и токсико-септические процессы; редко встречающиеся формы объединяют фасцииты перитониты, миозиты и т.п.
Отдельные клинические варианты поверхностных инфекций, вызванных БГСА
Формы поверхностного поражения кожи и слизистых.
Стрептококковый тонзиллофарингит (тонзиллит, ангина) — острое инфекционное заболевание, проявляющееся поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки тканей глотки. Заболевание типично для детей дошкольного и школьного возраста, случаи болезни у детей первого года жизни — явление редкое. Характерно острое начало заболевания с повышения температуры тела до 37,5-39°С, и проявлений общей интоксикации. Типична выраженная боль в горле. При осмотре выявляется яркая отграниченная гиперемия слизистой нёбных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, увеличены в размерах, часто с гнойными наложениями в лакунах (лакунарная ангина) желтовато-белого цвета, которые достаточно легко удаляются шпателем с поверхности. Реже развивается фолликулярная ангина с характерными нагноившимися фолликулами, просвечивающими сквозь слизистую миндалин. Достаточно редкий вариант — фибринозная ангина с белым фибриновым налетом на поверхности миндалины. Развитие такой формы связано с некрозом слизистой миндалины и выходом жидкой части крови на пораженную поверхность. Типично развитие регионарной реакции со стороны лимфоузлов шейной группы (применительно к ангине — тонзиллярных) с характерной болевой реакцией. Общая продолжительность заболевания — 7-10 дней. Использование антибиотиков обычно приводит к быстрой обратной динамике всех клинических симптомов. Развитие хронического воспалительного процесса ткани миндалин (хронический тонзиллит) с периодической манифестацией в виде ангин также связано со СтИ, что, фактически, и определяет тактику лечения этой группы пациентов. Поражение слизистых носоглотки достаточно часто предшествует развитию острой ревматической лихорадки.
Рожистое воспаление (рожа). Один из вариантов инфекционного поражения кожи и подкожной клетчатки (целлюлит) с достаточно типичной клинической картиной. Считается малоконтагиозной формой СтИ. В связи с особенностями строения кожи ребенка и патогенеза процесса, этот вариант инфекционного процесса достаточно редко регистрируется у детей. Принято выделять эритематозную, геморрагическую и буллезную формы рожи. С учетом хронического течения заболевания рожу делят на первичную, рецидивирующую и повторную. Для заболевания характерно острое начало, с повышения температуры до высоких цифр, озноба, тошноты, рвоты, сильной головной боли и т.п. Местный процесс характеризуется появлением четко очерченных, болезненных участков гиперемии, отеком пораженной области (эритематозная форма), возможным появлением крупных пузырей с серозным содержимым (буллезная форма), наличием геморрагических элементов и крови в содержимом булл (геморрагическая форма). Процесс чаще локализуется на коже ног, в околопупочной зоне, реже — на лице. В отличие от взрослых, рожистый процесс у детей протекает сравнительно благоприятно, генерализации процесса в форме сепсиса практически не регистрируется.
Импетиго (заразное, контагиозное импетиго). Еще один из классических вариантов стрептококкового поражения кожи. Процесс начинается с образования возвышающихся над кожей, склонных к периферическому росту фликтен — полостных элементов типа пузырей размером от 2 до 10 мм и более в диаметре. Высыпания дискретны или сливаются в группы, окружены ободком гиперемии. Содержимое фликтен вначале прозрачное, с течением времени мутнеет, элемент быстро ссыхается в светло-желтые корки, отпадающие через 5-7 дней и оставляющие зоны депигментации. В процесс обычно вовлекается гладкая кожа, реже — кожа волосистой части головы. Заболевание проявляется симптомами общей интоксикации, температурной реакцией (что типично для стрептококковых воспалительных процессов). Импетиго — в целом нетяжело протекающая болезнь является одним из самых заразных бактериальных процессов у детей, что требует обязательной изоляции заболевших. Вторая особенность кожного стрептококкового процесса — высокий риск развития гломерулонефрита. Именно т.н. «кожные» стрептококковые инфекции ассоциируются с инфекционно-аллергическим поражением почек, практически не вызывая ревматической лихорадки. Еще одной из особенностей развития импетиго и более тяжелого варианта инфекции — эктимы является нередкая ассоциация в этиологии процесса с золотистым стафилококком. Поэтому лечение больных требует использования т.н. «защищенных» β-лактамовых антибиотиков.
Формы с поражением подкожных тканей и внутренних органов (глубокие, инвазивные формы)
Инвазивное заболевание БГСГА обычно определяется как инфекция, ассоциированная с выделением БГСГА из стерильных зон (органов, тканей, полостей) организма ребенка и включает ряд связанных друг с другом клинических синдромов:
1. синдром стрептококкового токсического шока (ССТШ, токсинопосредованная форма болезни), с развитием сосудистой шоковой реакции и типичной для такого рода процессов полиорганной недостаточности.
2. некротический фасциит;
3. группа болезненных состояний не отвечающим критериям ССТШ или некротического фасциита; в нее могут быть включены бактериемия в т.ч. с метастатическими очагами СтИ (менингит, пневмония, сепсис, остеомиелит, эндокардит, септический артрит, миозит, и хирургические раневые инфекции). Эти тяжелые, в том числе и инвазивные формы СтИ, как правило, не связаны со стрептококковым поражением слизистых. Наряду с БГСА этиологической причиной формирования этой нозологии (в первую очередь первых трех) является β-гемолитический стрептококк группы В.
Некротический фасциит (стрептококковая гангрена, НФ) и стрептококковый миозит (СтМ).
НФ определяется как инфекция т.н. третьего уровня. Заболевание имеет подострое или стертое начало. В течение 2-3 дней к болевой реакции мягких тканей и лихорадке присоединяется уплотнение, отечность кожи, подкожно-жировой клетчатки, определяемые пальпаторно как «деревянные». Внешними признаками НФ являются разнообразные изменения кожной окраски в пораженной зоне: от бледной до буро-коричневой. При этом по площади они значительно меньше зоны поражения подкожных тканей. Их уплотнение настолько выражено, что не позволяет даже четко определить мышечные образования. В ходе операции фасция внешне выглядит грязно-серой или бурой с очагами некрозов. При обследовании раны выявляется значительное количество коричневого, иногда мутного с жировыми пятнами некротического деривата (гной формируется достаточно редко). Многолетние наблюдения показывают, что в основе развития некротического фасциита нередко лежит та или иная степень предварительного повреждения кожных покровов (в т.ч. и неинфекционного происхождения), часто на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, таких, к примеру, как диабет. Возможно развитие НФ после внутривенного введения различных раздражающих препаратов (к примеру, наркотических средств). Несмотря на очевидную этиологическую значимость БГСА в развитии этой нозологической формы, определенную роль в ее формировании играет и анаэробная флора (в т.ч. микробы рода Clostridiae). Летальность при НФ даже при современных методах лечения остается очень высокой (до 25%). Причиной столь высокого уровня смертности даже в условиях стационаров является сочетание фасциита с синдромом стрептококкового токсического шока и неконтролируемой артериальной гипотензией. Основой лечения НФ является экстренная хирургическая операция. Объем операции должен соответствовать размеру поражений. с максимально возможной некрэктомией. Антибактериальная терапия остается важнейшей составляющей лечения таких больных. Как и все БГСА, возбудители НФ высокочувствительны к пенициллину и макролидам (специальные замечания по антибактериальной терапии см. в разделе Лечение). Учитывая смешанную природу процесса целесообразно в таких случаях проводить комбинированную антибактериальную терапию.
СтМ — достаточно редкий вариант инфекции четвертого уровня, для которой характерна выраженная локальная боль, не соответствующая изменениям со стороны кожи, лихорадка. Кожные изменения в виде бурых полос и булл, типичные для НФ, из-за частого сочетания этих двух форм СтИ появляются позднее. Более того, локальный отек в виде уплотнения, классически описываемый при этой патологии также не является первым симптомом болезни, что необходимо учитывать при постановке диагноза. Чаще поражается четырехглавая и ягодичная мышцы, процесс обычно осложняется развитием ССТШ, который и приводит к достаточно быстрому летальному исходу. Принципы терапии в подобном случае соответствуют таковым при НФ.
Синдром стрептококкового токсического шока. С конца 80-х гг. появились сообщения о шоке и динамично развивающейся полиорганной недостаточности при инфекциях, вызванных стрептококками группы. Этот синдром напоминал классический вариант токсического шока при стафилококковой инфекции и получил название стрептококковый токсический шок (ССТШ, стрептококковый токсический шок-синдром). В 1993 году Центром по контролю заболеваемости США были сформулированы диагностические критерии стрептококкового токсического шока (таблица).