глаукома 1а степени что это такое
Стадии глаукомы
Ключевыми признаками для определения стадии глаукомы являются: состояние диска зрительного нерва и поле зрения.
В развитии глаукомы любого типа выделяют четыре стадии:
Начальная глаукома (1 стадия). Характерны скачки и периоды повышения внутриглазного давления. Возможно некоторое расширение экскавации диска зрительного нерва. Изменения в парацентральной области поля зрения выражены не резко. Возможно увеличение размеров слепого пятна и небольшие скотомы. Краевой экскавации диска зрительного нерва на первой стадии глаукомы нет.
Развитая глаукома (2 стадия). Имеется выраженная глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Границы поля зрения сужены с носовой стороны на 10 процентов или более. Сужение поля зрения может иметь альтернативное развитие – скотому Бьеррума (слияние парацентральных скотом с образованием дугообразного слепого участка).
Далеко зашедшая глаукома (3 стадия). Поле зрения значительно сужено (составляет меньше 15 % от точки фиксации). Часто зрение на этой стадии сохраняется лишь на некоторых его участках.
Терминальная (4 стадия). Терминальная глаукома диагностируется при полной потере предметного зрения. При этом может сохраняться восприятие света, но объекты в поле зрения неразличимы. Терминальной также считается глаукома, приведшая к полной слепоте.
Глаукома классифицируется не только по степени развития патологии, но и по механизму, вызвавшему повышенное ВГД и дальнейшие осложнения. Различают:
Опасной разновидностью глаукомы является форма со скрытым течением (преглаукома). Именно она представляет собой начало патологии. Регулярные профилактические осмотры после 40-45 лет направлены на раннюю диагностику глаукомы ещё в этой стадии. Вовремя выявленное заболевание поддаётся медикаментозному лечению в сочетании с коррекцией образа жизни, диеты и неврологического статуса.
В норме амплитуда колебаний внутриглазного давления в течение суток не должна превышать 5 мм рт.ст. На фоне глаукомы колебания отличаются на порядок и могут носить скачкообразный характер, что особенно опасно. Наличие офтальмотонуса больше 27 мм рт. ст. с колебаниями порядка 5 единиц считается ведущим признаком глаукомы. Если повышенное ВГД сочетается с частичной потерей зрительных функций (сужение поля и снижение остроты зрения), глаукоме присваивается вторая стадия.
Обращаясь в наш специализированный офтальмологический центр пациент получает полный спектр диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих нормализацию внутриглазного давления и сохранение зрения!
Стадии глаукомы и поля зрения
Объём остаточного поля зрения, а точнее, степень его сужения в диагностике глаукомы является ключевым показателем для оценки стадии заболевания. Важное значение здесь имеет не только показатель как таковой, но и динамика. Для объективной картины патологического процесса изменения поля зрения фиксируются в течение длительного периода (не менее шести месяцев). Итоги такого наблюдения учитываются при оценке динамики и прогноза:
Неотъемлемый признак глаукомы поздних степенней – экскавация диска зрительного нерва. Это явление обусловлено вдавливанием к задней стенке глаза решетчатой пластинки, а также атрофией глиозной ткани и нервных волокон. При этом офтальмоскопия чётко выявляет экскавацию – ретинальные сосуды на краю диска зрительного нерва резко преломляются. Такая глаукоматозная экскавация должна быть тщательно дифференцирована с физиологической.
Ретинальный отёк, развивающийся на фоне глаукомы, по своим размерам соответствует слепому пятну. Увеличение слепого пятна всегда указывает на усиление отёка.
Степени глаукомы по целевому ВГД
Значение глаукомы, к сожалению, настолько велико для социума, что она входит в группу самых коварных офтальмологических заболеваний. Это связано с тем, что у большинства заболевших имеет место открытоугольная глаукома, которая длительное время протекает бессимптомно и проявляет себя лишь на тех стадиях, кода лечение малоэффективно. Развитая и далеко зашедшая глаукома являются ведущей причиной слепоты в мире.
Автор:
Глаукомой принято называть хроническое заболевание глаз, течение которого сопровождается триадой определенных признаков:
Самыми востребованными классификационными признаками данного заболевания считаются следующие.
По происхождению глаукомы: первичная и вторичная
Первичная глаукома характеризуется строго интраокулярной локализацией патологических процессов. Они возникают в углу передней камеры глаза (УПК), его дренажной системе либо в головке зрительного нерва. Патологические процессы предшествуют появлению клинических симптомов, представляя собой первый этап развития заболевания.
При вторичной глаукоме, ее причиной могут стать и интракапсулярные, и экстраокулярные нарушения. Это заболевание может являться побочным, необязательным следствием иных патологий.
По механизму повышения ВГД: открытоугольная и закрытоугольная
При открытоугольной глаукоме отмечается прогрессирование патологической триады с наличием открытого УПК.
Для закрытоугольной глаукомы характерен внутренний блок глазной дренажной системы, а именно перекрытие УПК корнем радужки, в качестве основного патогенетического звена.
По уровню ВГД: гипертензивная и нормотензивная
При нормотензивной значения Pt достигают 25 мм рт.ст, а Р0 соответственно достигают 21 мм рт.ст.
По течению заболевания: стабилизированная и нестабилизированная
При стабилизированной глаукоме, в течение 6-ти месячного периода наблюдения за больными, ухудшения в состоянии поля зрения, а также диска зрительного нерва, не обнаруживаются.
Для нестабилизированной глаукомы характерно ухудшение в состоянии поля зрения, а также диска зрительного нерва, которые регистрируют при повторных обследованиях. Оценка динамики глаукоматозного процесса включает также уровень ВГД с соответствием его «целевому давлению» вообще.
По степени изменений в зрительном нерве: начальная, развитая, зашедшая далеко, терминальная
Подразделение глаукоматозного непрерывного процесса на четыре стадии, довольно условно. В диагнозе, обозначение стадий выполняют римскими цифрами (I-IV), где I — начальная стадия и IV — терминальная (с учетом состояния поля зрения, а также головки зрительного нерва).
На начальной I стадии — границы поля зрения в норме, но выявляются незначительные изменения (скотомы) парацентральных отделов поля зрения. Отмечается расширенная экскавация ДЗН, не доходящая до его края.
На развитой II стадии — поражения поля зрения парацентральных отделов выражены и сочетаются с его сужением больше чем на 10 градусов в верхненосовом и/или нижненосовом сегментах, расширенная экскавация ДЗН, в некоторых отделах доходит до его края (носит краевой характер).
На далеко зашедшей III стадии — границы поля зрения сужены концентрически и в одном сегменте и более, составляют менее 15 градусов от точки фиксации. Наблюдается краевая расширенная субтотальная экскавация ДЗН, доходящая до его края.
На терминальной IV стадии — полная потеря зрения или сохраненное светоощущение с неправильной проекцией. Изредка поле зрения сохраняется небольшим островком в височном секторе. Наблюдается тотальная экскавация ДЗН.
По возрасту больных: врожденная, инфантильная, ювенильная, глаукома взрослых
При врожденной глаукоме, дефекты обусловлены патологией развития УПК глаза или дренажной системы. Она проявляется в течение первых трех лет жизни ребенка, вследствие рецессивной наследственности (возможны спорадические случаи). Патогенез заболевания, обусловлен дисгенезом угла передней камеры и повышением ВГД. Среди клинических симптомов: светобоязнь, слезотечение, увеличение размеров глаза, блефароспазм, отек роговицы с увеличением ее размеров, экскавация и атрофия ДЗН.
Инфантильная глаукома развивается у детей 3-10 лет, обусловленная наследственностью и патогенезом идентичными простой врожденной глаукоме, отмечается повышенное внутриглазное давление, без изменений размеров роговицы и глаза, экскавация ДЗН по мере прогрессирования заболевания увеличивается.
Возникновение глаукомы взрослых приходится на возраст, старше 35 лет. Она является хроническим патологическим процессом, с вышеописанной патологической триадой, без иных глазных заболеваний и врожденных патологий.
В настоящее время особенно широко используют классификацию глаукомы, с учетом формы и стадии заболевания, состояния ВГД, а также динамики зрительных функций.
Для сокращения записей можно использовать в истории болезни буквенные и цифровые обозначения, не указывая, что глаукома первичная.
К примеру, полный диагноз заболевания: «Первичная закрытоугольная глаукома развитая нестабилизированная с умеренно повышенным ВГД», в сокращении будет выглядеть, как: «Закрытоугольная глаукома нестабилизированная IIВ». Или: «Закрытоугольная глаукома IIB», если данных о динамике зрительных функций мало.
Запись полного диагноза: «Первичная открытоугольная глаукома не стабилизированная далеко зашедшая с нормальным ВГД», в сокращенном варианте, выглядит, как: «Открытоугольная глаукома нестабилизированная IIIA».
В последние годы существующую классификацию расширили многочисленными разновидностями форм первичной глаукомы, а также ориентировочной оценкой локализации основного сопротивления оттоку из глаза внутриглазной жидкости.
Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
В МГК имплантируются различные виды колец и сегментов при кератоконусе. Уточнить стоимость различных имлантатов и их установки, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
location_on Семёновский переулок, дом 11 (м.Семеновская)
Стадии глаукомы
Для определения стадии глаукомы используют критерии, касающиеся состояния диска зрительного нерва и поля зрения. Всего выделяют четыре стадии глаукомы: начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную.
Начальная стадия глаукомы
При этой стадии еще не заметна краевая экскавация диска зрительного нерва, а также отсутствует выраженное поражение поля зрения. При этом могут присутствовать некоторое расширение физиологической экскавации, не выраженные изменения парацентральной зоны поля зрения. Это сопровождается появлением скотом небольшого размера или увеличением размера слепого пятна. Уровень внутриглазного давления иногда повышается.
Развитая стадия глаукомы
При этом отмечается стойкое сужение границ поля зрения (более, чем на 10 градусов с назальной стороны). Также парацентральные скотомы могут сливаться и образовывать дугообразную скотому Бьеррума. Присутствует при этой стадии и экскавация диска зрительного нерва.
Далеко зашедшая стадия глаукомы
У пациентов с этой стадией глаукомы отмечается резкое сужение болей зрения (менее 15 градусов от точки фиксации). Иногда зрение сохраняется лишь на отдельных участках.
Терминальная глаукома
При терминальной стадии предметное зрение утрачивается, то есть присутствует только светоощущение. Иногда пациент полностью теряет способность видеть.
Другими разновидностями открытоугольной формы глаукомы являются псевдофолиативная, пигментная и гиперсекреторноя. При пигментной глаукоме отложение пигмента полностью закрывает зону трабекулы и нарушает отток водянистой влаги. В результате этого повышается уровень внутриглазного давления. Псевдофолиативная форма глаукомы сопровождается отложением вещества на радужке, роговице, цилиарном теле в области угла передней камера глаза. Нередко эта форма развивается вместе с катарактой. При гиперсекреторной глаукоме имеется увеличение продукции внутриглазной жидкости. Отток водянистой влаги при этом сохранен.
Разновидностями закрытоугольной формы глаукомы являются злокачественная и ангулярная.
Скрытая глаукома
Во время профилактических осмотров с измерением уровня внутриглазного давления можно выявить скрытую глаукомы у пациентов 40-45 лет. В этом случае нужно назначить оптимальную медикаментозную терапию и рекомендовать диету, общий санитарно-гигиенический режим. Это позволит сохранить зрительные функции.
В норме уровень внутриглазного давления не должен изменяться более чем на 5 мм рт.ст. Если у пациента имеется глаукома, то амплитуда этих колебаний увеличивается. Ведущим признаком глаукоматозного процесса является повышение давления более 27 мм рт.ст., а также амплитуда колебаний офтальмотонуса более 5 мм рт.ст. В случае перехода начальной глаукомы в развитую обычно присоединяется еще один признак глаукомы: изменение зрительных функций в виде сужения поля зрения и снижения его остроты.
Важный признак глаукомы (сужение поля зрения) обычно начинается с назальной стороны.
Динамика глаукомы
Определять динамику зрительных функций следует по систематическому и длительному (не менее полугода) наблюдению. При этом динамика может быть нескольких типов:
Важным признаком глаукоматозного процесса является экскавация диска зрительного нерва. Она возникает в результате выпячивания и расширения решетчатой пластинки под действием внутриглазной гипертензии. Чаще этот признак появляется на поздних стадиях глаукомы и сопровождается атрофией нервных волокон, а также глиозной ткани.
При проведении офтальмоскопии можно увидеть, что ретинальные сосуды имеют резкий перегиб в месте перехода через край диска нерва. Иногда они и вовсе исчезают за краем экскавации. Необходимо отличать выраженную физиологическую экскавацию от экскавации диска на фоне глаукомы.
Другим признаком глаукомы является отек ретины, который можно выявить на основании размеров слепого пятна, которое при этом увеличивается.
Клиническое течение
В зависимости от клинического течения глаукомы выделяют различные стадии заболевания:
В связи с тем, что глаукома является причиной слепоты большого количества населения в развитых странах, заболевание это имеет важное социальное значение. В 80% случае диагностируют открытоугольную форму заболевания. Еще одной особенностью является незаметное начало, в связи с чем глаукому диагностируют уже в развитой или далеко зашедшей стадии, когда имеются грубые нарушения зрительной функции. На этих стадиях добиться стабилизации клинического течения довольно трудно, а иногда иневозможно.
Открытоугольная глаукома
Она встречается почти у 80 миллионов людей в мире, а в России такой диагноз стоит у 1 500 000 людей, при этом такое же количество больных не подозревает о наличии у них заболевания. Открытоугольная форма глаукомы диагностируется в 70% случаев, поэтому о ее симптоматике, лечении и профилактике полезно знать каждому.
Патологические изменения при глаукоме
Радужка разделяет глаз на две камеры: переднюю и заднюю. Между камерами постоянно циркулирует жидкость, которая продуцируется цилиарным телом и выводится дренажным аппаратом. Сохраняющийся за счет постоянного передвижения баланс жидкости обеспечивает нормальное внутриглазное давление (ВГД). Если отток нарушается, давление начинает расти, и у пациента развивается глаукома.
Нарушение работы дренажной системы глаза происходит в результате:
В первом случае речь идет о закрытоугольной глаукоме, которая встречается всего в 10-20% случаев. Если доступ к эвакуации жидкости был заблокирован корнем радужной оболочки, речь идет об ангулярной ретенции, а если причиной нарушения оттока выступает чужеродная ткань в фильтрующей зоне – о претрабекулярной ретенции.
Если пути оттока открыты, но дренажная функция глаза нарушена, у пациента диагностируется открытоугольная глаукома (ОУГ). При поражениях путей оттока внутренней стенки Шлеммова канала выявляют трабекулярную ретенцию, па при поражении наружной стенки – интрасклеральную ретенцию.
Внутриглазное давление любой этиологии сдавливает нерв, поэтому зрение неуклонно снижается. Без лечения, направленного на замедление прогрессирования болезни, человек полностью утрачивает зрение за 3-4 года.
Первичная ОУГ: причины и факторы риска
Глаукома – полиэтиологическое заболевание, которое может развиться под влиянием многих причин. Если среди нет травм или заболеваний органов зрения, которые могли привести к повышению давлению внутри глаза, глаукому считают первичной.
Существует три теории, способные объяснить патогенез открытоугольной формы глаукомы.
Факторами, повышающими риск столкнуться с заболеванием и осложняющими его течение, являются:
Неблагоприятными признаками служат:
Важно учитывать, что небольшие суточные изменения давления внутри глаза являются нормой: максимальные показатели фиксируют утром, после пробуждения, минимальные – вечером и ночью. Разница между давлением правого и левого в пределах 4 мм рт. ст.глаза тоже встречается у каждого человека.
Классификация ПОУГ
Открытоугольную глаукому можно классифицировать по разным признакам. Распространенным критерием является стадия развития патологии:
ОУГ можно классифицировать и по другим признакам:
Но наиболее актуальным является классификация по механизму прогрессирования глаукомы, которая выделяет простую, эксфолиативную и пигментную форму, а также глаукому нормального давления.
Эксфолиативная открытоугольная глаукома
У пациентов с глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома диагностируется эксфолиативная ОУГ. Данная форма характеризуется:
Болезнь отличается неблагоприятным (быстрым) течением.
Пигментная открытоугольная глаукома
Согласно теории «обратного зрачкового блока», радужка, препятствующая току влаги из задней камеры в переднюю, прогибается. Трение задней поверхности радужки с цинновыми связками приводит к высвобождению гранул пигмента, которые оседают в углу передней камеры.
Для данной формы характерны следующие признаки:
Активное высвобождение пигмента может происходить при выраженной физической нагрузке или при движении зрачка.
Глаукома нормального давления
При показателях ВГД, не выходящих за пределы нормы, врач может выявить:
Сочетание признаков, указывающих на глаукому, с нормальным внутриглазным давлением, указывает на ГНД. Патологию можно рассматривать как подвид простой открытоугольной глаукомы с низкой чувствительностью зрительного нерва к высокому давлению внутри глаза.
Диагностика
Открытоугольная глаукома развивается незаметно: пациент не испытывает боли и другого дискомфорта до терминальной стадии болезни. Поэтому пациентам старше 40 лет нужно посещать офтальмолога превентивно каждые 2 года, чтобы вовремя выявить заболевание и принять меры, которые позволят сохранить зрение.
Поводом для внепланового обращения к врачу могут стать следующие симптомы:
1. Офтальмоскопия – осмотр глазного дна, который помогает оценить состояние диска зрительного нерва (ДЗН).
Во время исследования врач оценивает:
При глаукоме у пациента происходят патологические изменения диска глазного нерва, которые можно зафиксировать во время исследования: экскавация, штрихообразные геморрагии по краю диска, побледнение зрительного нерва и др.
2. Гониоскопия – исследование угла передней камеры и радужной оболочки, позволяющее выяснить тип глаукомы (открыто- или закрытоугольная).
Во время процедуры врач использует местное обезболивание (капли), фиксирует голову пациента и осматривает его глаз, направив в него луч света. Осмотр позволяет увидеть характерные для ОУГ изменения, в том числе, пигментацию трабекулы.
3. Тонография – исследование внутриглазного давления, стабильное повышение которого является основным маркером прогрессирования глаукомы.
У здорового человека давление внутри глаз находится в пределах 11-21 мм рт. ст. На показатели может влиять возраст и время суток, на выраженное или постоянно фиксируемое в ходе диагностики повышение говорит о патологическом процессе.
Исследование также помогает оценить гидродинамику:
В современной офтальмологии используют электронную тонографию.
4. Биомикроскопия – безболезненный метод исследования, при котором врач использует специальный микроскоп и щелевую лампу.
При биомикроскопическом исследовании у пациентов с глаукомой выявляют:
Глубина передней камеры глаза обычно остается без изменений.
Лечение
Глаукома требует пожизненного наблюдение у офтальмолога и непрерывную терапию для замедления прогрессирования болезни.
По показаниям используются методики лазерных операций, эффективных при ОУГ:
Также офтальмолог может назначить хирургическое вмешательство:
Открытоугольная глаукома – серьезное заболевание, при котором человек должен постоянно наблюдаться у опытного офтальмолога и следовать всем его рекомендациям. В этом случае прогноз будет благоприятным и слепоты удастся избежать.
Что такое глаукома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нежибовской Юлии Валерьевны, офтальмолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Для любой формы глаукомы характерна триада признаков:
Группы риска по развитию глаукомы
До сих пор точные причины глаукомы не установлены, поэтому это заболевание принято рассматривать как многофакторное. Выделяют следующие факторы риска развития глаукомы (в частности её наиболее распространённой формы — первичной открытоугольной глаукомы):
В 85-90 % случаев появление врождённых форм глаукомы обычно связано с воздействием неблагоприятных факторов на плод во время внутриутробного развития: краснуха, корь, грипп или другие острые вирусные инфекции, перенесённые матерью во время беременности, а также токсоплазмоз, ионизирующие излучения, отравление солями тяжёлых металлов (например ртутью) и метаболические расстройства. Остальные 10-15 % случаев врождённой глаукомы — наследственные.
В ряде случаев глаукома является лишь проявлением общего состояния организма. Поэтому поиски причины развития этой болезни, вероятно, не должен ограничиваться рамками офтальмологии.
Симптомы глаукомы
Как видит человек с глаукомой:
Патогенез глаукомы
До настоящего времени механизм развития глаукомы полностью не изучен. Достоверно известно, что этот патологический процесс всегда развивается только в одном направлении — обратного пути нет.
Многие учёные отмечают влияние таких факторов на развитие глаукомы, как:
Существует несколько теорий глаукомного повреждения:
Также имеется некая схожесть патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и нейродегенеративных заболеваний, связанных с возрастом (болезнью Альцгеймера, болезнью Пика и др.).
В случае закрытоугольных форм глаукомы механизм развития заключается в нарушении оттока жидкости в глазу вследствие полного либо частичного закрытия радужкой угла оттока. Невозможность оттока жидкости приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (более 40 мм рт. ст.) повышению внутриглазного давления, что делает клиническую картину более яркой.
При врождённых формах, как правило, имеется аномалия развития глаза: отсутствие радужки (аниридия), уменьшенный глаз (микрофтальм), уменьшенная роговица (микрокорнеа), врождённое смещение хрусталика и т. д.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в механизме развития глаукомы также играют роль аутоиммунные механизмы, так как глаз имеет структуры, обладающие аутоантигенными свойствами (например хрусталик). Также у пациентов с глаукомой, особенно с прогрессирующим поражением, при нормальном уровне внутриглазного давления наблюдается снижение внутриглазного кровотока.
Классификация и стадии развития глаукомы
Глаукома представлена множеством вариантов течения.
По механизму увеличения внутриглазного давления выделяют:
Обе формы глаукомы подразделяют на другие формы. Они представлены на иллюстрациях ниже.
По времени возникновению заболевания различают:
По степени выраженности патологического процесса (состоянию полей зрения и воронки зрительного нерва) выделяют четыре стадии заболевания:
По уровню стабилизации глазного давления выделяют:
По происхождению различают:
Для вторичной глаукомы характерно большое количество факторов механизмов развития, а также клинических проявлений. Она всегда имеет первопричину — основное заболевание, а повышение внутриглазного давления является уже следствием этой болезни.
Осложнения глаукомы
Терминальная болящая глаукома
Большую часть среди всех слепых и слабовидящих пациентов составляют люди с терминальной стадией глаукомы. Однако слепота — это только вершина айсберга при данном заболевании. Проблемы возникают тогда, когда слепой глаз начинает постоянно болеть, не давая покоя ни днём, ни ночью.
Почему же в современной медицине при столь разнообразных методах лечения глаукома всё-таки доходит до апофеоза? Как показал анализ статей, практически всем больным на терминальной стадии заболевания выполняются различные операции, направленные на снижение внутриглазного давления — проникающая и непроникающая синустрабекулэктомия, операции с установкой дренажных устройств и др. Все они не давали стойкого эффекта и сопровождались различными осложнениями. Такие неблагоприятные исходы вызваны повышенной проницаемостью сосудов и активным образованием рубцов в созданных путях оттока внутриглазной жидкости.
Слепота и постоянная боль на терминальной стадии глаукомы долгие годы являлись показанием к удалению глазного яблока. Пытаясь сохранить его, врачи стали выполнять медикаментозную блокаду цилиарного нервного узла. Для этого в пространство за глазом вводился спиртовой раствор. Такая манипуляция давала лишь кратковременный обезболивающий эффект. Последующий рецидив болевого синдрома и повышение внутриглазного давления приводили к необходимости удаления глаза в 8,7-11,8 % случаев.
Острый приступ глаукомы
Чаще всего данный приступ встречается при закрытоугольных формах, но иногда возникает и при декомпенсации открытоугольной глаукомы (резком подъёме внутриглазного давления), набухании катаракты (оводнении мутного хрусталика) и травмах глаза.
Провоцирующими факторами приступа могут быть: гипертонический криз, эмоциональный стресс, расширение или резкое сужение зрачка, длительная зрительная нагрузка вблизи, долгая работа с положением головы вниз. Больные при этом чувствуют сильные боли в глазу и соответствующей половине головы, у них резкое ухудшается зрение, появляются туман, пелена и радужные круги перед глазами. Характерным считается появление тошноты и рвоты.
Лечение острого приступа глаукомы должно проводиться врачом-офтальмологом только в условиях офтальмологического отделения. Самолечение недопустимо. Назначаются средства, снижающие внутриглазное давление, нанося их местно и принимая внутрь, минуя пищеварительный тракт. При невозможности купировать явления острого приступа глаукомы в течение 24 часов выполняется хирургическое лечение.
Диагностика глаукомы
Диагностика глаукомы основана на оценке сохранности структур зрительного нерва и зрительных функций [12]. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов предотвратить развитие структурных нарушений и необратимой потери зрения.
Стандартной процедурой является проверка остроты зрения. Для больных глаукомой это абсолютно не показательное обследование, так как даже в запущенном случае центральное зрение длительно остаётся высоким. Однако во время проверки врач сразу может заподозрить, что пациент входит в группу повышенного риска по развитию глаукомы, например, если у него имеется дальнозоркость в 4 дптр или же его зрение невозможно улучшить с помощью оптических средств (очков и контактных линз).
Проводится периметрия в тёмной комнате на специальном приборе — ручном либо автоматическом (компьютерном) периметре. Для каждого глаза выполняется отдельное обследование. Во время компьютерной периметрии пациент фиксирует нажатием клавиши пульта появление вспышек в поле его зрения. В среднем периметрия занимает 10-40 минут.
Биомикроскопия (осмотр на щелевой лампе) помогает оценить состояние роговицы, радужки, зрачка, хрусталика, а также благодаря специальной линзе осмотреть угол передней камеры — выполнить гониоскопию. Эта методика позволяет определить форму заболевания — открыт ли угол оттока жидкости внутри глаза либо закрыт. Она незаменима при травмах, подозрениях на опухоли (вторичная глаукома), после хирургического лечения и при врождённой глаукоме — гониоскопия является ключевым звеном в диагностике недоразвития угла.
Следующий важный этап диагностики — измерение внутриглазного давления. Есть множество приборов для измерения этого показателя. Их можно разделить на контактные и бесконтактные. Также разработаны модели для самостоятельного измерения, например модель ICare® HOME.
Суточная тонометрия может оказаться более полезной для диагностики глаукомы. Всего нужно выполнить не менее трёх утренних и трёх вечерних измерений. Конечно, в домашних условиях это не всегда возможно сделать. Раньше пациентов оформляли на стационарное лечение для суточной тонометрии, но сейчас такая практика встречается значительно реже.
В целом, качественного измерения внутриглазного давления в течение 1-2 суток достаточно для диагностики глаукомы. Более длительный мониторинг рекомендован пациентам, у которых при целевых цифрах глазного давления наблюдается выпадение полей зрения. Тогда врачи пытаются отследить «скачки» давления в вечернее время для подбора более адекватного лечения.
Также используется тонография по Нестерову: после измерения внутриглазного давления на роговицу помещают груз весом 15 г и через 4 минуты снова измеряют давление. Этот метод разработан в нашей стране. С помощью него можно определить коэффициент оттока внутриглазной жидкости, её выработку и минутный объём отекания, измерить внутриглазное давление и дополнительные параметры.
Далее выполняется осмотр глазного дна: на широкий либо узкий зрачок осматривается состояние зрительного нерва, размер его воронки (экскавации), цвет, форма, границы зрительного нерва (при глаукоме нерв приобретает серый оттенок). Пациенты с закрытоугольной глаукомой, выявленной при гониоскопии, осматриваются на узкий зрачок.
Осмотр проводится как прямым/непрямым офтальмоскопом, так и специальными (контактными и/или бесконтактными) линзами на щелевой лампе. Если врач диагностирует глаукому только по одному осмотру глазного дна, то такая ситуация характеризует не его мастерство, а запущенность заболевания.
Состояние зрительного нерва и ширины воронки его выхода (экскавации) обязательно наблюдается в динамике. Для этого можно использовать фотографирование глазного дна.
К дополнительным методам диагностики относятся:
УЗИ глаза может быть показано для определения профиля угла передней камеры. С его помощью можно увидеть закрытие угла и наличие новообразования. Этот метод не исключает гониоскопию, а дополняет её.
С учётом основных заболеваний, редких форм глаукомы, пациентам могут рекомендоваться дополнительные специальные обследования, например МРТ головного мозга, консультация генетика, невролога и др.
В целом план наблюдения пациента с глаукомой таков:
Лечение глаукомы
Успех в лечении глаукомы зависит от нескольких факторов и в первую очередь от знаний пациента о своём заболевании. Для больного глаукома кажется «мифической болезнью», которую каким-то образом «углядел врач». Ведь очень многие люди не ощущают никакой разницы до и после закапывания противоглаукомных капель. «А есть ли болезнь? — постоянно спрашивают пациенты. — Может врачам платят производители лекарств? Зачем постоянно тратить деньги на сомнительное лечение?».
Будет хорошо, если лечащий врач сразу доступно объяснит ситуацию. Но зачастую приём проходит быстро, слова, которые говорит врач, пациенту непонятны, и человек уходит с растерянными мыслями, не всегда осознавая, какую опасность таит его заболевание. Когда он появляется снова у врача через год-два (а то и позже), то неприятно удивляется, что проблема реально существует, но вот вернуть «съеденное» глаукомой зрение уже невозможно. Поэтому крайне важно серьёзно относиться к поставленному диагнозу и следовать рекомендациям врача.
Лечение всегда назначается пожизненно и отменять его на своё усмотрения нельзя.
Регулярное наблюдение — одно из ключевых составляющих в борьбе с глаукомой. Сам пациент не может отследить состояние его зрительного нерва, поэтому пренебрегать визитом к врачу пагубно. «Запущенная глаукома» — состояние полностью безвозвратное.
Одним из главных факторов лечения является индивидуальный подход, потому как под термином «глаукома» скрываются разные формы заболевания. Также особую играет роль возраст, в котором началась болезнь, сопутствующие заболевания, возможность самостоятельно закапывать капли и материальная сторона вопроса.
Если пациент понимает коварство болезни и осведомлён, что отказ от назначенной врачом терапии или её несоблюдение неминуемо приведёт к полной потере зрения, то мотивация лечиться возрастает и укрепляется. Больной должен понимать, что это не просто бездумное закапывание капель, а личная каждодневная борьба со слепотой.
Медикаментозное лечение
Сегодня медикаментозная терапия является вариантом начала лечения во многих случаях впервые выявленной глаукомы.
По механизму действия на внутриглазное давление препараты делят на:
Также важно понимать, что препараты делятся на:
К препаратам первой линии относятся:
Закапывание одного лекарства называется монотерапией. Как правило, именно с неё и начинают лечение. Если действия одного препарата недостаточно, давление остаётся высоким, тогда врачи используют комбинацию лекарств для достижения целевых цифр внутриглазного давления.
Сочетание препаратов может быть фиксированным, когда производитель заводским способом изготавливает флакон, содержащий сразу два препарата, либо назначается по отдельности. Фиксированная комбинация максимально удобна для пациента: один флакон и одно время закапывания снижает воздействие консервантов и «вымывание капель» при закапывании нескольких средств подряд.
Препараты и их комбинации подбираются врачом индивидуально в зависимости от формы глаукомы.
Основные требования к препарату либо их комбинациям:
У каждого препарата свои особенности применения, противопоказания и побочные эффекты. Поэтому лечение проводится под наблюдением врача-офтальмолога.
Медикаментозная терапия может сочетаться с другими методами лечения.
Лазерное лечение
Красный лазер активно используют при закрытоугольной глаукоме, особенно при блокировании путей оттока жидкости. С его помощью выполняется лазерная иридэктомия (иридотомия), которая позволяет создать ряд дополнительных отверстий в радужке.
При первичной открытоугольной глаукоме в начальной и развитой стадии рекомендуется выполнение лазерной трабекулопластики — воздействие энергии лазера на клетки дренажной зоны. Такая процедура позволяет снизить внутриглазное давление при его умеренно повышенном уровне. Также она может выступать как альтернативный вариант начала лечения при невозможности назначения местной медикаментозной терапии: плохой переносимости препаратов, физических трудностях, связанных с закапыванием капель, и недоступностью препаратов.
Показания и противопоказания к лазерной хирургии
Лазерная иридэктомия проводится при закрытоугольной глаукоме, а трабекулопластика — при открытоугольной, чтобы снизить глазное давление. Также лазерная хирургия показана, если лечение каплями оказалось неэффективным или пациент не может их применять.
Хирургический метод лечения — наиболее эффективный способ нормализации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций.
Операция по поводу глаукомы может показаться пациенту бесполезной, так как она практически не влияет на остроту зрения — только на внутриглазное давление. Это толкает многих больных оттягивать хирургическое лечение. Такая позиция в корне неверна: если пациенту показана операция по состоянию здоровья — её необходимо делать.
Цель всех видов хирургии глаукомы — одна: создать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости, снизить и стабилизовать давление внутри глаза.
Показания к хирургической операции
Хирургическое лечение потребуется в следующих случаях:
В каждом конкретном случае врач взвешивает риски и необходимость операции. Если эффективность хирургического лечения не очевидна, то проводить его не нужно. Решение об операции принимается на основании клинических рекомендаций, возраста пациента, его приверженности к лечению, стадии и скорости развития болезни.
Дополнительное медикаментозное лечение
Даже при идеальных значениях внутриглазного давления, достигнутых различными способами, у каждого пятого пациента продолжается распад зрительных функций. Важную роль в этом процессе играют сопутствующие заболевания — артериальная гипотензия, вазоспастический синдром, сахарный диабет и близорукость.
Это приводит к необходимости включать в комплексное лечение глаукомы нейропротективную терапию. Она включает в себя назначение внутрь либо парентерально (инъекционно) курсы препаратов, улучшающих кровоснабжение и питание зрительного нерва и головного мозга. Такие средства позволяют затормозить атрофический процесс.
Физиотерапия при глаукоме
Любое дополнительное лечение всегда проводится одновременно с активной гипотензивной терапией (медикаментозной, лазерной, хирургической), которые позволяют нормализовать внутриглазное давление.
Прогноз. Профилактика
Глаукома — это заболевание, представляющее огромную угрозу зрению, с которым можно и нужно бороться. При неукоснительном соблюдении необходимого лечения всегда есть шанс, что слепота отступит.
Обследованию на глаукому подлежат:
Для уточнения диагноза в случае подозрения на глаукому пациента могут направить в специализированный глаукомный кабинет для дообследования в рамках ОМС.
Все дети до года (на 1-2 месяце жизни) обязательно должны быть осмотрены окулистом для исключения врождённых заболеваний, в том числе и глаукомы.
Важную роль в профилактике глаукомы отводят регулярной медико-просветительной работе с населением для его информирования и настороженности, увеличение мотивации пациента к прохождению медицинских осмотров. Для пациентов с глаукомой и их родственников разработаны специальные сайты, которые помогают повышать знания о заболевании.