гипореактивность по эли п тест 1 что такое
ООО «Биофарм-тест»
В настоящее время многие семейные пары при планировании беременности задают вопрос: какие необходимо пройти обследования и как подготовится к беременности, что бы родился здоровый ребенок? И этот вопрос вполне закономерен, принимая во внимание увеличение частоты неблагоприятных исходов беременности (привычное невынашивание, внутриутробная гибель плода и т.д.), рождения детей с различной патологией, в том числе, с пороками развития (по данным Госкомстата у 7 из 10 новорожденных отмечается какое-либо заболевание).
Как известно, пороки развития, обусловленные генетическими факторами, встречаются не так часто. В первую очередь здоровье будущего ребенка зависит от условий, в которых он развивается, от состояния материнского организма. Как же оценить эти условия?
В 1987-1996гг были проведены экспериментально-клинические исследования, которые показали, что состояние здоровье будущего ребенка во многом зависит от содержания в крови женщины определенных молекул – регуляторов развития, представляющих собой аутоантитела. В норме их содержание в крови поддерживается в определенных концентрациях. Изменение этих уровней, как в сторону повышения, так и снижения, свидетельствует о неблагоприятных условиях для развития эмбриона/плода.
На основании полученных данных разработан метод, позволяющий оценить степень риска неблагоприятного исхода беременности и рождения ребенка с различной патологией. Метод получил наименование ЭЛИ-П-Тест-1 (ELI-P-Test-1; от ELISA-detected Probability of Pathology in Pregnancy, т.е. иммуноферментный тест, направленный на определение риска патологии плода и новорожденного). После проведения в 1994-98 гг. клинических испытаний он был рекомендован для применения в медицинской практике на территории Российской Федерации (Приказ Минздрава России от 20.07.1998 № 219).
Кому необходимо пройти данное обследование? В первую очередь женщинам, которые планируют беременность. И не только тем, у кого были проблемы с предыдущими беременностями. Хорошее самочувствие и отсутствие гинекологических заболеваний далеко не всегда свидетельствуют о благоприятных условиях для развития будущего ребенка. Следует помнить, что если уровни определяемых молекул выходят за пределы нормы, то исправить ситуацию значительно проще вне беременности. Ну а если беременность наступила? Пройти обследование методом ЭЛИ-П-Тест-1 все равно нужно начиная с ранних сроков до 21-22 недель (первое обследование не позднее 12 недель), так как большинство изменений поддаются корректировке и при беременности, хотя сделать это будет сложнее.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА Эли-П-тест.
Результаты обследования выражаются в процентах (условных единицах) от стандарта.
В том случае, если отдельные показатели различаются более чем на 30%, то это свидетельствует о нескоординированных изменениях по ЭЛИ-П-Тесту-1.
У женщин со стабильно нормореактивными показателями по ЭЛИ-П-Тесту-1 до 23 недель беременности риск рождения детей с различными отклонениями развития минимален. Гипо- и гиперреактивные показатели ЭЛИ-П-Теста-1 говорят о том, что имеются какие-то изменения в организме будущей мамы и повышен риск осложненного течения беременности и патологии ребенка, что требует проведения дополнительных уточняющих методов обследования и коррекции.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛИ-П-ТЕСТА-1
Получаемые с помощью метода ЭЛИ-П-Тест-1 данные не только указывают на повышенный риск осложненного течения беременности и патологии будущего ребенка, но и дают ценную информацию о наиболее вероятных причинах, вызвавших эти изменения. Это поможет врачу наметить оптимальный план обследования и ведения конкретной пациентки.
Выявление и успешное устранение причины, вызывающей отклонения показателей ЭЛИ-П-Теста-1, как правило, ведет к их нормализации.
А. Гипореактивность по ЭЛИ-П-Тесту-1 может наблюдаться в следующих случаях:
1. Наличие вирусной инфекции и активной вирусоподобной (хламидийной, уреаплазменной и т.д.) и\или бактериальной инфекции. Часто приэтомобнаруживаются вирусы герпеса, цитомегалии и вирусы Коксаки (энтеровирусы). Реже причиной изменений бывают вирусы Эпштейн-Барр, папилломы, рабдовирусы, аденовирусы др. При таких показателях обычно повышается риск внутриутробного инфицирования плода.
В этих случаях целесообразно проведение дополнительных исследований для выявления инфекционных агентов с последующей соответствующей терапией.
2. Длительный контакт с вредными веществами, например, при работе женщин на химических или других вредных производствах, при проживании в зонах с повышенным уровнем вредных загрязнителей.
3. Длительный прием некоторых фармакопрепаратов. Большинство антибиотиков, психотропных препаратов, цитостатиков, противосудорожных и других средств часто ведут к снижению показателей ЭЛИ-П-Теста-1.
4. Резко выраженные нарушения характера питания (снижение потребления животных белков, витаминов, микроэлементов, в том числе при выраженном токсикозе беременных). В таких случаях необходима коррекция рациона питания (соответствующая терапия токсикоза).
5. Длительные психоэмоциональные стрессы и интенсивные физические нагрузки (в том числе, у лиц, занимающихся профессиональным спортом) часто приводят к стойкому снижению всех показателей ЭЛИ-П-Теста-1.
Б. Гиперреактивность по ЭЛИ-П-Тесту-1 может наблюдаться в следующих случаях:
1. Наличие активного инфекционного и\или воспалительного процесса. Подобные изменения могут возникать при острых или обострении хронических заболеваний различной этиологии и локализации (например, ОРВИ, гайморит, бронхит, пиелонефрит, сальпингоофорит, холецистит, панкреатит, активация ВПГ и т.д.). При остром процессе повышение показателей ЭЛИ-П-Теста-1, как правило, носит транзиторный характер; нормализация показателей обычно наблюдается уже через 3-4 недели после выздоровления.
2. Наличие активного аллергического процесса.
3. Аутоиммунный процесс. В случае аутоиммунного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гломерулонефрит и др.) и аутоиммунных процессов (например резус-конфликт) гиперреактивность по ЭЛИ-П-Тесту-1 может сохраняться длительно.
У пациенток с аномальным повышением показателей ЭЛИ-П-Теста-1 часто выявляется гиперпродукция антител к фосфолипидам, коллагену, нативной и денатурированной ДНК, ревматоидного фактора (антииммуноглобулиновые антитела).
В. Нескоординированные изменения по ЭЛИ-П-Тесту-1.
Нескоординированные изменения показателей ЭЛИ-П-Теста-1 наблюдаются при разного рода эндокринопатиях и метаболических изменениях. Эндокринно-метаболические дисфункции без какой-либо другой сопутствующей патологии, как правило, сопровождаются небольшими изменениями показателей ЭЛИ-П-Теста-1.
Подобные изменения показателей ЭЛИ-П-Теста-1 могут так же наблюдаться при инфекционно-воспалительных заболеваниях в начале или при завершении процесса.
При выявлении отклонений показателей ЭЛИ-П-Теста-1 различной степени выраженности необходимы проведение углубленного клинико-лабораторного обследования с целью уточнения причины, вызывающей данные изменения (для идентификации инфекционного агента, конкретизации гормональных изменений т.п.), и выбор оптимальной схемы лечения. Нормализация показателей ЭЛИ-П-Теста-1 свидетельствует об адекватности проведенной терапии. Таким образом, динамические наблюдения с помощью ЭЛИ-П-Теста-1 могут использоваться для мониторинга эффективности терапии.
ЭЛИ-П-Тест-1 эффективен для оценки перинатального риска в тех случаях, когда различные патологические процессы как инфекционного, так и неинфекционного происхождения не прямо воздействуют на будущего ребенка, а индуцируют те изменения в организме матери, которые в свою очередь неблагоприятно влияют на формирование его органов и тканей.
В то же время при ряде патологических состояний наблюдается прямое неблагоприятное влияние повреждающего фактора на эмбрион, минуя индукцию тех изменений, которые регистрируются с помощью ЭЛИ-П-Теста-1. Так, например, вирус краснухи оказывает прямое повреждающее действие на эмбрион, поэтому при перенесенной во время беременности краснухе даже нормальные показатели ЭЛИ-П-Теста-1 не могут свидетельствовать о нормальном эмбриогенезе. При сахарном диабете имеющиеся нарушения в организме женщины влияют на плод по механизмам, не связанным с ЭЛИ-П-Тестом-1. Аналогичная ситуация наблюдается при приеме ряда фармпрепаратов, при воздействии различных физических факторов (электромагнитные поля, радиационное облучение и т.д.) и др.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ ЭМБРИОНА И ПЛОДА И ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛИ-П-ТЕСТА-1
Метод ЭЛИ-П-Тест-1 нельзя использовать для прогнозирования и выявления генетически обусловленных дефектов развития эмбриона/плода, поскольку нет убедительных доказательств о связи между изменениями показателей ЭЛИ-П-Теста-1 и генетической патологией. Для выявления возможных генетических аномалий эмбриона/плода необходимо использовать соответствующие методы обследования.
Риск рождения ребенка с различной патологией коррелирует с показателями ЭЛИ-П-Теста-1. Несмотря на это, исход каждой конкретной беременности зависит в первую очередь от индивидуальных компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод. Поэтому, если по данным ЭЛИ-П-Теста-1 у женщины имеются отклонения, это не может и не должно рассматриваться как указание на неизбежную патологию развития органов и систем будущего ребенка и соответственно не может являться основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям.
Расшифровка заключение
Расшифруйте, пожалуйста, заключение. Данный результат гинеколог отдала не разъяснив, что это за анализ. По указанной дате исследования у меня было 13 недель беременности. Всю беременность врач уверяла, что всё хорошо и анализы все хорошие. Есть ли, что-то плохое в данном заключении, что оно означает это отклонение.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Добрый день! Внизу немного информации про этот тест! В Вашем случае по тесту у Вас гипореактивность и в заключение описаны возможные причины этих отклонений. Прочитав их вы поймете что такие причины можно найти практически у каждой беременной при тщательном обследование. Поэтому отнеситесь к этим результатам спокойно, учитывая что Вы обследованы традиционными медицинскими методами и у Вас не выявлено отклонений. В рутинной практике он не применяется в других регионах.
Информация о тесте.
В 1987-1996гг были проведены экспериментально-клинические исследования, которые показали, что состояние здоровье будущего ребенка во многом зависит от содержания в крови женщины определенных молекул – регуляторов развития, представляющих собой аутоантитела. В норме их содержание в крови поддерживается в определенных концентрациях. Изменение этих уровней, как в сторону повышения, так и снижения, свидетельствует о неблагоприятных условиях для развития эмбриона/плода.
На основании полученных данных разработан метод, позволяющий оценить степень риска неблагоприятного исхода беременности и рождения ребенка с различной патологией. Метод получил наименование ЭЛИ-П-Тест-1 (ELI-P-Test-1; от ELISA-detected Probability of Pathology in Pregnancy, т.е. иммуноферментный тест, направленный на определение риска патологии плода и новорожденного). После проведения в 1994-98 гг. клинических испытаний он был рекомендован для применения в медицинской практике на территории Российской Федерации (Приказ Минздрава России от 20.07.1998 № 219).
Гипореактивность по ЭЛИ-П-Тесту-1 может наблюдаться в следующих случаях:
1. Наличие вирусной инфекции и активной вирусоподобной (хламидийной, уреаплазменной и т.д.) и\или бактериальной инфекции. Часто приэтомобнаруживаются вирусы герпеса, цитомегалии и вирусы Коксаки (энтеровирусы). Реже причиной изменений бывают вирусы Эпштейн-Барр, папилломы, рабдовирусы, аденовирусы др. При таких показателях обычно повышается риск внутриутробного инфицирования плода.
В этих случаях целесообразно проведение дополнительных исследований для выявления инфекционных агентов с последующей соответствующей терапией.
2. Длительный контакт с вредными веществами, например, при работе женщин на химических или других вредных производствах, при проживании в зонах с повышенным уровнем вредных загрязнителей.
3. Длительный прием некоторых фармакопрепаратов. Большинство антибиотиков, психотропных препаратов, цитостатиков, противосудорожных и других средств часто ведут к снижению показателей ЭЛИ-П-Теста-1.
4. Резко выраженные нарушения характера питания (снижение потребления животных белков, витаминов, микроэлементов, в том числе при выраженном токсикозе беременных). В таких случаях необходима коррекция рациона питания (соответствующая терапия токсикоза).
5. Длительные психоэмоциональные стрессы и интенсивные физические нагрузки (в том числе, у лиц, занимающихся профессиональным спортом) часто приводят к стойкому снижению всех показателей ЭЛИ-П-Теста-1.
Отделение клинической и экспериментальной иммунологии
Отделение создано в 1999 году. Основная задача отделения состоит в подготовке к беременности и определении тактики ведения беременности с индивидуальным подходом под контролем нового иммунохимического метода ЭЛИ-П-Тест-1.
ЭЛИ-П-ТЕСТ. ЧТО ЭТО?
Рождение здорового ребенка, пожалуй, самое большое счастье семьи. Казалось бы современное развитие медицины, методов лабораторной диагностики, новейшие методы генетического анализа, позволяющие в крови беременной уловить клетки будущего ребенка и изучить их хромосомы, должны предотвратить рождение детей с различными аномалиями развития. Однако этого не происходит. Почему?
Рассмотрим упрощенную, но наглядную аналогию. Представим, что генетическая программа оплодотворенной яйцеклетки – это кассета с пленкой видеомагнитофона, на которой записан «сюжет» будущего ребенка. Однако чтобы просмотреть записанный «фильм», помимо кассеты нам потребуется сложно организованное устройство воспроизведения информации. В роли такого «биологического видеомагнитофона» выступают молекулярно-клеточные системы женского организма, регулирующие эмбриогенез. Системы воспроизведения информации значительно более сложно организованы и более хрупкие, нежели кассета-геном. В силу этого, поломки в системах воспроизведения происходят куда чаще, нежели поломки на уровне генома. Поэтому неудивительно, что генетическую подоплеку имеют только, по разным авторам, от 3 до 10% всех случаев внутриутробной гибели и пороков развития. Остальные более чем 90% неблагоприятных исходов беременности происходят в силу иных, негенетических причин, т.е. связаны с самыми разными неблагоприятными воздействиями внешней и внутренней среды на организм будущей матери.
Так какие же показатели тогда смотреть, чтобы убедиться, что системы женского организма, ответственные за нормальное развитие эмбриона и плода, функционируют нормально? Вот для этого как раз и необходим ЭЛИ-П-Тест.
ЭЛИ-П-Тест – это комплексная оценка уровня в крови ряда молекул – аутоантител (аАТ), вырабатываемых клетками иммунной системы, которые и указывают насколько условия в организме матери благоприятны для развития эмбриона и плода.
Не случайно в качестве таких индикаторов были выбраны показатели именно иммунной системы. Известно, что различные внешние и внутренние неблагоприятные факторы, такие как инфекции, химические воздействия, прием различных лекарственных препаратов, психиогенные стрессы, эндокринные нарушения и др., очень быстро приводят к значительным изменениям со стороны иммунного статуса, в частности меняют уровень продукции многих видов аАТ. Интересно, что практически все тератогенные и эмбриоцидные факторы изменяют активность разных звеньев иммунной системы.
С другой стороны имеется множество доказательств непосредственной вовлеченности иммунных механизмов в регуляцию развития эмбриона и плода, в том числе, о неблагоприятных для него последствиях изменений иммунного статуса.
Так какие же иммунологические параметры могут служить надежным инструментом прогноза нормального или аномального развития малыша?Многолетние исследования показали, что оптимальным индикатором условий материнского организма для закладки органов и тканей будущего ребенка является спектр определенных аАТ, измерение уровней которых и получило название ЭЛИ-П-Тест. Данный анализ включает определение 4 вида аАТ: это аАТ к двум белкам нервной ткани (основному белку миелина и белку S100b), к фракции анионных негистоновых белков хроматина, отвечающих за экспрессию генов раннего развития, и к определенной фракции мембранных белков, отвечающих за установление межклеточных контактов.
Сыворотка здоровых людей содержит нормальный физиологический уровень данных аАТ. Если их уровни находятся в пределах «границ» нормы до 23 нед беременности, это свидетельствует о благоприятных условиях развития плода и риск рождения ребенка с какой-либо патологией минимален. Если их содержание повышено или понижено – риск рождения ребенка с какой-либо патологией возрастает. При выраженных отклонениях, особенно в сторону повышения, такой риск особенно велик.
Получаемые с помощью ЭЛИ-П-Теста-1 данные не только указывают на повышенный риск нарушений развития эмбриона и плода, но и дают ценную информацию о вероятных причинах, приводящих к изменению продукции определяемых аАТ, что может использоваться для назначения дополнительных уточняющих исследований и проведения необходимого лечения. Другими словами, если показатели ЭЛИ-П-Теста выходят за границы нормальных значений, то обязательно есть какая-то причина, которая привела к этим изменениям. И показатели теста сами подскажут, где эту причину искать.
Так, например, пониженные уровни определяемых аАТ свидетельствуют чаще всего о наличии вирусной, вирусоподобной (хламидийной, уреаплазменной и т.д.) или бактериальной инфекции. К подобным изменениям может привести также длительный контакт с вредными веществами, прием некоторых фармпрепаратов, выраженные нарушения питания, длительные психоэмоциональные стрессы, интенсивные физические нагрузки и др.
Повышенные уровни аАТ чаще всего указывают на наличие активного инфекционного иили воспалительного процесса, наличие аллергического или аутоиммунного процесса. Нескоординированные изменения показателей ЭЛИ-П-Теста-1 наблюдаются при разного рода эндокринопатиях и метаболических изменениях иного генеза.
В Московском регионе количество женщин с нормальными показателями ЭЛИ-П-Теста составляет 30-35%. Проведенные совместно с западными учеными исследования показали, что в Шотландии, например, таких женщин – 50-55%.
Важно отметить, что измененные показатели ЭЛИ-П-Теста – не есть что-то данное раз и навсегда. Выявление и успешное устранение причины, вызывающей отклонения показателей ЭЛИ-П-Теста-1, как правило, ведет к их нормализации, что значительно снижает риск рождения ребенка с различной патологией.
Проводимое при подготовке к беременности и во время беременности доскональное лабораторное обследование женщины не может полностью заменить ЭЛИ-П-Тест. Это связано с тем, что одни и те же неблагоприятные факторы в силу индивидуальных особенностей организма могут по-разному на него влиять. В одних случаях они приведут к опасным для плода последствиям, а в других – нет. А отсюда и разная тактика коррекции.
Наиболее целесообразно сделать ЭЛИ-П-Тест во время подготовки к беременности. В этом случае, если его показатели будут не оптимальны, всегда можно найти причину наблюдаемых отклонений и попытаться ее устранить. В большинстве случаев это удается сделать. Тогда беременность наступит при оптимальных условиях для будущего ребенка. Исправлять ситуацию вне беременности обычно значительно проще. В то же время многолетний опыт показывает, что и во время беременности проведение индивидуализированной терапии под контролем ЭЛИ-П-Теста с возможным применением разрешенных иммунокорригирующих препаратов позволяет существенно улучшить состояние здоровья родившихся детей.
Поэтому приглашаем всех женщин, планирующих беременности, и тех, у кого беременность уже наступила, сделать ЭЛИ-П-Тест и получить по его результату подробную консультацию. Приглашаем также на контрактной основе пройти подготовку к беременности и ведение беременности под контролем ЭЛИ-П-Теста у врачей акушеров-гинекологов отделения клинической и экспериментальной иммунологии ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана.
Трактовка данных ЭЛИ-Висцеро-Тестов (общие алгоритмы)
Антигены ЭЛИ-Висцеро-Тест
1. Активный инфекционный процесс (чаще — вирусный).
2. Редко — Паранеопластическая реакция (при онкопроцессах)
3. Редко — Признак системного аутоиммунного процесса
1. Признак антифосфолипидного синдрома
2. Редко — Признак системного аутоиммунного процесса
3. Редко — Паранеопластическая реакция (при онкопроцессах)
Антигены миокарда (CoM, CoS)
1. Признак изменений в автономной нервной системе сердца (часто сопровождаются аритмиями)
2. Кардиомиопатия (редко)
1. Признак изменений в паренхиме печени (острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания; токсические изменения; аутоиммунные изменения, опухолевый процесс)
2. Воспалительные заболевания желчного пузыря
Антиген желудка (GaM)
Антиген тонкого кишечника (ItM)
1. Признак изменений в стенке желудка (гастрит, язва, опухолевый процесс)
2. Признак изменений в стенке тонкой кишки (дуоденит, илеит)
1. У мужчин: Признак изменений в паренхиме простаты (простатит; опухолевый процесс)
2. У женщин: Признак воспалительного пр-са в малом тазу чаще хламидийной этиологии; при частой смене половых партнеров (может являться причиной бесплодия у женщин и мужчин, а также вести к гибели раннего зародыша при ЭКО)
1. Признак изменений в ЦНС: сопровождается эмоциональными нарушениями (фобии, депрессии, агрессивность)
2. Как правило рост АТ к белку S100 является следствием и указанием на ВПЧ-инфекцию
3. Частая причина остановок развития беременности, выкидышей и нарушения развития нервной системы плода
1. Признаки невритов, радикулитов, протрузий спинного мозга
2. Реже — признак антимиелинового процесса при хронич. демиелинизирующих заболеваниях в стадии обострения
Низкий уровень антител к большинству или всем исследуемым антигенам указывает на снижение общей иммунологической реактивности. Чаще всего наблюдается при хронических внутриклеточных инфекциях — вирусных или бактериальных, реже — при токсических (работа на вредном производстве) или радиационных воздействиях, а также при приеме больших доз иммуносупрессивных препаратов (стероидные гормоны, химиотерапия при онкозаболеваниях, нестероидные противовоспалительные препараты в больших дозах, многие психотропные препараты).
Общая генерализованная иммуносупрессия сопровождается нарушением клиренса, т. е. удаления из организа продуктов апоптоза (физиологической гибели) клеток и ведет к хронич. аутоинтоксикации продуктами обмена, резко повышает риск невынашивания беременности, сопровождается развитием синдрома хронич.усталости, повышает риск развития онкологических заболеваний.
Антигены ЭЛИ-П-Комплекс
Признак анти-ХГЧ синдрома
Признак гормональных нарушений
1. Активный инфекционный процесс (чаще — вирусный).
2. Редко — Паранеопластическая реакция (при онкопроцессах)
3. Редко — Признак системного аутоиммунного процесса
1. Признак антифосфолипидного синдрома
2. Редко — Признак системного аутоиммунного процесса
3. Редко — Паранеопластическая реакция (при онкопроцессах)
Признак соединительнотканных нарушений воспалительного генеза (у женщин часто сопровождает воспалительные процессы в малом тазу;
Редко — Признак системного аутоиммунного процесса
1. Признак изменений в ЦНС: сопровождается эмоциональными нарушениями (фобии, депрессии, агрессивность)
2. Как правило, рост АТ к белку S100 является следствием и указанием на ВПЧ-инфекцию
3. Частая причина остановок развития беременности, выкидышей и нарушения развития нервной системы плода
У женщин: Признак воспалительного пр-са в малом тазу чаще хламидийной этиологии;
Повышение АСАТ возможно при наличии в анамнезе многих половых партнерах
Может являться причиной бесплодия, а также вести к гибели раннего зародыша при ЭКО
Низкий уровень антител к большинству или всем исследуемым антигенам указывает на снижение общей иммунологической реактивности. Чаще всего наблюдается при хронических внутриклеточных инфекциях — вирусных или бактериальных, реже — при токсических (работа на вредном производстве) или радиационных воздействиях, а также при приеме больших доз иммуносупрессивных препаратов (стероидные гормоны, химиотерапия при онкозаболеваниях, нестероидные противовоспалительные препараты в больших дозах, многие психотропные препараты).
Общая генерализованная иммуносупрессия сопровождается нарушением клиренса, т. е. удаления из организа продуктов апоптоза (физиологической гибели) клеток и ведет к хронич. аутоинтоксикации продуктами обмена, резко повышает риск невынашивания беременности, сопровождается развитием синдрома хронич.усталости, повышает риск развития онкологических заболеваний.
