гипонатриемия что это такое симптомы у взрослых лечение

Гипонатриемия

Гипонатриемия — задержка жидкости в организме, которая приводит к резкому снижению количества натрия в крови до критической отметки — ниже 135 ммоль/л. Заболевание чрезвычайно опасно в виду своей непредсказуемости и стремительности. Наиболее тяжелым ее осложнением является отёк головного мозга. Вызывать гипонатриемию способны сразу несколько причин. Именно поэтому врачи Американской Медицинской Клиники проведут комплексный анализ Вашего организма. Это позволит диагностировать причину заболевания с высокой точностью и незамедлительно приступить к лечению.

Симптомы гипонатриемии

Тяжесть симптомов гипонатриемии зависит от стремительности развития заболевания. Если недуг прогрессирует медленно, то он протекает практически бессимптомно. Его признаки проявляются спустя много времени, когда концентрация натрия в крови снижается до критической отметки. При стремительном развитии гипонатриемии ухудшение состояния происходит в течение двух дней.

Это вызывает отёк головного мозга, который имеет следующую симптоматику:

Отсутствие срочной медицинской помощи при гипонатриемии приведет к коме. В самых тяжелых случаях — к смерти. Для того, чтобы избежать опасных последствий при первых же симптомах гипонатриемии обратитесь в Американскую Медицинскую Клинику! Наши специалисты прибудут по указанному Вами адресу в кратчайшие сроки и окажут всю необходимую помощь, что позволит Вам сохранить жизнь и здоровье!

Причины гипонатриемии

Низкое содержание в крови натрия при гипонатремии из-за задержки в организме излишнего количества воды — основная причина заболевания. Такое состояние вызывают:

Как видите, гипонатриемия является следствием заболеваний, которые можно распознать заранее, не доводя свой организм до критического состояния. В случае проблем с Вашим здоровьем — обращайтесь в Американскую Медицинскую Клинику, наши специалисты проведут полное обследование Вашего организма и незамедлительно приступят к лечению!

Источник

Гипонатриемия

Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей. Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.

Гипонатриемия

Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике. Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия). Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

Патогенез

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных. При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала. За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки. В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию. При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

По скорости развития гипонатриемия бывает:

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют. Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители. Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы. К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза. Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Диагностика

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь. Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

Источник

Водно-электролитный баланс и кислотноосновное состояние

Натрий

Гипонатриемия

Содержание натрия в сыворотке 20 ммоль/л.

Гиперволемическая гипонатриемия (гипонатриемия с разведением) возникает, когда увеличение объема общей воды организма превышает увеличение количества натрия, отмечается при выраженной ЗСН, циррозе, нефротическом синдроме. Содержание натрия в моче 150 ммоль/л) — вызывается дефицитом воды в организме сравнении с содержанием натрия.

Причины:

Лечение — корректировать патологическую осмоляльность путем введения воды следует весьма медленно. Лечение гиповолемической гипернатриемии первоначально проводят, вводя внутривенно изотонический раствор, а после возмещения необходимого объема используют 0,45% раствор натрия хлорида. Если симптоматика гипернатриемии очень выражена, сперва вводят гипотонический (0,45 %) раствор.

Гиперволемическая гипернатриемия хорошо поддается лечению введением гипотоничной жидкости и петлевых диуретиков или, по показаниям, проводят гемодиализ. Больным НД показано введение водного раствора вазопрессина или его интраназального аналога десмопрессина. У больных с парциальным центральным НД эффективен хлорпропамид. Часто эффективно лечение нефрогенного НД тиазидами на фоне ограничения натрия.

Калий

Общий баланс калия

Определяется его приемом внутрь и почечной экскрецией. 90 % введенного в организм калия выводится через почки, большая часть секретируется дистальным нефроном, процесс усиливается альдостероном, высоким содержанием калия в клетках и алкалозом. Факторы, влияющие на внутренний баланс калия: инсулин, В2-адреномиметики, алкалоз, усиливающий потребление калия клетками. Ацидоз изгоняет калий из клеток.

Гипокалиемия

К 5,5 ммоль/л. Может возникнуть в результате нарушения экскреции калия (олигурическая фаза острой почечной недостаточности), при хронической почечной недостаточности, когда скорость кубочковой фильтрации

Причины дефицита калия и гипокалиемии

Пищеварительный тракт

Почки

Гипокалиемия из-за перехода К+ в клетки (без общего дефицита)

Причины гиперкалиемии

Неадекватная экскреция

Потеря калия тканями

Избыточный прием калия (Псевдогиперкалиемия)

Лечение — в нетяжелых случаях бывает достаточно назначить калия хлорид внутрь. У больных с отеками, получающих диуретики, помимо этого целесообразно назначить калийсберегающие препараты (альдактон). Потери через ЖКТ должны быть возмещены путем внутривенного введения калия хлорида ( 5,5Разведение жидкости в организмеУвеличение объема жидкости в организмеУретеросигмостомаОбструкция петли подвздошной кишкиПарентеральная гипералиментацияВнутривенное введение раствора аминокислотАцетазоламид, аммония хлорид, катионообменные смолыИзбыточное потребление этих агентов в анамнезеАцидоз при отрицательном анионном промежуткеДиабетический кетоацидозГипергликемия, кетоновые телаПочечная недостаточностьУремия, повышение мочевины, креатинина в плазмеЛактатацидозКлиническая симптоматика + увеличение содержания лактата в сыворотке кровиАлкогольный кетоацидозАнамнез, слабо (+) кетоновые тела, положительный осмолярный промежутокГолоданиеАнамнез, незначительный ацидоз, кетоновые телаСалицилатыАнамнез, шум в ушах, высокая концентрация в сыворотке, кетоновые телаМетанолВыраженный анионный промежуток, ретинит, (+) на метанол, (+) осмолярный промежутокЭтиленгликольПочечная недостаточность, симптоматика со стороны ЦНС, (+) тест на вещество, кристаллурия, (+) осмолярный промежуток

Нарушения кислотно-основного состояния

Поддержание нормального рН (7,35–7,45) зависит от деятельности легких и почек. По уравнению Гендерсона-Гассельбаха рН является функцией соотношения между НСО3 — (регулируемого почками) и Рсо2 (регулируемого легкими). Соотношение НСО3/Рсо2 чрезвычайно удобно для классификации расстройств кислотно-основного состояния. Ацидоз развивается при накоплении в организме кислых или уменьшении количества щелочных валентностей: причины этого могут быть обменными (падение уровня НСО3 — в сыворотке) или дыхательными (увеличение Рсо2). Алкалоз возникает в результате потери кислых и дополнительного появления щелочных валентностей и также может иметь метаболическое (повышение содержания в сыворотке НСО3) или дыхательное (снижение содержания Рсо2) происхождение.

Для ограничения изменения рН метаболические расстройства вызывают немедленную компенсаторную реакцию системы дыхания; в свою очередь, компенсаторная реакция на дыхательные расстройства со стороны почек занимает несколько дней. Простые расстройства кислотноосновного состояния складываются из одного первичного нарушения и компенсаторных реакций. При смешанных расстройствах кислотноосновного состояния всегда имеется комплекс первичных нарушений.

Метаболический ацидоз

Отмечается при низком уровне НСО3, возникающем в результате увеличения числа кислых валентностей (органических или неорганических) или при первоначальном снижении уровня НСО3.

Причина метаболического ацидоза классифицируется в зависимости от анионного промежутка, который равен Na — (Сl + НСО3)

Ацидоз, обусловленный увеличением анионного промежутка (>12 ммоль/л), возникает при избытке в организме кислых валентностей (иных, чем НСl). Причина включает кетоацидоз (сахарный диабет, голодание, алкоголь), лактатацидоз, отравление (салицилаты, этиленгликоль, этанол) и почечную недостаточность. Диагноз можно уточнить при определении содержания в сыворотке крови мочевины, креатинина, глюкозы, лактата, кетоновых тел, осмоляльности, при интоксикации в анамнезе.

Ацидоз, обусловленный нормальным анионным промежутком, возникает при выведении НСО3- через почки или ЖКТ, например, канальцевый некроз почек, обструкция мочевыделительной системы, быстрое увеличение объема жидкости в организме, назначение NH4Cl, аргинина хлорид, лизина хлорид. Расчет анионного промежутка через мочевую систему может быть полезен при оценке метаболического гипохлоремического ацидоза. Отрицательный анионный промежуток предполагает потерю ионов через ЖКТ, а лоложительный анионный промежуток — нарудоше механизма подкисления мочи.

Клинические симптомы включают гипервентиляцию, сердечнососудистый коллапс, неспецифические признаки от анорексии до комы.

Лечение определяется причиной и степенью выраженности. Всегда требуется лечить основное заболевание. Назначение щелочи дискуссионно. Может быть целесообразно лечить лактатацидоз внутривенным введением НСО3- со скоростью, достаточной для поддержания концентрации НСО3- в плазме крови на уровне 810 ммоль/л и рН>7.

Устранение хронического ацидоза проводят при содержании НСО3 20 ммоль/л.

Таблица 256 Метаболический алкалоз

Рвота и назогастральный дренаж уменьшают содержание НСL и жидкости в организме, выведение калия с мочой и алкалоз. Диуретики часто ведут к алкалозу из-за вызываемой ими относительной дегидратации, уменьшения в организме содержания анионов хлора и гипокалиемии. У больных с хроническими заболеваниями легких, высоким Рсо2 и уровнем НСО3- в сыворотке крови по мере улучшения вентиляции может развиться алкалоз.

Избыточная минералокортикоидная активность при синдроме Кушинга (хуже при первичном гиперальдостеронизме или эктопической продукции АКТГ) вызывает метаболический алкалоз, не связанный с уменьшением содержания Сl в организме и дегидратацией; такой алкалоз устойчив к терапии NaCl.

Резкое истощение запасов К также ведет к метаболическому алкалозу.

Диагноз

Определяют содержание Сl в суточной моче, если больной не получал диуретики.

Лечение

Коррекция основного патологического состояния. При дефиците хлора назначают натрия хлорид; при гипокалиемии — калия хлорид. У больных с гиперфункцией надпочечников требуется лечение основного заболевания. При выраженном алкалозе, кроме того, может потребоваться назначение подкисляющих препаратов (аммония хлорид, НСl или ацетазоламид). Первоначально требующееся количество Н+ (в ммоль) рассчитывают по формуле: 0,5 х (масса тела в кг) х (НСО3 в сыворотке — 24).

Респираторный ацидоз

Возникает в результате задержки СО2 при дыхании. Причины: применение седативных препаратов, судороги, хронические заболевания легких, обструкция дыхательных путей, выраженный отек легких, нейромышечные расстройства, сердечнолегочная недостаточность.

Симптомы включают нарушение сознания, астериксис, безразличие к происходящему.

Терапия. Цель — улучшить вентиляцию за счет санации трахеобронхиального дерева и устранения бронхоспазма. В острых выраженных случаях необходима интубация трахеи. Ацидоз при гиперкалиемии, как правило, выражен нетяжело.

Респираторный алкалоз

Избыточная вентиляция вызывает первичное снижение содержания СО2 в организме и увеличение рН при пневмонии, отеке легких, поражении интерстициальной ткани легких, астме. Часто имеют значение боль и психогенные факторы; кроме того, лихорадка, гипоксемия, сепсис, делирий, салицилаты, печеночная недостаточность, механическая гипервентиляция, поражение ЦНС. Выраженный респираторный алкалоз может вызвать судороги, тонические и клонические, сердечную аритмию, потерю сознания.

Лечение направлено на основное заболевание. В психопатологических ситуациях может понадобиться назначение седативных препаратов или подключение пациентов к дыхательному контуру с накоплением углекислого газа.

«Смешанные» расстройства

Во многих случаях у больных наблюдается комбинированное нарушение кислотноосновного состояния. В качестве примера следует назвать метаболический и респираторный ацидоз при кардиогенном шоке, метаболический алкалоз и ацидоз у больных со рвотой и диабетическим кетоацидозом, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз у больных с сепсисом. Диагноз может быть клинически очевиден или предположителен при сравнении величин Рсо2 и НСО3-, которые существенно отличаются при тяжелом поражении от показателей при легком течении болезни.

При ацидозе, обусловленном отрицательным анионным промежутком, промежуток возрастает пропорционально падению в крови уровня НСО3-. Если увеличение анионного промежутка отмечается на фоне нормального уровня НСО3-, предполагается в организме одновременное наличие метаболического алкалоза и ацидоза с анионным промежутком. Если падение уровня НСО3- из-за метаболического ацидоза пропорционально выше, следует считать, что у больного имеется комбинированный ацидоз (складывающийся из отрицательного и положительного анионных промежутков).

Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням.

Источник

Гипонатриемия

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Этиология

Иногда низкие показатели уровня натрия в сыворотке крови вызваны избытком определенных веществ (например, глюкозы, липидов) в крови (транслокационная гипонатриемия, псевдогипонатриемия), а не дисбалансом воды и натрия.

Гиповолемическая гипонатриемия

Это состояние характеризуется дефицитом как общего содержания воды, так и общего содержания натрия, но потеря натрия превышает потерю воды; дефицит натрия и является причиной гиповолемии. При гиповолемической гипонатриемии снижается не только объем крови, но и осмоляльность сыворотки. Для сохранения объема циркулирующей крови секреция вазопрессина (антидиуретического гормона АДГ) повышается, не смотря на снижение осмоляльности сыворотки. Возникает задержка воды, усиливающая разведение плазмы и гипонатриемию.

Отличить почечные причины гиповолемической гипонатриемии от внепочечных обычно позволяет анамнез. Продолжающиеся почечные потери жидкости также можно дифференцировать от внепочечных по неадекватно высокой концентрации натрия в моче ( > 20 мЭкв/л [> 20 ммоль/л]). Уровень концентрации натрия в моче теряет дифференциально-диагностическое значение при метаболическом алкалозе Метаболический алкалоз Метаболическим алкалозом называют первичное повышение уровня бикарбоната (HCO3−) с компенсаторным повышением парциального давления углекислого газа (Pco2) или без него; рН может быть как высоким. Прочитайте дополнительные сведения (развивающемся при длительной рвоте) и попадании большого количества бикарбонатов в мочу, поскольку экскреция натрия необходима для сохранения ее электрической нейтральности. Почечные причины гиповолемии при метаболическом алкалозе часто отличают от внепочечных по концентрации хлорида в моче.

Эуволемическая гипонатриемия

При эуволемической (дилюционной) гипонатриемии общее содержание натрия и, следовательно, объем ЭЦЖ нормальны или близки к норме, но увеличено ОКВ.

Первичная полидипсия становится причиной гипонатриемии только в тех случаях, когда потребление воды превосходит экскреторную способность почек. Поскольку здоровые почки могут выводить до 25 л мочи/день, полидипсия бывает единственной причиной гипонатриемии только при потреблении очень большого количества воды или при нарушении способности почек выводить из организма свободную воду. Такое возможно при психозах или даже при менее выраженной полидипсии, но на фоне почечной недостаточности.

Гиперволемическая гипонатриемия

Антидиуретическое воздействие вазопрессина на почки

Непосредственное нарушение почечной экскреции воды ангиотензином II

Сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Стимуляция жажды ангиотензинном II

Экскреция натрия с мочой обычно 10 мЭкв/л (

Гипонатриемия при СПИДе

Введение гипотонических растворов

Нарушение функции почек

Неосмотическое высвобождение вазопрессина вследствие уменьшения объема внутрисосудистой жидкости

Применение лекарственных средств, нарушающих экскрецию воды почками

Кроме того, у больных СПИДом часто развивается надпочечниковая недостаточность, связанная с цитомегаловирусным адреналитом, микобактериальной инфекцией или нарушением синтеза глюко- и минералокортикоидов под действием кетоконазола. Сопутствующее инфекционное поражение легких или центральной нервной системы может обусловить развитие СНСАДГ.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ)

Симптомы и признаки

Симптомы в основном связаны с дисфункцией центральной нервной системы. Однако, когда гипонатриемии сопутствуют изменения в общем содержании натрия в организме, также возникают признаки снижения объема Гиповолемия Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением. Прочитайте дополнительные сведения или увеличения объема Перегрузка объёмом Под объемной перегрузкой как правило подразумевают увеличение объема межклеточной жидкости (МКЖ). Гиперволемией обычно называют расширение объема ЭЦЖ, которым, как правило, сопровождаются сердечная. Прочитайте дополнительные сведения ЭЦЖ. У пожилых лиц с хроническими заболеваниями гипонатриемия, как правило, имеет больше клинических проявлений, чем у молодых и в остальном здоровых пациентов. Более тяжелая симптоматика характерна также для быстро развивающейся гипонатриемии. Симптомы обычно возникают при эффективной осмоляльности плазмы 240 мосмоль/кг ( 115 мЭкв/л (

Диагностика

Определение уровней электролитов и осмоляльности сыворотки и мочи

Клиническая оценка степени гидратации

Нормальная функция почек, надпочечников, щитовидной железы, печени и сердца

Гипонатриемию иногда подозревают на фоне неврологических нарушений при наличии факторов риска. Поскольку эти симптомы неспецифичны, ее часто распознают только после определения электролитов в сыворотке.

Исключение транслокационной гипонатриемии и псевдогипонатриемии

Уровень натрия в сыворотке может быть низким при тяжелой гипергликемии (или при экзогенном введении маннитола или глицерина), что увеличивает осмоляльность и обусловливает перемещение воды из клеток в ЭЦЖ. Повышение концентрации глюкозы в сыворотке на каждые 100 мг/дл (5,55 ммоль/л) сверх нормы снижает уровень натрия на 1,6 мЭкв/л (1,6 ммоль/л). Такое состояние часто называют транслокационной гипонатриемией, поскольку оно связано с транслокацией воды через клеточные мембраны.

Псевдогипонатриемия с нормальной осмоляльностью сыворотки крови может возникать при гиперлипидемии или тяжелой гиперпротеинемии в следствие того, что липиды или белки занимают пространство в объеме взятой для анализа сыворотки; концентрация самого натрия в сыворотке крови не изменяется. Решить эту проблему помогают новые методы измерения электролитов сыворотки с использованием прямых ион-селективных электродов.

Установление причины

Установить причину гипонатриемии бывает довольно трудно. Иногда на нее указывает анамнез (например, значительные потери жидкости из-за рвоты или поноса, болезнь почек, неконтролированное потребление жидкости, прием препаратов, стимулирующих секрецию вазопресина или усиливающих действие вазопресина ).

При явной гиповолемии причина гипонатриемии обычно очевидна и в типичных случаях может лечиться введением гипотонических растворов.

При явной гиперволемии обычно легко распознать состояние, обусловившее гипонатриемию (сердечную недостаточность, патологию печени или почек).

Для определения причины эуволемической гипонатриемии, а также в сомнительных случаях степени гидратации необходимо провести дополнительные лабораторные исследования.

Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. При эуволемической гипонатриемии необходимо проверять также функции щитовидной железы и надпочечников. Гипоосмоляльность на фоне эуволемии должна сопровождаться выделением большого количества разведенной мочи (т.е. с осмоляльностью 100 мосмоль/кг [ 1,003). Низкие уровни натрия и осмоляльности сыворотки крови при несоответственно высокой осмоляльности мочи (120–150 ммоль/л [120–150 мосмоль/кг]) указывают на объемную перегрузку, снижение объема или на СНСАДГ. Дифференциальная диагностика объемной перегрузки Перегрузка объёмом Под объемной перегрузкой как правило подразумевают увеличение объема межклеточной жидкости (МКЖ). Гиперволемией обычно называют расширение объема ЭЦЖ, которым, как правило, сопровождаются сердечная. Прочитайте дополнительные сведения и снижения объема Гиповолемия Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением. Прочитайте дополнительные сведения основана на клинических признаках.

Отсутствие объемной перегрузки и снижения объема указывает на СНСАДГ. При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия. Уровни азота мочевины крови (АМК) и креатинина в крови нормальны, а содержание мочевой кислоты в сыворотке, как правило, снижено. Концентрация натрия в моче обычно > 30 мЭкв/л (30 ммоль/л), а фракционная экскреция натрия > 1% (расчет – см. Оценка состояния пациента с заболеваниями почек Другие исследования мочи У пациентов с нефрологической патологией симптомы и признаки заболевания могут быть неспецифическими и/или отсутствовать до поздних стадий болезни. Симптомы могут быть местными (например, отражающими. Прочитайте дополнительные сведения ).

При гиповолемии на фоне нормальной функции почек в силу реабсорбции натрия его концентрация в моче должна быть 20 мЭкв/л (20 ммоль/л). При концентрации > 20 мЭкв/л (ммоль/л) натрия в моче у гиповолемических пациентов следует предполагать дефицит минералокортикоидов или «сольтеряющую» нефропатию. На надпочечниковую недостаточность указывает гиперкалиемия.

Лечение

При гиповолемии – 0,9% солевой раствор.

При гиперволемии – ограничение жидкости и иногда диуретики, в отдельных случаях –антагонист вазопрессина

При эуволемии – устранение причины

При тяжелой, резко возникшей или симптоматической гипонатриемии – быстрая частичная коррекция гипертоническим (3%) физраствором

У пациентов с гиповолемией на фоне нормальной функции надпочечников введение 0,9% солевого раствора обычно устраняет как гипонатриемию, так и гиповолемию. Если уровень натрия в сыворотке крови составляет 120 мЭкв/л (

Легкая и умеренная формы гипонатриемии

Коррекция бессимптомной гипонатриемии от легкой до средней тяжести (т. е. уровень натрия в сыворотке от ≥ 121 до

Тяжелая гипонатриемия

При лечении тяжелой гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке крови 121 мЭкв/л [ 240 мосмоль/кг [ пациентов с асимптоматическим течением болезни можно без опасений назначить резкое ограничение потребления жидкости.

Быстро развивающаяся гипонатриемия

Острая быстро развивающаяся гипонатриемия (т. е. в пределах

Острая психогенная полидипсия

Использование рекреационного наркотика экстази (МДМА)

Послеоперационные пациенты, получившие гипотоническую жидкость во время операции

Бегуны на марафонскую дистанцию, которые заменяют потерю пота гипотоническими жидкостями

Быстро развивающаяся гипонатриемия является проблематичной, поскольку клеткам центральной нервной системы не хватает времени на удаление некоторых внутриклеточных осмолярных соединений, используемых для сбалансирования внутри- и внеклеточной осмолярности. Таким образом, внутриклеточная среда становится относительно гипертонической по сравнению с сывороточной, что приводит к внутриклеточным перемещениям жидкости в организме, которые могут быстро вызвать отек мозга, потенциально прогрессирующего до дислокации мозга и смерти. Таким больным показана быстрая коррекция гипертоническим солевым раствором, даже когда неврологические симптомы выражены слабо (например, при беспамятстве). При более серьезных неврологических симптомах, в том числе судорогах, показана быстрая коррекция натрия гипертоническим солевым раствором до уровня от 4 до 6 мЭкв/л (от 4 до 6 ммоль/л). Пациент должен наблюдаться в отделении интенсивной терапии, а уровень натрия в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 2 часа. После того, как уровень натрия увеличится до 4–6 мЭкв/л, скорость коррекции необходимо уменьшить, чтобы уровень натрия в сыворотке крови не поднимался на > 8 мЭкв/л (> 8 ммоль/л) в первые 24 часа.

Гипертонический солевой раствор

При введении гипертонического (3%) солевого раствора (с концентрацией натрия 513 мЭкв/л (513 ммоль/л)), требуется частое (каждые 2 часа) определение уровня электролитов. В некоторых ситуациях гипертонический раствор натрия хлорида можно использовать в комбинации с петлевым диуретиком. Для прогнозирования ответа на натрий при назначении гипертонического солевого раствора есть формулы, однако они являются лишь приблизительными рекомендациями и не уменьшают необходимости частого контроля уровней электролитов. Например, при гиповолемической гипонатриемии после восполнения объема уровень натрия может нормализоваться очень быстро, что устраняет гиповолемическую стимуляцию секреции вазопрессина и, следовательно, вызывает повышенную экскрецию воды почками.

Для пациентов с быстро развивающейся гипонатриемией и неврологическими симптомами быстрая коррекция достигается путем подачи 100 мл гипертонического солевого раствора внутривенно в течение 15 минут. Эта доза может повторяться однократно, если неврологические симптомы все еще присутствуют.

При судорогах или коме и более медленном развитии гипонатриемии, гипертонический раствор вводят со скоростью ≤ 100 мл/час на протяжении 4–6 часов в количестве, достаточном для повышения уровня натрия в сыворотке на 4–6 мЭкв/л (4–6 ммоль/л). Это количество (в мЭкв или ммоль) может быть рассчитано с использованием формулы дефицита натрия

Где для мужчин ОКВ = 0,6 × вес тела (в кг), а для женщин 0,5 × вес тела.

Например, количество натрия, необходимое для повышения уровня натрия в сыворотке мужчины весом 70 кг со 106 до 112 мЭкв/л, можно рассчитать следующим образом:

Поскольку в гипертоническом растворе содержится 513 мЭкв (ммоль) натрия/л, для повышения уровня натрия в сыворотке со 106 до 112 мЭкв/л (ммоль/л) нужно примерно 0,5 л такого раствора. Для достижения скорости коррекции 1 мЭкв/л/ч этот объем 0,5 л будет вводиться в течение примерно 6 часов.

Селективные антагонисты рецепторов а

Относительно новыми вариантами лечения тяжелой или стойкой гипонатриемии служат селективные антагонисты рецепторов вазопрессина (V2) кониваптан (внутривенно) и толваптан (внутрь). Эти препараты потенциально опасны, потому что они могут слишком быстро регулировать концентрацию натрия в сыворотке крови; как правило, их применяют при тяжелой (

Кониваптан показан для лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. При лечении требуется тщательно мониторировать состояние пациента, баланс жидкости и электролитов в сыворотке крови, и поэтому препарат используют только у госпитализированных пациентов. Назначают нагрузочную дозу, после чего проводят непрерывное вливание в течение максимум 4 дней. Препарат не рекомендуется применять у больных на поздних стадиях хронической болезни почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации

Толваптан выпускают в таблетках для приема один раз в день по показанию лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. Рекомендуется, особенно в начале лечения и при изменениях дозы, тщательно мониторировать состояние больного. Использование толваптана ограничено 30 днями из-за риска гепатотоксичности. Толваптан не рекомендуется для пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек или печени. Его эффективность может быть ограничена по причине возникновения чрезмерной жажды. Также использование толваптана ограничено его чрезмерной стоимостью.

Оба этих препарата являются мощными ингибиторами CYP3A (цитохром P450, семейство 3, подсемейство A) и, таким образом, вызывают множество лекарственных взаимодействий. Следует избегать приема других мощных ингибиторов CYP3A (например, кетоконазола, итраконазола, кларитромицина, ингибиторов протеазы ретровирусов). Учитывая потенциально опасные взаимодействия с антагонистами рецепторов V2, до начала пробного лечения клиницисты должны проанализировать, какие другие препараты принимает пациент.

Хроническая гипонатриемия

Пациенты с SIADH нуждаются в хроническом лечении гипонатриемии. Для предотвращения повторения гипонатриемии одного только ограничения количества потребляемой жидкости чаще всего недостаточно. Этим пациентам могут назначаться солевые (NaCl) таблетки, в дозировке, предназначенной для лечения хронической гипонатриемии в легкой и умеренной степени.

Пероральные препараты мочевины являются очень эффективным средством для коррекции гипонатриемии, однако она плохо переносится пациентами из-за ее вкусовых качеств. Была разработана более новая пероральная мочевина с улучшенными вкусовыми качествами.

Синдром осмотической демиелинизации

Ключевые моменты

Гипонатриемия может развиться при нормальном, повышенном или сниженном объеме внеклеточной жидкости.

К наиболее частым причинам гипонатриемии относятся применение диуретиков, понос, сердечная недостаточность, патология почек и патология печени.

Гипонатриемия потенциально опасна для жизни. Степень, продолжительность и симптомы гипонатриемии используются для определения того, как быстро нужно корректировать сывороточный натрий.

Лечение подбирают в зависимости от объема жидкости, но во всех случаях уровень натрия в сыворотке крови следует корректировать медленно – по ≤ 8 мЭкв/л (

Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к развитию синдрома осмотической демиелинизации.

Источник