гипертрофия 1 степени что это такое у ребенка
Гипотрофия у ребенка
Гипотрофия — это детская патология, которая может носить врожденный или приобретенный характер, проявляется как большой недостаток веса.
Приобретенная форма гипотрофии говорит о неправильном рационе малыша, о нехватке каких-либо веществ. После рождения в некоторых случаях грудничок начинает терять жировую прослойку, мышечный скелет слабый, рост замедленный. При сложной форме заболевания детский организм практически не сопротивляется возбудителям инфекционных заболеваний, постепенно происходят физиологические нарушения организма.
Гипотрофия может завершиться летальным исходом. Это происходит по причине недостаточности питания, потому организм открыт для воздействия большинства опасных внешних факторов.
Врожденная форма гипотрофии появляется у ребенка в процессе роста. Среди причин болезни беременной женщины, внутриутробная гипоксия, наследственность, инфекционные болезни плода.
Гипотрофия и вторичные инфекции
Как было отмечено выше, при гипотрофии ребенку тяжело справляться с инфекциями. Грипп, который не представляет опасности для здоровых детей, у ребенка с гипотрофией протекает в осложненных формах, течение затянувшееся. Часты осложнения: латентный мастоидит, отит, бронхопневмония.
Инфекции, вызванные патогенными коли-бактериями, приводят к гипотрофии и – в большинстве случаев – к коли-сепсису. Часто бывают долго длящиеся кожные инфекции, которые вызваны гноеродными бактериями. Гипотрофию усиливает и интерстициальная плазмоцеллюлярная пневмония, которая бывает в виде внутрибольничной эндемии. Она представляет опасность не только для детей с гипотрофией, но и для недоношенных малышей.
Инфекции, которые присоединяются к гипотрофии, скорее приводят к смертельному исходу при любой форме заболевания. Причина в том, что процесс гипотрофии ускоряется, а также инфекционные болезни начинают протекать очень неблагоприятно. В странах третьего мира высокая смертность у детей с классическими инфекциями вызвана именно частой гипотрофией. К примеру, от кори в развивающихся странах умирает в 2-3 раза больше малышей, чем в развитых странах.
Что провоцирует / Причины Гипотрофии у ребенка:
Выяснение причины гипотрофии у ребенка важно для назначения адекватного лечения. Проводят обследование. Бывают случаи, когда у ребенка сразу несколько болезней, и тогда они стремительно ухудшают состояние малыша.
Общие причины развития гипотрофии:
Патогенез (что происходит?) во время Гипотрофии у ребенка:
Какая бы ни была причина гипотрофии, это заболевание всегда связано с частичным голоданием. Если не принимать мер для прекращения гипотрофии, патофизиологические изменения прогрессируют. При тяжелых формах болезни организм становится неспособным поддерживать и регулировать физиологические постоянные: снижаются клиренсы, замедляется кровообращение, снижается основной обмен веществ.
У малышей с диагнозом «гипотрофия» организм перегревается и чрезмерно остывает по причине нарушения функционирования многих систем в организме. У детей с рассматриваемым диагнозом фиксируют подверженность гипотермии. При нормальных температурах тело здорового ребенка поддерживает стандартную температуру, а ребенок с гипотрофией остывает всего за несколько часов.
Дети с гипотрофией быстро охлаждаются по причине повышенной отдачи тепла (увеличивается отношение поверхности тела к весу, пропадает жировая прослойка) и по причине недостаточности химической терморегуляции. Для жизни малыша также опасна подверженность гипогликемии. Даже 2-3 часа голодания могут привести к резко выраженной гипогликемии.
Но способность переносить гипогликемию у малышей с гипотрофией очень высокая. Признаки признаки выраженной гипогликемии появляются только тогда, когда содержание сахара в крови становится очень низким. Особенность гипогликемии при гипотрофии заключается в редкости судорог.
Перед припадком бывает бледность, иногда нистагм. Дальше на 20-40 секунд прекращается дыхание, замедляется пульс. После апноэ ребенок делает 2-4 судорожных вдоха. Если не оказать помощь, ребенок умрет из-за паралича дыхательной мускулатуры. Ребенку в случае припадка нужно сделать инъекцию глюкозы, тогда состояние быстро нормализируется.
Конечные причины нарушения физиологических функций при гипотрофии на сегодня до конца не выяснены. Предполагают, что потеря соматической стабильности возникает по причине нарушений функций желез внутренней секреции. Точно установлен факт, что при голодании уменьшается вес гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Инъекция экстракта гипофиза нормальных животных гипотрофированным вызывает быстрое повышение веса тех желез, которые регулируются гипофизарными тройными гормонами. Потому предполагают, что в претерминальной фазе длительного частичного голодания имеет место как бы состояние псевдогипофизектомии.
Симптомы Гипотрофии у ребенка:
Приобретенная гипотрофия у ребенка характеризуется такими симптомами:
Недостаточность веса бывает трех степеней: первой, второй, третьей. Изменения при первой степени видны в первую очередь на животе. Заметно снижается мышечный тонус. Отмечается бледность кожи. Под глазками появляются большие синяки, кроме того, кожа очень сохнет и теряет эластичность. При первой степени гипотрофии вес ребенка отстает от нормы на 15-20%, рост в норме, развитие в норме. Ребенок может капризничать, быть излишне раздражительным, плохо спит. Может быть частое срыгивание и анемия.
При второй степени полностью отсутствует жир под кожей на животике, руках и ногах, но на щечках он еще есть. Кожа становится сероватой, дряблой, со складками. В уголках рта появляются трещины, развивается хрупкость ногтей и ломкость волос, а также их выпадение. Груднички становятся не просто раздражительными, а постоянно плачущими. Наблюдается отставание в развитии. Наблюдаются такие симптомы как анемия, понс (не во всех случаях). Снижение веса – до 30%.
Третья степень гипотрофии у ребенка самая тяжелая. По всему телу нет жировой прослойки. Кожа бледная и сухая, на сгибах могут быть трещины. Вес потерян более чем на 30%. Может наблюдаться вздутие живота.
Диагностика Гипотрофии у ребенка:
Диагностируют гипотрофию согласно таким критериям:
Врачи определяют причину, степень и тяжесть заболевания. Тщательно собирают анамнез, в котором может быть недостаточное питание. Если ребенка кормят нормально, но он не прибавляет в весе с самого рождения, то это может говорить про врожденную форму заболевания. Если же малыш развивался после рождения нормально, а потом перестал прибавлять в весе, у него подозревают инфекционную болезнь.
Если не обнаружены причины в режиме питания и инфекционных болезнях, ищут более редкие обмена веществ, энзимопатии. Отеки почти всегда связаны с недостатком белка в пище, а иногда – с потерей белка организмом.
Лечение Гипотрофии у ребенка:
В комнате, где большую часть дня находится ребенок с гипотрофией, нужно поддерживать температуру 24-27°С. Следует контролировать одежду ребенка при прогулках, а также время нахождения вне квартиры. Если на улице температура ниже 5°С, ребенка с гипотрофией не следует выносить из помещения.
Следует уделять большое внимание гигиене гипотрофиков, потому что у них очень снижен иммунитет. После стула ребенка моют и обрабатывают кожу детским увлажняющим кремом. Тщательно выбирают одежду, обращая внимания на ее состав. К телу не должны прилегать грубые швы. Предпочтение отдают натуральным тканям. В иных случаях у ребенка может быть аллергия и раздражения на коже.
Создавайте ребенку каждый день позитивные эмоции. Чаще играйте с ними. Ребенок должен правильно, сбалансировано и регулярно питаться. Используйте для питания новорожденных материнское молоко или специальные смеси, которые адаптированы для больных деток и малышей с недовесом. Добавьте в рацион витамины и полезные вещества, которые необходимы организму грудничка.
Питание делят на 2 фазы. Организм нужно приучить, что количество углеводов, жиров и белков будет расти. После привыкания организма малыша можно переводить на стандартное детское питание в дозах, соответствующих возрасту здорового ребенка. Не смотря на принятые меры гипотрофия может развиваться, если в ее основе лежит врожденный тяжелый порок или аномальное нарушение обмена веществ.
Прогноз гипотрофии
Прогноз хороший при обычной гипотрофии и адекватном лечении. При тяжелых формах гипотрофии прогноз зависит от того, насколько малыш защищен от вторичных инфекций, в особенности от плазмоцеллюлярной пневмонии, коли-энтерита, повторных банальных инфекций.
Ухудшает прогноз симптоматическая гипогликемия, которая говорит о том, что гипотрофия находится в третьей степени. Шансы выжить у ребенка зависят в этом случае от его возраста. Прогноз хуже при сопутствующих пороках развития. Улучшает прогноз благоприятная среда, в которой ребенок находится после проведения лечения в условиях стационара. После затяжной гипотрофии у грудничков может нарушиться умственное развитие.
Профилактика Гипотрофии у ребенка:
Профилактические меры принимают еще при беременности матери. Беременная женщина должна регулярно и сбалансировано питаться, спать достаточное количество времени и гулять на свежем воздухе.
После рождения ребенка также важно следить за рационом. Он должен содержать продукты с достаточным количеством белков, углеводов и жиров, а также витаминов. Ребенка стараются держать на грудном вскармливании, своевременно вводить в рацион прикорм. Ребенок должен достаточно бывать на свежем воздухе. При подозрении на любое заболевание нужно сразу же обратиться на очную консультацию к педиатру.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Гипотрофия у ребенка:
Республиканская детская клиническая больница
Единый Всероссийский детский Телефон Доверия для детей, подростков и их родителей (бесплатный) 8-800-2000-122
г. Симферополь
г. Симферополь
Режимы работы:
Стационар: (круглосуточно)
Приемное отделение (круглосуточно)
Консультативно-диагностический центр
Телефоны
Приемное отделение
Колл-центр Справочной службы КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):
Регистратура КДЦ:
Платные услуги:
Приемная главврача:
КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):
ГИПОТРОФИЯ У ДЕТЕЙ
Гипотрофия у детей — хроническое расстройство питания. Гипотрофия является разновидностью дистрофии. Если дистрофия у ребенка протекает с дефицитом массы тела, то она называется гипотрофией, если же дистрофия протекает с избыточной массой тела — то это паратрофия.
Какие могут быть причины?
Гипотрофию различают пренатальную (врожденную) и постнатальную (приобретенную). Врожденные гипотрофии развиваются при патологическом течении беременности, различных заболеваниях матери, наличии профессиональных вредностей, курении, употреблении алкоголя в период беременности и др.
Причины приобретенной гипотрофии делятся на внутренние и внешние.
Внутренние — обусловленные патологиями организма, нарушающими прием пищи и ее переваривание, всасывание питательных элементов и обмен веществ: врожденные пороки развития, поражения ЦНС, иммунодефицит, эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ.
В группе эндогенных факторов стоит отдельно выделить пищевую аллергию и три наследственных заболевания, которые протекают с синдромом мальабсорбции – одной из частых причин гипотрофии у детей:
Внешние — обусловленные неправильными действиями родителей и неблагоприятной окружающей обстановкой:
Как проявляется гипотрофия?
Гипотрофия I степени — характерно истончение подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях, дефицит массы тела по сравнению с нормой составляет 10—20%. Тургор тканей снижен. Рост ребенка соответствует возрасту. В психомоторном развитии ребенок не отстает, но отличается неустойчивым эмоциональным тонусом, повышенной возбудимостью.
Гипотрофия II степени — подкожно- жировой слой резко истончен на туловище, конечностях, отсутствует на животе, дефицит массы по сравнению с нормой составляет 20— 30%. Имеется отставание в росте, в психомоторном развитии. Ребенок беспокоен, раздражителен или вяло реагирует на окружающее. Кожа бледная, сухая, «мраморная»; тургор тканей дряблый, тонус мышц снижен; аппетит понижен, могут быть рвоты, срыгивания, стул неустойчивый, порой «голодный»- скудный, сухой, обесцвеченный, с неприятным гнилостным запахом, или диспепсический.
Гипотрофия III степени. Подкожно-жировой слой отсутствует на туловище и конечностях, черты лица заострены. Дефицит массы тела по сравнению с нормой — более 30%. Кожа бледно-серая, сухая, шелушащаяся, кожная складка почти не расправляется (резко нарушена эластичность кожи). Слизистая губ яркая, сухая, в углах рта «заеды». Сухость роговицы. Часто наблюдается гипертонус мышц рук и ног. Дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены, артериальная гипотензия. Живот вздут. Стул неустойчив с тенденцией к запору. Мочеиспускание снижено. Дети вялы, безучастны к окружающему. В результате резкого нарушения иммунореактивности развиваются осложнения (отит, пневмония, пиелонефрит, менингит), вялотекущие, малосимптомные.
Каковы принципы лечения?
В условиях поликлиники проводится лечение гипотрофии I степени у детей раннего возраста, стационарно — II и III степеней.
Основные мероприятия направлены на: нормализацию питания; диетотерапию (постепенное увеличение калорийности и объёма потребляемой ребёнком пищи + дробное, частое кормление); соблюдению режима дня; организацию правильного ухода за ребёнком; коррекцию метаболических нарушений; медикаментозную терапию (ферменты, витамины, анаболические гормоны); при наличии тяжёлой формы заболевания назначают внутривенное введение глюкозы, белковых гидролизатов, витаминов, солевых растворов; УФО; массаж с элементами ЛФК.
При своевременном лечении заболевания I и II степени прогноз благоприятный, а вот при гипотрофии III степени до 50 % случаев отмечается летальный исход!
В чем заключается профилактика?
Профилактика гипотрофии у детей предполагает регулярный осмотр у педиатра, постоянную антропометрию и коррекцию питания.
Во время беременности мама должна:
соблюдать режим дня; своевременно питаться; своевременно лечить имеющиеся заболевания; исключить все возможные неблагоприятные факторы. соблюдать режим дня; своевременно питаться; своевременно лечить имеющиеся заболевания; исключить все возможные неблагоприятные факторы.
После рождения ребенка важную роль играют:
качественное и сбалансированное питание кормящей матери; своевременное и правильное введение прикормов; контроль массы тела; рациональный, грамотный уход за новорождённым; лечение любых, даже спонтанно возникающих сопутствующих заболеваний.
Услышав такой диагноз, как гипотрофия, родители должны понимать, что ребенку необходима помощь квалифицированного врача, и не откладывать обследование и лечение на будущее. Если вовремя обеспечить ребёнку нормальные условия режима, ухода и питания, быстрое и эффективное лечение возможных инфекций, сопутствующих патологий — тяжёлых форм можно избежать!
зав. Педиатрическим отделением,
врач педиатр высшей категории
Г.Д.Левченко
Гипотрофия у детей
Гипотрофия у детей – дефицит массы, связанный с недостатком либо нарушением усвоения в организме питательных веществ. Ежегодно диагностируется от 2 до 30 % случаев патологии.
Классификация и клинические симптомы
По времени развития гипотрофию классифицируют на внутриутробную и внеутробную. По выраженности различают три степени патологии:
гипотрофия 1 степени у детей – недостаток веса до 10-20 % от нормы. Малыши развиваются по возрасту, снижение аппетита незначительное. Кожа бледная, жировой слой истончен;
гипотрофия 2 степени у детей – снижение веса на 20-30 % и отставание роста на 2-3 см. Нарушена активность, аппетит плохой. Тургор кожи и тонус мышц резко снижены, жировой слой отсутствует на теле и конечностях;
Причины гипотрофии у детей
Гипотрофия у детей раннего возраста возникает под действием внешних и внутренних причин.
Внутренние причины – это различные заболевания: ферментопатии, пороки развития, иммунодефициты.
Внешние причины связаны с тремя факторами:
инфекционный, связанный с ОРВИ и другими инфекциями;
Диагностика и лечение гипотрофии у детей
Врожденная патология обнаруживается при УЗИ-диагностике. Приобретенная гипоторофия у детей до года и старше диагностируется при осмотре, изменении антропометрических показателей, подтверждается при углубленном обследовании.
Подход к лечению зависит от причин. Алиментарный фактор корректируется диетой: оптимизацией питания по качеству, нутриентному и витаминно-минеральному составу, калорийности. Медикаментозное лечение – только по рекомендации врача.
Профилактика гипотрофии у детей включает качественное питание и лечение сопутствующих болезней.
Гипотрофия у детей
Содержание статьи
После рождения ребенка необходимо проводить его регулярные взвешивания. Оценку веса делают, чтобы вовремя заметить отклонения в развитии и заболевания, связанные с потерей массы тела. Одна из возможных патологий, которую можно вовремя диагностировать таким образом — гипотрофия.
Гипотрофия у детей — хронические изменения в приеме пищи, которые приводят к отставанию в наборе массы. этого малыш не соответствует по весу своему возрасту и росту.
Классификация
Встречается три степени гипотрофии у детей, каждая из которых характеризуется своими особенностями:
Читайте также: Пищевое отравление у ребенка
Факторы, приводящие к развитию
Причины, сопутствующие заболеванию, могут быть внешними и внутренними. К первой группе, характеризующейся нарушениями в организме, относят:
Во вторую категорию входят:
Симптоматика
Симптомы гипотрофии у ребенка зависят от стадии заболевания.
На I стадии признаки может определить врач, внимательно осмотрев маленького пациента. Обращают внимание на недостаточно интенсивное прокрашивание и снижение тургора кожи, недостаток жировой прослойки в области живота.
На II стадии выражено нарушение двигательной активности, аппетита. Кожа больного становится дряблой, шелушится, не расправляется самостоятельно при легких деформациях. Слой клетчатки сохраняется только на лице. Регистрируются частые отклонения в функционировании других систем, приступы тахикардии или слишком низкое артериальное давление.
На II стадии выявляется плохая реакция на внешние раздражители, лицо также теряет слой клетчатки, отмечается атрофия мышц. Характерные признаки — западение глазных яблок и области родничка. Появляются нарушения стула и мочеиспускания, часто встречается рвота.
Способы лечения
Лечение гипотрофии у детей начинается с подбора адекватной диетотерапии. Диету подбирают в два этапа:
Расчет проводят, исходя из массы тела малыша, его роста и формы выраженности болезни. Питание должно быть дробным, при необходимости порции корректируют в большую или меньшую сторону, поэтому необходим контроль врача за ходом лечения.
Диетотерапию сопровождают медикаментозным лечением, основанном на подборе ферментов, витаминов, гормональных анаболических препаратов при необходимости.
Профилактические мероприятия
Профилактика заключается в контроле над питанием матери после рождения малыша, своевременном введении прикорма. Необходимо наблюдать за весом в динамике и докармливать искусственно при необходимости.
Гипотрофия ранних степеней развития легко поддается корректировке, в то время как лечение последней стадии осложнено общими нарушениями в работе органов и систем.
Вашему ребенку нужна помощь специалиста?
Записаться на прием к врачу вы можете по телефону
или с помощью системы на сайте
Записаться к врачу
Нарушения питания у детей раннего возраста
Последние десятилетия в Российской Федерации, как и во всем мире, увеличивается количество детей с нарушениями нутритивного статуса. При этом основные усилия исследователей направлены на изучение проблемы, связанной с избыточной массой тела и ожирением.
Последние десятилетия в Российской Федерации, как и во всем мире, увеличивается количество детей с нарушениями нутритивного статуса. При этом основные усилия исследователей направлены на изучение проблемы, связанной с избыточной массой тела и ожирением. Прослеживается взаимосвязь между повышенным потреблением белка, сопровождающимся ускоренной прибавкой в массе тела у детей на первом году жизни, и развитием в дальнейшем метаболического синдрома. Значительно меньше внимания уделяется детям с отставанием в физическом развитии. В то же время характер гипотрофии во многих странах изменился. Как правило, она возникает не в результате алиментарного фактора — недостаточного питания здорового ребенка, а вследствие тяжелых, часто хронических, заболеваний, приводящих к повышению потребностей в пищевых веществах или нарушению усвоения нутриентов [1–3].
Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей. В нашей стране принят и традиционно используется термин «гипотрофия», под которым понимают хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка. Это состояние преимущественно наблюдается у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ и энергии. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания [3–5].
Однако при определении понятия «гипотрофия» не учитывается возможная задержка роста (длины тела), характеризующая наиболее тяжелые проявления нутритивной недостаточности.
В 1961 году Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания был предложен термин «белково энергетическая недостаточность» (БЭН), как обобщающий для обозначения таких заболеваний, как маразм и квашиоркор. БЭН — это алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов и систем. То есть предполагался выраженный дефицит поступления пищевых веществ. При этом не учитывались недостаточное усвоение или повышенные потребности больных детей, а также дефицит микронутриентов.
Таким образом, оба используемых термина имеют определенные недостатки. Наиболее общим, на наш взгляд, объединяющим для обозначения подобных состояний может быть термин «нарушение нутритивного статуса», которое приводит к нарушению физического и, во многих случаях, умственного развития (дефицит белка, железа, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и др.).
Причины нарушения нутритивного статуса (гипотрофии, БЭН)
К нарушениям физического развития могут привести как экзогенные, так и эндогенные факторы [6–9]. Экзогенные причины — это недостаточное поступление пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное питание) или затруднения при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата). К эндогенным факторам относятся:
Отечественные педиатры преимущественно дифференцируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 1). Различают пренатальную (врожденную) и постнатальную (развившуюся после рождения) гипотрофию. В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных и конституциональных особенностей матери, а также неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов. Существует также термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР). У новорожденных детей со ЗВУР отмечается дефицит массы тела, превышающий 2 сигма-отклонения. ЗВУР подразделяется на гипотрофический, гипопластический, диспластический типы. При постнатальных проявлениях в зависимости от дефицита массы тела выделяют гипотрофию 1 й, 2 й и 3 й степени.
Зарубежные авторы пользуются классификацией, предложенной Waterlow J. C. с последующими модификациями (табл. 2). Выделяют две основные формы БЭН: острую, проявляющуюся преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. Обе формы имеют три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Использование различных терминов вносит путаницу и затрудняет статистические подсчеты. Поэтому в процессе обсуждения необходимо придти к единому мнению по поводу терминологии и классификации данных состояний. В этой статье мы будем преимущественно использовать общепринятый в нашей стране термин — «гипотрофия».
Изменения метаболизма при нарушениях нутритивного статуса
В процессе развития гипотрофии постепенно изменяются все виды обмена. На первых этапах истощаются депо гликогена и жира. При сохраняющемся выраженном дефиците пищевых веществ происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Снижается уровень короткоживущих белков крови (транстиретина, трансферрина, церулоплазмина и др.), затем уменьшается концентрация альбумина и общего белка. Нарушения метаболизма белка приводят к снижению иммунитета в связи с изменением синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидантной активности, сопровождающейся повреждением клеточных мембран, уменьшению секреции транспортных белков, внутриклеточному дефициту энергии и нарушению транспорта микронутриентов. Снижается активность ферментов и секреция инсулина, а также инсулиноподобного фактора роста, падает инсулинорезистентность, нарушается синтез фибриногена и факторов свертывания крови.
Ограниченное поступление белка при гипотрофии I и II степени приводит к усилению его распада и повышению реутилизации аминокислот. Аминокислоты активно используются для синтеза крайне необходимых транспортных, иммунных, острофазных и некоторых других белков, а также расходуются на энергетические нужды. При гипотрофии III степени распад белка замедляется. Умеренное замедление этого процесса, а также реутилизации аминокислот происходит при маразме, возникающем при недостаточности белка и энергии. Развитие квашиоркора, для которого характерен выраженный дефицит белка при удовлетворительном поступлении углеводов, приводящий к возникновению отеков, сопровождается практически полным прекращением распада белка, что в совокупности со снижением активности реутилизации аминокислот приводит к резкому падению их концентрации (в том числе цистеина — предшественника глутатиона) и выраженному нарушению синтезирующей функции печени. Возникающий при этом окислительный стресс приводит к разрушению целостности клеток. Поэтому смертность при квашиоркоре существенно выше, чем при маразме. Причины различных изменений метаболизма белка при данных заболеваниях остаются не установленными [10].
При развитии гипотрофии энергетический обмен меняется с преимущественно углеводного на липидный. Повышается распад жира (гипотрофия I–II степени). Неэстерифицированные жирные кислоты используются как источник энергии. Увеличивается биосинтез из холестерина жирных кислот, необходимых для поддержания функционирования пищеварительной системы, и кортикостероидов, регулирующих процессы адаптации. При тяжелых нарушениях у детей с гипотрофией III степени организм переходит на режим максимальной экономии энергии. В результате процесс распада жиров существенно замедляется, ухудшается усвоение неэстерифицированных жирных кислот, снижается концентрация фосфолипидов и неэстерифицированного холестерина в крови, что приводит к нарушению строения и функционирования клеточных мембран, уменьшению концентрации кортикостероидов и жирных кислот [11]. Развивается дефицит эссенциальных жирных кислот. Изменения, происходящие в мембранах клеток в совокупности с постепенно развивающейся декомпенсацией антиоксидантной системы и снижением липопротеин-липазной активности, приводят к снижению ассимиляции триглицеридов в тканях. Возникает перегрузка печени триглицеридами, нарушается ее функционирование. Поэтому при гипотрофии III степени на первом этапе лечения содержание жира в рационах ограничивается, также как и использование при парентеральном питании жировых эмульсий.
Недостаточное питание и возникающий при этом стресс приводят к резкому повышению выработки кортизола, что в условиях сниженного синтеза инсулина увеличивает соотношение кортизол/инсулин. Это приводит к усилению процессов катаболизма, которые усугубляются при снижении выработки инсулиноподобного фактора роста и трийодтиронина. В условиях катаболической направленности обменных процессов энергия (глюкоза) направляется преимущественно к мозгу, нарушается инсулинозависимый рост тканей, снижается масса тела и замедляется линейный рост.
Изменения, происходящие при гипотрофии, не могут не коснуться пищеварительной системы. Возникает атрофия слизистой оболочки кишечника, что сопровождается снижением ферментативной активности и выработки соляной кислоты, затрудняются процессы переваривания и усвоения пищи. Нарушается моторика ЖКТ, страдает местный иммунитет. Все эти изменения приводят к дисбактериозу кишечника, который дополнительно усугубляет процесс пищеварения.
Диагностика
Для выявления наличия у детей нарушений нутритивного статуса используют клинические и лабораторные методы. Необходимы сбор анамнеза и клинический осмотр с оценкой специфических симптомов гипотрофии и гиповитаминоза. Применяется антропометрия с расчетом Z-score, измеряется толщина кожно-жировых складок. Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. При этом необходимо наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста.
В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. В этих картах представлено распределение детей по массовозрастным, ростовозрастным, массоростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.
При оценке состояния физического развития ребенка наиболее информативна комплексная оценка массы тела и роста в зависимости от возраста. Сочетанный дефицит массы и длины тела развивается не только при длительном дефиците питания, но и в случаях тяжелых хронических заболеваний ребенка.
В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-score, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.
Биохимические методы оценки нарушений нутритивного статуса включают определение содержания альбумина и короткоживущих белков (транстиретин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин и др.). Их концентрации при гипотрофии снижаются. Еще одним индикатором нарушения белкового метаболизма является альфа1 антитрипсин — ингибитор протеолитических ферментов, уровень которого при распаде белка повышается.
Иммунные маркеры гипотрофии — это абсолютная лимфопения, снижение соотношения CD4+/CD8+, задержка тестов гиперчувствительности (показатели клеточного иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобулинов, характеризующих состояние гуморального иммунитета. Эти показатели лишь частично отражают тяжесть гипотрофии и степень восстановления нутритивного статуса, но имеют важное прогностическое значение.
Диетическая коррекция гипотрофии
Несмотря на то, что основные подходы к диетотерапии гипотрофии разработаны достаточно давно — в 50–70 е годы, до настоящего времени окончательно не определена степень пищевой, в том числе белковой, нагрузки у детей с различной степенью гипотрофии, остается спорной и длительность ее использования, особенно у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями.
Экспериментальные работы и исследования с участием детей, проведенные за последние годы, изменили наши представления об оптимальном питании. Предполагаемая взаимосвязь между усиленным питанием на первом году жизни (избыточное потребление белка) и развитием в дальнейшем метаболического синдрома находит все больше подтверждений.
Нарушения питания в критические периоды, к которым относится весь период внутриутробного развития, а также первые месяцы жизни ребенка, приводят к стойким изменениям метаболизма, которые повышают риск развития метаболического синдрома, остеопороза, аллергических заболеваний.
Еще в 1980–1990 гг. Barker D. J. впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 го типа, а также метаболического синдрома. Существует предположение, что причиной его возникновения является усиленное питание маловесных детей, в том числе детей с внутриутробной гипотрофией. Это действительно возможно при длительном избыточном питании детей, особенно после первого года, когда формируются основы пищевого поведения, сохраняющиеся в течение всей жизни. Но, с другой стороны, при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии, и результатом является снижение скорости роста и тощей массы тела, при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как недостаточное, так и избыточное питание может привести к развитию метаболического синдрома. Однако при дефиците нутриентов, помимо этого, еще снижается интеллект, а также развиваются остеопения, анемия и другие дефицитные состояния, имеющие отдаленные негативные последствия [3–5, 12]. Нерациональное питание и низкая физическая активность в последующие годы увеличивает риск возникновения метаболического синдрома.
Как показывают исследования, проведенные Sawaya A. L., количественная и качественная оптимизация питания детей с задержкой физического развития, возникшей в результате недостаточного питания, позволяет вернуться к нормальным прибавкам в массе и длине тела, способствует нормализации состава тела, плотности костной ткани и метаболизма инсулина у детей любого возраста. Однако у детей до двух лет этот процесс протекает быстрее [13].
Лечение детей с гипотрофией заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи.
Для выбора тактики диетологического лечения необходимо:
Затем проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом физиологических потребностей ребенка, его функциональных возможностей и специфики патологии.
На наш взгляд, принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии существуют при гипотрофии I–II и гипотрофии III степени. Это обусловлено различиями в течении обменных процессов, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи и отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. При гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени — на фактическую с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это дети с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени.
Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания, а также различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании — адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые способствуют оптимальному росту и функционированию органов ЖКТ, улучшают всасывание пищевых веществ и оптимизируют созревание иммунной системы ребенка, а также длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДПНЖК), оказывающими влияние на ростозависимую экспрессию генов, рост клеток и активность мембранозависимых процессов. Возможно использование кисломолочных смесей в количестве не более 1/2 от общего объема кормления [14]. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т. п.) не должны назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).
При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии, основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом характера основного заболевания (мальабсорбция, повышенные потребности и др.).
При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 3). Однако ряд заболеваний требует повышения энергетической ценности рациона (бронхолегочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др.).
Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже. Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.
В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 3). Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование грудного молока, при его недостатке или отсутствии — адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высокогидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами [3, 14].
В дальнейшем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь — жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Элькар, Оротат калия, Корилип, Лимонтар, Глицин и др.).
Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. В случаях, когда гипотрофия II степени обусловлена тяжелым течением хронического заболевания и ребенок на момент обращения к врачу уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды.
Постепенно, с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси. Особое внимание уделяется достаточному содержанию в рационах питания мясного пюре, растительных масел.
Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени, как правило, возникает при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании парентерального питания и энтерального, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжелых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии.
Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений кислотно-основного состояния (КОС) (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений. Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах гипотрофии является длительное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку — капельно, оптимально — с помощью инфузионного насоса). Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов абсолютно оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при порционном введении.
При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил) [14].
Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Предпочтительно наличие в лечебном продукте и ДПНЖК, особенно докозагексаеновой кислоты (ДГК), способствующей снижению активности воспалительного процесса, связанного с основным заболеванием, и адекватному иммунному ответу. В Научном центре здоровья детей РАМН накоплен большой положительный опыт по использованию специализированной лечебной смеси Альфаре, обогащенной ДГК, в питании тяжелобольных детей с нарушениями нутритивного статуса.
Энергетическая ценность продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка колеблется в пределах 0,66–0,72 ккал/мл, что при введении одного литра обеспечит ребенку 650–720 ккал/сут. При необходимости в первые дни лечебная смесь может разводиться в концентрации 5–7 г сухого порошка на 100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости — до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.
Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексии, рвоты, диареи). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси — 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления.
В репарационный период осуществляется коррекция белкового, углеводного и затем жирового компонентов питания, расчет нутриентов производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона (табл. 3). В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей. При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белка — 5 г/кг/сут, жира — 6,5 г/кг/сут, углеводов — 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии служит прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут, средней — 5–10 г/кг/сут и низкой — менее 5 г/кг/сут. В настоящее время причиной развития гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжелая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания являются основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.
Медикаментозная терапия при гипотрофии III степени
Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости проведения своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности. Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам. При дисбактериозе кишечника, проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты. Применение анаболических средств осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится начиная с периода репарации. Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы.
Литература
*НЦЗД РАМН, **РГМУ, Москва