гипердивергенция челюстей что такое
Гипердивергенция челюстей что такое
Среди общего количества пациентов, обращающихся за ортодонтической помощью по поводу лечения аномалий смыкания зубных рядов, лица с дистальной окклюзией зубных рядов составляют от 37,3% до 65% [1; 2].
В формировании дистального прикуса важную роль играют скелетные диспропорции, которые приводят к дисгармонии соотношения средней и нижней зоны лица, нарушают его эстетику и оказывают негативное влияние на социальную адаптацию детей и подростков [3]. Основными патогенетическими звеньями гнатических форм дистальной окклюзии зубных рядов являются антепозиция и/или макрогнатия верхней челюсти, ретропозиция и/или микрогнатия нижней челюсти или их сочетание. По данным ряда авторов, дистальная окклюзия зубных рядов по «вине» нижней челюсти диагностируется в 65% случаев [4].
В зависимости от значения угла ANB прогнатическое соотношение зубных дуг подразделяется на следующие степени выраженности:
— I степень – увеличение угла ANB до 4° (зубоальвеолярные формы дистальной окклюзии зубных рядов);
— II степень – увеличение угла ANB 4-6°;
— III степень – увеличение угла ANB более 6° [5].
Знание патогенеза обуславливает адекватное планирование и протоколирование лечения. Тип роста лицевого скелета, и связанный с ним показатель дивергенции челюстных костей, служит прогностическим критерием успешности коррекции дистального соотношения зубных рядов. Однако ни одна из патогенетических классификаций не учитывает вертикальные параметры лицевого скелета.
Для каждого типа лицевого скелета существуют определенные цефалометрические параметры, которые в свою очередь влияют на высоту нижней трети лица, на наклон резцов верхней и нижней челюсти и на направление окклюзионной плоскости. Следовательно, существует зависимость между типами лицевого скелета и дентоальвеолярными параметрами, принимая во внимание которую, возможно прогнозировать профилометрические параметры еще в самом начале лечения.
Цель исследования. Клинико-рентгенологическая верификация форм нижнечелюстной микро- и/или ретрогнатии и определение их особенностей на уровне архитектоники лицевого скелета.
Материалы и методы. Проведено открытое контролируемое клинико-рентгенологическое исследование. Проанализировано 95 телерентгенограмм головы в боковой проекции (ТР-грамм) пациентов в возрасте от 10 до 35 лет (средний возраст составил 19,3±3,7 года), обратившихся на кафедру детской стоматологии и ортодонтии ПГМУ для лечения зубочелюстных аномалий.
Критерии включения пациентов в исследование: дистальная окклюзия зубных рядов II и III степени выраженности при значении угла ANB от 2° до 8°, нормогнатия и нормопозиция верхней челюсти, микро- или/и ретрогнатия нижней челюсти, зубные ряды без нарушения непрерывности.
Критерии исключения: скелетная форма дистальной окклюзии зубных рядов III степени выраженности при значении угла ANB более 8° (так как данный тип скелетной диспропорции требует коррекции аномалии путем остеотомии челюстных костей), неправильное положение и/или размер верхней челюсти, первичная адентия или вторичное отсутствие зубов, вторичные деформации зубных рядов, морфофункциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава.
В качестве анализируемых параметров были выбраны: инклинация резцов верхней и нижней челюстей (углы 1/NL, 1/ML), нижняя высота лица (угол Xi-ANS/ Xi-PM по Ricketts), наклон окклюзионной плоскости относительно Франкфуртской горизонтали и плоскости нижней челюсти (углы OcP/FH (ОР), Go-Me/OcP).
Статистический анализ данных проводится с использованием пакета Stata/MP v.13.0 for Windows (StataCorp LP, USA).
Полученные результаты и обсуждение. Первый этап исследования заключался в проверке гипотезы, что у пациентов с нижнечелюстной микро- и/или ретрогнатией значение дентоальвеолярных параметров боковых ТР-грамм зависит от величины показателя NL-ML, характеризующего тип лицевого скелета. Также дополнительно была проверена гипотеза о разделении пациентов на две группы, первая из которых включает пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета, а вторая – всех остальных пациентов. Предварительно лица, включенные в исследование, были разделены на три группы:
— 1-я группа: с гипердивергентным типом лицевого скелета (n=61, значение угла NL-ML более 25°);
— 2-я группа: с нормодивергентным типом лицевого скелета (n=31, значение угла NL-ML от 15° до 25°);
— 3-я группа: с гиподивергентным типом лицевого скелета (n=3, значение угла NL-ML15°).
У всех пациентов определено правильное положение верхней челюсти, ретроположение нижней челюсти и II скелетный класс – значение угла SNA составило 83,0±0,3°, SNB – 76,0±0,3°, угла ANB – 6,0±0,1°.
Проведена кластеризация методом К-средних по следующим параметрам: NL-ML, 1/NL, 1/ML, Xi-ANS/Xi-Pm, OcP-FН, Go-Me/OcP. Выборка включала 95 наблюдений и являлась достаточной для корректного проведения кластерного анализа с уровнем достоверности p=0,05. Данный метод кластерного анализа был выбран по причине наличия гипотезы о количестве групп и позволяет оптимальным образом разбить наблюдения на максимально различные группы посредством минимизации среднеквадратичной ошибки разбиения, определяемой по формуле:
,
«Центр масс» кластера вычисляется следующим образом:
,
где nk – число наблюдений в кластере.
Кластеризация проводилась в программе Stata/MP v.13.0 for Windows, код для проведения: clusterkmedians NLML 1/NL 1/ML XiANSXiPm OcPFH GoMeOcP, k (2) measure (L2) start (krandom). По итогам анализа подтверждена гипотеза о разделении пациентов на 2 группы. Получено 2 кластера, один из которых практически полностью состоит из пациентов, имеющих нормо- и гиподивергентный тип лицевого скелета, а второй включает в себя пациентов с гипердивергентным типом. На рис. 1-5 продемонстрировано формирование двух кластеров по различным показателям боковых ТР-грамм (черным цветом указаны медианы сформированных кластеров).
Таким образом, можно заключить, что тип лицевого скелета обуславливает дентоальвеолярную архитектонику челюстного комплекса при наличии у пациента гнатической формы дистальной окклюзии зубных рядов вследствие микро- и/или ретрогнатии нижней челюсти.
Рис. 1. Формирование кластеров по параметрам NL-ML и 1/NL
Рис. 2. Формирование кластеров по параметрам NL-ML и 1/ML
Рис. 3. Формирование кластеров по параметрам NL-ML и Xi-ANS/Xi-PM
Полученные данные кластеризации свидетельствуют о необходимости рассмотрения двух клинико-рентгенологических форм нижнечелюстной микро- и/или ретрогнатии: ассоциированной с гипердивергентным типом лицевого скелета и ассоциированной с нормо- и гиподивергентным типом. Для выполнения второго этапа исследования пациенты были разделены на две группы, соответственно определенным клинико-рентгенологическим группам микро- и/или ретрогнатии нижней челюсти:
— 1-я группа – пациенты с нижнечелюстной микро- и/или ретрогнатией, ассоциированной с гипердивергентым типом лицевого скелета (n=61);
— 2-я группа – пациенты с нижнечелюстной микро- и/или ретрогнатией, ассоциированной с нормо- и гиподивергентым типом лицевого скелета (n=34).
Рис. 4. Формирование кластеров по параметрам NL-ML и OcP-FH
Рис. 5. Формирование кластеров по параметрам NL-ML и Go-Me/OсP
Второй этап исследования заключался в определении особенностей архитектоники дентоальвеолярной части лицевого скелета в выделенных группах. Как указано в таблице, при микро- и/или ретрогнатии нижней челюсти, ассоциированной с нормо- и гиподивергентным типом лицевого скелета, определяется:
— тенденция к умеренно выраженной протрузии резцов нижней челюсти (угол 1/NL составил 70,5±21,1°, 1/ML – 80,4±3,4°);
— правильная величина межальвеолярной высоты во фронтальном и боковом отделах (значение угла ОР составило 8,4±4,1°);
— физиологическое значение показателей нижней высоты лица и наклона окклюзионной плоскости (показатели углов Xi-ANS/Xi-PM и Go-Me/OсP составили 41,8±2,8° и 15,0±2,3° соответственно).
Для нижнечелюстной микро- и/или ретрогнатии, ассоциированной с гипердивергентным типом лицевого скелета, определена:
— ортоинклинация резцов обеих челюстей (угол 1/NL составил 71,7±11,4°, 1/ML – 85,4±3,2°);
— увеличение нижней высоты лица с ротацией окклюзионной плоскости по часовой стрелке (углы Xi-ANS/Xi-PM и Go-Me/OсP равны 50,8±2,6° и 20,5±1,7°);
— тенденция к увеличению зубоальвеолярной высоты в боковом отделе (значение угла ОР составило 10,2±2,8°).
Особенности архитектоники лицевого скелета при различных клинико-рентгенологических формах микро- и/или ретрогнатии нижней челюсти
Ассоциированная с гипердивергентным типом лицевого скелета (n=61,NL/ML=32,07±1,70°)
Ассоциированная с нормо- и гиподивергентным типом лицевого скелета (n=34,NL/ML=20,48±2,67°)
Что такое дистальный прикус? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кариев Р. Р., ортодонта со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дистальный прикус (дистальная окклюзия) — это зубочелюстная аномалия, расположенная в сагиттальной плоскости, при которой верхний зубной ряд выступает над нижним, нарушая их смыкание. [23] [29] [33] В структуре зубочелюстных аномалий на сегодняшний день эта патология занимает одно из ведущих мест и чаще всего встречается у детей и подростков от 4 до 16 лет.
Причиной дистального прикуса является несоответствие величины и формы зубоальвеолярных дуг в результате чрезмерного развития верхней челюсти, недоразвития нижней либо сочетания этих двух факторов.
Оральный признак дистальной окклюзии заключается в том, что фронтальная группа зубов не смыкается, так как происходит удлинение или укорочение переднего отдела, а боковая группа смыкается неправильно из-за сужения соответствующего отдела, что способствует формированию блока для роста нижней челюсти. [10]
На формирование этой патологии окклюзии в разные периоды развития оказывает воздействие комбинации различных факторов. [2] [6] [10] [24] [29]
По данным профессора Ф. Я. Хорошилкиной, дистальный прикус формируют эндогенные и экзогенные факторы.
Первая группа эндогенных факторов включает в себя:
Вторую группу факторов можно разделить на общие и местные. К этим факторам относятся:
Дистальная окклюзия нарушает функциональную способность ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) и жевательных мышц, в результате чего возникает снижение жевательной эффективности и дисфункция ВНЧС. [3] [19] [32] Также неполноценное развитие жевательной мускулатуры может спровоцировать развитие нарушения носового дыхания и нарушения артикуляции.
Симптомы дистального прикуса
Симптомы дистального прикуса могут формировать эстетические нарушения за счёт возникновения лицевых признаков. Имеющиеся при дистальной окклюзии нарушения мышечного баланса отражаются на формировании лицевого скелета и тонусе мышц шеи. Лицевые признаки состоят из выступания верхней челюсти, формирования «птичьего лица», так как скошен подбородок, за счёт этого изменяется как профиль, так и пропорции лица.
Возникает западение губы на нижней челюсти и укорочение губы на верхней. Фронтальная группа зубов резко выступает вперёд. Рот при данной окклюзии не сомкнут, а слегка приоткрыт, соответственно губы также не смыкаются. [13]
Помимо лицевых признаков существуют ротовые признаки, которые, в свою очередь, формируют функциональные нарушения. [21] К ним относят:
Очень часто данный вид окклюзии встречается с другими аномалиями, например, с аномалиями положения зубов: диастемы (щель между зубами) или другие прикусы (открытый прикус). [4]
Дистальный прикус провоцирует нарушения функций органов дыхательной системы, нарушения артикуляции, жевания и глотания. Так как должное смыкание зубов отсутствует, ребёнку тяжело откусывать, пережёвывать и проглатывать пищу. Формируется ротовое дыхание и инфантильное глотание. [6] [33]
Дистальный прикус действует негативно на функцию ВНЧС и жевательной мускулатуры. При данном прикусе формируется повышенный риск возникновения и развития стоматологических заболеваний (кариеса, пародонтологических проблем), так как возникает чрезмерное давление на слизистую оболочку нижних фронтальных зубов. [11]
Патогенез дистального прикуса
Патогенез дистальной окклюзии тесно сопряжён с этиологическими факторами.
Младенческая ретрогения (дистальное отклонение нижней челюсти) — это физиологическая норма. В процессе акта сосания возникает нагрузка на нижнюю челюсть, что в дальнейшем влияет на её ускоренный рост. Неправильное искусственное вскармливание воздействует на зубочелюстной аппарат ребёнка, в результате этого он не оказывает должного давления на нижнюю челюсть, не выдвигает её вперед. В итоге отсутствует ведущий фактор роста челюсти. [34]
Ротовое дыхание ребёнка является этиологическим фактором и следствием различных миофункциональных нарушений. Данное дыхание формируется за счёт возникновения механических факторов, при которых носовое дыхание затруднено. К ним можно отнести гипертрофию нижних носовых раковин, заболевания верхних дыхательных путей. В результате данных препятствий формируется дистальное положение нижней челюсти, язык располагается на дне полости рта, а верхняя челюсть при этом уплощается и сужается. Таким образом, формируется сужение верхнего зубного ряда в боковых участках и удлинение в переднем отделе, что в дальнейшем способствует формированию большего переднезаднего размера верхнего зубного ряда по сравнению с нижним зубным рядом. [1] [6] [24] [34]
Сосание пальца или вредная привычка закусывать губу являются механическими факторами влияния на формирование зубных дуг. Данные привычки воздействуют на альвеолярные отростки челюстей и могут привести к нарушениям роста и развития челюсти. Таким образом, может возникнуть задержка роста и развития переднего отдела нижней зубной дуги и чрезмерный рост верхнего отдела соответствующего участка челюсти. [2] [13] [29] [33]
Н.И. Агапов указывает на негативное воздействие эндокринных заболеваний, в частности рахита, на рост и формирование переднего участка нижней зубной дуги. По причине рахита может возникнуть сагиттальное несоответствие передних отделов челюстей. [28]
Преждевременное удаление молочных зубов может привести к изменению местоположения постоянных зубов, что также приводит к формированию дистальной окклюзии.
Недостаточная физиологическая стираемость способствует формированию дистального прикуса. При отсутствии стираемости не происходит мезиального сдвига нижней челюсти, в результате этого постоянные большие коренные зубы становятся в однобугорковый контакт с одноимёнными зубами на верхней челюсти.
Мышечный дисбаланс (расслабление жевательной мускулатуры, уменьшение её тонуса) также участвует в возникновении дистальной окклюзии. Дистальный прикус может формироваться при кормлении ребёнка мягкой пищей, что в дальнейшем способно привести к неполному развитию и росту альвеолярного отростка. [27]
Классификация и стадии развития дистального прикуса
В настоящее время существует большое количество классификаций дистального прикуса. [15] [30] [31]
Одной из самых распространённых и общепринятых классификаций патологического прикуса является классификация Энгля. Она основывается на соотношении зубных рядов, которое ориентируется в сагиттальной плоскости по признаку смыкания первых больших коренных зубов. Согласно данной классификации, дистальный прикус относится ко второму классу аномалий прикуса. При этой патологии окклюзии мезиально-щёчный бугорок верхнего первого большого коренного зуба располагается кпереди от межбугорковой фиссуры первого постоянного моляра нижней челюсти. [15]
Дистальный прикус может различаться по вестибулооральному положению фронтальной группы зубов. Первый подкласс описывается протрузией переднего отдела верхнего зубного ряда и возникновением между ними щелей (тремы, диастемы). Второй подкласс характеризуется ретрузией (отведением назад) фронтальной группы зубов верхней челюсти и дистопией (не до конца прорезанными зубами).
А.И. Бетельман разделил сагиттальный прикус по клиническим формам:
Ф.Я. Хорошилкина разделила дистальную окклюзию на три клинические формы: [2] [22] [23] [33] [35]
Л.С. Персин выдвинул современную классификацию и разделил дистальный прикус на четыре клинических вида: [26]
Осложнения дистального прикуса
Дистальная окклюзия оказывает влияние не только на зубочелюстной аппарат, но и на все системы организма в целом. Данная аномалия прикуса может привести к необратимым структурным и морфологическим изменениям. Среди основных осложнений можно выделить следующие:
Помимо стоматологическим проблем могут возникнуть заболевания других органов и систем: заболевания ЛОР-органов, органов пищеварения, сердечно-сосудистые заболевания. [13]
Диагностика дистального прикуса
Диагностика дистального прикуса подразумевает полное клиническое и параклиническое обследование. [23]
Клинические методы включают в себя опрос (жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания) осмотр, пальпацию, функциональные пробы. При осмотре человека с дистальным прикусом обращает на себя внимание «птичье лицо»: подбородок скошен, за счёт чего изменяется как профиль, так и пропорции лица. [16] Осмотр полости рта включает в себя осмотр слизистой оболочки, пародонта и твёрдого нёба. Дистальный прикус в полости рта характеризуется сагиттальной щелью более 2 мм, а также дистальным расположением нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. Пальпация ВНЧС указывает на функциональные нарушения в виде дискомфорта и боли. [3] [19]
Ориентирующим признаком является функциональная проба Эшлера — Биттнера. При сомкнутых челюстях человек выдвигает нижнюю челюсть вперёд до режуще-бугоркового контакта, после чего оценивается профиль лица: улучшение профиля свидетельствует о недоразвитии нижней челюсти, а ухудшение указывает на чрезмерное развитие верхней челюсти.
Параклинические методы диагностики включают в себя:
Пациента направляют на ортопантомографию, телерентгенографию в боковой проекции. По ортопантомограмме рассматривают весь зубочелюстной аппарат, состояние твёрдых тканей, изменения в периапикальных областях, во временном прикусе определяют зачатки постоянных зубов. Также можно рассмотреть взаиморасположение зубов в вертикальной плоскости, мезиодистальные отклонения и симметричность двух половин челюстей. Телерентгенограмма даёт возможность определить компонент аномалии (скелетный или аномалия мягких тканей. [14]
Согласно измерениям контрольной диагностической гипсовой модели определяют клинические формы дистального прикуса по Ф.Я. Хорошилкиной.
Исследование ВНЧС проводится при помощи компьютерной томографии, позволяющей определить дистальное положение суставных головок. Суставная щель в переднем отделе шире, что при работе ВНЧС может вызывать его дисфункцию. [4] [27] [35]
Лечение дистального прикуса
Лечение назначают после постановки основного и сопутствующего заболевания. Основной диагноз указывает аномалию прикуса, аномалии отдельных зубов, аномалии костных и мягких структур. [2] [6] Сопутствующий диагноз указывает на заболевания, которые сочетаются с дистальной окклюзией (болезни органов дыхания).
Выделяют несколько методов лечения: с помощью аппаратов, ортопедические и ортодонтические, хирургические, физиотерапевтические вмешательства, миофункциональные упражнения.
Лечение дистальной окклюзии во временном прикусе
С раннего возраста необходимо правильное вскармливание, устранение вредных привычек, исключение нарушений функций органов дыхания, глотания и артикуляции. [9] [23] [27] [33]
Лечение дистальной окклюзии в сменном прикусе
В этот период эффективно назначать функциональные аппараты, среди которых успешно применяются:
Также при дистальном прикусе в результате макродентии верхних зубов назначают удаление зубов по Хотцу. В 7-8,5 лет удаляются молочные клыки на верхней челюсти, в 10-11 — постоянные премоляры, чтобы создать достаточное место для дальнейшего прорезывания постоянного клыка. При верхней макрогнатии назначают удаление премоляров и дистализацию зубов с помощью брекетов. [27]
Лечение дистальной окклюзии в постоянном прикусе
В постоянном прикусе развитие и рост челюстей завершён. Лечение назначают в зависимости от клинической формы окклюзии:
После завершения лечения следует ретенционный период (сохранение достигнутого результата). Во временном прикусе ретенция равна периоду лечения. В сменном прикусе ретенция должна быть больше периода лечения в 2 раза. В постоянном прикусе ретенционный период должен быть желательно больше лечения в 3 раза. [5]
Прогноз. Профилактика
Профилактика дистальной окклюзии проводится с раннего возраста до формирования постоянного прикуса. Так как дистальный прикус формируется в результате большого количества этиологических факторов в разные возрастные периоды, профилактические мероприятия данной патологии соответствуют возрасту пациента и типу прикуса. [5]
Профилактика дистальной окклюзии в молочном прикусе включает в себя применение профилактических аппаратов: вестибулярный щит, вертушка, активатор Роджерса, активатор Дасса.
При возникновении этой патологии окклюзии во временном прикусе назначают преортодонтические трейнеры, ортодонтические конструкции для задержки роста и развития верхней челюсти, а также исключения возникновения сужения зубного ряда на верхней челюсти и ускорения роста нижней челюсти. Возможно применение следующих аппаратов: аппарат с заслоном для языка, накусочная пластинка Катца, активатор Андрезена-Хойпля, открытый активатор Кламмта, бионаторы Бальтерса, Янсон, Хорошилкиной-Токаревич, кинетор Штокфиша, формирователь прикуса Бимлера, регулятор функции Френкеля и многие другие аппараты. [6] [9] [27] [29]
Соблюдение всех назначений врача-ортодонта во время лечения способствует успешному результату, устранению функциональных и эстетических проблем. Для предотвращения возникновения дистальной окклюзии необходимо устранить все этиологические факторы:
Наиболее благоприятным периодом для профилактики и лечения дистального прикуса является детский период, так как челюсти продолжают расти и развиваться. В постоянном прикусе зубочелюстной аппарат сформирован полностью, что требует более длительного лечения. [25]