гидраденит что это такое

Гидраденит

Гидраденит – гнойное воспаление апокринных потовых желез. Болезнь развивается постепенно. Первые несколько дней воспаленная железа представляет собой плотный болезненный узелок размером с горошину. Через 5-7 дней он увеличивается в размерах до 2-3 сантиметров и приобретает грушевидную форму. Нарыв внешне напоминает сосок, из-за чего в народе болезнь получила название «сучье вымя».

Преимущественно поражаются подмышечные впадины. Реже страдает паховая область: большие половые губы у женщин и мошонка у мужчин, а также участок вокруг ануса. Встречаются случаи воспаления потовых желез вокруг сосков и в волосистой части головы.

Гидраденит никогда не наблюдается у детей и людей пожилого возраста. Это связано с тем, что функционирование апокриновых потовых желез начинается только к пубертатному периоду и угасает в пожилом возрасте. Большая часть заболеваний гидраденитом (около 85%) приходится на женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Наиболее часто гидраденит возникает в период полового созревания, при возникновении гормонального дисбаланса и в климактерическом периоде.

Причины

Заболевание чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Но в некоторых случаях виновниками воспаления могут стать стрептококк или кишечная палочка. Бактерии попадают в потовую железу через протоку с поверхности кожи через царапины, повреждения. Повреждения кожи могут возникать во время бритья, при проведении эпиляции или при расчесывании кожи по причине зудящих дерматозов. Постоянноемокнутие и мацерация кожи из-за повышенной потливости также приводит к снижению ее барьерной функции и проникновению микроорганизмов.

Провоцирующими факторами являются неопрятность, несоблюдение гигиены тела и повышенная потливость. Они приводят к воспалению сальной железы, которая быстро увеличивается в размерах и становится похожей на коровье вымя. Вызвать гидраденит могут и некоторые другие причины, в частности, перестройка эндокринной системы или пониженный иммунитет. Если пациенту ставится диагноз гидраденит, лечение включает в себя целый комплекс методов – от общеукрепляющих процедур до хирургического вмешательства.

Симптомы

В числе основных симптомов, позволяющих диагностировать заболевание, следует отметить: появление плотного узла, которые возвышается над поверхностью кожи; постоянный зуд в области воспаления, а иногда и резкие боли; повышенная температура тела; при отсутствии лечения образуются рубцы, свищевые ходы и комедоны (черные угри).

Диагностика и лечение

Диагностика гидраденита осуществляется по характерной для него клинической картине. Для адекватного подбора антибиотикотерапии производится посев отделяемого с антибиотикограммой. Гидраденит опасен гнойными осложнениями вплоть до развития сепсиса. Его своевременное и правильное лечение позволяет избежать подобных осложнений, однако не исключает повтора заболевания.

Воспалившийся участок обрабатывают дезинфицирующими растворами и антисептическими препаратами. Лечение должно сопровождаться регулярными гигиеническими процедурами и уходом за телом. На поздних стадиях больным рекомендовано хирургическое лечение. Оно заключается во вскрытии и иссечении пораженных участков тканей и удалении свищевых ходов. Оперативные методы применяются в тех случаях, когда консервативное лечение не приводит к ожидаемым результатам. Пациентам обязательно назначается противомикробная терапия. Курс лечения длится около 14 дней. Если у человека наблюдается рецидивирующий гидраденит, лечение подразумевает проведение специфической иммунотерапии, при которой применяются гамма-глобулин и стафилококковые вакцины.

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Гнойный гидраденит: обзор с особым вниманием к данным по лечению

Гнойный гидраденит: обзор с особым вниманием к данным по лечению

Введение

Эпидемиология

Обзор более 846 случаев ГГ в Германии выявил, что такие факторы как мужской пол, длительный анамнез заболевания, ожирение, курение и травматизация кожи в подмышечной, перианальной и околомаммарной областях, являются усугубляющими течение процесса.

Патогенез

Патогенез ГГ довольно сложный. Если ранее предполагалось, что ГГ представляет собой воспаление апокриновых потовых желез, то на сегодняшний день в развитии заболевания доказана ведущая роль окклюзии фолликулов. Независимо от того, являются ли иммунные нарушения причиной этого или следствием, закупорке фолликулов отводится решающая роль в патогенезе ГГ. Тем не менее оба фактора являются патогенетически важными для развития патологического процесса.

Кроме того имеют место другие факторы, играющие роль в патогенезе ГГ, такие как: бактериальные биопленки, неправильная секреция апокриновых потовых желез, патологические разрастания эпидермиса, ведущие к формированию свищевых ходов, и недостаточное количество сальных желез. В настоящее время не доказана роль гиперандрогении и дефицита витамина Д при ГГ, хотя замечено, что эти факторы могут влиять на данный патологический процесс.

Клиника

ГГ характеризуется появлением рецидивирующих воспалительных узлов, кист, абсцессов и свищевых ходов в местах локализации апокриновых потовых желез, таких как подмышечная область, пах, перианальная область и/или молочные железы. Элементы часто сопровождаются непрерывным отделяемым. Клиническая картина ГГ очень разнообразна, в зависимости от степени поражения кожи, распространенности процесса, наличия кожных осложнений (образование свищей, отёк тканей, обусловленный лимфостазом, слоновость мошонки), внекожных проявлений (артрит, паренхиматозный кератит) и сопутствующих системных реакций (например, лихорадка и недомогание).

ГГ аногенитальной области трудно дифференцировать от Болезни Крона, особенно в указанной взаимосвязи между этими заболеваниями, учитывая схожую клиническую картину в виде свищей и фистул и аналогичные гистологические характеристики гранулематозного воспаления.

Так как при ГГ имеется хронический воспалительный процесс, то в клинической картине могут быть признаки анемии и гипопротеинемии. Проявления ГГ могут распространяться на прямую кишку, влагалище, уретру и/или мочевой пузырь с образованием свищей. У пациентов с ГГ описаны случаи реактивного артрита и синдрома SAPHO. Помимо этого в очагах хронического воспаления может развиваться плоскоклеточный рак кожи, что служит неблагоприятным прогнозом заболевания.

Стадии ГГ описаны в классификации Херли (Таблица 1) и более новой схеме Сарториуса (Таблица 2). Классификация Херли более клинически удобна, в то время как система Сарториуса используется в основном в исследовательских целях.

Были предприняты поиски биологичксих маркеров, которые помогли бы диагностировать и/или установить зависимость тяжести ГГ. Аналогично клиническим стадиям Сарториуса данные тесты главным образом используются для исследовательских целей, так как диагноз нетрудно устанавливается посредством клинических и топографических данных.

Таблица 1. Стадии ГГ по Херли

Формирование единичных или множественных абсцессов без свищевых ходов и рубцевания

Единичные или множественные изолированные рецидивирующие абсцессы, сопровождающиеся образованием свищей и рубцов

Множественные сообщающиеся свищи и абсцессы на всей площади поражения

Таблица 2. Шкала оценки ГГ по Сарториусу основывается на подсчете пораженных участков, узлов и свищевых ходов

Оценочная шкала ГГ Сарториуса

Пораженная анатомическая область (3 балла за каждую локализацию)

Подмышечная область
Паховая область
Гениталии
Ягодичная область
Область молочных желез
Другая локализация

2 балла за каждый узел
4 балла за каждый свищевой ход
1 балл за каждый рубец
1 балл за другое повреждение

Менее 5 см (2 балла)
Менее 10 см (4 балла)
Более 10 см (8 баллов)

Да (0 баллов)
Нет (6 баллов)

Лечение

Лечение ГГ варьирует от тяжести процесса, при чем многие методы далеки от научно-доказательной базы. Обычно используется местная и системная терапия часто в комплексе с хирургическим лечением. Ниже в таблице 3 авторами приведена схема лечения ГГ. Нефармакологические средства терапии включают: исключение плотно- прилегающей одежды, покой, уменьшение курения, коррекция сопутствующей депрессии и тревожных расстройств, специализированные группы поддержки и снижение веса.

Антибиотики

Местные и системные антибактериальные препараты широко используются в лечении ГГ. Рандомизированное контролируемое исследование 30 пациентов, пролеченных в течение 3-х месяцев 1% раствором клиндамицина местно, показало значительное улучшение течения процесса по сравнению с группой плацебо. В другом рандомизированном исследовании Jemec и др. доказали, что эффект применения топического клиндамицина не уступает 3-х месячному системному приему тетрациклина в дозе 500 мг дважды в день.

Тетрациклины обычно используются при легкой и средней степени тяжести ГГ, хотя опубликованные данные (экспериментального характера) относительно их эффективности довольно малочисленны. Обычно при ГГ мы назначаем 100 мг доксициклина один-два раза в сутки с постепенным снижением дозы в зависимости от эффективности терапии. Два проспективных исследования, которые изучали комбинированное применение системного рифампицина и клиндамицина, свидетельствуют о положительных результатах данной комбинации. Однако, большей части пациентов пришлось отменить лечение из-за тяжелых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Таблица 3. Перечень лечебных мер ГГ согласно классификации Херли

· Местные антибиотики (например, 1% клиндамицин)

• Внутриочаговое введение кортикостероидов

· Антибактериальные препараты (например, тетрациклин, рифампицин плюс клиндамицин, дапсон)

•Гормональная терапия (например, комбинированные оральные контрацептивы, финастерид, спиронолактон)

· Минимально инвазивная хирургия

• Лазерная терапия (например, Nd:YAG, СО2)

· Более широкий доступ в хирургическом лечении (например, широкое радикальное иссечение)

• Системные ретиноиды (ацитретин)

•Биологические препараты (например, адалимумаб, инфликсимаб, устекинумаб, анакинра)

• Обезболивание (местное и системное)

• Восполнение дефицита цинка

• Антимикробное мыло (например, с хлоргексидином, бензоил пероксидом)

Дапсон считается относительно малоэффективным препаратам для лечения ГГ. В результате лечения дапсоном 24 пациентов с ГГ улучшение отмечалось только у 9 (38%), в то время как 15 больных (62%) не отметили положительного эффекта.

Несмотря на недостаточность научно-доказательной базы об эффективности таких антимикробных агентов как хлоргексидин и бензоил пероксид, они часто назначаются специалистами для ежедневного ухода за пораженной кожей.

Гормональная терапия

Для пациенток с гормональными нарушениями, которые не отвечают на традиционные методы терапии, допускается назначение таких антиандрогенов как спиронолактон, ципротерона ацетат и комбинированных оральных контрацептивов. Рандомизированное контролируемое исследование 18 женщин, получающих в течение 6 месяцев ежедневно комбинацию 50 мг этинилэстрадиола/500 мг норгестрела или 50 мг этинилэстрадиола/50 мг ципротерона ацетата, продемонстрировало улучшение процесса у 5 пациенток, отсутствие динамики у 4 и ухудшение у 2.

В качестве другого метода гормонального лечения ГГ рекомендуется финастерид. Группа из 3 пациентов детского возраста, получающих финастерид для лечения ГГ, отметила значительное уменьшение воспаления и тяжести процесса. Аналогичное исследование 7 пациентов с ГГ выявило полное разрешение процесса у 3 больных и видимое облегчение течения заболевания у оставшихся 4.

Биологические препараты

Адалимумаб в отличие от инфликсимаба пациенты принимают самостоятельно. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 15 пациентов применяли адалимумаба подкожно (п/к) в первоначальной дозе 80 мг с последующим уменьшением до 40 мг один раз в две недели в течение 12 недель. К 12 неделе терапии было выявлено значительное уменьшение количества баллов тяжести ГГ по системе Сарториуса по сравнению с группой пациентов, применявших плацебо. Последнее крупное многоцентровое исследование продемонстрировало большую эффективность еженедельного применения адалимумаба по сравнению с приемом 2 раза в месяц.

Другие биологические препараты

Иммунодепрессанты

Циклоспорин используется при тяжелом течении ГГ, трудно поддающемся лечению другими методами, хотя исследования по этому вопросу очень ограничены и относятся к описаниям единичных клинических случаев. В двух сообщениях предлагается применять преднизон у пациентов с сопутствующей гангренозной пиодермией или артритом. Метотрексат также имеет недостаточный уровень доказательности при ГГ. На нашей практике внутриочаговое введение триамцинолона в дозе 5-10 мг/см³ довольно эффективно разрешало воспалительные узлы и кисты, а также препятствовало образованию рубцов. Очень важно убедиться в том, что иньекции не проводятся в места непосредственных гнойных очагов и абсцессов.

Ретиноиды

Изотретиноин продемонстрировал неоднозначные результаты в терапии ГГ. В ретроспективном анализе данных 68 пациентов только 48 из них закончили исследование (29.4% прекратили прием препарата из-за побочных эффектов и/или недостаточной эффективности). У 16 больных (23.5%) произошло разрешение очагов, 14 человек (20.6%) отметили явное улучшение течения процесса, у одиннадцати пациентов (16.2%) замечена положительная динамика и в 7 случаях (10.3%) отсутствовал эффект от проводимой терапии. Из 88 пациентов, наблюдаемых в ходе последнего ретроспективного исследования, только 14 (16.1%) заметили улучшение, у 67 больных (77%) лечение было неэффективным, а у 6 человек (6.9%) была отрицательная динамика. Многие специалисты считают, что ацитретин более эффективен чем изотретиноин при лечении ГГ, возможно на основании первоначальных положительных отзывов. Boer и соавт. в своем ретроспективном исследовании 12 пациентов выявили значительное улучшение или даже полное разрешение процесса у 10 больных и положительную динамику у 2. В то же время Mutasiak и соавт. в проспективном анализе 17 больных отметили менее благоприятные исходы терапии: у 8 пациентов было отмечено уменьшение индекса тяжести ГГ вдвое, однако 8 человек (47%) вынуждены были прекратить исследование из-за недостаточной эффективности или возникновения побочных эффектов. Алитретиноин имеет аналогичный фармакологический механизм как и ацитретин, но отличается более коротким периодом полувыведения и следовательно меньшим тератогенным риском. В одном из исследований 14 женщин детородного возраста, которые получали ежедневно 10 мг алитретиноина на протяжении 24 недель, было зарегистрировано значительное улучшение течения ГГ согласно оценочной системе Сарториуса и Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) в 78.5% случаев.

Хирургия

Хирургический методы лечения обычно применяются в лечении умеренных и тяжелых случаев ГГ. Вид хирургического вмешательства зависит от тяжести и локализации процесса и подразумевает 6использование минимального или широкого хирургического доступа. В исследовании 73 пациентов в течение 34 месяцев, перенесших хирургическую фенестрацию, при которой сначала хирургически удаляется поверхностно расположенная воспаленная ткань, а дно очага остается интактным для заживления вторичным натяжением, в 83% рециивов отмечено не было.

Alharabi с соавт. провели ретроспективный анализ 50 операций с широким хирургическим доступом у 32 пациентов. 26 больных (81.25%) не отметили рецидивов после лечения.

Лазеоро- и светотерапия

Для лечения ГГ рекомендуются различные виды лазеро- и светолечения, как в виде монотерапии так и в комбинации с хирургическими и/или системными методами. Неоднократно сообщалось об использовании фотодинамической терапии (ФДТ). С точки зрения эффективности терапии результаты лечения варьировались от хороших до посредственных. В целом, фактические данные относительно применения ФДТ при ГГ настолько ограничены и недостоверны, что на их основании невозможно сделать какие- либо убедительные выводы.

В ретроспективном исследовании 13 пациентов было изучено применение ванн с псораленом и УФА (ПУВА) терапии два раза в неделю. У 5 больных отмечено полное или почти полное разрешение патологического процесса, у 4 удалось добиться частичного регресса и 4 практически не ответили на терапию или результаты были минимальные. При этом среди 5 больных подтвержденные положительные результаты лечения были подкреплены как минимум 3-х месячным периодом последующего наблюдения за испытуемыми.

Лечение с помощью длинноимпульсного неодимового диодного лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG лазер) продемонстрировало обнадеживающие результаты в одном из рандомизированных исследований. Mahmoud и соавт. отобрали 22 пациента, получающих ежемесячную Nd:YAG лазер терапию на протяжении 4 месяцев, и сообщили о положительной динамике кожного процесса в зоне лечения лазером на 72.7% по сравнению с 22.9% контрольной зоны. Последующее наблюдение 19 пациентов показало, что индекс распространенности и тяжести поражения во всех подвергнутых терапии анатомических зонах в течение дальнейшего 2-х месячного лечения уменьшился в среднем на 31.6%.

Также изучалась эффективность использование интенсивного импульсного излучения. Проспективное рандомизированное исследование эффективности лечения ГГ в подмышечной и паховой области, а также в области молочных желез заключалось в применении интенсивного импульсного излучения с одной пораженной стороны два раза в неделю в течение месяца. Результаты испытания подтвердили заметное уменьшение тяжести процесса по шкале оценки Сарториуса на 55% по сравнению с 10% контрольной, не подвергнутой терапии, области. Последующие 12 месяцев у больных отмечалось уменьшение тяжести течения заболевания согласно балльной системе Сарториуса на 55% по сравнению с 3% нелеченной стороны.

Последние несколько работ продемонстрировали довольно высокую эффективность абляции лазером на диоксиде углерода (CO2). В исследовании, проведенном Hazen и соавт., пациентам проводилась абляция очагов ГГ лазером на диоксиде углерода с последующей марсупиализацией, в итоге достигнуто разрешения патологического процесса. Заслуживает внимания то, что у 17 больных (28%) через 5 недель после лечения отмечалось возникновение постхирургических гипертрофических грануляций.

Другие методы лечения

Ботулинотерапия. Описан случай применения 50 единиц ботулинического токсина типа А для лечения ГГ средней степени тяжести (100 единиц ботулотоксина разводятся 4 мл 0.9% р-ра хлорида натрия), который вводился в кожу подмышечной зоны (на протяжении более 3 лет), в результате чего было достигнуто разрешение очагов после повторного введения (через 6 месяцев) с последующей ремиссией в течение года после завершения полного курса терапии.

Таблица 4. Анализ результатов исследований применения биологических препаратов для лечения ГГ.

Исследование, в котором приняли участие 22 пациента с легкой и средней степенью тяжести ГГ, ежедневно получавшие 90 мг глюконат цинка в течение не менее 6 ме сяце в с по след ующем кон тролем в среднем в те чение 23.7 ме сяце в, продемонстрировало положительный результат терапии и последующую полную ремиссию процесса у 8 испытуемых и частичную ремиссию у 14 больных.

Метформин

18 из 25 (72%) пациентов, получающих метформин в дозе от 500 мг ежедневно до 500 мг 3 раза в день, отметили значительное уменьшение тяжести процесса по шкале Сарториуса на 12.7 баллов к 24 неделе терапии. У 7 больных лечение было неэффективно.

Вывод

ГГ характеризуется довольно тяжелым течение и значительными затратами на лечение. Существует множество методов, чтобы помочь пациентам с ГГ, тем не менее необходимо оценить все результаты и данные, чтобы определить оптимальный алгоритм терапии данного заболевания. Необходим индивидуальный подход к лечению каждого пациента с акцентом на улучшение качества жизни больных и терапии сопутствующих заболеваний.

Источник

Гидраденит под мышкой и других локализаций. Причины, признаки, лечение

Автор:

Причины, симптомы и лечение гнойного гидраденита

Инфекции мягких тканей – наиболее частая причина обращения к хирургу в поликлинических условиях (более 70% обращений). Одно из заболеваний этой группы – острый гнойный гидраденит, или воспаление потовой железы. Чаще всего возникает гидраденит под мышкой, несколько реже – в паховой области и в других местах, где есть складки кожи. Читайте об этой патологии на нашем сайте Добробут.ком

Причины гидраденита (подмышечного, пахового и других локализаций)

Главный пусковой фактор этой патологии – личная неопрятность. Если человек игнорирует правила личной гигиены, своевременно не принимает душ или ванну, кожа становится благоприятной средой для бурного роста микроорганизмов, среди которых и золотистый стафилококк. В последние годы основная причина нагноений потовых желез подмышечной и паховой областей – бритье. Возникающие в процессе сбривания волос микропорезы становятся входными воротами для инфекции.

Кроме нечистоплотности большую роль играет ожирение, из-за которого складки кожи своевременно не высыхают (во влажной среде микробы размножаются в десятки раз активнее). Опрелости и расчесы также снижают защитные функции кожи. Наконец, сахарный диабет, ухудшающий питательную функцию кровеносных сосудов, тоже является благоприятным фоном для развития гнойных инфекций кожи.

Применение антиперспирантов основано на блокировании функции потовых желез. Из-за этого пот не промывает их протоки, вымывание золотистых стафилококков не происходит и воспаление развивается в самой потовой железе.

Где возникает гидраденит

Типичная локализация – подмышечная область (одинаково и у женщин, и у мужчин), гидраденит в паху (у женщин чаще из-за бритья интимной зоны), в области ареолы соска и под молочными железами. Реже возникает половой гидраденит (у мужчин – мошонки, у женщин— больших половых губ), а также на лице (преимущественно у мужчин).

Такие локализации связаны с тем, что воспалению чаще всего подвержены апокринные потовые железы, расположенные именно в этих местах. Их особенностью является извилистость протоков, что ухудшает отток пота и способствует при проникновении в железу золотистого стафилококка ее воспалению.

Стадии болезни гидраденит

Четкой стадийности в развитии болезни нет. Все начинается с появления в типичном месте болезненного небольшого узелка под кожей. Вначале он не виден, но может быть нащупан. Через 24-48 часов он значительно увеличивается в размерах, кожа над ним меняет цвет на красный, а затем на багрово-синюшный. Боль становится очень сильной, часто препятствует активным движениям конечностью.

В этот момент в толще узла идет процесс расплавления тканей, что проявляется появлением флюктуации (при ощупывании узла чувствуется, что его центр как бы проваливается под пальцем). Кожа над гнойником постепенно истончается, пока в ней не появляется небольшое отверстие, через которое начинает поступать густой гной. Обычно это происходит на 7-10 день от начала болезни. Часто при отсутствии лечения гнойного гидраденита процесс заканчивается образованием свища, по которому постоянно подтекает серозно-гнойное содержимое.

Подкожная клетчатка пронизана большим количеством лимфатических сосудов. По ним инфекция может распространяться на соседние потовые железы. В этом случае может страдать и общее состояние больного. Симптомы хронического гидраденита: повышается температура тела, появляется разбитость, слабость, нарушается сон и работоспособность. Из-за массивного поражения инфекцией подкожная клетчатка сильно отекает, очаги инфекции выступают над кожей, что вместе образует картину похожую на «сучье вымя» (это стало народным названием болезни).

Лечение гидраденита

В стадии образования инфильтрата врач может попробовать лечить гидраденит паховой области, подмышечных впадин и других локализаций консервативно. В первые-вторые сутки рекомендовано применение местных средств. Антибиотики при гидрадените применяются в виде мазей, чаще всего используют тетрациклиновую, эритромициновую мази, примочки с клиндамицином. Так как вылечить острый гидраденит консервативными методами чаще всего не удается, приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Адекватный отток – ключевой момент в лечении любого гнойного процесса. Операция по вскрытию гидраденита – оптимальный способ достичь этого. По мнению хирургов, самый целесообразный способ обезболивания – наркоз. Это позволяет избежать появления системных эффектов от анестетиков, которые пришлось бы вводить в слишком большом количестве.

После операции проводят ежедневные перевязки, во время которых кожу вокруг раны обрабатывают антисептиками. Ими же промывают полость гнойника, меняют турунды с мазью. В конце перевязки на рану накладывают повязки с антимикробной мазью.

Турунду удаляют после того, как из раны прекращает поступать гной. После этого она быстро заживает самостоятельно. Разумеется, до полного заживления перевязки продолжаются.

Общее консервативное лечение обычно проводят после операции в тех случаях, когда гидраденит рецидивирует (некоторые называют такую форму болезни хронической, что не отражает реальное ее течение) или поражается множество потовых желез. В этом случае применяются:

При выраженных болях назначаются ненаркотические анальгетики, при нарушениях сна – соответствующие снотворные средства.

Как предотвратить гидраденит

Меры профилактики просты:

Нужна профилактика гидраденита и при беременности.

Гидраденит – неприятное, но не смертельное заболевание. Своевременное обращение к врачу позволит избежать длительной потери трудоспособности и развития осложнений.

Источник

• ← гидраденит что такое гидраденит и как лечить
• гидразин гидрат что это такое →