генерализованная инфекция бцж что это такое
Генерализованная инфекция бцж что это такое
В последнее время в индустриальных странах нарастает антипрививочное движение. Повышается количество невакцинированных детей вследствие отказа от иммунизации родителями. Причинами отказа во многом служат боязнь осложнений, ложные представления о неэффективности вакцинации, недостаточная осведомлённость по вопросам вакцинопрофилактики [1; 2]. Появляются множественные конспирологические теории, некоторые из них объясняют, что вакцинация является заговором фармакологических компаний, ВОЗ, Минздрава, медицинских работников [3, с. 253]. Согласно данным опроса, в РФ прививкам не доверяет 28% населения, схожие показатели отмечаются в Греции, Японии, Украине и Монголии, несколько выше они во Франции и Боснии и Герцеговине (36%) [3, с. 255]. Но также проводятся мероприятия по противодействию антипрививочному лобби. Так, в Италии с 13 марта 2019 года непривитым детям было запрещено посещать школу, на аналогичные меры пошло правительство Франции и Австралии, в Германии с июня 2018 года действует закон, предписывающий всем детским садам сообщать органам здравоохранения о родителях, не предъявивших документы о прошедшей консультации по вакцинации своих детей. В США все школьные и дошкольные учреждения требуют данные о прививках детей, хотя сохраняются штаты, где действуют исключения по медицинским и религиозным мотивам. В России же Минздравом только подготавливается закон, направленный на снижение антипрививочной пропаганды, который предполагает блокировку сайтов и сообществ с антипрививочными идеями и административную ответственность за публичные призывы об отказе от вакцинации. Причиной подобных мер стала вспышка кори в европейских странах и РФ.
Правовые основы иммунопрофилактики в России определяются Федеральным законом от 19 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». В нём отображается государственная политика в области иммунопрофилактики, вопросы социальной поддержки граждан, включая право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности в случае возникновения поствакцинальных осложнений (ПВО) [4]. Реализация вакцинопрофилактики осуществляется в соответствии с приложением N 1 Национальный календарь профилактических прививок к Приказу Министерства Здравоохранения РФ от 21 марта 2014г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» [5].
Цель исследования: провести анализ имеющихся данных по вопросам поствакцинальных осложнений вследствие применения Бациллы Кальметта – Герена и Бациллы Кальметта – Герена ослабленной.
Материал и методы исследования. Собрать информацию о клинических проявлениях, частоте встречаемости и локализации поражений при проведении вакцинации против туберкулеза. Были проанализированы различные источники информации, такие как научные статьи, клинические случаи, документы, регулирующие проведение вакцинопрофилактики в современном мире.
Результаты исследования и их обсуждение
Туберкулез – социально значимое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами микобактерий. Типичными для человека являются: mycobacterium tuberculosis, mycobacterium bovis, mycobacterium africanum. Данное заболевание поражает все слои общества, начиная от детей первых лет жизни и заканчивая молодыми мужчинами и стариками.
Микобактерии туберкулеза представляют собой грамположительные палочки, которые могут быть длинными и тонкими либо короткими и широкими. Имеют микрокапсулу, в цитоплазме находятся мелкие зернистые включения. Основным отличительными признаками данной группы микроорганизмов является полиморфизм, а также кислото-, спирто- и щелочеустойчивость ко внешним условия пребывания.
До начала XIX века туберкулез носил другое название – чахотка. В связи с неизвестной этиологией и незнанием лечения при заражении человек в редких случаях доживал до преклонного возраста. Многие светила медицины Древнего мира обращали внимание ты возникновение «чахоточной болезни». Типичное течение легочного туберкулеза описаны такими известными лекарями, как Аретей Каппадокийский, Гиппократ и многие другие. Абу Али ибн Сина описал клиническую симптоматику: кровохарканье, астенизация, вплоть до кахексии. Однако он считал, что заболевание является наследственным.
Инфекционная природа заболевания впервые была доказана Джироламо Фракасторо, а Франц де ла Боэ отметил связь легочных бугорков и чахотки. Многообразие клинических проявлений и локализаций патологического процесса формировали ошибочное суждение в диагностике и лечении. Рене Лаэннек относил легочные бугорки к онкологическим заболеваниям, а Рудольф фон Вирхов относил казеозный некроз к другим процессам. Великие умы того времени пытались понять природу туберкулеза. В 1882 году немецким врачом и микробиологом Робертом Кохом был выделен возбудитель туберкулеза, что позволило сделать большой прорыв в изучении этиологии заболевания.
При введении вакцины БЦЖ или БЦЖ-М происходит активация как клеточного, так и гуморального звена адаптивного иммунного ответа. Микробные клетки поступают в регионарные лимфатические узлы, где подвергаются фагоцитозу дендроцитами и макрофагами, которые осуществляют презентацию антигена в T- и B-зонах посредством главного комплекса гистосовместимости I и II (MHC I и II) T-лимфоцитам (Th0 и CD8+) через TCR (T-cell receptor). Образовавшиеся Th1 из наивных Т-клеток стимулируют пролиферацию CD8+ интерлейкином-2 (IL-2) с формированием цитотоксических лимфоцитов. B2-лимфоциты имеют собственный BCR (B-cell receptor), позволяющий узнавать антиген, помимо этого, происходит стимуляция со стороны фолликулярного Т-хелпера (Tfh) с их последующей дифференцировкой в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины. Также развивается местная реакция посредством функционирования механизмов врождённого иммунитета с появлением инфильтрата или папулы размером 5-12 мм.
В 1984 году Международный союз по борьбе с туберкулёзом ВОЗ предложил четыре категории поствакцинальных БЦЖ-осложнений:
1-я категория – локальные поражения (подкожные фильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты);
3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;
4-я категория – пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи) [9; 10].
Согласно эпидемиологическим данным поствакцинальные БЦЖ/БЦЖ-М-осложнения встречаются преимущественно в первый год после прививания. Доля зарегистрированных случаев в РФ составила 61,7%, на второй год 28,1%, на третий год 5,8%. Имеются данные, что разные популяционные группы населения обладают характерной восприимчивостью к заболеваниям, вызываемым микобактериями туберкулёза, но скорее данная особенность связана с определенными чертами системы здравоохранения отдельных регионов. Таким образом, можно отметить ряд субъектов с высокой частотой поствакцинальных БЦЖ-осложнений и ожидаемой частотой осложнений в период с 2005 по 2013 г.: Республика Коми, Архангельская, Волгоградская области, Ненецкий автономный округ, Марий Эл, Мордовия, Чувашия, Удмуртия, Пермский край, Кировская, Ярославская области. При этом частота местных осложнений (инфильтрат, холодный абсцесс, язва) составила 8,6 на 100000 иммунизированных, лимфаденитов – 15,5 на 100000 иммунизированных, БЦЖ-оститов – 3,5 на 100000 иммунизированных [11].
Клинические данные указывают на то, что поствакцинальный лимфаденит является одним из наиболее встречаемых осложнений, его можно оценить как первичный туберкулёзный комплекс. Чаще всего поражаются левые подмышечные, реже над- и подключичные, шейные лимфатические узлы [12], возможно и сочетанное вовлечение в патологический процесс нескольких групп лимфатических узлов. В серозную стадию они мягкие, эластические, безболезненные, могут быть спаяны с кожей, структура которой не изменена. При развитии гнойного воспаления появляется флюктуация, болезненность, гиперемия кожи с багровым оттенком. Характерен умеренный интоксикационный синдром. Морфологическая картина напоминает продуктивно-клеточное специфическое воспаление. Существуют данные, отображающие, что вакцинация БЦЖ SSI повышает вероятность развития поствакцинального лимфаденита по сравнению с отечественными аналогами БЦЖ и БЦЖ-М [13]. Диагностика включает применение общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, а также ультразвукового исследования поражённых лимфатических узлов, по необходимости рентгенографию органов грудной клетки, костей, компьютерную томографию, изучение гистологического материала, полученного в ходе хирургической операции. Лечение БЦЖ-лимфаденитов комплексное, включающее использование пункционного метода при полном гнойном расплавлении лимфатического узла, сущность которого заключается в промывании полости гнойника изотоническим раствором хлорида натрия, эвакуации масс казеозного распада и санации полости путём введения в неё лекарственных средств, обладающих противотуберкулёзной активностью: раствор салюзида, канамицин, стрептомицин. При незавершенном расплавлении конгломерата или неэффективности проводится оперативное вмешательство с удалением конгломерата лимфатических узлов, масс казеозного некроза, петрификатов, а также специфическая консервативная терапия с применением изониазида, пиразинамида, длительностью до 2-3 месяцев [14; 15].
БЦЖ-остит характеризуется специфическим воспалением в костной системе вследствие диссеминации вакцинного штамма микобактерий, относится ко второй категории поствакцинальных БЦЖ-осложнений. По данным исследований, в г. Москва данное осложнение встречается в 0,004% случаев на 100 тыс. населения [15]. Согласно литературе, патологический процесс в большинстве случаев локализовался в бедренной кости – 21,2%, в большеберцовой и малоберцовой костях – 20,0%, грудине – 15,6%, реже в плечевой кости и костях предплечья и кисти – по 11,6%, стопе – 9,3%, ребрах – 8,5% [16]. При этом отсутствует информация о патогенезе заболевания, возможно, существующая фагоцитарная недостаточность способствует генерализации инфекции с развитием более тяжёлых осложнений на фоне с сохраняющейся остаточной активностью вакцинного штамма. БЦЖ-остит обладает медленной прогрессией, в ряде случаев отмечается субфебрилитет, болезненность, появляется припухлость, возможна хромота при локализации патологического процесса в большеберцовой, малоберцовой или таранной костях, гиперемия кожи в центре флюктуации, не исключается формирование свищевой формы с гноетечением. Поражение грудины сопровождается, как правило, отечным компонентом и отсутствием болевого синдрома [17]. В клинике преобладает местно-очаговая форма, септико-пиемическая же встречается намного реже, с сохранением тенденции к снижению генерализованных форм заболевания [18]. Диагностика БЦЖ-остита нередко затруднена, что обуславливается преобладанием хрящевых структур, поэтому рентгенография не всегда позволяет подтвердить деструктивный процесс. Магнитно-резонансная томография применяется редко из-за необходимости длительного неподвижного и неудобного положения, что создает проблему в отношении детей младшего возраста. Компьютерная томография, несмотря на большую лучевую нагрузку, имеет диагностические преимущества по сравнению с рентгенографическим исследованием и должна рассматриваться первично [19]. Гистоморфологическими критериями служит гранулематозное воспаление с деструктивно-некротическим процессом. В структуре поствакцинальных осложнений БЦЖ-оститы уступают БЦЖ-лимфаденитам и холодным абсцессам, но понимание клинической картины данной нозологии необходимо и позволяет своевременно её заподозрить и направить пациента к фтизиатру [20; 21].
Пост-БЦЖ синдром представляет собой поражение кожи, возникающее после первой прививки, и характеризуется поражением кожных покровов. Стоит уточнить, что клинические проявления носят только аллергический характер, вплоть до формирования келоида [22]. При внешнем осмотре и пальпации обращает на себя внимание то, что данный вид патологии как бы возвышается над кожей, имеет вид плотного, иногда хрящевого рубца, в толще которого проходят сосуды. В динамическом наблюдении замечено, что келоидный рубец неустанно увеличивается, что сопровождается мучительным зудом. И лишь у 2% вакцинированных рост рубца прекращается самостоятельно [23; 24].
Холодный абсцесс является одним из наиболее частых осложнений вакцинации против туберкулеза. Его возникновение обусловлено неправильной техникой применения вакцины, когда она вводится внутрикожно или внутримышечно, а не подкожно. Встречается у 1-2 детей на 1000 населения. Основную сложность в диагностике данного заболевания представляет его бессимптомное течение. Поэтому о его наличии узнают уже при тяжелом течении болезни. Состояние ребенка не вызывает опасений у родителей, так как его состояние никак не меняется: он все так же активен и весел. Поначалу образуется инфильтрат, лихорадка отсутствует, однако могут быть явления субфебрильной температуры. Со временем в месте инъекции возникает гиперемия кожных покровов, слой кожи истончается, симптом флюктуации резко положительный. Только тогда родители бьют тревогу и обращаются за специализированной медицинской помощью. Такие абсцессы могут самопроизвольно вскрываться с выделением гноя и формированием длительно незаживающего свища. Лечение включает в себя консервативную и оперативную составляющую. Оперативное включает в себя вскрытие и дренирование абсцесса врачом-хирургом в отделении гнойной хирургии. Консервативное лечение состоит в лечении антибиотиками широкого спектра действия, за исключением тетрациклинов, так как они противопоказаны детям до 8 лет [25; 26].
Заключение
Несмотря на приведенные выше осложнения, БЦЖ вакцина остается единственным и основным средством профилактики туберкулеза в современном мире. Снижение частоты возникновения поствакцинальных осложнений остается первоочередной задачей отечественного здравоохранения и включает в себя строгий отбор групп детей для вакцинопрофилактики.
Университет
Вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины и применяется повсеместно. Во всем мире с 1945 г. вакцинировано более 3 миллиардов человек. Эпидемиологическая ситуация и сегодня оставляет этот вид противотуберкулезной профилактики на одном из первых мест. При этом, наряду с повышением уровня заболеваемости, возросла частота осложнений и после вакцинопрофилактики. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%.
Вакцина БЦЖ представляет живую культуру микобактерий бычьего типа (Mycobacterium bovis). После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, однако остается иммуногенной. При введении в организм новорожденного (на 3–5 сутки жизни) вакцина БЦЖ ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулеза и способствует развитию специфического иммунитета. При определенных условиях микобактерии могут вызывать клинически выраженный процесс со всеми чертами туберкулезного воспаления. Наиболее уязвимы новорожденные и дети грудного возраста, т. к. для данного периода жизни характерно состояние транзиторного иммунодефицита.
Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, все же регистрируется ряд хирургических осложнений вакцинации.
Региональные лимфадениты(«бецежиты»)
Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей и длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена приблизительно в половине случаев выделяются микобактерии БЦЖ.
Морфологически на пораженных лимфоузлах виден казеозный распад аналогичный при туберкулезных лимфаденитах. Однако тщательное обследование исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически. Лечение заключается в удалении пораженных лимфоузлов с капсулой на фоне специфической химиотерапии. Консервативный этап проводится в течение 2–3 мес. с последующим диспансерным наблюдением.
Наблюдение 1. Мальчик М., 5 мес. В левой подмышечной области в 2,5 мес. обнаружен увеличенный лимфоузел. Состояние ребенка удовлетворительное. В анамнезе прививка БЦЖ в периоде новорожденности. Лимфоузел диаметром 1,5 см безболезненный, кожа над ним не изменена. Данных за наличие туберкулезной инфекции не выявлено. Диагноз: БЦЖ-лимфаденит. Лимфоузел удален. Посев роста не дал. Гистологически обнаружены признаки воспаления, характерные для туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.
«Холодные» абсцессы
Могут образоваться на месте введения вакцины БЦЖ, обычно через 3–6 недель. Это осложнение связано с введением вакцины не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. Вначале формируется подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями. Состояние ребенка обычно не ухудшается. Инфильтрат постепенно размягчается, кожа над ним краснеет, пигментируется и истончается. Далее определяется флюктуация без выраженных воспалительных явлений. «Холодный» абсцесс может самопроизвольно вскрыться с образованием длительно не заживающего свища и выделением жидкого, крошковидного гноя. Возможно ухудшение состояния, повышение температуры тела, интоксикация. При посеве гноя специфическая микрофлора из очага обычно не выделяется. Морфологически наблюдаются признаки специфического воспалительного процесса в виде характерных грануляций и казеозных масс. Тактика лечения, основанная на длительном выжидании, вскрытии и дренировании абсцесса, неоправданна, так как приводит к продолжительному гноетечению и образованию избыточных грануляций. Целесообразно раннее иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с ушиванием раны. Всем детям проводится специфическая терапия.
Наблюдение 2. Девочка Т., 6 мес. На левом плече через 3 мес. после прививки БЦЖ сформировалось уплотнение мягких тканей. В возрасте 4 мес. произошло вскрытие гнойника. Состояние удов-летворительное. На левом плече безболезненный инфильтрат — 1´1,5 см, кожа над ним истончена, багрового цвета, свищ со скудным серозно-гнойным отделяемым. Туберкулезная инфекция не выявлена. Диагноз: «холодный» абсцесс (вскрывшийся) после прививки БЦЖ. Произведено иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей с ушиванием раны. Посев материала из удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.
Келоидные рубцы
Как осложнение прививки БЦЖ наблюдаются только после внутрикожного введения вакцины. Обычно начинают формироваться через 1 год после прививки. Морфологически структура рубца после БЦЖ не отличается от келоидов после травм и ожогов. Поствакцинальные келоидные рубцы можно разделить на растущие и нерастущие. Растущий отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, но неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается зуд, иногда болевые ощущения.
Пока не найдено методов рассасывания келоидных рубцов. Консервативно (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные методы) удается замедлить темпы роста келоида, а в некоторых случаях и прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при раннем лечении в первые 2 года после развития рубца.
Имеются сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста. Однако попытки их лечения после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, безуспешны. В этих случаях келоидная ткань интенсивно развивается на участке удаленного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью формирования келоидов при этом является не только их быстрый рост, но и малая эффективность последующей консервативной терапии. При осмотре детей и подростков необходимо обращать внимание на состояние поствакцинального рубца. При обнаружении келоидного рубца рекомендуется наблюдение. При его росте показано консервативное лечение. Хирургический метод допустим в отдельных случаях при развитии келоида после первичной вакцинации и противопоказано при его формировании после ревакцинации.
БЦЖ-остеомиелит
Нечастое, но наиболее тяжелое осложнение после вакцинации. Зарубежные авторы указывают его частоту — 1:80000–1:100000. Существует предположение, что истинная частота осложнения в 4 раза выше из-за трудности идентификации возбудителя заболевания (M. bovis). К сожалению, БЦЖ-остеомиелит у детей в большинстве случаев не регистрируется, а сведения о клинических и рентгенологических особенностях данного осложнения педиатрам и хирургам практически неизвестны.
В настоящее время отмечается рост частоты БЦЖ-остеомиелита, что обусловлено как улучшением качества диагностики, так и сниженной иммунологической резистентностью вакцинируемых детей.
БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков. Обычно поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная, грудина), короткие (ключица) и плоские (ребра).
Симптомы заболевания появляются через 3 мес.–5 лет (в среднем через год) после вакцинации. Состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела.
Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выражена мало. В некоторых случаях уже при первичном обращении выявляется абсцедирование, иногда со свищом.
Выявление БЦЖ-остеомиелита представляет сложность прежде всего из-за особенностей клинического течения и трудности лабораторного подтверждения возбудителя. Диагностика основана на совокупности клинических, лучевых, бактериологических и морфологических критериев, впервые предложенных T. Foucard и A. Hjelmstedt (1971), позднее детализированных другими авторами:+
• вакцинация на 1 году жизни и период после нее менее 4 лет;
• отсутствие контакта с туберкулезным больным;
• рентгенологические признаки очагового поражения кости;
• наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) присутствие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.
Среди лабораторных данных обнаруживается повышение СОЭ (15–45 мм/ч) и СРБ, хотя возможны и нормальные показатели. Изменений лейкоцитарной формулы обычно нет, в отдельных случаях — увеличенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином.
Рентгенологически в начале заболевания выявляется остеопороз, через несколько недель — очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, в ряде случаев обнаруживается невыраженная перифокальная зона склероза, редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно выявление патологического перелома. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может быть выявлена перифокальная воспалительная реакция, симулирующая медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания развивается коллапс позвонка и деформация позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего под-острое и первично-хроническое течение.
Сканирование (технеций-99m) позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительными методами для выявления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях являются КТ и МРТ, однако специфичность их невысока.
Выделение возбудителя при БЦЖ-остеомиелите сопряжено со значительными трудностями и бывает успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, не отличающегося от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. При этом выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов.
Метод выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита — молекулярный анализ нуклеотидов ДНК возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции.
Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с последующим исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по свойствам исходной. При гистологическом исследовании органов через 6 недель после заражения обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток, гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало этиологически адекватного медикаментозного лечения.
Гистологическое изучение материала из очагов БЦЖ-остеомиелита выявляет гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулезными бациллами человеческого типа.
Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулезным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоцитозом и костной кистой.
При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно оперативное вмешательство (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое одновременно с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследований. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпифизарной зоне роста ввиду возможности нарушения роста кости. Медикаментозное лечение заключается в длительной (до 1 года и более) специфической химиотерапии (рифампицин, тубазид и т. д.). Нецелесообразно использовать пиразинамид, так как все штаммы M. bovis резистентны к нему. Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют.
Наблюдение 3. Девочка В., 1,5 года. В возрасте 1 год повысилась температура тела до 37,5°С. Госпитализирована в детское отделение областной больницы с диагнозом пневмония (рентгенологически не подтверждена). Проводилась антибиотикотерапия. Через 2 недели мать заметила у ребенка в с/3 грудины безболезненную полушаровидную припухлость диаметром 2 см. Диагноз хирурга — фиброма. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Постепенно цвет кожи над припухлостью начал изменяться — вначале гиперемия, затем багрово-фиолетовый оттенок. Диагноз — абсцесс в области грудины.
При вскрытии выделился гной серого цвета, водянистый с крошковидными включениями. Посев роста не дал.
Лечение (перевязки, антибиотики) безуспешно, сформировался свищ. При зондировании выявлен дефект в грудине, свищевой ход распространяется в средостение. Ребенок переведен в ДХЦ Минска. Данные КТ: деструкция со сквозным дефектом с/3 грудины, наличие полости в переднем средостении прилежащей к грудине, перифокальная реакция мягких тканей. В анамнезе — прививка БЦЖ. Контакт с туберкулезным больным родители отрицают. Признаков туберкулезной инфекции не обнаружено. Диагноз — БЦЖ-остеомиелит грудины. Операция — некрэктомия грудины, санация очага воспаления в грудине и средостении. Посев удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного воспаления. После специфической химиотерапии наступило выздоровление. Дефект грудины в течение 6 мес. заполнился костной тканью.
При выявлении остеомиелита у детей дошкольного возраста, имеющего подострое или первично-хроническое течение следует предполагать туберкулезную природу заболевания, в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при безуспешной терапии традиционными антибиотиками. Большое значение для эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные различными микобактериями (M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis БЦЖ) требуют разных протоколов медикаментозного лечения. При этом следует учесть факторы, затрудняющие диагностику:
БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречающимся заболеваниям, поэтому о нем редко вспоминают при дифференциальной диагностике;
после вакцинации и до появления симптомов БЦЖ-остеомиелита проходит длительный период (в среднем 1 год);
медленное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребенка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медпомощью;
малая информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.);
отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений.
Важность установления точного этиологического диагноза для адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: забор материала из очага для бактериологического и гистологического исследований, ПЦР-диагностики; санацию патологического очага.
Основным средством активной специфической профилактики туберкулеза остается вакцина БЦЖ, ее применение предполагает педантичное выполнение медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулеза.
Осложнения вакцинации БЦЖ в большинстве случаев обусловлены:
• нарушением методики (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение);
• повышением реактогенности вакцины;
• вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска.
Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 16 апреля 2009