гемодинамика стабильная на ивл что значит
Гемодинамика стабильная на ивл что значит
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Влияние ИВЛ на функции организма
Вспомогательная искусственная вентиляция легких – незаменимый помощник во многих ситуациях, когда у человека сильно затрудняется самостоятельное дыхание или же он вообще не в состоянии наполнять кислородом легкие. При краткой эксплуатации респиратора пациент оперативно проходит адаптацию. Его физическое состояние заметно улучшается, и в помощи вспомогательной ИВЛ уже нет необходимости. Но когда тяжелобольной находится длительный период времени в той же самой коме, либо по другим каким-то причинам не в состоянии меньше часа обходиться без методов вспомогательной ИВЛ, то у него развиваются побочные действия. Первично они отражаются на функции легких и воздействуют на гемодинамику.
Влияние на функции легких
При длительном применении способов ИВЛ еще больше ослабевает самостоятельная способность пациента дышать. Она практически приравнивается к нулю. Потому что объем легких наполняется кислородом в принудительном порядке, а для выдоха особых усилий прилагать ни к чему.
Отмечается ухудшение механических функций легких. В момент искусственного вдоха газ равномерно не распределяется по всему объему легких, а чаще всего локализируется в перибронхиальных и медиастинальных секторах. По разветвлению бронхиального дерева движение воздуха протекает в замедленном ритме. Это провоцирует возникновение частых бронхитов, пневмонии, трахеобронхиты и даже пневмоторакс.
Параллельно ухудшается состояние альвеол и гладких стенок легких. Монотонное поступление одинакового объема воздуха систематически наполняет одни и те же растяжимые зоны легких. В них баротравмируются бронхиолы с альвеолами. Так как более эластичные группы альвеол сдавливают соседние. А в незадействованных участках развивается ателектазирование. Потому как там снижается растяжимость.
Аэродинамика и эластичность значительно ухудшаются. Развивается сопротивление искусственному вдоху. От этого страдает недыхательная функция легких. Штучное нагнетание воздуха угнетает функциональность ворсинок реснитчатого эпителия. Снижается местный иммунитет дыхательной системы. Задерживается секреция бронхов. У пациента не срабатывает кашлевой рефлекс. Сужаются мелкие бронхиолы. Снижается или вовсе замедляется отток лимфы. Если своевременно в этот момент не обеспечить полный дренаж дыхательных путей, то последствия будут плачевными.
Влияние на гемодинамику
С гемодинамикой дела обстоят не лучшим образом. Она практически полностью зависит от процесса дыхания. При самостоятельном наполнении легких кровяные тельца «притягивается» к правому предсердию. Давление в легочных капиллярах падает, и малый круг кровообращения получает порцию крови. в процессе оказания интенсивной медицинской помощи ИВЛ меньший объем крови поступает к правому предсердию. Альвеолы раздуваются в объеме и перекрывают проходы легочных капилляров. Давление в легочной артерии и ее ветвях заметно поднимается. Из правого желудочка кровь практически перестает поступать к легким. В нем тоже повышается внутреннее давление. Координация сердечной деятельности полностью нарушается. Выброс из правого желудочка значительно уменьшается, в то время как в левом – увеличивается в несколько раз. Это несоответствие приводит к снижению выработки альбуминов в печени. Онкотическое давление плазмы снижается. Из переполненных капилляров жидкость просачивается в ткани. Отмечается появление отеков на руках и ногах. Увеличивается вязкость крови. Последнее провоцирует повышение АД. Если своевременно не оказать больному медицинскую помощь, то все эти симптомы спровоцируют в недалеком будущем инсульт или инфаркт.
Профилактикой всех возможных побочных действий ИВЛ будет правильный уход за тяжелобольным, детально собранный анамнез при разговоре с родственниками пациента обо всех существующих проблемах со здоровьем, учитывание индивидуальных особенностей механических свойств дыхания: сопротивления дыхательных путей, растяжимость легких. Только с таким подходом вспомогательная ИВЛ будет наиболее активным способом интенсивной терапии. А побочные действия не нанесут существенного ущерба ослабленному здоровью пациента.
Гемодинамика стабильная на ивл что значит
ИВЛ в сочетании с повышенным уровнем ПДКВ следует расценивать как фактор, управляющий уровнем преднагрузки, который накладывает существенные ограничения на процессы расслабления миокарда [10]. Следовательно, влияние дополнительного неблагоприятного фактора окажет более выраженное влияние на процессы наполнения левого желудочка сердца в случае наличия латентной кардиальной патологии, среди которой немалый процент принадлежит диастолической дисфункции левого желудочка [5]. Выраженная дисфункция миокарда с последующим развитием синдрома малого сердечного выброса способна свести к нулю вероятность положительного результата любого своевременно выполненного оперативного вмешательства, так если говорить о кардиоваскулярных операциях, то это может составить от 32% до 68% в структуре послеоперационной летальности [8,12]. Лидирующей причиной большинства подобных случаев признается гипертоническая болезнь (ГБ) [5]. В связи с этим методы доступной диагностики этого патологического состояния представляют значительный интерес на современном этапе, решение этой проблемы способно повысить безопасность больного во время оперативного вмешательства и последующей интенсивной терапии. Определяющим моментом в решении этой проблемы является диагностическая составляющая, поскольку только своевременное получение объективной информации о состоянии кровообращения дает возможность безопасного проведения всего периоперационного периода [1,10].
Следует признать, что анализ только лишь традиционно определяемых гемодинамических показателей артериального и центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений недостаточен для понимания механизмов развития синдрома низкого сердечного выброса [7,13]. Проблема ранней диагностики сердечной недостаточности требует дополнительных тестов, методик и алгоритмов по определению и разграничению систолической и диастолической дисфункции миокарда [8,9]. Это дает возможность дифференцированно подходить к использованию арсенала современных методов терапии.
Цель исследования. Исследовать изменения показателей центральной гемодинамики (ЦГД) на этапах периоперационного периода и во время общей анестезии с искусственной вентиляцией легких при различных уровнях ПДКВ, используя комплексное исследование состояния гемодинамики.
Материал и методы исследования
Исследование являлось одномоментным. В него были включены 24 пациента (10 мужчин, 14 женщин, средний возраст 52,5±8,9 лет), среди которых 9 поступивших не имели указаний в анамнезе на какую-либо кардиоваскулярную патологию, а у 15 был ранее выставлен диагноз гипертонической болезни. Средняя длительность заболевания составила 7,7 ±6,1 лет.
Стандартное общеклиническое обследование включало: расспрос больного, осмотр, пальпацию и аускультацию по общепринятым методикам. Всем больным проводили исследование общего анализа крови, биохимический анализ крови, определение уровня липидов, общий анализ мочи, электрокардиографию, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).
Диагноз ГБ верифицировался с учетом данных анамнеза, медицинской документации, суточного мониторирования АД согласно критериям ВОЗ 1999 г. с определением стадии заболевания, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний и риска сосудистых осложнений.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось на 5-6 сутки послеоперационного периода на аппарате Vivid 7 (GE, США) на протяжении трех-пяти циклов с последующим усреднением.
Массу миокарда ЛЖ определяли в одномерном М-режиме по формуле R. Devereux (1986).
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Площадь поверхности тела определяли по формуле Мостеллера (1987).
Результаты исследования и их обсуждение
В процессе исследования все пациенты нами были разделены на 2 группы. Первая группа (9 человек) включала в себя относительно здоровых лиц, не имеющих ранее выявленной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, однако при поступлении у 33,2% зафиксировано повышенное артериальное давление (I степени у 4 пациентов и II степени также у 4 пациентов). Вторую группу (15 человек, или 62,5%) составили пациенты с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни II-III ст. и продолжительностью заболевания от 1,5 до 12 лет. Все они получали соответствующую терапию. Некоторые из отобранных пациентов 2 группы, а именно 6 человек (25%), отметили отдельные симптомы в дооперационном периоде, которые можно расценить как проявления легкой ХСН. Наиболее часто встречалась одышка (20,8%) и повышенная утомляемость (16,7%) при высоких или умеренных нагрузках, чувство сердцебиения (8,32%). Сочетание двух симптомов отмечено у 3 пациентов (12,5%).
В ходе работы была произведена оценка усредненных, для уменьшения погрешности, результатов трехкратного измерения показателей СВ и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) у пациентов обеих групп. Регистрация показателей проводилась до начала и во время общей анестезии с ИВЛ, при разных значениях ПДКВ, равных 0, 5, и 15 см. водн. ст. Измерение указанных показателей у 1 группы проводилась трижды за время анестезии, через 3-5 минут после смены, или установки указанных значений ПДКВ. Оценка данных гемодинамических показателей осуществлялась с помощью осциллометрического анализатора параметров сердечного выброса и артериального давления АПКО-8-РИЦ [3].
Значительный разброс средних значений сердечного выброса и ОПСС, измеренных непосредственно перед началом анестезии у пациентов, особенно заметный во второй группе, вполне объясним имеющейся гемодинамической неоднородностью с формированием нескольких гемодинамических вариантов [3,7]. Так, в группах по нашим данным СВ отличался практически на 15%, а ОПСС во второй группе превышал соответствующее значение первой группы пациентов на 32,4%. После начала анестезии ситуация значительно изменилась. Анализ результатов проведенных исследований показал, что при умеренном повышении ПДКВ (до 5 см вод.ст.) у 1 группы пациентов происходило некоторое увеличение сердечного выброса (с 5,4 до 5,7 л/мин), что сопровождалось закономерным снижением показателей ОПСС (с 1320 до 1251 дин/с*см 2 ). Пациенты, страдающие гипертонической болезнью, реагировали несколько иначе: произошло незначительное снижение сердечного выброса (с 4,7 до 4,5 л/мин), а показатель ОПСС остался практически прежним. При ИВЛ с ПДКВ= 15 см вод.ст. у 1 группы пациентов сердечный выброс снизился (с 5,7 до 5,2 л/мин), а ОПСС вполне ожидаемо увеличилось (с 1251 до 1276 дин/с*см 2 ) (Таблица 1). Во второй же группе пациентов происходило дальнейшее снижение сердечного выброса, причем в более выраженной степени (с 4,5 до 3,5 л/мин без соответствующих изменений со стороны ОПСС (1095 дин/с*см 2 ).
Гемодинамика стабильная на ивл что значит
Первые же эксперименты с высокочастотной струйной вентиляцией выявили ее благоприятное влияние на гемодинамику. Мы уже указывали, что причины этого все исследователи единодушно связывают с более низким, чем при традиционной вентиляции, пиковым и средним давлением в дыхательных путях, вследствие чего неизменно регистрируется более низкое транспульмональное давление.
Считается, что эти особенности биомеханики высокочастотной струйной вентиляции способствуют увеличению венозного возврата (притока крови к сердцу), повышению сердечного выброса и снижению общего периферического сопротивления сосудов. Причины такого феномена были установлены еще при первых исследованиях гемодинамических эффектов ВЧС ИВЛ и объяснялись рефлекторным влиянием рецепторов, находящихся в легких, легочной артерии и сердце. Небольшие величины давления в дыхательных путях снижают активность афферентной импульсации в ЦНС с этих рецепторов и нивелируют их прессорную реакцию на растяжение и спадение легких. Некоторые исследователи видели причину увеличенного сердечного выброса в низком периферическом сосудистом сопротивлении, что, по их мнению, обеспечивало оптимальную перфузию тканей и тканевый метаболизм.
В дальнейшем были получены факты, позволяющие несколько скорректировать мнение первых исследователей о состоянии сердечного выброса при ВЧС ИВЛ. Наряду с сообщениями, подтверждавшими факт увеличения сердечного выброса, появились публикации, в которых высказывалось противоположное мнение. В сравнении с традиционной вентиляцией, при ВЧС ИВЛ авторы отмечали снижение сердечного выброса. Большинство исследователей не видели различий в сердечном выбросе при ИВЛ и ВЧС ИВЛ.
Столь разноречивые мнения в отношении сердечного выброса при этих режимах вентиляции обусловлены, по-видимому, разнородностью материала, взятого в исследование. В. Л. Кассиль с соавт. считают причиной таких разногласий различия условий, в которых проводилась ВЧС ИВЛ (состояние легочной паренхимы, режимы ВЧС ИВЛ и др.). В одном из исследований В. Л. Кассилю с соавт. удалось показать, что при резекции и пластике пищевода в условиях ВЧС ИВЛ у онкологических больных динамика сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде прямо зависела от особенностей оперативного вмешательства. В частности, от объема лимфодиссекции и степени травматизации блуждающего нерва, сопровождающихся различной выраженностью отека межуточной легочной ткани и нарушения легочного кровообращения.
Другие авторы динамику сердечного выброса связывают с исходным состоянием сердечно-сосудистой системы. Увеличение сердечного выброса при ВЧС ИВЛ они отмечали у пациентов только с наличием гемодинамических расстройств.
Наши исследования сердечного выброса при традиционной и высокочастотной ИВЛ основывались на анализе изучения этого параметра методом импедансной кардиографии у 150 больных, разделенных на три равные группы.
На рисунке представлены основные интегральные гемодинамические параметры, зарегистрированные у больных при спонтанном дыхании (до операции) и при искусственной вентиляции в условиях традиционной ИВЛ и ВЧС ИВЛ.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии: