гемангиома глаза что это такое

Гемангиома на веке

Гемангиома глаза – доброкачественная опухоль, развивающаяся из мелких сосудов, носит врожденный характер и преимущественно диагностируется у детей первого года жизни. Современная медицина не располагает точными данными о причинах патологии, но среди факторов риска выделяют нарушения эмбрионального развития.

Симптомы гемангиомы глаза

Гемангиома чаще встречается на верхнем веке, проявляется гиперемией и отеком, также четко определяется контурирование и ветвление сосудистой сетки. Новообразование склонно к экспансивному росту, что обуславливает выраженность косметического дефекта и нарушение функции век.

Капиллярная гемангиома является наиболее распространенной формой и выглядит как густая капиллярная сетка малинового и красного цвета. Обычно локализуется на верхнем веке, иногда распространяется на орбитальную область. Опухоль возвышается над кожным покровом, увеличивается в размерах во время крика или плача, бледнеет при надавливании. Характерным является регресс новообразования к 5–6 годам жизни ребенка. В некоторых случаях гемангиома входит в симптокомплекс синдрома Казабаха-Меррита или Маффуччи.

Кавернозные образования проявляются в виде четко ограниченного пятна, состоящего из переполненных кровью сосудов. Мягкое по консистенции образование не бледнеет при надавливании и не меняет размеров с возрастом.

Сочетанные формы гемангиом встречаются реже. Могут затрагивать ветви тройничного нерва и нарушать развитие сосудов сетчатки.

Опасность сосудистых новообразований заключается в высоких рисках прорастания в близлежащие структуры глаза. Из осложнений выделяют механический птоз, глаукому, амблиопию, косоглазие. При регрессии опухоли возможно образование рубцов, также высоки риски кровотечений, инфицирования и нагноений.

Диагностика и лечение

Диагноз определяется после визуального осмотра, для уточнения структуры и глубины распространения опухоли проводят дополнительные исследования: биомикроскопию, сонографию, КТ или МРТ орбит, ангиографию. При необходимости назначают консультации узких специалистов.

Терапия заболевания зависит от локализации, клинических проявлений и степени распространенности опухолевого процесса. Сосудистые разрастания удаляют хирургическим путем, методами криодекструкции или электрокоагуляции. Для замещения косметических дефектов прибегают к пластическим операциям. В некоторых случаях проводят курс лучевого лечения.

Источник

Гемангиома

Гемангиома – доброкачественное сосудистое образование, появляющееся из-за эмбрионального нарушения развития кровеносных сосудов. Опухоль появляется на любом участке кожного покрова, имеет вид красного, багрового или синюшного пятна, возвышающегося над поверхностью кожи. Чаще всего выявляется при рождении или образуется в течение первых недель жизни. Лечение – хирургическое и консервативное.

Общие сведения о болезни

Гемангиома появляется у детей как родимое пятно. Такое изменение является результатом порока развития сосудов. Частота обнаружения гемангиом у новорожденных достигает 3%. В 10% проблему выявляют на первом году жизни ребенка. Данные статистики подтверждают, что это самая распространенная доброкачественная опухоль мягких тканей в педиатрии. Частота обнаружения достигает 50% случаев. Проблема в 3-5 раза чаще выявляется у девочек. Гемангиома у взрослых проявляется в исключительных случаях при неполноценном лечении в детском возрасте.

Доброкачественная опухоль быстро прогрессирует. Она стремительно разрастается на поверхности кожи и в глубину. По мере роста, дефект способен разругать окружающие ткани, приводить к нарушению функций зрения, слуха, дыхания. При травмировании гемангиомы возникает риск инфицирования и образования язвенных деформаций на поверхности.

Причины гемангиомы окончательно не изучены. Установлено, что патология является следствием изменения формирования сосудистой системы на эмбриональном этапе. Повлиять на этот процесс могут такие факторы:

Поскольку гемангиому на коже чаще выявляют у девочек, присутствует связь опухоли с гормональной регуляцией, но она не является основным фактором.

Основные разновидности заболевания и его симптомы

В зависимости от морфологических признаков различают следующие виды гемангиом:

Опухоли имеют единичный и множественный характер, бывают мелкими и крупными. В 95% случаев в педиатрии диагностируют простые формы. Симптомы гемангиомы проявляются только внешне, редко пациент жалуется на зуд и дискомфорт в пораженной зоне.

Лечение и обследование ребенка с гемангиомой обеспечивает:

Дополнительно показана консультация офтальмолога, отоларинголога, уролога, стоматолога и детского гинеколога. С целью определения глубины распространения и оценивания структуры проводится УЗИ пораженной области. В комплексе оценивается скорость кровотока в самой опухоли и снабжающих ее сосудах.

Прогноз для пациентов – благоприятный. Опухоль может регрессировать самостоятельно. Опухоль мягких тканей, не имеющую показаний к оперативному удалению, устранять не обязательно. Решение о схеме воздействия или методике динамического контроля всегда принимает врач.

Информация о лечении

Раньше при обнаружении гемангиомы в детском возрасте принималась выжидательная тактика, медики рассчитывали на то, что опухоль рассосется самостоятельно до достижения пубертатного периода. Со временем данное утверждение стало неактуальным из-за невысокой частоты обратного развития. Всего в 5% случаев гемангиома у детей сходит с кожи без последствий, в 2% случаев это происходит до 5-летнего возраста.

Сегодня лечение гемангиомы проводят следующими методами:

К перечню популярных методов физического удаления относят криодеструкцию, лазерное облучение, склеротерапию и электрокоагуляцию. Описанные способы позволяют безболезненно убрать опухоль мягких тканей. Полное исчезновение занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. На коже могут оставаться рубцы.

Хирургический метод редко применяют в современной практике. Его используют при небольших гемангиомах у взрослых пациентов. Чаще всего иссекают опухоли, расположенные на невидимых участках тела. Косметический эффект – сомнительный, на поверхности кожного покрова остаются шрамы.

Медикаментозная терапия основывается на использовании гормональных и противоопухолевых препаратов. Часто применяется на подготовительном этапе с целью уменьшить область гемангиомы. Полное рассасывание вследствие медикаментозной терапии происходит редко, не более чем в 2% случаев.

Подобрать эффективный метод воздействия и избавиться от гемангиомы на коже помогут специалисты нашей клиники. Врачи проведут обследование и определят максимально эффективную схему воздействия, установят прогноз возможности самостоятельного устранения. Обследование на новом оборудовании – залог успешной терапии. Опыт врачей позволит выбрать лучшую схему устранения гемангиомы, позволяющую не опасаться возможных последствий.

Ответы на частые вопросы

Как выглядит гемангиома?

Внешне опухоль представляет собой красное или синюшное пятно, сливающееся с кожей или возвышающееся над ее поверхностью. Размер пятна в диаметре от 1-2 см до 10-20 см. Опухоль имеет разные формы. У детей проявляется температурная асимметрия, дефект на ощупь всегда теплый.

Нужно ли удалять гемангиому?

Гемангиома кожи подлежит обязательному удалению, если она провоцирует дискомфорт, зудит или кровоточит. Удалять опухоль надо, если она находится в сложных местах, которые постоянно растираются одеждой.

Может ли опухоль мягких тканей исчезнуть самостоятельно?

Удалять гемангиому оперативным путем не всегда нужно. Опухоль способна регрессировать самостоятельно. В процессе исчезновения выделяют несколько стадий. Он начинается с образования бледного пятна в центре опухоли, далее оттенок меняется и становится нормальным по направлению к периферии. Процесс исчезновения – длительный, до нескольких лет.

Чем опасна гемангиома?

При неправильном и несвоевременном лечении могут проявляться осложнения, представляющие угрозу для жизни и здоровья человека:

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Источник

Гемангиома глаза что это такое

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Гигантская кавернозная гемангиома орбиты (случай из практики)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(2): 44-49

Груша Я. О., Исмаилова Д. С., Эксаренко О. В., Федоров А. А., Харлап С. И. Гигантская кавернозная гемангиома орбиты (случай из практики). Вестник офтальмологии. 2014;130(2):44-49.
Grusha Ia O, Ismailova D S, Éksarenko O V, Fedorov A A, Kharlap S I. Giant cavernous hemangioma of the orbit (case report). Vestnik Oftalmologii. 2014;130(2):44-49.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Представленный случай демонстрирует успешное en bloc удаление массивной кавернозной гемангиомы орбиты через вертикальный транспальпебральный доступ и положительную послеоперационную динамику состояния зрительного нерва, а также оптимальный с косметической точки зрения исход.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Зрительные нарушения при КГ орбиты обусловлены сдавлением зрительного нерва, сосудов или экстраокулярных мышц, изменением рефракции, а также экспозиционной патологией роговицы. Кроме того, выраженное смещение глазного яблока при больших размерах опухоли может стать серьезной косметической проблемой и привести к значительному снижению качества жизни, в том числе ограничению социальной и трудовой деятельности.

Хирургическое удаление является методом выбора при лечении больших КГ, при сдавлении зрительного нерва и бинокулярном двоении.

Наибольшие трудности возникают при ретробульбарном расположении новообразования и его больших размерах, когда его удаление может привести к повреждению зрительного нерва, экстраокулярных мышц, парезам черепных нервов и др. Этим объясняется большое число хирургических доступов и интерес к проблеме выбора доступа при удалении новообразования орбиты [10, 11].

В этой статье мы представляем клинический случай удаления гигантской КГ орбиты, сдавливающей зрительный нерв.

П а ц и е н т к а К., 56 лет, обратилась в НИИ глазных болезней РАМН с жалобами на левосторонний экзофтальм. Со слов больной, экзофтальм появился около 5 лет назад, постепенно прогрессировал. Пациентка жалоб на снижение остроты зрения и появление бинокулярного двоения не предъявляла.

Пациентке было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Острота зрения слева 0,9 (эмметропия). Рефракция на левом глазу не отличалась от контралатеральной, внутриглазное давление в пределах нормы. Обращал на себя внимание выраженный осевой экзофтальм с разницей 9 мм (рис. 1). Рисунок 1. Рис. 1. Внешний вид пациентки до операции. При дальнейшем обследовании выявлено незначительное ограничение подвижности левого глаза в верхних отведениях и бинокулярное двоение при крайних верхних направлениях взора. Репозиция левого глаза отсутствовала. При исследовании зрачковых реакций был выявлен относительный афферентный зрачковый дефект (++). Положение век правильное, лагофтальма нет. Передний отрезок без патологии, хрусталик прозрачный. На глазном дне: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы незначительно размыты с носовой стороны. Вены расширены, полнокровны, извиты. Макулярная область и периферия сетчатки без особенностей, хориоидальные складки отсутствуют.

На компьютерной периметрии выявлено умеренное диффузное снижение светочувствительности в нижней половине поля зрения. Изменений цветоощущения (таблицы Ishichara) не выявлено. Отмечалось умеренное снижение контрастной чувствительности.

По данным магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии в левой орбите выявлено неправильной формы образование с четкими границами размером 25×29×31 мм, оттесняющее зрительный нерв кнаружи и книзу (рис. 2). Рисунок 2. Рис. 2. Компьютерная томограмма орбиты. Фронтальная проекция. Определяется округлое новообразование с четкими границами. Зрительный нерв оттеснен книзу и кнаружи. Образование расположено ретробульбарно, распространяется практически до самой вершины орбиты. Оно прилежит ко всем прямым мышцам глаза, причем со всеми, кроме наружной прямой, граница четко не прослеживается. Образование изоинтенсивно (близко к мышцам и корковому веществу) в Т1-взвешенном режиме МРТ, при Т2-режиме его интенсивность усиливается (оно гиперинтенсивно к жировой клетчатке и веществу головного мозга). Основной объем новообразования находится постбульбарно, приводя, таким образом, к значительному аксиальному экзофтальму (рис. 3). Рисунок 3. Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма орбиты. Сильно взвешенное по Т2 изображение позволило визуализировать всю опухоль.

Для выявления особенностей кровоснабжения новообразования было проведено ультразвуковое исследование. При проведении мультипланарного акустического анализа левой орбиты с наружной стороны склеры непосредственно под слезной железой обнаружено новообразование неправильной формы, смещающее зрительный нерв кнаружи и книзу (рис. 4). Рисунок 4. Рис. 4. Мультипланарный цифровой анализ кавернозной гемангиомы орбиты. Виртуальная акустическая параметрическая объемная модель новообразования. Измерение объема новообразования. Стрелками обозначена область смещения опухолью основного ствола глазной артерии и в месте отхождения слезной артерии. Образование имело продолговатую, овальную неправильную форму с местами вдавления в виде каналов. Размеры опухоли по глубине и ширине в аксиальной проекции: 28,6×14,4 мм (см. рис. 4). Объем структуры составил 6,38 см 3 (рис. 5). Рисунок 5. Рис. 5. Виртуальная объемная акустическая модель новообразования орбиты в серой шкале. Структура поверхности изображения плоскостной проекции данного образования имела гомогенную мелкозернистую текстуру. В комбинированном режиме при использовании энергетического допплеровского картирования внутри образования не выявлено цветовых карт сосудистых потоков крови.

У нижнего края образования, обращенного в сторону вершины орбиты, выявлена широкая цветовая карта потока крови по смещенной глазной артерии. Предположительно, данная структура находилась в проекции мышечной воронки между внутренними поверхностями верхней и наружной прямых мышц. При сравнении с акустической картиной правой орбиты определено смещение глазного яблока кпереди и кнутри.

На гистологических препаратах выявлена типичная картина КГ: многочисленные застойно-полнокровные тонкостенные сосудистые образования, заполненные эритроцитами. В составе истонченных стенок отсутствовали гладкомышечные элементы, строма выстлана истонченным слоем эндотелиальных клеток (рис. 7). Рисунок 7. Рис. 7. Гистологическая картина опухоли. Множественные тонкостенные полости, заполненные форменными элементами крови (эритроцитами). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 125.

В раннем послеоперационном периоде отмечался умеренный отек век и конъюнктивы, который резорбировался самостоятельно в течение нескольких дней после операции. Экзофтальм исчез интраоперационно. Появилась репозиция глаза. Движения глаза сохранились в полном объеме, двоения не отмечалось. В раннем послеоперационном периоде наблюдался умеренный птоз верхнего века, который полностью прошел в течение 3 нед (рис. 8). Рисунок 8. Рис. 8. Внешний вид пациентки спустя 3 нед после операции. Примерно на этом же сроке острота зрения повысилась до 1,0, перестал определяться относительный афферентный зрачковый дефект, границы зрительного нерва стали четкими. По данным компьютерной периметрии световая чувствительность значительно повысилась, кроме того, контрастная чувствительность восстановилась до нормального уровня.

Обсуждение

Клиническая картина при КГ характерна для большинства орбитальных новообразований и не является специфичной. Большой вклад в постановку предварительного диагноза вносят дополнительные лучевые и ультразвуковые методы визуализации 15. Размер новообразования, превышающий 30 мм, значительное распространение в задней орбите свидетельствуют о длительном характере роста.

Зачастую пациенты с КГ орбиты не нуждаются в лечении и в этих случаях достаточно динамического наблюдения. Хирургическое удаление опухоли показано при нарушении зрительных функций или значительном косметическом дефекте, связанном с экзофтальмом и/или косоглазием. Как и любая орбитотомия, удаление КГ сопряжено с риском осложнений, самым тяжелым из которых является потеря зрения. По данным G. Rose [18], более высокая частота потери зрения отмечается после удаления больших новообразований орбиты. Удаление массивных опухолей орбиты усложняется при плотном сращении тканей, уменьшенном рабочем пространстве и ограниченной визуализации при диссекции задней части новообразования [19]. Ухудшение подвижности глазного яблока происходит вследствие повреждения экстраокулярных мышц и/или нервов. Тем не менее при удалении КГ подвижность, как правило, страдает редко, за исключением случаев орбитокраниальной локализации КГ, при которой после операции гораздо чаще отмечается появление или усугубление глазодвигательных нарушений [12].

Выбор оптимального хирургического доступа зависит от локализации и размера опухоли [10, 11]. Латеральная орбитотомия наиболее часто используется при опухолях, расположенных интраконально снаружи, сверху или снизу от зрительного нерва, этот подход не целесообразен при новообразованиях вершины орбиты. Очень распространенным доступом, который предпочитают многие хирурги, является трансконъюнктивальный. Его используют при небольших новообразованиях экстра- и интракональной локализации, расположенных медиально и книзу от зрительного нерва, а также при опухолях вершины орбиты [9, 20, 21]. Верхнемедиальная орбитотомия через складку верхнего века, по данным некоторых авторов, также позволяет осуществить доступ к интракональному пространству, при этом она лишена недостатков предыдущих двух доступов при сравнимой ширине операционного поля и меньшем времени операции [22, 23]. Надглазничный доступ через разрез кожи в области брови показан при экстра- и интракональных опухолях, локализующихся кверху от зрительного нерва. Трансантральный эндоскопический доступ, как правило, используют при локализации опухоли в непосредственном контакте со стенкой пазухи, а также в нижних отделах экстра- и интраконального пространства. При больших опухолях вершины орбиты наиболее предпочтительным считается транскраниальный доступ, однако он сопряжен с большой вероятностью возникновения тяжелых осложнений, что ограничивает его применение в орбитальной хирургии [6].

Вертикальная транспальпебральная передняя орбитотомия обеспечивает хороший доступ к медиальному интракональному пространству и относительно малотравматична для глаза и структур орбиты. Эта техника была впервые описана B. Smith [24] в 1962 г. для доступа к переднему верхнемедиальному отделу орбиты. R. Kersten и D. Kulwin [25] описали серию клинических случаев, в которых этот доступ использовался для удаления опухолей медиального интраконального пространства. Преимуществами транспальпебральной орбитотомии являются широкое операционное поле, отсутствие необходимости интраоперационного смещения глаза и массивного рассечения тканей. Кроме того, этот подход не приводит к нарушению функции век и значимым косметическим дефектам.

В нашем случае для удаления гигантской опухоли орбиты, расположенной интраконально сверху, снизу и медиально от зрительного нерва, был выбран вертикальный транспальпебральный доступ. При таком большом размере опухоли высока вероятность возникновения послеоперационных осложнений, связанных с повреждением зрительного нерва, экстраокулярных мышц, нервов и массивным интраоперационным кровотечением. Это тем более важно при высокой остроте зрения и практически нормальной подвижности глаза. Выбранный доступ обеспечил достаточное операционное пространство и визуализацию, что позволило максимально аккуратно осуществить диссекцию новообразования, не повредив здоровые ткани, крупные сосуды и зрительный нерв. Осложнений в послеоперационном периоде также не отмечалось. В результате операции было достигнуто улучшение зрительных функций (повышение остроты зрения до 1,0; нормализация светочувствительности, контрастной чувствительности и полей зрения; исчезновение относительного афферентного зрачкового дефекта), подвижность глаза не пострадала. Кроме того, был достигнут отличный косметический эффект.

Таким образом, представленный случай демонстрирует не только успешное en bloc удаление массивной КГ орбиты через вертикальный транспальпебральный доступ, но и положительную послеоперационную динамику состояния зрительного нерва, а также оптимальный исход с косметической точки зрения.

Источник

Гемангиома глаза что это такое

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Гемангиомы орбиты: возможности современной нейрорадиологической диагностики

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(4): 57-69

Щурова И. Н., Пронин И. Н., Мельникова-Пицхелаури Т. В., Серова Н. К., Григорьева Н. Н., Фадеева Л. М., Шишкина Л. В. Гемангиомы орбиты: возможности современной нейрорадиологической диагностики. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(4):57-69.
Shchurova I N, Pronin I N, Mel’nikova-Pitskhelauri T V, Serova N K, Grigor’eva N N, Fadeeva L M, Shishkina L V. Orbital hemangiomas: capabilities of modern neuroradiological diagnostics. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2018;82(4):57-69.
https://doi.org/10.17116/neiro201882457

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Цель исследования — изучение возможностей современных методов КТ и МРТ в диагностике гемангиом орбиты, выявление характерных особенностей этих новообразований с учетом их гемодинамики на основе количественной оценки методом КТ-перфузии. Материал и методы. За 2010—2016 гг. обследованы 14 пациентов (женщин 8, мужчин 6) с кавернозной гемангиомой (КГО) и 2 — с капиллярной гемангиомой (КапГО) орбиты. Возраст пациентов с КГО варьировал от 17 до 67 лет (медиана 53 года); Возраст пациентов с КапГО составил 35 и 54 г. Все пациенты были оперированы c последующей гистологической верификацией. КТ-перфузия проведена у 10 пациентов с КГО и у 2 — с КапГО по разработанному низкодозовому протоколу (80 кV, 200 mAs, t=40 с), c учетом прицельного локализера (80 kV, 120 mAs) при максимальной лучевой нагрузке не более 4,0 mZv. Количественная оценка микроциркуляции новообразования осуществлялась вычислением гемодинамических параметров — скорости кровотока (BF), объема (BV) и времени транзита крови (MTT). МРТ проводилась 11 пациентам с КГО и 2 — с КапГО с контрастным усилением и без такового по принятому в Институте офтальмологическому протоколу («Signa» GE, 3,0 Т): без контрастирования — T1, T2, T2-FLAIR, T1 и Т2 с технологией Fat Sat с толщиной среза 3 мм, а также диффузионно-взвешенным изображением (ДВИ) МРТ; при контрастировании — Т1 (три проекции), включая технологию Fat Sat. Также использовались методики SWAN (n=2) и бесконтрастная МР-перфузия АSL (n=3). ДВИ обрабатывались с определением коэффициента диффузии (ИКД). Результаты. При КТ-перфузии во всех наблюдениях пациентов с КГО получены низкие значения перфузионных показателей кровотока: BV=0,86±0,37 (мл/100 г), BF=4,89±2,01 (мл/100 г/мин) при высоком времени транзита крови MTT= 10,13±3,05 с по сравнению с теми же параметрами кровотока нормального белого вещества головного мозга СBV= 1,63±2,22 (мл/100 г), CBF=9,72±3,13 (мл/100 г/мин) и MTT=6,76±2,78 с. В наблюдениях с КапГО отмечены значительно повышенные показатели скорости и объема кровотока в опухоли при низком значении MTT: BV=10,30± 4,10 (мл/100 г), BF= 119,72±53,13 (мл/100 г/мин), MTT= 4,35±1,79 с. При МРТ оптимальным для гемангиом орбиты явилось использование режимов T1 и T2 с технологией Fat Sat с толщиной среза 3 мм и внутривенным контрастным усилением. Выявленная особенность накопления контрастного вещества КГО — сначала преимущественно центральной частью, затем периферическими отделами — может быть полезным рентгенологическим признаком в дифференциальном диагнозе с другими новообразованиями орбиты. Заключение. Современная диагностика гемангиом орбиты на основе высокотехнологичных методов КТ и МРТ позволяет не только установить точную локализацию, размер, распространенность поражения, но и выявить характерные особенности структуры этих опухолей, а при использовании перфузионных методик и их гемодинамику. Полученные на основе КТ-перфузии низкие гемодинамические показатели кавернозных гемангиом орбиты, характерные именно для этого типа гемангиом, могут быть использованы в дифференциальном диагнозе с другими новообразованиями этой локализации. Использование контрастного усиления и технологии Fat Sat с толщиной среза не более 3 мм является оптимальным при МР-диагностике гемангиом орбиты.

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

В диагностике новообразований орбиты особое внимание нейрорадиологи уделяют топике поражения, его расположению в пределах орбиты, вовлеченности стенок орбиты, зрительного нерва и его оболочек, степени кровоснабжения и, конечно же, оценке предположительной гистологической принадлежности патологического образования. Последнее особенно важно для определения тактики лечения, но, как показывает практика, является наиболее сложным в постановке окончательного диагноза.

Среди заболеваний орбиты сосудистые новообразования доминируют и составляют 25% от общего числа первичных опухолей данной локализации [1]. Кавернозные гемангиомы хотя, возможно, и не являются истинными опухолями, встречаются чаще всех других доброкачественных новообразований орбиты у взрослых и составляют 3—9% от всех орбитальных опухолей [2—5].

Термин «кавернозная гемангиома» достаточно широко используется как в клинической практике, так и в научных публикациях, однако многие авторы считают более адекватным использование термина «кавернозная мальформация» или «кавернозная венозная мальформация» [6—11], исходя из результатов иммуногистохимических исследований их принадлежности больше к порокам развития, нежели к доброкачественным опухолям [12]. Мы в своей работе придерживаемся классификации World Health Organization Classification of Tumors Soft Tissue and Bone [13], расценивающей эти новообразования как доброкачественные сосудистые опухоли, и потому используем термин «кавернозная гемангиома».

По клинико-морфологической картине гемангиомы орбиты подразделяют на кавернозные, капиллярные (встречаются и другие названия — простые, ювенильные, гипертрофированные), рацемозные и лимфангиомы [1].

Мы исследовали рентгенологические характеристики двух типов гемангиом орбиты, подтвержденных гистологически, — кавернозного (КГО) и капиллярного (КапГО) типов, диагностированных в нашей группе взрослых пациентов.

Кавернозные гемангиомы орбиты, как правило, выявляются на второй — седьмой декаде жизни, с пиком на пятой декаде [1, 11]. В более молодом возрасте КГО встречаются очень редко [14]. Среди заболевших около 60% — женщины. Последние исследования предполагают влияние женских половых гормонов на клиническое течение КГО [15, 16].

В отличие от кавернозной гемангиомы КапГО, являясь врожденным новообразованием, проявляется к моменту рождения или же в первые годы жизни. В литературе КапГО у детей часто называют инфантильными, или младенческими. По мнению A. Garner [17] и других авторов, часть КапГО склонны к самостоятельной регрессии. Так, по данным C. Shields [18], в течение первых 3—6 мес жизни образование увеличивается, далее — с 12-го по 18-й месяц постепенно уменьшается, сокращаясь на 30% к 3 годам и на 75—90% — к 7 годам жизни.

КапГО орбиты у взрослых — чрезвычайно редкое явление. По данным S. Schwartz и соавт. [19], половина случаев КапГО размером более 1 см является важным предиктором потери зрения и требует лечения, в том числе хирургического. При КГО хирургическое вмешательство проводится примерно в 50% наблюдений [20—24].

Особую роль в диагностике гемангиом орбиты играет офтальмологическое обследование пациента, которое предваряет нейрорадиологическую диагностику.

Нейрорадиологические исследования с обширным арсеналом компьютерно-томографических и магнитно-резонансных методик, включая перфузионные и диффузионные методы, не только способствуют уточнению диагноза за счет возможной оценки гемодинамики образования и его гистологической принадлежности, но и помогают в предоперационном планировании [25—30].

Цель настоящего исследования — изучение возможностей современных методов КТ и МРТ в диагностике двух типов гемангиом орбиты — кавернозной и капиллярной, выявление характерных особенностей этих новообразований с учетом их гемодинамики на основе количественной оценки методом КТ-перфузии.

Материал и методы

За 2010—2016 гг. обследованы 14 пациентов (7 женщин и 6 мужчин) с КГО и 2 — с КапГО. Возраст пациентов с КГО варьировал от 17 до 67 лет (медиана 53 года). С КапГО мы обследовали 2 пациенток 35 лет и 54 года. Гистологическая верификация образования была проведена всем пациентам.

Офтальмологический осмотр включал оценку зрительных функций (острота и поле зрения), исследование глазодвигательных и зрачковых функций, биомикроскопию глаза и офтальмоскопию, экзофтальмометрию методикой Гертеля.

КТ-перфузионное исследование было проведено 10 пациентам с КГО и 2 — с КапГО по разработанному низкодозовому протоколу (СКТ Оptima-660 64, GE). Протокол включал получение локалайзера при низкодозовом сканировании (80 кV, 120 mAs) c последующим выполнением серии КТ-перфузионных сканов (80 кV, 200 mAs, время сканирования 40 с); максимальная лучевая нагрузка на пациента при этом составила не более 4,0 mZv [31].

Рентгеноконтрастный препарат c концентрацией йода 350—370 мг/мл, в количестве 40 мл со скоростью 4 мл/с вводился c помощью автоматического инжектора в кубитальную вену. Сканирование на уровне узла опухоли в орбиты позволило выбрать оптимальные зоны для измерений перфузионных параметров как в опухоли, так и окружающих тканей. Построение перфузионных карт проводилось в режиме off-line на рабочей станции ADW 4,0 GE (протокол Perfusion II). Количественная оценка микроциркуляции новообразования осуществлялась вычислением его гемодинамических параметров: скорости кровотока (BF), объема (BV) и среднего времени транзита крови (MTT).

11 пациентам c КГО и 2 с КапГО проводилась стандартная МРТ с контрастным усилением и без такового по специализированному протоколу на высокопольном МР-томографе Signa (GE) 3,0 Тл. До контрастирования: T1, T2, T2-FLAIR, T1 и Т2 с технологией Fat Sat (толщина среза 3 мм), ДВИ МРТ. При недостаточной визуализации зрительных нервов использовались режимы IDEAL (T1, T2). При контрастном усилении: Т1 ‒ в трех проекциях, включая технологию Fat Sat (3 мм). Для выявления участков микрокровоизлияний МР-протокол дополнялся режимом SWAN (n=2). В 2 наблюдениях КапГО для определения кровотока в опухоли проводилась бесконтрастная МР-перфузия с использованием ASL-методики (Arterial Spin Labeling). Трое пациентов с КГО были обследованы до операции в других медицинских учреждениях по стандартным протоколам.

Результаты

У всех пациентов наблюдалось одностороннее поражение орбиты: левостороннее у 6, правостороннее — у 8. У 9 пациентов с КГО объемное образование располагалось интраорбитально интраконусно, во внутреннем хирургическом пространстве, у 2 — интраорбитально экстраконусно, у 3 — интраорбитальная опухоль, выполняя орбиту, распространялась в медиальные отделы средней черепной ямки через верхнюю глазничную щель. В наблюдениях с КапГО опухоль занимала всю орбиту и имела экстраорбитальный рост.

У всех больных был выявлен экзофтальм. Нарушение зрительных функций наблюдалось только у пациентов с компрессией зрительного нерва в области вершины орбиты или зрительном канале, в последнем случае развивалась нисходящая частичная атрофия диска зрительного нерва. При компрессии в области вершины орбиты у 4 пациентов при офтальмоскопии были выявлены признаки отека диска зрительного нерва. Глазодвигательные нарушения и диплопия были у 12 пациентов: у 9 они были вызваны компрессией мышечного комплекса у вершины орбиты, у 3 — поражением нервов на уровне верхней глазничной щели и в кавернозном синусе. В 7 случаях КГО в течение длительного времени были асимптомными. У 1 пациентки с экстраорбитальным распространением КапГО в придаточные пазухи носа и основание передней черепной ямки наблюдалось нарушение обоняния.

Отличительной гистологической особенностью КГО явилась отграниченность опухоли от окружающих тканей орбиты за счет наличия «псевдокапсулы». Гистологически КГО были представлены плотно прилегающими друг к другу расширенными сосудистыми полостями, выстланными одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток. Отмечалась неравномерная толщина стенок за счет дистрофических изменений в виде фиброза, гиалиноза, отложений солей кальция. При макроскопическом исследовании фиброзная «псевдокапсула», окружающая образование, придавала ему вид хорошо отграниченного узла.

Микроскопически КапГО имели выраженное дольчатое строение, но в отличие от КГО капсула отсутствовала. Это были очаги скоплений пролиферирующих эндотелиальных клеток и капилляров с нечеткими границами.

Результаты гистологических исследований КГО и КапГО приведены на рис. 1. Рис. 1. Гистологические препараты. Кавернозная гемангиома (а). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100. Капиллярная гемангиома (б). Окраска эндотелиальным маркером CD34, увеличение×200. Основными иммуногистохимическими маркерами для обоих гистологических типов являются эндотелиальные маркеры CD34 и CD31.

Компьютерная томография

На КТ КГО были представлены округлыми или овальными, хорошо отграниченными образованиями, локализованными преимущественно в области воронки орбиты. Размер выявленных гемангиом варьировал от 2 до 6 см: в 3 наблюдениях он был менее 2 см, в 8 — 2—4 см и в 3 — 4—6 см. Размер КапГО в обоих наших наблюдениях был достаточно большим — 4—6 см. Большие КГО имели выраженное дольчатое строение с просматриваемой «псевдокапсулой», иногда с компрессией прилегающих структур (интраорбитальные мышцы и нервы), и вызывали локальное разрушение стенок орбиты за счет длительной компрессии. По рентгеновской плотности КГО характеризовались как гомогенно изоденсные объемные образования по отношению к плотности орбитальных мышц, 3 (21%) пациента имели гиперденсные фрагменты за счет микрокальцинатов. Плотность этих образований, по данным КТ, находилась в пределах от 37 до 57 ед. Н, повышаясь в среднем на 16,7 ед. H при внутривенном контрастировании (рис. 2). Рис. 2. Кавернозная гемангиома орбиты. Разные пациенты. а — на КТ в аксиальной проекции справа выявляется объемное образование дольчатой структуры с наличием мелких кист. Опухоль выполняет область воронки орбиты; прослеживается девиация медиальной стенки орбиты; б — КТ интраконусного объемного образования справа, интенсивно накапливающее контрастное вещество и медиально дислоцирующее зрительный нерв; в — КТ в аксиальной проекции демонстрирует больших размеров опухоль орбиты с крупным петрификатом в переднем полюсе, вызывающую экзофтальм и экскавацию стенок орбиты.

На КТ КапГО визуализировались умеренно гиперденсными без четкой капсулы (рис. 3). Рис. 3. Капиллярная гемангиома правой орбиты. На аксиальных КТ с контрастным усилением прослеживается больших размеров опухоль правой орбиты с инвазией в основную кость, ячейки решетчатого лабиринта и даже выбуханием в область воронки правой орбиты. Отмечается интенсивное контрастирование опухоли. В наших исследованиях в обоих наблюдениях с КапГО выявлялся интракраниальный рост опухоли в селлярную область и придаточные пазухи носа.

КТ-перфузия

10 пациентам с КГО и 2 — с КапГО было проведено КТ-перфузионное исследование с количественной оценкой кровотока этих новообразований. В результате получены низкие значения средних перфузионных параметров кровотока КГО, составившие BV_КГО=0,86±0,37 (мл/100 г), BF_КГО=4,89±2,01 (мл/100 г/мин) при высоком среднем времени транзита крови MTT_КГО=10,13±3,05 с по сравнению с теми же параметрами нормального белого вещества головного мозга — СBV_НормБВ=1,63±2,22 (мл/100 г), CBF_НормБВ= 9,72±3,13 (мл/100 г/мин) и MTT_НормБВ=6,76±2,78 с.

Несмотря на различную локализацию гемангиом в орбите и их неоднородное строение, значения перфузионных показателей этих новообразований были идентичными (рис. 4). Рис. 4. Кавернозные гемангиомы орбиты. Разные пациенты. а — небольших размеров КГО с характерным пониженным показателем скорости кровотока BF (г); б — больших размеров КГО правой орбиты с характерным пониженным показателем объема кровотока BV в новообразовании (д); в — КГО левой орбиты с пролонгированным MTT в опухоли (e). В таблице Радиологические характеристики КГО на основе методов КТ, КТ-перфузии, МРТ Примечание. * — в скобках приведены значения перфузионных показателей в нормальном белом веществе головного мозга. представлены числовые значения перфузионных параметров кровотока КГО: BF, BV, MTT.

Отметим, что в 3 наблюдениях КГО центральная часть образования характеризовалась участками значительного повышения параметров кровотока, достигших значений BV_{центрКГО}=4,13 (мл/100 г), BF_{центрКГО}=38,8 (мл/100 г/мин), по сравнению с остальной частью новообразования (рис. 5). Рис. 5. Кавернозная гемангиома правой орбиты. На КТ в аксиальной проекции (а) визуализируется интраконусная опухоль правой орбиты, центральной частью накопившая контрастный препарат. На КТ-перфузионных картах (б—г) отмечены низкие гемодинамические показатели в большей части опухоли (б — CBF, в — CBV) и пролонгированное MTT (г); в центральном участке опухоли кровоток повышен (место соответствия с зоной наибольшего контрастирования). Мы предполагаем, что в этих случаях имеет место прямое кровоснабжение из a. ophthalmica с последующим распространением контраста по сложной системе сосудистых полостей гемангиомы.

У КапГО параметры перфузионного кровотока отличались от значений КГО: у КапГО отмечены в значительной степени повышенные средние показатели скорости и объема кровотока при низком среднем значении времени транзита крови в опухоли: BV_КапГО=10,30±4,10 (мл/100 г), BF_КапГО=119,72±53,13 (мл/100 г/мин), MTT_КапГО=4,35±1,79 с.

Ниже приведены графики, отражающие абсолютные значения КТ-перфузионных параметров в КГО в сравнении с теми же параметрами кровотока в нормальном белом веществе: BV_КГО=0,86±0,37 (мл/100 г), BF_КГО=4,89±2,01 (мл/100 г/мин), MTT_КГО=10,13±3,05 с (рис. 6). Рис. 6. Графики абсолютных значений параметров КТ-перфузии КГО (красный) и в нормальном белом веществе (БВ) головного мозга (голубой). а — объемный кровоток BV (мл/100 г); б — линейная скорость кровотока BF (мл/100 г/мин); в — среднее время транзита крови MTT ©. На рис. 7 отражены Рис. 7. График нормализованных с белым веществом значений параметров перфузионного кровотока в КГО (nBV, nBF, nMTT). нормализованные с белым веществом значения параметров перфузионного кровотока КГО: nBV_КГО= 0,58±0,26 (мл/100 г), nBF_КГО=0,55±0,28 (мл/100 г/мин), nMTT_КГО=1,82±1,23 c.

Как видно из графиков, гемодинамические параметры перфузионного кровотока в КГО снижены. Таким образом, КТ-перфузионное исследование выявило общую закономерность для всей группы пациентов с КГО: низкие показатели скорости и объема кровотока сочетались с пролонгированным временем транзита крови для всех КГО.

В наблюдениях КапГО из-за малочисленности группы (n=2) мы не можем сделать выводы и планируем дальнейший сбор материала.

Магнитно-резонансная томография

На Т1-взвешенных изображениях КГО были гомогенными и изо-гипоинтенсивными во всех 14 наблюдениях. В 9 случаях «псевдокапсула» четко отграничивала образование за счет гипоинтенсивного МР-сигнала по периферии. В режиме Т2 КГО характеризовались гиперинтенсивным МР-сигналом. При размерах образования более 2 см визуализировались внутренние перегородки (n=11). Контрастное усиление при МРТ носило гетерогенный невыраженный характер.

При МРТ с контрастным усилением на первой серии томограмм контрастировалась преимущественно центральная часть КГО, в дальнейшем, на последующих сериях (динамическое контрастирование), контрастное вещество распределялось дополнительно и по периферии (рис. 8). Рис. 8. Большая кавернозная гемангиома правой орбиты. Аксиальные МРТ в Т2 (а) и Т1 режимах без контрастного усиления (б) и с контрастным усилением (в—е) демонстрируют мультилобулярный характер опухоли, гетерогенно накапливающей контрастное вещество. На фронтальной МРТ — выраженное накопление контрастного вещества по периферии. Эта особенность накопления контрастного вещества КГО, по нашему мнению, достаточно специфична для этих образований и может быть полезна в дифференциальной диагностике. При больших размерах КГО контрастирование в ее структуре может быть слабовыраженным и гетерогенным.

По нашему мнению, оптимальной программой визуализации гемангиом орбиты является технология подавления МР-сигнала от жира Fat Sat с внутривенным контрастированием. Исследование следует проводить тонкими срезами (не более 3 мм) (рис. 9). Рис. 9. Кавернозная гемангиома правой орбиты. На МРТ в аксиальной плоскости (а, б) и фронтальной реформации (в) с использованием технологии Fat Sat в режиме Т1 отмечено неоднородное накопление контрастного вещества центральной частью опухоли, которое затем распространяется на весь объем новообразования.

Капиллярные гемангиомы орбиты характеризовались неоднородным МР-сигналом в стандартных режимах Т1, Т2, Т2-FLAIR. Опухоли интенсивно накапливали контрастное вещество. Микрокровоизлияния хорошо прослеживались в виде множественных гипоинтенсивных участков при использовании режима SWAN. Бесконтрастная МР-перфузия (ASL) в обоих наблюдениях КапГО выявила значительное повышение скорости кровотока в новообразовании BF_КапГО=237,0±7,58 (мл/100 г/мин) относительно белого вещества головного мозга (CBF_Норм.БВ=20,0±2,57 (мл/100 г/мин). Такое повышение скорости кровотока в КапГО стало поводом для дополнительного использования МР-ангиографической методики 3DTOF, которая продемонстрировала наличие мелкоячеистой сосудистой сети в проекции воронки орбиты с кровоснабжением из глазной артерии. Такая сосудистая сеть визуализировалась только в основании опухоли и не захватывала весь ее объем (рис. 10), Рис. 10. Распространенная краниоорбитальная капиллярная гемангиома. Продолженный рост. На аксиальных МРТ в режимах Т1 c контрастным усилением (а) выявлена опухоль правой орбиты с распространением в селлярную область и носовые ходы, интенсивно накапливающая контрастный препарат. В режиме SWAN (б) в опухоли прослеживаются множественные мелкие очаги кровоизлияний, придающие ей крапчатый рисунок. В режиме ASL (в) хорошо визуализируется высокая скорость кровотока в опухоли BFКапГО=237,0±7,58 (мл/100 г/мин), при скорости кровотока в нормальном белом веществе головного мозга (CBFНормБВ=20,0±2,57 (мл/100 г/мин); г, д — коэффициент диффузии в опухоли повышен: ИКДКапГО=0,00113 (ИКДНормБВ=0,00084). При МРА в режиме 3DTOF (е) прослеживается собственная сосудистая сеть опухоли из глазной артерии. четко соответствуя участкам гиперперфузии на картах ASL-BF. Измеренный ИКД при КапГО был повышен (ИКД_КапГО=0,00113) относительно нормального белого вещества (ИКД_НормБВ= 0,00084).

В таблице представлены радиологические характеристики КГО на основе методов КТ и МРТ, включая количественную оценку кровотока этих новообразований методом КТ-перфузии.

Обсуждение

В литературе нет единого мнения относительно терминологии и классификации гемангиом, что может вести к путанице, неадекватной постановке диагноза и отразиться на тактике лечения. Так, по мнению A. Hassanein и соавт. [32], использование термина «гемангиома» было некорректным в 228 (71,3%) из 320 проанализированных публикаций. Термин «гемангиома», как считают J. Mulliken и J. Glowacki [33], более адекватно применять в отношении истинных новообразований с васкулярными полостями, сформированными за счет пролиферации эндотелиальных клеток капиллярной сети. В биологическом отношении, как полагают авторы, гемангиомы неоднородны: у части гемангиом клетки эндотелия обладают выраженной пролиферативной активностью, и по этому признаку их можно отнести к сосудистым опухолям, а у другой части гемангиом пролиферативная активность эндотелия отсутствует, и они рассматриваются как порок развития [33, 34].

По пересмотренной и модифицированной классификации Международного научного общества по изучению сосудистых аномалий (The International Society for the Study of Vascular Anomalies — ISSVA) (2014), в основе которой лежит концепция J. Mulliken и J. Glowacki [7], сосудистые аномалии подразделяются на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации: капиллярная гемангиома считается доброкачественной сосудистой опухолью вне зависимости от ее способности к инволюции. Кавернозная гемангиома считается «кавернозной венозной низкоскоростной мальформацией» [6, 10, 35]. Более ранние классификации опухолей орбиты (например, AFIP ATLAS of tumor pathology, 2006) четко выделяют капиллярную и кавернозную гемангиомы [36].

В узле КГО происходят процессы деградации с формированием новых полостей, включающихся в общий кровоток. Эти процессы могут занимать десятилетия. Возникающие гемодинамические изменения, процессы реваскуляризации и образование обширных очагов мукоидной дистрофии в строме могут приводить к значительному увеличению КГО в размерах. А. Garner [17] объясняет рост КГО за счет эндотелиальной гиперплазии, которая вызывает ишемию с последующим микротромбозом. G. Harris и F. Jakobiec [37] связывают увеличение КГО с капиллярной пролиферацией с образованием кавернозных полостей за счет прогрессирующей эктазии. В КГО могут возникать участки тромбоза, по мнению W. Müller-Forell и E. Boltshauser [38], обусловленные замедленным кровотоком в достаточно обширных кавернозных полостях. Как правило, КГО не склонны к кровоизлияниям и разрыву псевдокапсулы, возможно, из-за богатой фиброзной тканью структуры этих образований. Напомним, в нашем исследовании кровоизлияния были выявлены только в группе КапГО.

Выделяя отдельные формы гемангиом, следует отметить, что гистологически в детском возрасте большинство гемангиом являются капиллярными, так как представлены незрелыми капиллярными образованиями. У взрослых КапГО — очень редко встречаемая патология. Так, у A. Reese [39] в публикациях было найдено всего лишь 3 случая. А.Ф. Бровкина [1] заявляет о 5 пациентах в возрасте от 12 до 23 лет (1 ребенок, 3 мужчины, 1 женщина). Другие авторы [40—43] сообщают о единичных случаях взрослых пациентов с КапГО. В нашем материале за 5-летний период выявлены две КапГО в области орбиты, подтвержденные гистологически. A. Stagner и F. Jakobiec [44], предложив классификацию КапГО на основе проведенных исследований по изучению этих новообразований у детей и взрослых, выявили гистопатологические особенности КапГО в обеих возрастных категориях, отметив различия в клиническом течении, а также различное иммуногистохимическое окрашивание. Анализируя варианты КапГО, авторы отмечают общую дольчатую структуру инфантильных гемангиом у детей и КапГО у взрослых, которые являются GLUT-1 отрицательными и неинволюцирующими в динамике.

Применение в нашем исследовании перфузионной КТ позволило выявить характерные гемодинамические сдвиги в структуре КГО, тем самым повысило специфичность оценки в дифференциальном диагнозе, точность распространения и границ новообразования. В качестве примера можно привести наши наблюдения пациентов с КГО и глиомой зрительного нерва (рис. 11). Рис. 11. Кавернозная гемангиома орбиты (верхний ряд). КТ (а) и КТ-перфузия (б, в). Отмечаются низкие гемодинамические показатели скорости (б) и объема (в) кавернозной гемангиомы. Глиома зрительного нерва (нижний ряд). КТ (г) и КТ-перфузия (д, е). Перфузионные показатели скорости (д) и объема (е) в глиоме умеренно повышены. Отметим, что первые работы по исследованию орбитальных опухолей на основе КТ-перфузии были проведены в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (В. Корниенко, И. Пронин и соавт., 2005 [45]).

Подобных исследований по использованию перфузионной КТ в диагностике гемангиом орбиты нами не обнаружено (Medline, глубина поиска до 2017 г.).

При МРТ различия тканевых характеристик КапГО и КГО и характер накопления ими контрастного вещества обусловлены структурными особенностями этих новообразований. Интенсивное накопление контрастного вещества КапГО объясняется наличием богатой капиллярной сети опухоли. Характерное накопление контрастного вещества КГО от центральной части к периферии, которое прослеживается при динамическом контрастировании, по нашему мнению, является наиболее важным в МР-исследовании и позволяет дифференцировать эти опухоли орбиты от других новообразований данной локализации. Многими авторами подчеркивается, что применение динамической МР-визуализации играет решающую роль в дифференциальном диагнозе орбитальных гемангиом, неврином и других опухолей [46—49].

Заключение

Многообразие заболеваний и поражений орбиты, различия их биологической природы заставляют искать новые подходы и методики в дифференциальной диагностике. Современная диагностика гемангиом орбиты с использованием КТ и МРТ позволяет не только установить точную локализацию, размер, распространенность поражения, но и выявить характерные особенности структуры и гемодинамики этих опухолей. Полученные на основе метода КТ-перфузии низкие гемодинамические показатели кавернозных гемангиом орбиты, характерные именно для этого типа гемангиом, могут быть использованы в дифференциальном диагнозе с другими новообразованиями этой локализации.

Использование контрастного усиления и технологии Fat Sat с толщиной среза не более 3 мм является оптимальным при МР-диагностике гемангиом орбиты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Объемное поражение структур орбитальной области всегда вызывало определенные диагностические сложности. Среди многообразия заболеваний и поражений орбиты гемангиомы занимают далеко не первое место, но среди сосудистых опухолей орбитальной локализации их встречаемость достигает 80%. В данной работе авторы рассматривают во взрослой популяции пациентов два вида гемангиом — кавернозную и капиллярную, что представляет большой интерес с точки зрения как морфологии этих новообразований, их гемодинамики, так и используемых методов диагностики. В работе приведена макро- и микроструктура этих новообразований, отмечены особенности каждого типа. Предлагаемые авторами КТ- и МР-протоколы обследования дают полную диагностическую информацию, необходимую для определения тактики хирургического лечения, а использование новых методик — КТ-перфузии, режимов SWAN и ASL МРТ ‒ обеспечивает высокую точность дифференциального диагноза. Авторами установлено, что количественная оценка гемодинамики гемангиом на основе метода КТ-перфузии является ключевым звеном в дифференциальном диагнозе кавернозных гемангиом орбиты. Особо важную роль в проведении КТ-исследований при поражениях орбиты отводится вопросу снижения лучевой нагрузки на пациента. Авторами предложены протоколы на основе сниженных технических параметров томографа (параметры рентгеновской трубки 80 кV, 120 mAs) и с 80 kV, 250 mAs при КТ-перфузии; общая лучевая нагрузка на пациента не превышает 4 мЗв. Автором представлен подробный современный диагностический набор методов лучевой диагностики при гемангиомах орбиты, но работу можно было бы расширить более подробной картиной построения дифференциально-диагностического ряда, например с такими новообразованиями орбиты, как менингиомы, глиомы, псевдотуморозное поражение, метастазы.

Источник