Апноэ во сне у подростков
Апноэ у детей
Причины возникновения апноэ у детей
Различают две основных причины, вызывающих данное расстройство: первичная недостаточность дыхательного центра (чаще встречается у недоношенных и грудных детей на фоне поражения ЦНС, в результате травм головы и позвоночного столба) и нарушение проходимости дыхательных путей (возникает при вдыхании ребенком инородных тел).
Приступы апноэ у детей могут возникать при патологических состояниях и под влиянием неблагоприятных факторов, среди которых:
· преждевременное рождение ребенка (до 37 недель беременности);
· пороки развития нижнего отдела лицевого черепа;
· врожденный дефект в структуре миокарда и/или крупных кровеносных сосудах;
· употребление женщиной во время беременности алкоголя, наркотических веществ, прием некоторых лекарственных препаратов.
Как проявляется приступ апноэ у маленьких детей и подростков?
Для родителей важно своевременно выявить нарушения и обратиться за консультацией к специалисту. Записаться на прием к неврологу следует при наличии следующих симптомов:
· неподвижность грудной клетки более 10 секунд;
· днем ребенок дышит преимущественно ртом;
· синюшность кожных покровов;
· повышенная вялость, медлительность, ухудшение памяти;
· грудные дети могут отказываться от кормления;
· повышенная потливость во сне;
Диагностика и лечение патологического состояния
Предотвратить тяжелые осложнения апноэ у детей поможет правильно подобранная тактика лечения. Для выявления патологии родителям следует записать ребенка на консультацию к детскому неврологу, так как апноэ и другие расстройства сна относятся к заболеваниям нервной системы.
В нашей клинике проиходит полисомнографическое исследование, являющееся на сегодняшний день единственным методом, позволяющим зафиксировать во время сна множество показателей (сатурацию кислорода, храп, активность движений грудной клетки и другие).
Также в распоряжении специалистов медицинского центра «Палитра» есть современные аппараты для выполнения электрокардиограммы и электроэнцефалограммы (диагностики состояния головного мозга ребенка).
После определения причины патологического состояния невропатолог разработает наиболее эффективную тактику терапии, которая будет направлена на ее устранение, даст рекомендации по экстренной помощи при длительном приступе апноэ.
Ночное сонное апноэ у детей
Что это такое — ночное сонное апноэ? Причины, что делать?
Некоторые дети подвержены кратковременной остановке дыхания (ночное сонное апноэ) во сне или наблюдается храп у ребенка во сне. Это состояние у ребенка встречается не очень часто. Оно связанно с незрелостью сложных механизмов возбуждения дыхательного центра. Если у вашего младенца есть эта проблема, то вы должны быть хорошо информированы относительно нее.
Значительное место в причинах смертности грудных детей в возрасте до года (ВАГД) занимает ВАГД — внезапное ночное апноэ у грудных детей. Такое сонное апноэ может возникнуть из-за несовершенства центральной регуляции дыхания у новорожденных детей, особенно недоношенных детей; это также усугубляется при катаральном воспалении, гематомах верхних дыхательных путей и рините.
Апноэ — это кратковременная внезапная остановка дыхания. Для здоровых детей 10-15 секундная задержка дыхания — явление не такое уж редкое. Если оно произошло, то нужно нежно дотронуться до малыша — ребенок фыркнет и дыхание возобновится. Не огорчайтесь, если у вашего малыша сонное апноэ во сне. Наиболее часто эта проблема возникает у недоношенных и детей, родившихся с малой массой. Как правило, дети перерастают это состояние.
Возникновению внезапного сонного апноэ у грудных детей у новорожденных с недоразвитой центральной нервной системой может способствовать также перегревание при нарушении нормального теплового режима. При этом, у новорожденных детей развивается, чаще всего, смешанный синдром внезапного ночного апноэ. В его возникновении участвуют как центральный, так и обструктивный механизмы. Финский институт здравоохранения исследовал продолжительность сна у детей возрастом до 2-х лет и определил границы нормальных для этого возраста продолжительности сна и количества пробуждений.
Если у вашего ребенка сонное апноэ во сне, делайте записи относительно частоты и продолжительности задержки дыхания. Обсудите ситуацию с педиатром.
Некоторые родители используют в таких случаях разного рода системы оповещения и мониторы. Если ваш врач сочтет состояние опасным, он поможет найти решение вопроса.
Ночное апноэ – что является его причиной? Типы ночного апноэ
Ночное апноэ – это фактически повторяющиеся остановки дыхания во время сна продолжительностью от десяти секунд и более в сопровождении тяжелого храпа. При этом человек, страдающий ночным апноэ, постоянно просыпается посреди ночи, часто идет в туалет или пьет воду.
Ночное апноэ бывает трех типов:
Центральное ночное апноэ
При центральном ночном апноэ из мозга не поступают сигналы на мышцы грудной клетки для совершения дыхательных движений. Человек задыхается, потому что, «забывает дышать» во сне. Причинами центрального апноэ могут быть травмы головного мозга, поражения мозга медицинскими препаратами, различные воспалительные процессы, поражение алкоголем, болезнь Альцгеймера-Пика, органические поражения и другие.
Причиной также может быть так называемая первичная недостаточность дыхательного центра. Синдром центрального ночного апноэ наблюдается у 10% пациентов, страдающих ночным апноэ. Центральное апноэ встречается и у детей, они также не являются исключением.
Обструктивное ночное апноэ
Обструктивное ночное апноэ – это такое состояние, при котором у спящего сохраняются дыхательные движения грудной клетки и живота, однако дыхание полностью прервано по причине смыкания дыхательных путей в районе глотки. При этом храпа не слышно, все происходит в абсолютной тишине. В данном случае человек фактически задыхается, потому что, образно говоря «его душат».
Обструктивное сонное апноэ во сне может иметь такие причины:
— нарушена проходимость в верхних дыхательных путях ( слабый тонус мышц глотки и языка)
Есть мнение, что причиной является нарушение контроля за тонусом мышц глотки со стороны специальных отделов мозга.
Многие специалисты считают, что обструктивное аноэ вызывает не само снижение тонуса мышц глотки, нужна комбинация двух факторов: если у человека по каким-либо причинам сужен просвет верхних дыхательных путей (причины при этом могут быть различными).
Причины сужения верхних дыхательных путей:
Факторы которые могут предрасполагать к возникновению обструкции – это ожирение, кифосколиоз, акромегалия. Обструктивное апноэ может быть следствием приема транквилизатора или алкоголя. Обструкции во время сна часто наблюдаются у пожилых людей (которым более 50 лет). Виновницей обструктивного апноэ может стать и плохая наследственность.
Смешанное ночное апноэ
Смешанное ночное апноэ – это буквально сочетание двух вышеприведенных типов апноэ: центрального и обструктивного. Чаще всего у людей, страдающих от ночного апноэ наблюдается именно смешанная форма апноэ.
Как возникает ночное апноэ?
Фрагментация и гипоксемия – вот основные нарушение сна у детей, которые возникают при ночном апноэ.
Гипоксемия возникает при апноэ, которое длится более десяти секунд. Если эпизод апноэ намного дольше также возникает гиперкапния. Мозг человека, страдающего от апноэ, при очень низких уровнях концентрации кислорода в крови, опасных для жизни, в конце концов переводит организм в более высокую фазу сна, во время которой увеличивается тонус мышц в глотке и может произойти восстановление проходимости воздуха. В такие моменты человек мощно и громко всхрапывает (слышен вдох вместе с храпом).
Фрагменты ночного апноэ повторяются снова и снова на протяжении всей ночи: пациент снова постепенно погружается в глубокие фазы сна и снова возникает обструкция.
Типичная продолжительность эпизодов с апноэ составляет около сорока секунд. Иногда могут наблюдаться эпизоды до трех минут. При этом человек абсолютно не дышит, находится на грани жизни и смерти! Эпизоды сонного апноэ могут наблюдаться на протяжении более половины от общего времени сна (ночи).
У больных апноэ снижается секреция гормона соматотропина, из-за чего увеличивается вес и растет синтез катехоламинов, атриопептида и эндотелина. Результатом этого может быть артериальная гипертензия. Также у пациентов с ночным апноэ падает синтез тестостерона и как следствие низкая половая активность.
Каковы симптомы у ночного апноэ?
Симптомы людей с ночным апноэ довольно характерны:
он сильно (громко) храпит, часто храп сменяется бесшумными фазами (нет дыхания вообще), разговаривает во сне часто просыпается на протяжении ночи, скрежещет зубами, часто ходит в туалет на протяжении ночи.
Апноэ во сне у подростков
а) Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС). После сбора анамнеза и проведения осмотра решается вопрос о необходимости проведения дополнительных методов обследования. Для получения дополнительной информации можно попросить родителей сделать видео- или аудиозапись ребенка во время сна, запись лучше выполнять во время глубокого сна, через несколько часов после того, как ребенок лег в постель.
Громкость дыхания во сне и беспокойство часто являются более достоверными признаками синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС), чем сами эпизоды апноэ.
Степень увеличения небных миндалин и аденоидов не всегда коррелирует с тяжестью СОАС, т. к. ее обусловливает не только степень гипертрофии лимфоидной ткани, но и тонус мускулатуры глотки. Если данные осмотра противоречат анамнезу, необходимо проведение дополнительных методов обследования.
Для оценки степени тяжести нарушений сна существует несколько методов, которые по сложности разнятся от обычной пульсоксиметрии до полной полисомнографии. Пульсокиметрия является удобным скрининговым инструментом для диагностики тяжелого синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС), но прогностическая ценность отрицательного результата крайне невелика, поэтому для уточнения диагноза всегда требуется проведение дополнительных методов.
Хорошим соотношением затраты/эффективность обладает исследование двухчасового дневного сна. Но из-за короткого времени проведения исследования полноценно оценить быструю фазу сна не представляется возможным, поэтому отрицательный результат не позволяет полностью исключить СОАС.
Золотым стандартом диагностики и определения тяжести апноэ во сне является ночная полисомнография. Для проведения существует специальные показания (см. врезку Показания к полисомнографии). Ее стоит проводить в случаях, когда данные анамнеза и осмотра не позволяют окончательно ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз; у детей с аномалиями лицевого скелета, страдающих ожирением, у детей младше двух лет, а также при наличии таких сопутствующих заболеваний как мукополисахаридоз, серповидно-клеточная анемия и нейромышечные заболевания.
Индекс апноэ/гипопноэ: ИАГ=(количество эпизодов апноэ/гипопноэ) х 60/(минуты наблюдаемого сна)
Полисомнограф представляет собой многокомпонентное устройство для 6-часовой оценки качества сна. В его состав входят электрокардиограф, электроокулограф, электромиограф, электроэнцефалограф, пульсоксиметр, монитор парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе, микрофон для регистрации звуков храпа, торакальный/абдоминальный пьезокристалл, назальный терморезиститор, устройство для видеозаписи.
Для постановки диагноза важно знать следующие определения:
1. Центральное апноэ представляет собой эпизод остановки дыхания, при котором как минимум в течение 10 секунд отсутствуют движения грудной клетки и потока воздуха в полости рта и носа.
2. Обструктивное апноэ характеризуется отсутствием потока воздуха в полости носа и рта как минимум в течение двух дыхательных циклов, но с сохранением движений грудной клетки (дыхательный цикл определяется как один эпизод вдоха-выдоха).
3. Гипопноэ представляет собой снижение потока воздуха как минимум на 50%, либо падение сатурации кислорода на 3-4% и/или эпизод пробуждения во сне.
4. Смешанное апноэ характеризуется сочетанием эпизода обструктивного апноэ с эпизодом центрального апноэ продолжительностью не менее четырех секунд (либо продолжительностью в два дыхательных цикла данной возрастной группы).
Данные показатели используются для вычисления индексов, с помощью которых затем определяется тяжесть апноэ. Индекс респираторных нарушений (ИРН) представляет собой сумму обструктивных апноэ и гипопноэ, центральных апноэ и смешанных апноэ в течение одного часа (см. врезку Индекс респираторных нарушений). Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) рассчитывается как сумма эпизодов апноэ и гипопноэ в час.
У детей ИАГ является более чувствительным показателем, чем у взрослых. У детей ИАГ меньше 1,5 (эпизодов в час) считается нормальным. Важно также учитывать наличие/отсутствие эпизодов падения сатурации кислорода.
Показания к полисомнографии:
• Проведение дифференциального диагноза между апноэ во сне и первичным храпом.
• Выраженная дневная сонливость, задержка роста, задержка набора массы тела
• Энурез у детей младше шести лет, не поддающийся лечению
• Расстройства поведения или внимания, в особенности, перемежающиеся эпизодами гиперактивности
• Легочное сердце, легочная гипертензия без явной соматической причины
• Подтверждение диагноза и определение тяжести апноэ во сне
• Оценка эффективности аденотонзиллэктомии у пациентов с диагностированным СОАС
Определение параметров СИПАП-терапии. При сочетании с мониторингом pH—соотношение проявлений гастроэзофагеального рефлюкса с эпизодами ночной астмы, непродуктивного кашля, апноэ и гипоксемии.
Гипоксемия определяется как эпизодическое снижение сатурации кислорода ниже 90% или продолжительная десатурация до 92% и ниже. Гиперкапния определяется как повышение парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе выше 45 мм рт.ст. в течение 60% времени сна или эпизодическое его повышение выше 53 мм рт.ст.
Гиперкапния, развивающаяся во время эпизодов нарушения дыхания, приводит к тому, что с целью обеспечения клеток и тканей кислородом организм пытается восстановить нарушенный газовый баланс. Этот защитный механизм проявляется пробуждением. Гипоксия, гиперкапния или повышение сопротивления дыхательных путей способны вызывать пробуждение. Данные эпизоды подсчитываются и записываются как «респираторные нарушения, вызывающие пробуждение».
Из-за них сон становится фрагментированным, нарушается его нормальная структура. Эпизодам пробуждения во сне всегда стоит уделять повышенное внимание, особенно при наличии у ребенка нейрокогнитивных нарушений.
б) Лечение обструктивного апноэ во сне у детей. В зависимости от тяжести симптомов и предпочтений родителей, лечение может быть фармакологическим, нехирургическим и хирургическим. Ключевым фактором в выборе метода лечения является уровень обструкции дыхательных путей.
1. Фармакологическое лечение обструктивного апноэ во сне у детей. Если симптомы апноэ нетяжелые, а обструкция вызвана гипертрофией аденоидов или носовых раковин, разумным будет применение интраназальных кортикостероидов. Антилейкотриеновые препараты и топические кортикостероиды уменьшают выраженность симптомов СОАС в тех случаях, если он вызван обструкцией на уровне полости носа. Эффект сохраняется в течение шести месяцев после отмены терапии.
В ткани аденоидов повышено содержание лейкотриенов и их рецепторов, поэтому использование топических стероидов является эффективным дополнением к другим методам лечения при легкой и средней формах апноэ во сне.
У детей с аллергическим ринитом в дополнение к топическим стероидам используется монтелукаст, который помогает эффективно устранять воспаление. Комбинация монтелукаста с местными кортикостероидами также может использоваться при наличии остаточных симптомов СОАС после проведения аденотонзиллэктомии.
Согласно некоторым исследованиям, эффект от приема данных препаратов сохраняется в течение длительного времени после их отмены. Следует помнить, что ребенок постоянно развивается, как иммунологически, так и анатомически. Фармакологические методы лечения могут использоваться как временные, необходимые лишь на период роста и развития ребенка.
2. Нехирургические методы лечения обструктивного апноэ во сне у детей. Во многих случаях симптомы ночного апноэ рано или поздно проходят самостоятельно по мере взросления ребенка. В легких и средних случаях лечение может требоваться лишь на короткий срок. В подобных ситуациях нехирургическое лечение оказывается наилучшим выбором.
Одним из самых распространенных нехирургических методов лечения СОАС является СИПАП-терапия (искусственная вентиляция легких постоянным положительным давлением). СИПАП поддерживает проходимость дыхательных путей. К сожалению, комплаентность очень часто оказывается низкой, т. к. пациенты не готовы мириться с дискомфортом, который им доставляет использование СИПАП-аппарата. Использование дополнительного кислорода у детей не рекомендуется, т.к. он нарушает функционирование центральных механизмов газообмена и усугубляет гиперкапнию.
Связь между СОАС и морбидным ожирением до сих пор до конца не выяснена. Помимо негативного влияния ожирения на функцию сердечно-сосудистой системы, избыточное отложение жира наблюдается в тканях шеи и глотки. Многочисленные исследования не смогли установить прямой связи между степенью ожирения и выраженностью симптомов СОАС у детей, тем не менее, снижение массы тела является одним из основных методов лечения СОАС у детей.
Другими консервативными нехирургическими мероприятиями, с помощью которых можно уменьшить выраженность симптомов апноэ, является избегание аллергенов и ирритантов окружающей среды, например, табачного дыма. В курящих семьях уровень встречаемости апноэ во сне у детей достоверно выше. Также рекомендуются мероприятия по устранению пыли и животных аллергенов. Для нормального носового дыхания следует избегать пищевых аллергенов.
3. Хирургические методы лечения апноэ во сне у детей. Основной причиной апноэ во сне у детей является гипертрофия аденоидов, небных миндалин и прочей лимфоидной ткани. Вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний у подавляющего большинства детей первым мероприятием для уменьшения симптомов апноэ является аденотонзиллэктомия.
Для устранения симптомов апноэ около 80% детей требуется лишь аденотонзиллэктомия. У оставшихся 20% симптомы уменьшатся, но для полного их устранения потребуются дополнительные мероприятия.
Всегда рекомендуется проведение фармакотерапии аллергического ринита и мероприятия по устранению аллергенов. При наличии обструкции дыхательных путей на других уровнях, может потребоваться выполнение дополнительных оперативных вмешательств. Для улучшения носового дыхания выполняется септопластика или уменьшение размеров нижних носовых раковин. В отдельных случаях могут потребоваться увулопалатофарингопластика, подвешивание корня языка, резекция язычной миндалины, ортогнатические операции. В самых тяжелых случаях, при сочетании мышечной гипотонии с некорригируемой обструкцией, проводится трахеотомия.
Условия выполнения операции зависят от нужд конкретного ребенка. Подавляющему большинству детей аде-нотонзиллэктомия может проводиться в амбулаторных условиях. Детям младше трех лет, имеющим аномалии лицевого скелета, нервно-мышечные заболевания или тяжелый СОАС в послеоперационном периоде необходимы контроль дыхательной функции и поддержание водного баланса.
В отличие от широко распространенного мнения о том, что в послеоперационном периоде возможно развитие отека дыхательных путей, объективные полисо-мнографические исследования показали, что выраженность обструкции снижается уже в первый день после операции. И хотя нормальная дыхательная функция восстанавливается практически сразу же, у детей с тяжелым апноэ остаточные нарушения могут отмечаться в течение 24-48 часов после операции (к этому времени содержание углекислого газа в крови возвращается к нормальному уровню). Тем не менее, проводить контрольную полисомнографию рекомендуется не раньше, чем через шесть недель.
в) Резюме. Апноэ во сне является одним из частых заболеваний детского возраста, оно способно негативно влиять на развитие многих органов и систем ребенка. В последнее время стало ясно, что детское апноэ разительно отличается от апноэ у взрослых, было описано его влияние на поведение, когнитивные навыки и школьную успеваемость. Чтобы не допустить развития отдаленных осложнений, крайне важно вовремя поставить диагноз и провести правильное лечение. Апноэ во сне у детей корректнее всего было бы определить как одно из возможных состояний всего спектра нарушений дыханий во сне.
В начале спектра располагается храп, далее идет затруднение дыхания во сне, и затем синдром обструктивного апноэ во сне. Наиболее часто у детей апноэ во сне вызвано гипертрофией глоточной и небных миндалин, впрочем, обструкция возможна и на других уровнях. Почти всегда в первую очередь показано проведение аденотонзиллэктомии.
Ключевые моменты:
• Храп и нарушения дыхания во сне могут стать предвестниками тяжелых отдаленных осложнений, таких как нарушения поведения, неврологические расстройства, заболевания сердца и легких.
• Ранняя диагностика и лечение необходимы для здорового развития и роста ребенка.
• Детям с синдромом апноэ во сне в первую очередь выполняется аденотонзиллэктомия, которая в большинстве случаев приводит к устранению симптомов заболевания.
• Для детей с дополнительными факторами риска необходимо более внимательное наблюдение в послеоперационном периоде.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Как понять, что у ребёнка апноэ?
Временное прекращение дыхания во время ночного или дневного отдыха на 10 и более секунд (обычно от 20 до 30 секунд; иногда до 3 минут подряд) – это апноэ во сне. Патология чаще всего наблюдается у детей от 2 до 6 лет и может свидетельствовать о серьезных заболеваниях. Но данное состояние опасно само по себе. Различают обструктивное апноэ, обычным стандартом лечения которого является терапия с помощью СИПАП-аппаратов, и центральное (ЦАС) – нарушение дыхания без обструкции дыхательных путей.
Причины патологии
В группе риска – недоношенные младенцы. Основная причина апноэ у детей, появившихся на свет раньше времени – недоразвитость центров дыхательной регуляции. По мере созревания ЦНС приступы обычно сходят на нет. У доношенных младенцев, а также малышей старше 1 года приступы, в основном, возникают из-за обструкции дыхательных путей в силу врождённых или приобретённых заболеваний. Самая распространенная причина ОАС – гипертрофия аденоидов. Среди прочих:
Чем грозит АС?
Симптомы апноэ сна у детей
Как понять, что у ребёнка АС? Прислушайтесь – храпит ли он во время сна. Практически всегда это указывает на наличие какой-либо патологии. Иногда причиной храпа становится банальная простуда, но если в остальном кроха здоров, и ни температуры, ни заложенности носа не наблюдается – насторожитесь. Другие признаки:
Всё это – повод обратиться к врачу. Главное, не паниковать. После излечения заболевания, ставшего причиной ночных остановок дыхания, уйдет и само апноэ. Возможно, понадобится операция. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству иногда назначают курс СИПАП-терапии – искусственной вентиляции лёгких. Производители медицинского оборудования, в частности, американская компания ResMed предлагает качественные аппараты для лечения апноэ во сне, обструктивной болезни лёгких, и др. Терапия, которую назначает исключительно врач, обычно продолжается несколько месяцев, после чего наступает улучшение.
Апноэ во сне у подростков
Пища, вода и сон являются основными потребностями человека, необходимыми для его благополучия. Сон требуется как телу, так и разуму, он дает организму возможность отдохнуть и восстановиться после дневных тягот. Обструктивное апноэ является одним из самых частых детских заболеваний, отрицательное влияющих на качество сна.
Нарушения дыхания во сне могут варьировать от простого шумного дыхания и храпа, вызванного турбулентными потоками воздуха, до полной обструкции дыхательных путей и апноэ. Апноэ ведет к гипоксии, при попытках устранить которую ребенок начинает ворочаться и менять положение во сне. Все это ведет к фрагментации сна и нарушению его нормальной структуры. В результате ребенок страдает не только от беспокойного сна, но и от различных нарушений поведения и внимания, которые негативно влияют на его дневную активность.
Первым описал обструктивное апноэ Уильям Ослер в 1892 году. «Хроническое увеличение небных миндалин является крайне опасным заболеванием, оно может стать причиной нарушения душевного и телесного развития ребенка». Во время ночного сна ребенок громко сопит и храпит, иногда храп перемежается продолжительной паузой, за которой следуют глубокие, шумные вдохи. Иногда дети просыпаются во время остановки дыхания.
Лишь около 20 лет назад врачи стали осознавать, как сильно разнится синдром обструктивного апноэ во сне у взрослых и у детей. Частота встречаемости, заболеваемость, клиническая картина, осложнения и методы лечения СОАС у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Какие-то сведения об отличиях СОАС детей и взрослых только предстоит открыть.
В последние годы возрос интерес к данной теме, особенно в контексте связи синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) с поведением, психикой и общим состоянием здоровья детей.
а) Частота обструктивного апноэ во сне у детей. У детей синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) встречается в период от рождения и до подросткового возраста. У младенцев его причиной чаще всего являются аномалии развития черепа, встречающиеся при синдроме Дауна, микрогнатии, а также атрезии или стеноз хоан и любые другие пороки развития, препятствующие нормальному току воздуха в полости носа. У детей более старшего возраста СОАС может развиваться вследствие большего числа факторов.
Встречаемость заболевания в США составляет 1-3%, т.е. около 500000 детей; расходы системы здравоохранения на детей с СОАС на 226% превышают расходы на детей без него. После выполнения аденотонзиллэктомии медицинские расходы снижаются почти на треть.
В отличие от синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) у взрослых, у детей не отмечается гендерных различий в заболеваемости; но к позднему подростковому возрасту соотношение несколько увеличивается в сторону мужского пола (как и у взрослых). Афроамериканцы страдают чаще, предположительно это связано с особенностями строения их лицевого скелета. И хотя избыточный вес является одним из факторов риска, дети с СОАС имеют скорее дефицит массы тела, чем его избыток. Но с увеличением распространенности ожирения в популяции возрастает и заболеваемость детским СОАС.
При детском синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС) храп встречается почти всегда. И хотя храп сам по себе еще не подразумевает наличия апноэ во сне, он является одним из верных признаков нарушения дыхания во сне. От 6 до 27% детей постоянно храпят во сне, у 3% во сне отмечается падение сатурации кислорода.
Наибольшая встречаемость синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) отмечается в возрастной группе 2-8 лет. В этом возрасте размер лимфоидной ткани глотки максимален по отношению к просвету дыхательных путей и размеру головы ребенка. Повышенная заболеваемость СОАС отмечается у детей с анатомически узкой глоткой, а также у детей с пороками развития, которые ведут к гипоплазии структур средней зоны лица и/или глотки.
б) Терминология и классификация синдрома обструктивного апноэ во сне у детей. Согласно определению Американского общества торакальных хирургов, апноэ во сне у детей определяется как нарушение дыхания во сне, которое характеризуется либо частичной обструкцией дыхательных путей во сне в течение продолжительного времени, либо как периодическая полная обструкция дыхательных путей, в результате которых нарушается нормальный газообмен во время сна и нормальная структура сна.
В последние годы стало ясно, что значительное число проблем во время сна связаны с нарушениями дыхания. Как и при других заболеваниях, категории «легкая/средняя/тяжелая степень» синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) являются не настоящей классификацией, а лишь попыткой хоть как-то охарактеризовать апноэ во сне у детей.
Апноэ во сне у детей корректнее всего было бы определить как одно из возможных состояний всего спектра нарушений дыханий во сне. Диапазон начинает храп, затем идет затруднение дыхания во сне, и затем синдром обструктивного апноэ во сне.
Первичным храпом называется храп, не сопровождающийся гипоксемией, гиперкапнией или эпизодами апноэ. Храп является первым шагом на пути к СОАС, в некоторых случаях он беспокоит пациента каждую ночь, в некоторых же он то появляется, то пропадает. Иногда его причиной может быть временная обструкция полости носа, например, при аллергическом рините, рецидивирующем синусите или хронической ринорее.
Следующим заболеванием спектра является синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей. Он характеризуется сочетанием храпа с частичным спадением дыхательных путей во время сна. Он может сопровождаться гипоксемией, гиперкапнией, эпизодами апноэ, беспокойным сном.
Наконец, самым тяжелым заболеванием данного спектра расстройств является синдром обструктивного апноэ во сне. Он характеризуется храпом, синдромом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, гиперкапнией, гипоксемией, явными эпизодами апноэ.
в) Причины синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС). Наиболее частой причиной развития СОАС у детей является увеличение лимфоидных тканей глотки: гипертрофия глоточной миндалины и трубных миндалин в носоглотке, гипертрофия небных миндалин в ротоглотке, гипертрофия язычной миндалины у корня языка и валекул.
И хотя у детей апноэ во сне чаще всего вызвано именно гиперплазией лимфоидной ткани, возможные причины могут локализоваться на протяжении всех верхних дыхательных путей, от полости носа до голосовой щели.
К заболеваниям полости носа и околоносовых пазух, которые могут сопровождаться храпом и апноэ во сне, относятся полипозный риносинусит, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, аллергический ринит, стеноз или атрезия хоан, атрезия грушевидных апертур, стеноз средних отделов носа.
В носоглотке и ротоглотке располагаются около 30 парных мышц, функцией которых является поддержание баланса между проходимостью дыхательных путей и их закрытием. Согласно закону Старлинга и принципу Бернулли, сопротивление в дыхательных путях зависит не только от их просвета, но и от характеристик потока воздуха.
Данные физические принципы особенно важны при наличии аномалий лицевого скелета и/или пониженном тонусе мышц вследствие неврологических заболеваний. Тем не менее, в большинстве случаев апноэ во сне у детей вызвано обструкцией на уровне ротоглотки и/или носоглотки.
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) часто сочетается с ожирением, хотя апноэ во сне чаще встречается у худых детей. Полные дети часто страдают от храпа, но не от явного апноэ. Но следует отметить, что у детей с выраженным ожирением повышен риск развития тяжелых форм апноэ.
Увеличение небных миндалин с сужением просвета ротоглотки.
г) Осложнения. Апноэ во сне может вести к различным осложнениям, многие из которых могут вызвать стойкие нарушения роста и развития ребенка. По мере взросления ребенка анатомически, физиологически и иммунологически, следует помнить о данных осложнениях. Риск возникновения зависит от времени начала, продолжительности, тяжести и скорости прогрессирования СОАС.
У детей диагностировать апноэ во сне бывает достаточно сложно. Тяжесть заболевания не всегда можно точно определить по симптомам и признакам СОАС, также отсутствуют данные, позволяющие достоверно предсказать риск развития осложнений.
Апноэ во сне может приводить к нарушению функционирования многих органов и систем, у детей отмечается задержка роста, нейрокогнитивные расстройства, появляются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Задержка в наборе массы тела может отмечаться даже у здоровых, полноценно питающихся детей. Гипертрофия глоточной и небных миндалин ведет не только к снижению обоняния и нарушениям вкуса, но также может стать и причиной явной дисфагии, т.к. нарушаются ротовая и глоточная фазы глотания.
Для поддержания адекватной вентиляции во время сна возрастает нагрузка на дыхательную мускулатуру ребенка, это ведет к повышению энергозатрат. Гиперкапния, сопровождающая эпизоды апноэ, ведет к снижению синтеза инсулинодобного фактора роста (соматомедина), в результате чего дети начинают отставать в росте. После проведения аденотонзиллэктомии дети обычно набирают в весе и догоняют своих сверстников по росту.
Нейрокогнитивные нарушения могут проявляться раздражительностью, расстройствами внимания, снижением успеваемости в школе. Вопреки распространенному мнению, у детей апноэ во сне проявляется гиперактивностью и повышением агрессии. Частый храп во сне также связан со снижением школьной успеваемости.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут варьировать от нарушений вегетативной нервной регуляции до развития структурных аномалий. Возможно развитие легочной гипертензии, гипертрофии желудочков, артериальной гипертензии, легочного сердца (недостаточность правых отделов сердца), хронической сердечной недостаточности. Невозможно заранее предсказать, у какого ребенка разовьются подобные тяжелые осложнения. У всех детей с длительным, тяжелым апноэ во сне повышены общие заболеваемость и смертность.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы имеют комплексный патогенез. Апноэ во сне ведет к повышению уровня катехоламинов, которые, в свою очередь, вызывают повышение диастолического артериального давления, данный процесс начинается во время сна и продолжается в течение первых утренних часов. Рецидивирование гипоксии и гиперкапнии ведет к нарушению газообмена в легких и развитию легочной гипертензии. Неясно, обратимы ли эти симптомы после устранения причины синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Аденоидная ткань, обтурирующая просвет задних отделов хоан, вызывающая сужение просвета носоглотки.
Красные резиновые катетеры проведены через полость носа с целью фиксации мягкого неба.
За хоанами видны задние концы нижних носовых раковин. 
д) Симптомы и клиника синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС). Апноэ во сне может иметь различные клинические проявления у детей. К ним относятся храп, беспокойный сон, плохое поведение в школе, и даже сердечно-сосудистые осложнения, ведущие к повышению уровня смертности. Подобная вариабельность клинической картины ведет к тому, что родители обращаются за помощью к разным специалистам.
С замедлением набора массы тела родители чаще ведут ребенка к педиатру, с гиперактивностью, либо сонливостью — к неврологу, часто они наблюдаются у психолога из-за проблем с поведением, посещают пульмонолога при появлении жалоб со стороны легких, и, наконец, обращаются к оториноларингологу при появлении храпа, хронического ротового дыхания и увеличении небных миндалин. Подобный широкий спектр возможных симптомов еще раз показывает, что обструктивное апноэ во сне может быть причиной множества различных заболеваний. Зачастую даже родители не понимают, что храп у ребенка не является чем-то нормальным.
Индекс респираторных нарушений (ИРН): ИРН = (эпизоды обструктивного [апноэ/гипопноэ] + эпизоды центрального [апноэ/гипопноэ] +эпизоды смешанного [апноэ/гипопноэ])х60/(наблюдаемый сон в минутах)
Информация, полученная от родителей, а также данные осмотра не позволяют корректно оценить тяжесть заболевания. Многих детей беспокоит храп, однако дифференцировать его от истинного апноэ во сне достаточно сложно. При более детальном расспросе родители могут обратить внимание на тот факт, что их дети спят беспокойно, «ворочаются» в кровати, принимают причудливые позы во сне или используют дополнительную дыхательную мускулатуру (признаком подключения дыхательной мускулатуры является втяжение трахеи и/или грудины).
Родители могут описывать «глотание» воздуха или шумные, беспокойные вдохи, следующие за эпизодом апноэ. Зачастую родители бывают крайне напуганы таким шумным дыханием детей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021