Андрей ракитский гипноз для сна слушать
А Ракицкий Установка на снижение веса Сеанс гипноза
Гипноз для похудения Психологическое отключение от еды
А Ракицкий Гипноз для сна Похудение во сне Новые полезные пищевые привычки
А Ракицкий Лучший гипноз для похудения Часть 1 Активация
А Ракицкий Гипноз для похудения Психокоррекция веса
Гипноз для похудения Часть 1 Активация Голосовой аудио трек сеанса Без вступления и музыки
Гипноз от пищевои зависимости с переходом в сон
Снятие кода ожирения Новый сеанс гипноза для похудения
Андрей Ракицкий Прощай лишний вес Психологические техники для похудения Без диет и таблеток
Гипноз для похудения Отказ от вредных продуктов
Визуализация строи ности перед сном Гипноз для похудения и сна
Я худею Утренние аффирмации Настройка подсознания на обретение идеального веса
Гипноз для похудения Часть 2 Стабилизация промежуточных результатов
А Ракицкий Установка на выздоровление от всех болезней Гипноз медитация с переходом в сон
Аффирмации для похудения
Утренние аффирмации Установка на похудение
Гипноз для сна Оздоровление и омоложение во сне
Гипноз для похудения Установка на разгрузочныи день
Как я похудела на 24 кг с помощью гипноза Андрея Ракицкого Без диет таблеток и фитнеса
Андрей Ракицкий 1 минутная медитация от любых проблем Медитация на каждый день
Омоложение лица глаз и волос Сеанс гипноза
А Ракицкий Медитация перед сном Психологическое отключение от негативных мыслей тревог и страхов
А Ракицкий Установка на успех Утренние аффирмации
Прощай лишний вес Потеря веса под гипнозом с вами Андрей Ракицкий
Похудение Секретная техника постановки цели НЛП Часть 1
А Ракицкий Мощное оздоровление и омоложение позвоночника и суставов Гипнотический сеанс
Мощная медитация для привлечение в жизнь Андрей Ракицкий
А Ракицкий Мотивация для похудения Сублимация
Гипноз на омоложение организма Остановка процессов старения
А Ракицкий Гипноз НЛП Установка на трезвость
А Ракицкий Стимуляция желания похудеть Мотивация для похудения
А Ракицкий Позитивное мышление Аффирмации Усиленная техника
А Ракицкий Набор и поддержание идеального веса
Вы красивы Омоложение и оздоровление организма Сеанс гипноза
А Ракицкий Мощная медитация на привлечения богатства и успеха
А Ракицкий Лучшая утренняя медитация на успех удачу и везение
А Ракицкий Интервью каналу SiliconValleyVoice О гипнозе и гипнотерапии
А Ракицкий Магическая медитация на привлечение любимого Встреча со второй половинкой
А Ракицкий Гипноз 15 минут сна Дневной сон как у Штирлица
А Ракицкий Красивая музыка для сна Прогулка в весеннем лесу Релакс Relaxing Music
А Ракицкий Гипноз от ВСД Колебания артериального давления Эмоциональная неустои чивость
Гипноз медитация для сна Сон в летнюю ночь Релаксация Звуки костра лесного озера летней ночи
Я верю в свое выздоровление Сеанс гипноза
Победа над раком Гмпноз медитация
А Ракицкий Всеисцеляющий гипноз для сна
А Ракицкий Крепкии сон через 10 минут Сеанс гипноза
А Ракицкий Гипноз медитация Снятие головнои боли мигрени Релакс с переходом в сон
А Ракицкий Медитация покоя и радости на освобождение от негативной энергии с переходом в сон
Я это любовь Медитация на каждыи день с переходом в сон
А Ракицкий Заснуть после ссоры расставания разрыва отношении Гипноз перед сном
Здесь Вы можете прослушать и скачать песни по запросу Андрей Ракицкий Похудение в высоком качестве. Для того чтобы прослушать песню нажмите на кнопку «Слушать», если Вы хотите скачать песню или посмотреть клип нажмите на кнопку «Скачать» и Вы попадете на страницу с возможностью скачать песню, прослушать ее и посмотреть клип. Рекомендуем прослушать первую композицию А Ракицкий Установка на снижение веса Сеанс гипноза длительностью 27 мин и 11 сек, размер файла 35.78 MB.
Dj Kelo Pero Ya No
Андрей Ракицкий Похудение
On My Way Home Feat Nardean Loren Ryan Urthboy
Медитация Гипноз Для Крепкого Сна От Бессоницы
Elijah Melo Ridin Dutty Interlude
Мид Таджикистана Рассказал О Бунте Заключенных В Худжанде Новости
Avo Adamyan Nune Nune Official Music Video
Destresso Better Of Vlone
Entre Nosotros Feat Alana Alex Paul
Oxxxymiron Дора Дура
Mellow Mood Refugee
Satish Dehara Pallo Latke
Rsvp Feat Plastic China Doll Apollo Sol Le Lune
Elijah Melo Bitchez Feat Aries B
Elijah Melo Like Ur Chick Pt 2 Feat E L L E Elijah Melo Idris Miles
Like Cola Mikey See Tribe Mafia
Destresso Tosidi Burn It Down
Sorge Lvvc Fae August
Зуровари Шокир Туёна 2021
Sebenarnya Man Bai
Elijah Melo Bottles Feat Elijah Melo Aries B
Октом Сапар Уулу Кезигели Орук Зарда Жаны 2018
Made In Ukraine Смуглянка
Anatol Melnic La Gherghe Arde
Douluo Dalu Soul Land Op Po Jian Break The Cocoon English Cover By Sati Akura
Elijah Melo Big Up Da Ting Feat Elijah Melo
А Ракицкий Всеисцеляющий гипноз для сна
Гипноз для сна Оздоровление и омоложение во сне
Глубокии сон Гипноз для сна от бессонницы Звуки дождя
А Ракицкий Установка на выздоровление от всех болезней Гипноз медитация с переходом в сон
Гипноз от бессонницы Крепкии здоровыи сон
Лечение расстрои ств сна трудность засыпания поверхностныи сон частые просыпания Гипноз
А Ракицкий Медитация для сна Отключение от негативных мыслей тревога фобии
А Ракицкий Лечение во сне от нервного истощения и хроническои усталости Сеанс гипноза
Гипноз для сна Глубокое погружение
А Ракицкий Классическая релаксация Сон Оздоровление во сне
А Ракицкий Медитация перед сном Психологическое отключение от негативных мыслей тревог и страхов
А Ракицкий Гипноз для сна от тревог фобий и панических атак ДПДГ EMDR Бинауральный звук
А Ракицкий Гипноз для сна Похудение во сне Новые полезные пищевые привычки
Гипноз для сна Позитивная реальность Психокоррекция во сне
Гипноз Оздоровление легких во время сна
Сеанс Андрея Ракицкого Легкий гипноз для крепкого здорового ночного сна
Андрей Ракицкий 1 минутная медитация от любых проблем Медитация на каждый день
Лечебная медитация перед сном Мощное энергетическое очищение и оздоровление организма
Лучшая медитация на преодоление трудностей и достижение цели С переходом в сон
А Ракицкий Медитация синего цвета перед сном Избавление от тревог переживаний и беспокойства
А Ракицкий Медитация покоя и радости на освобождение от негативной энергии с переходом в сон
А Ракицкий Освобождение от тревожных мыслей Исцеляющая медитация
А Ракицкий АСМР Медитация перед сном на уверенность смелость решительность
А Ракицкий Позитивное мышление Аффирмации Усиленная техника
А Ракицкий Медитация привлечение любви Открытия канала любви
А Ракицкий Красивая музыка для сна Прогулка в весеннем лесу Релакс Relaxing Music
Медитация гипноз перед сном Исцеление болезней внутренних органов оздоровление огранизма
Молитва о душевном покое
Лучшее лекарство от боли Транс гипноз Обезболивающий
Медитация Гипноз для глубокого сна Избавление от бессонницы Легкий гипноз для ночного сна
Танцевально двигательная терапия ТДТ тревог фобии и депрессии Самостоятельный выбор музыки
Как покупать в магазине гипноза Из любои страны За любую валюту
Медитация гипноз Сильнейший сеанс для очищения от негативных подсознательных программ
Сильнейшая медитация на привлечение любимого человека и счастливых событий
Гипноз для сна от бессонницы Вадим Старов крепкий и здоровый сон Исцеление звуком моря
Гипноз для похудения Смотреть только тем чья масса тела превышает 75кг
Может ли человек отказаться от судьбы Кольцо судьбы
Треи лер канала Doctoronline
ЭХО ГИПНОЗ ДЛЯ ГЛУБОКОГО СНА АСМР УСНУТЬ ЗА 20 МИНУТ ASMR ECHO HYPNOSIS FLUFFY SLEEP IN 20 MINUTES
VIP клуб Нет диетам точка нет Презентация
ТЕСТ на УСТОЙЧИВОСТЬ К СТРЕССУ Психологическое тестирование Стрессоустойчивость
Подробности о методике погружений как это работает
Медитация для облегчения приливов 15 минут NACHALO Менопауза
Музыка для расслабления медитации Глубокий сон Meditation Music Sleep Music Relaxation Music
Избавление от Чувства Одиночества
5 ПРОСТЫХ ТЕХНИК БЫСТРОЙ МЕДИТАЦИИ НА СЛУЧАЙ ЕСЛИ НИ КАК НЕ УСНУТЬ
236 RU Тамара 85 Цикл Исследований 1 протокол ДЕТИ ИНДИГО гипноз Yuliya Bilenka Team Grifasi
ТЕЛЕЦ рунический прогноз на ноябрь месяц 2021 года
Удар мужской импотенции Медитация с гидом чтобы
ЧЕННЕЛИНГ ЮРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ ГАГАРИН Общение с Душой
Здесь Вы можете прослушать и скачать песни по запросу Андрей Ракицкий Всеисцеляющий Гипноз Для Сна в высоком качестве. Для того чтобы прослушать песню нажмите на кнопку «Слушать», если Вы хотите скачать песню или посмотреть клип нажмите на кнопку «Скачать» и Вы попадете на страницу с возможностью скачать песню, прослушать ее и посмотреть клип. Рекомендуем прослушать первую композицию А Ракицкий Всеисцеляющий гипноз для сна длительностью 28 мин и 56 сек, размер файла 38.08 MB.
Андрей Ракицкий Всеисцеляющий Гипноз Для Сна
Yp Aka Young Paul Step By Step Feat Datin Merk Montes
Focus On What You Want Shannon Kaiser Kevin Macleod
Young Waves Curd Lake
واخيرا تحميل فورت نايت للاجهزة غير مدعومة Download Fortnite For Android
Same Thing Every Night Daboyway Radio3000
Jungel Full Av Baosj Feat Ozias Jengo
Chicharrón Feat Cauty Guaynaa
ก ด Feat ส งห น อย Posneg Limeslight Remix Ironboy
Jake Weber This Means War
Japanese Stutter Prod Suave Lee
Undead Ronin Walk Away Feat Worm
Психолог Души Песня Из Инстаграма
Dj Kelo Pero Ya No
Андрей Ракицкий Похудение
On My Way Home Feat Nardean Loren Ryan Urthboy
Медитация Гипноз Для Крепкого Сна От Бессоницы
Elijah Melo Ridin Dutty Interlude
Мид Таджикистана Рассказал О Бунте Заключенных В Худжанде Новости
Avo Adamyan Nune Nune Official Music Video
Destresso Better Of Vlone
Entre Nosotros Feat Alana Alex Paul
Oxxxymiron Дора Дура
Mellow Mood Refugee
Гипноз от бессонницы Поможет уснуть Легкий гипноз для хорошего крепкого ночного сна
Медитация гипноз для глубокого сна Избавление от бессонницы
Бинауральный ASMR гипноз медитация для быстрого засыпания и глубокого сна
Медитация для Здорового Сна Глубокое Расслабление Избавление от Бессонницы
УСЫПЛЯЮЩИЙ ГИПНОЗ ДЛЯ КРЕПКОГО СНА АСМР от бессонницы ASMR HYPNOSIS
Гипноз медитация избавляющая от беспокойства с переходом в глубокий сон АСМР
Гипноз от бессонницы Крепкии здоровыи сон
Глубокии сон Гипноз для сна от бессонницы Звуки дождя
Музыка для глубокого сна и восстановления сил медитации релаксации
Гипноз от бессонницы Медитация Гипноз для сна Глубокий сон Легкий гипноз для сна
Медитация гипноз Сильнейший сеанс для очищения от негативных подсознательных программ
Гипноз медитация АСМР избавление ОТ ТРЕВОГИ и ГЛУБОКИЙ СОН
Медитация Гипноз для глубокого сна Избавление от бессонницы Легкий гипноз для ночного сна
Гипноз для сна и успокоения нервной системы Глубокий сон
Лучший гипноз медитация от бессонницы Крепкий сон
Легкий гипноз для сна
Сеанс Андрея Ракицкого Легкий гипноз для крепкого здорового ночного сна
ГИПНОЗ ДЛЯ СНА от бессонницы ГЛУБОКИЙ СОН КАК БЫСТРО ЗАСНУТЬ асмр
Для хорошего сна Когда у вас бессоница Гипноз на сон Терапия сна
Медитация для исцеления и оздоровления АСМР гипноз с переходом в сон
Гипноз для сна от бессонницы Вадим Старов крепкий и здоровый сон Исцеление звуком моря
АСМР Глубокий Сон Гипноз для сна от бессонницы
Гипноз от бессонницы Поможет уснуть Легкий гипноз для хорошего крепкого ночного сна
Медитация гипноз перед сном Исцеление болезней внутренних органов оздоровление огранизма
УЛЬТРАГЛУБОКИЙ ГИПНОЗ от бессонницы АСМР ГИПНОЗ для сна Ты точно уснешь
Гипноз от бессонницы Волшебныи сон Снятие энергетических блоков Био баланс
тропический дождь для медитации релаксации гипноза крепкого сна лекарство от бессонницы
Глубокий сон Гипноз от бессонницы
Медитация на деньги Слушайте эту медитацию перед сном и вы станете настоящим денежным магнитом
Гипноз от бессонницы Поможет уснуть Легкий гипноз для хорошего крепкого сна Очень Помогает
Гипноз от бессонницы Поможет уснуть Легкий гипноз для хорошего крепкого ночного сна
Гипноз от бессонницы Гипноз на ночь для глубокого сна
КРЕПКИЙ СОН ПОД ГИПНОЗОМ АСМР
Гипноз от Бессонницы Лечение бессонницы
ТЫ ТОЧНО УСНЕШЬ АСМР МЕДИТАЦИЯ И ГИПНОЗ ДЛЯ СНА И РЕЛАКСА ASMR MEDITATION HYPNOSIS FOR SLEEP RELAX
Глубокий сон Гипноз для сна от бессонницы АСМР ГИПНОЗ ДЛЯ СНА
Гипнотический сон и избавление от бессонницы за 3 минуты с шум дождя грома на доме в туманном лесу
Глубокий гипноз для крепкого сна за 3 минуты с звуки дождяа в туманном лесу Ночью
ЛУЧШЕЕ АСМР ДЛЯ СНА ГИПНОЗ МЕДИТАЦИЯ ДВИЖЕНИЯ РУК ШЕПОТ ASMR HYPNOSIS MEDITATION HAND MOVEMENTS
ТЫ ТОЧНО УСНЕШЬ АСМР МЕДИТАЦИЯ ДЛЯ СНА И ОТ БЕССОННИЦЫ АФФИРМАЦИИ ASMR MEDITATION AFFIRMATIONS
ТЫ ТОЧНО УСНЕШЬ Медитация Гипноз Шепот и Движения Рук для Сна и Расслабления АСМР ASMR Meditation
Медитация лечебный гипноз ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ БЕССОНИЦЫ ПОГРУЖЕНИЕ В СОН
Медитация перед сном Как быстро и легко заснуть Музыка для глубокого сна и восстановления сил
Музыка для сна Легкий гипноз от бессонницы
Расслабляющая лечебная музыка для глубокого сна от бессоницы
АСМР ЭФФЕКТИВНЫИ ГИПНОЗ Погружение в СОН Эхо Шепот Триггеры ASMR Hypnosis
Спокойная Музыка Для Сна Для Снятия Стресса Deep Sleep Music Background Music
Медитация для привлечения любви и счастья С переходом в сон Гипноз для поиска любимого человека
Нежный и крепкий СОН глубокий релакс и успокоение нервной системы
Здесь Вы можете прослушать и скачать песни по запросу Медитация Гипноз Для Крепкого Сна От Бессоницы в высоком качестве. Для того чтобы прослушать песню нажмите на кнопку «Слушать», если Вы хотите скачать песню или посмотреть клип нажмите на кнопку «Скачать» и Вы попадете на страницу с возможностью скачать песню, прослушать ее и посмотреть клип. Рекомендуем прослушать первую композицию Гипноз от бессонницы Поможет уснуть Легкий гипноз для хорошего крепкого ночного сна длительностью 1 ч, 15 мин и 17 сек, размер файла 99.08 MB.
Медитация Гипноз Для Крепкого Сна От Бессоницы
Elijah Melo Ridin Dutty Interlude
Мид Таджикистана Рассказал О Бунте Заключенных В Худжанде Новости
Avo Adamyan Nune Nune Official Music Video
Destresso Better Of Vlone
Entre Nosotros Feat Alana Alex Paul
Oxxxymiron Дора Дура
Mellow Mood Refugee
Satish Dehara Pallo Latke
Rsvp Feat Plastic China Doll Apollo Sol Le Lune
Elijah Melo Bitchez Feat Aries B
Elijah Melo Like Ur Chick Pt 2 Feat E L L E Elijah Melo Idris Miles
Like Cola Mikey See Tribe Mafia
Destresso Tosidi Burn It Down
Sorge Lvvc Fae August
Зуровари Шокир Туёна 2021
Sebenarnya Man Bai
Elijah Melo Bottles Feat Elijah Melo Aries B
Октом Сапар Уулу Кезигели Орук Зарда Жаны 2018
Made In Ukraine Смуглянка
Anatol Melnic La Gherghe Arde
Douluo Dalu Soul Land Op Po Jian Break The Cocoon English Cover By Sati Akura
Elijah Melo Big Up Da Ting Feat Elijah Melo
Elijah Melo Issawave Feat Idris Miles
Thilo Wolf Big Band I Ve Got A Crush On You Live
Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов
Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче
Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.
Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].
Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.
Эпидемиология
По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].
В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].
Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].
Патофизиология
Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатикоадреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.
Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.
На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.
В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].
Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].
Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].
В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социоэкономическим статусом, низким уровнем образования.
Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].
Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.
Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].
В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].
Методы терапии. Фармакотерапия
С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).
Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.
Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.
Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.
Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:
Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].
Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.
Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.
Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.
Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.
Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:
Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.
Релаксационные методики. Релаксационные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психоэмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.
Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:
Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.
Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.
При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).
Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].
Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].
Литература
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва