высокий перинатальный риск при беременности что это такое
Оценка пренатальных факторов риска
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель.
Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание беременности, гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.
Оценка пренатальных факторов риска
Анамнестические факторы
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
Факторы беременности
Беременность высокого риска
Беременность высокого риска – это гестационный процесс, при котором вероятность болезни или смерти матери, плода, новорождённого выше, чем в популяции. Может проявляться кровотечениями из половых путей, признаками гестоза (отёками, повышением артериального давления) или протекать бессимптомно вплоть до развития тяжёлых патологий у беременной, новорождённого. Высокий риск неблагоприятного исхода определяют на основании анамнестических данных, результатов УЗИ, анализов крови, мочи. Лечение чаще консервативное, зависит от причины нарушения.
МКБ-10
Общие сведения
Беременность высокого риска характеризуется повышенной опасностью неблагоприятного исхода – преждевременного прерывания, рождения больного или мёртвого ребёнка, развития тяжёлой патологии или гибели матери до, во время, после родов. Её частота составляет 70% среди всех беременных. Наиболее высокий риск отмечается у возрастных (старше 35-40 лет) матерей. На рост числа патологической беременности, родов существенно влияет совершенствование медицинских технологий (в частности ЭКО), позволяющих зачать и выносить ребёнка женщинам, которые ранее считались бесплодными.
Причины
Высокий риск во многом обусловлен снижением способности адаптации материнского организма к изменениям, связанным с процессом вынашивания ребёнка. Чаще всего патологии возникают у женщин, имевших какие-либо нарушения до гестации. Значимыми факторами высокого риска при беременности являются:
Предрасполагающими условиями возникновения высокого риска являются вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), профессиональные вредности (работа с токсическими веществами, тяжёлый физический труд, длительный психоэмоциональный стресс), гиповитаминоз (даже при сбалансированном рационе беременным требуется дополнительный приём некоторых витаминов). Фатально ухудшает исход гестационного процесса наличие злокачественных опухолей.
Патогенез
Большинство факторов, неблагоприятно влияющих на исход гестации, имеют причинно-следственную связь. При беременности высокого риска чаще страдает будущий ребёнок. В результате общесоматических патологий, эндометрита и травм эндометрия при абортах, гиперандрогении плодное яйцо имплантируется недостаточно глубоко, нарушается развитие плаценты, что приводит к фетоплацентарной недостаточности, замедлению развития плода, его потере.
Инфекции матери передаются через плаценту. Внутриутробная инфекция до 4-6 месяца беременности влечёт высокий риск органных пороков развития плода, хронической гипоксии, прерывания процесса гестации. Инфицирование на более поздних сроках приводит к врождённым патологиям нормально сформированных органов (обструктивной болезни лёгких, артриту, остеомиелиту).
Для переношенной беременности характерно кислородное голодание ребёнка, обусловливающее поражение центральной нервной системы, высокий риск развития неврологических нарушений. Неправильное расположение приводит к раннему разрыву плодного пузыря при родах, прекращению продвижения по родовым путям, истончению стенок матки и несёт угрозу как для ребёнка, так и для матери.
Особую опасности для жизни плода и матери представляют гестозы, зачастую развивающиеся у беременных с экстрагенитальной патологией. Иммунная реакция и нарушение адаптивных механизмов женского организма на плодное яйцо, недостаточность спиральных артерий, обеспечивающих кровоснабжение детского места, приводят к гипоксии плаценты, выбросу в кровь матери биологически активных веществ, вазоспазму. В результате нарушается функция жизненно важных органов.
Классификация
В российском акушерстве практикуется оценка перинатального риска (опасности болезни или гибели плода или новорождённого) во время гестации по шкале В.Е. Радзинского. Для определения статуса беременности используется таблица факторов риска, объединённых в несколько больших групп, каждому из которых соответствует определённое количество баллов (от 1 до 20) – чем больше число, тем выше опасность.
Среди потенциальных неблагоприятных факторов выделяют социально – биологические (росто-весовые и возрастные показатели матери, профессиональные вредности, вредные привычки), патологии пациентки (перенесённые ранее или развившиеся при данной беременности), изменение уровня определённых белков, гормонов в сыворотке крови. Во второй половине гестации дополнительно оценивают физическое развитие, активность ребёнка. Полученные баллы суммируют, определяют степень риска:
Для количественного определения опасности существует более 72 критериев. Беременность высокого риска может быть обусловлена одним значимым фактором (например, выраженной гипертрофией плода – 2 баллов, эклампсией – 12, сахарным диабетом – 10) или несколькими менее существенными (рубцом на матке – 4 балла, возрастом от 40 лет – 4, ожирением – 2).
Симптомы
Ранние токсикозы характерны для первого триместра, проявляются слюнотечением, многократной рвотой. Более редкие формы токсикоза – желтуха, зуд, судороги мышц рук, ног, лица (тетания беременных) – могут наблюдаться на любом сроке гестации. Гестозы развиваются со 2 триместра, сопровождаются отёками, артериальной гипертензией (головокружением, головной болью, ощущением «мушек» перед глазами), приступами судорог с потерей сознания (эклампсия).
Осложнения
У матерей осложнения чаще связаны с гестозами, усугублением экстрагенитальной патологии, операцией на матке или неправильным положением плода (особенно при внебольничных родах). К наиболее тяжёлым из них относится HELLP- и ДВС-синдром, массивное маточное кровотечение, полиорганная недостаточность. Эти состояния нередко заканчиваются смертью, у выживших женщин может сохраняться значительное снижение качества жизни.
Диагностика
Диагностические мероприятия предусматривают как минимум трёхкратное обследование с расчётом факторов риска – до 12 недель (обычно при постановке на учёт в женской консультации), затем в 30, 36-37 недель. В течение беременности степень опасности может повышаться. Обследование с целью её оценки начинается с приёма акушера-гинеколога.
В ходе первого приёма проводится сбор анамнеза, общий акушерский осмотр на кресле. Результаты вносятся в таблицу, беременной назначают инструментальное, лабораторное исследование. Данные специальных методов исследования также вносят в расчёт, суммируют показатель риска. Специальное исследование включает:
В случае необходимости проводят УЗИ или МРТ почек, печени, эхокардиографию. При подозрении на экстрагенитальные патологии может потребоваться консультация нефролога, кардиолога, ревматолога.
Лечение
Чаще всего при выявлении беременности высокого риска назначается консервативное лечение – медикаментозная терапия. При угрозе преждевременных родов, ухудшении состояния матери назначают охранительный режим. Применение хирургического лечение может потребоваться при несостоятельности шейки матки, некоторых опухолях половых органов, необходимости оперативного родоразрешения.
Консервативная терапия
Соблюдение охранительного режима – важное условие сохранения беременности высокого риска. Строгий постельный режим назначается в стационаре при гестозах, выраженной экстрагенитальной патологии. Соблюдать полупостельный режим (в том числе дома) иногда требуется на протяжении всего периода гестации (например, при недостаточности шейки матки после трахелэктомии).
Лечение осуществляется под руководством акушера-гинеколога, по мере необходимости привлекаются узкие специалисты. При наличии общесоматических заболеваний коррекция нарушений зависит от поражения того или иного органа или системы. Консервативное лечение наиболее распространённых патологий:
Хирургическое лечение
Хирургические операции при беременности проводят редко: для устранения большинства причин беременности высокого риска не требуется оперативное вмешательство, и сама операция может явиться дополнительным фактором неблагоприятного исхода. Виды хирургического лечения, чаще всего используемые при беременности и родах:
Прогноз и профилактика
Прогноз беременности высокого риска зависит от выраженности предрасполагающих факторов, сроков их выявления, возможности устранения. Ранняя диагностика с применением современного оборудования, незамедлительное лечение беременных позволили снизить показатели мертворождённости и смертности на первом году жизни за последние 20 лет почти на 40%. Важная роль в предотвращении высокого риска беременности отводится прегравидарной подготовке.
Профилактические мероприятия включают рациональное предохранение от нежелательного зачатия, своевременную диагностику и лечение патологий, влекущих опасность высокого перинатального и акушерского риска, здоровый образ жизни (это также касается будущего отца). На этапе планирования следует нормализовать массу тела. Не следует откладывать беременность на слишком поздний возраст. Вторичная профилактика подразумевает диспансерное наблюдение в течение гестации.
Елена Германовна Ершова
КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул
Россия
Ольга Васильевна Ремнева
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул
Россия
доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Ершова Е.Г., Ремнёва О.В.
Алтайский государственный медицинский университет,
Перинатальный центр (клинический) Алтайского края,
г. Барнаул, Россия
АКУШЕРСКИЙ РИСК. КРИТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ СИСТЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПРОГНОЗА
В данном литературном обзоре на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, представлена концепция перинатального риска, изложены подходы к выделению групп акушерского риска, прогнозированию перинатальных исходов, проведен анализ шкал балльной оценки перинатального риска. Описаны медико-организационные мероприятия, включающие регионализацию службы родовспоможения, различные варианты рационального выбора срока и способа родоразрешения для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
Ключевые слова: перинатальный прогноз; факторы риска; шкалы перинатального риска; рациональное родоразрешение; служба родовспоможения
Ershova E.G., Remneva O.V.
Altai State Medical University,
Perinatal Center (Clinical) Altai Territory, Barnaul, Russia
OBSTETRIC RISK. CRITICAL MOMENTS OF THE PERINATAL PROGNOSIS SYSTEM
In this literature review based on the study of factors influencing the level of perinatal morbidity and mortality, the concept of perinatal risk is presented, approaches to the allocation of obstetric risk groups and forecasting of perinatal outcomes are introduced, the scales of perinatal risk scoring are analyzed. There are described medical and organizational measures, including the regionalization of the obstetrics service, various options for rational choice of the term and method of delivery for the prevention of adverse perinatal outcomes.
Key words: perinatal prognosis; risk factors; the scale of perinatal risk; rational delivery; obstetrics service
РЕМНЁВА Ольга Васильевна
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России
Тел: +7-913-250-02-80
E-mail: rolmed@yandex.ru
Сведения об авторах:
ЕРШОВА Елена Германовна
главный врач, КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул, Россия
E-mail: guzkpc2010@mail.ru
РЕМНЁВА Ольга Васильевна
доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия
E-mail: rolmed@yandex.ru
Information about authors:
ERSHOVA Elena Germanovna
head physician, Perinatal Center (Clinical) of the Altai Territory, Barnaul, Russia
E-mail: guzkpc2010@mail.ru
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Пренатальная (дородовая) диагностика врожденной патологии плода
Рождение здорового ребенка – естественное желание каждой беременной женщины. Но, к сожалению, надежды на счастливое материнство не всегда оправдываются. Около 5% новорожденных имеют различные врожденные заболевания. Скрининг в 1 и во 2 триместрах беременности позволяет определить, насколько велик риск врожденной патологии у будущего ребенка.
В настоящее время существуют достаточно эффективные методы пренатальной (дородовой) диагностики многих заболеваний плода, которые можно выявить с 11 недели беременности. Своевременное проведение скрининговых обследований дает возможность определить большой спектр патологии плода и увидеть ультразвуковые признаки хромосомных аномалий.
Что такое ранний пренатальный скрининг и когда он проводится
Скрининг (от англ. «просеивание») – это совокупность исследований, позволяющих определить группы беременных, у которых существует риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями и врожденными пороками. Но ранний скрининг – это только начальный, предварительный этап обследования, после которого женщинам, с выявленным риском врожденных аномалий, рекомендуется более детальное диагностическое обследование, которое точно подтвердит или исключит наличие патологии.
Что включает в себя ранний пренатальный скрининг
В комплексное обследование входят:
Полученные данные: анамнез, УЗИ и биохимические маркеры помещают в специально разработанную программу Astraia, которая рассчитывает риск рождения ребенка с врожденными аномалиями. Комбинация данных исследований увеличивает эффективность выявления плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными заболеваниями.
Что такое программа Astraia
Astraia – это профессиональная программа, вычисляющая вероятность хромосомных аномалий у плода. Программа была разработана Фондом Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation – FMF) в Лондоне и успешно апробирована на огромном клиническом материале во многих странах мира. Она постоянно совершенствуется под руководством ведущего специалиста в области пренатальной диагностики профессора Кипроса Николаидеса, в соответствии с последними мировыми достижениями в области медицины плода.
Специалист, проводящий ранний пренатальный скрининг, должен иметь международный сертификат FMF, дающий право на выполнение данной диагностики и работу с программой Astraia. Сертификат подтверждается ежегодно после статистического аудита проделанной за год работы и сдачи сертификационного экзамена. Таким образом обеспечивается высокая диагностическая точность полученных рисков.
Проведение раннего пренатального скрининга с помощью данной программы регламентировано приказом Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство-гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Ранний пренатальный скрининг позволяет вычислить следующие риски:
Что оценивается при УЗИ в 1 триместре
1. Копчико-теменной размер (КТР) плода
Правильное измерение КТР плода
2. Маркеры хромосомной патологии:
— толщина воротникового пространства (ТВП) – является основным признаком хромосомной патологии у плода. Патологической величиной считается увеличение ТВП больше 95-й процентили для каждого срока гестации. Каждое увеличение ТВП повышает риск существования хромосомной аномалии у плода.
ТВП в норме ТВР при патологии
— носовая кость. У плодов с синдромом Дауна носовая кость может отсутствовать, либо быть уменьшенной (гипоплазированной). Очень редко такое может встречаться и у совершенно здоровых детей. Точный диагноз устанавливается только при помощи генетического анализа.
Нормальная носовая кость Отсутствие носовой кости
— кровоток в венозном протоке – это маленький сосуд в печени плода. При обратном (ретроградном) токе крови в данном сосуде можно предположить, что у плода хромосомный синдром, либо врожденный порок сердца.
Нормальный кровоток в венозном протоке
Но важно правильно получить этот кровоток и дать ему оценку. Для этого требуются определенные навыки и квалификация врача, которые подтверждаются ежегодной сертификацией FMF.
— кровоток через трикуспидальный клапан в сердце плода. Здесь ретроградный (обратный) кровоток тоже указывает на хромосомную патологию, либо может проявляться при врожденных пороках сердца.
3. Анатомические структуры плода и исключение крупных врожденных пороков
Ручка плода Мозг плода в виде “бабочки” в норме
4. Длина шейки матки
5. Стенки матки и придатков (яичников)
6. Кровоток в маточных артериях
УЗИ может проводиться как трансабдоминально, так и трансвагинально.
Что делать при высоком риске хромосомной патологии у плода
Если комплекс раннего пренатального обследования указывает на высокий риск врожденной патологии у плода, Вам будет рекомендована консультация генетика с последующей инвазивной диагностикой (биопсия ворсин хориона на сроке до 14 недель или амниоцентез, проводимый после 16 недель) и генетическим анализом. Именно генетический анализ точно определяет хромосомные заболевания и врожденные патологии у плода.
Что представляет собой скрининг во втором триместре беременности
Согласно приказу № 572н от 1.11.2012 г., второй скрининг состоит из ультразвукового исследования плода на сроке 18-21 неделя беременности. В этом возрасте кровь на биохимические маркеры уже не сдается. Плод имеет массу около 300-500 грамм и длину 20-25 см, и УЗИ позволяет детально проанализировать все анатомические структуры плода и выявить большинство пороков развития. Тогда же оценивается количество околоплодных вод, расположение и структура плаценты, длина шейки матки и др.
После проведения УЗИ на данных сроках беременности большинство вопросов пренатальной диагностики считаются закрытыми.
Надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять важность и необходимость скрининга в первом и втором триместрах беременности. В нашей клинике у Вас есть уникальная возможность пройти качественное обследование и получить максимально объективные данные о состоянии Вашего плода.