высокий д димер после ковида что делать
Пять месяцев после ковида повышен Д-димер
1.12.2020 заболел ковидом. Перенес в легкой форме. 8.12 сдал сразу ОАК, СРБ, Д-димер и коагуляцию. Все в относительной в норме.
12.12 на фоне ухудшения самочувствия и кашля выполнил КТ. Без признаков вирусн. пневмонии, КТ=0. Сдал еще раз ОАК, СРБ и прокальцитонин. Норма.
С 25.12 начались редкие эпизоды кровохарканья. По скорой исключили легочное кровотечение. Положили в инфекционку долечивать ковид. Но даже после выписки продолжались ночные приступы кашля и удушья.
15.01 опять кровь в мокроте. Положили в кардиологию для исключения ТЭЛА. КТ с контрастом подтвердила отсутствие ТЭЛА и пневмонии. По УЗДГ исключили тромбоз нижних конечностей. По ФГДС исключили желудочное кровотечение, но нашли бульбит и дуоденогастральный рефлюкс + хеликобактер. Все списали на пост-ковид, прокапали и отпустили. Однако кровохарканье продолжалось.
02.02. дошел до пульмонолога, он сделал заключение об обострении астмы после ковида (я предрасположен: поллиноз, сезонные обострения легко купирую подобранной терапией). Ингалятор, назначенный пульмонологом, помог. Ночные приступы кашля и удушья прошли. Но прожилки крови все же иногда появляются в мокроте все эти 5 мес (раз в 1-3 недели).
Сейчас пульмонологу не нравится все не спадающий Д-димер. Назначил генные анализы крови (тромбофилия). НОАК не прописывали из-за кровохарканья, хотя я не раз спрашивал о них, но кардиологи и пульмонологи были против.
Как лучше поступить в данной ситуации?
Хронические болезни: бронхиальная астма, поллиноз
Высокий д димер после ковида что делать
COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.
Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.
Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.
У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.
У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.
К вопросу о тромбоэмболических осложнениях COVID-19
Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru
Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро распространяется по всему миру с момента ее первой вспышки в Ухане, Китай. COVID-19 вызывается тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2), который передается от человека человеку главным образом через аэрозоли от кашля или чихания, а также через загрязненные поверхности. SARS-CoV-2 проникает в клетки путем эндоцитоза после связывания с белком трансмембранного ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2) клеток легких, сердца, кровеносных сосудов, почек и желудочно-кишечного тракта. Диагноз COVID-19 подтверждается положительной обратной транскриптазной полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР) из носа, горла, мокроты или бронхоальвеолярного лаважа. Чувствительность этого теста является неоптимальной (50-80%), вероятно, из-за ошибки выборки, низких вирусных нагрузок, а также из-за времени выборки в течение заболевания. У большинства пациентов с COVID-19 неконтрастное КТ-сканирование грудной клетки показывает двусторонние помутнения по типу «матового стекла» с периферическим и базальным распределением. Чувствительность компьютерной томографии, а не специфичность, может быть выше, чем стандартный мазок из носоглотки ОТ-ПЦР.
Клиницисты во всем мире сталкиваются с этим новым тяжелым инфекционным заболеванием легких без проверенных методов лечения. Основываясь на недавних сообщениях, которые продемонстрировали сильную связь между повышенными уровнями D-димера и плохим прогнозом, возросли опасения по поводу тромботических осложнений у пациентов с COVID-19.
Национальный институт общественного здравоохранения Нидерландов обратился к группе экспертов по радиологии и сосудистой медицине с просьбой предоставить руководство для визуализации и лечения этих важных осложнений. Мы использовали формат ответа на вопрос, чтобы предоставить экспертное заключение по поводу визуализации, профилактики и лечения возможных тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19:
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)
Нет публикаций о распространенности или частоте ВТЭ (тромбоза глубоких вен (ТГВ) и / или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)) у пациентов с COVID-19. Тем не менее, есть сообщения о случаях тромбоэмболических заболеваний, инсульта и миокардита у пациентов с COVID-19.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
Было опубликовано одно китайское одноцентровое ретроспективное когортное исследование (больница Тунцзи) из 183 пациентов с подтвержденным COVID-19 и ДВС-синдромом. Согласно определению Международного общества по тромбозам и гемостазу, 15 из 21 не выживших (71%) были классифицированы как имевщие ДВС, у выживших ДВС был только у 1 из 162 (0,6%). Среднее время от поступления до появления ДВС составляло 4 дня (диапазон 2-12 дней).
Тромбоз
Недавние наблюдения позволяют предположить, что дыхательная недостаточность при COVID-19 обусловлена не только развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), но также и (микрососудистыми) тромботическими процессами. Это может иметь важные последствия для диагностического и терапевтического лечения этих пациентов. Существует тесная связь между уровнями D-димера, прогрессированием заболевания и особенностями КТ грудной клетки, что свидетельствует о венозном тромбозе.
D-димер
D-димер является продуктом распада фибрина и отражает образование тромба и его последующий фибринолиз. Тестирование использует иммуноферментный анализ (ИФА/ELISA) или анализ микролатексной агглютинации. D-димер обладает очень высокой чувствительностью к тромботическим заболеваниям, но низкую специфичность. Различные исследования COVID-19 показали очень сильную связь между повышенными уровнями D-димера и тяжестью заболевания / плохим прогнозом.
Патоморфология
Диффузное альвеолярное повреждение (DAD) является частым обнаружением при аутопсии у пациентов с COVID-19. Одна серия исследований описывает легочную гистопатологию у пациентов с SARS1 (N = 44) и SARS2 (COVID-19) (N = 4) с обеими инфекциями, с наличием DAD, микрососудистого тромбоза легких и некрозом в лимфатических узлах средостения и селезенке. Однако только у пациентов с COVID-19 отмечался тромбоз мелких сосудов во многих органах.
В одной из последних публикаций предполагается, что SARS2 (COVID-19) вызывает эндотелиит, что может объяснить системное нарушение микроциркуляторной функции в различных сосудистых руслах.
Коагуляция и COVID-19
Система коагуляции может быть активирована различными вирусами, включая ВИЧ, вирус Денге и вирус Эбола. Во время относительно недавней вспышки SARS-CoV в 2003 году, которая была связана с еще более высокой заболеваемостью и смертностью, чем COVID-19, было отмечено повреждение эндотелия как мелких, так и среднего диаметра сосудов легких вместе с ДВС, ТГВ и ТЭЛА, инфарктом легкого. В одном из опубликованных случаев описывались результаты вскрытия пациента с доказанной инфекцией SARS-CoV с тромбозом многих органов. Учитывая сходство между SARS-CoV и SARS-CoV-2, аналогичные тромботические осложнения, вероятно, будут присутствовать у пациентов с COVID-19. Является ли данынй каскад коагуляции результатом непосредственного воздействия вируса или локального/системного воспаления, в настоящее время не совсем понятно.
Высокие уровни провоспалительных цитокинов в плазме (интерлейкин-2, интерлейкин-7, колониестимулирующий фактор гранулоцитов, IP10, MCP1, MIP1A и фактор некроза опухоли-альфа) наблюдались у пациентов с COVID-19, поступивших в отделения интенсивной терапии. Это согласуется с «цитокиновой бурей», с вторичным развитием гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. В то время как многие провоспалительные цитокины запускают систему коагуляции, Zhou и соавт. (2020г.) сообщили, что увеличение IL-6 было несоответствующим повышению уровня D-димера; Уровни IL-6, по-видимому, повышались только через 13 дней после начала заболевания, тогда как уровни D-димера к этому времени уже были в 10 раз выше. Это наблюдение предполагает, что очень высокие уровни D-димера, наблюдаемые у пациентов с COVID-19, являются не только вторичными по отношению к системному воспалению, но также отражают истинное тромботическое заболевание, возможно, вызванное клеточной активацией, которая запускается вирусом.
Роль антитромботической терапии
Примечательно, что одноцентровое ретроспективное когортное исследование в Китае (больница Тонги) с участием 449 пациентов, классифицированных как имеющие тяжелый COVID-19, показывает, что профилактические дозы гепаринов могут быть связаны с улучшением выживаемости (20%) у пациентов с признаками сепсис-индуцированной коагулопатии (SIC/ДВС). Тяжелый COVID-19 определялся либо как частота дыхания >= 30 в мин, насыщение артериальной крови кислородом = 4 (40% против 64%; ОШ 0,37 [95% ДИ 0,15–0,90]; P = 0,029), но не среди 352 пациенты с показателем SIC = 500 мг/л, скорректированный по возрасту порог, или >= 1000 мг/л, если отсутствуют критерии YEARS(*алгоритм по ТЭЛА). Если ТЭЛА подтверждена, показана терапевтическая антикоагуляция.
У пациентов с COVID-19, поступивших в больницу, следует проводить плановое тестирование D-димера при поступлении и серийные(*контрольные) во время пребывания в больнице для прогностической стратификации с дополнительной визуализацией, доступной на местном уровне.
В. Для пациентов со значениями D-димера между 1000 и 2000 мкг/л не существует четких рекомендаций, кроме проведения профилактической антикоагуляции. Эти пациенты могут страдать от венозной тромбоэмболии, и, по возможности, это следует исключать. Тщательный мониторинг D-димера в сочетании с клиническими данными должен привести к дальнейшему принятию решения на основании низкого или сильно повышенного уровня D-димера.
Г. У пациентов с сильно повышенным D-димером при поступлении (например, 2000-4000 мкг/л) необходима осторожность. Тестирование D-димера следует повторить в течение 24-48 часов, чтобы обнаружить дальнейшие увеличения, и в этом случае требуется визуализация на предмет ТГВ или ТЭЛА, как описано выше.
*Также в публикации представлены снимки КТ.
Не ПЦРом единым. Как не пропустить опасные осложнения COVID-19
Часто осложнения COVID-19 опаснее самой инфекции, и большинство летальных исходов при коронавирусной инфекции связаны именно с осложнениями. Учитывая стремительное ухудшение эпидемиологической обстановки, постоянные мутации вируса и увеличение случаев тяжелого течения COVID-19 даже среди молодых людей, чтобы спасать жизни, необходимо действовать очень быстро. В большинстве случаев развитие осложнений можно предотвратить, если вовремя на них отреагировать и выработать индивидуальную стратегию медицинского сопровождения. А спрогнозировать тяжелое течение и вовремя принять необходимые лечебные меры поможет лабораторная диагностика.
SARS-CoV 2 затрагивает не только легкие – под ударом весь организм. Осложнения COVID-19 проявляются в виде поражения сердца и сосудов, мозга, печени и почек, системы кроветворения, а новый штамм «Дельта» почти в 15% случаев затрагивает еще и ЖКТ. Особо опасны изменения в системе гемостаза, воспалительные процессы в органах и системах, а также присоединение бактериальной инфекции. Поэтому жизненно важно контролировать состояние не только легких, но оценивать изменения биохимических и гематологических маркеров, параметров гемостаза и лабораторных предикторов острого воспаления.
Для оценки степени поражения самых уязвимых органов и систем в ДІЛА доступны следующие комплексные исследования:
Комплексы помогут обнаружить специфические биологические маркеры развития осложнений и снизить вероятность их появления.
В программу «Оценка состояния организма при COVID-19, минимальный» входит исследования наиболее важных показателей:
Таким образом, лабораторные комплексы от ДІЛА помогут определить общее состояние как системы кроветворения, так и других органов и систем организма, выявить острые воспалительные процессы, контролировать развитие дыхательной недостаточности и септических осложнений у пациентов с диагностированным COVID-19. Маркеры, входящие в состав программ, также позволят диагностировать обменные нарушения, развитие полиорганной недостаточности, наличие процессов тромбообразования.
Самые опасные осложнения
Несмотря на то, что COVID-19 является, прежде всего, инфекцией дыхательных путей, опыт борьбы с SARS-COV-2 во всем мире указывает, что COVID-19 – заболевание системное, затрагивающее не только легкие, но также сердечно-сосудистую, нервную, кроветворную, пищеварительную, иммунную и эндокринную системы.
Большинство этих осложнений проявляются характерными изменениями биохимических маркеров – С-реактивного белка, ферритина и Д-димера, а также изменениями коагулограммы и результатов общего анализа крови. Рассмотрим эти маркеры подробнее.
Лабораторные предикторы осложнений
Воспаления и «цитокиновый шторм». В ответ на инфицирование SARS-CoV-2 запускается реакция макрофагов, которые провоцируют воспалительный процесс. Воспаление проявляется повышением уровня специфических маркеров:
На фоне воспалительных процессов и «цитокинового шторма» развивается прогрессирующая полиорганная недостаточность, поэтому расширенные комплексы дополнительно включают определение уровней креатинина, АСТ, АЛТ, общего билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также тропонина I и прокальцитонина:
Также диагностическую ценность имеет определение концентрации интерлейкина IL-6 – противовоспалительного цитокина, являющегося главным участником цитокинового шторма. Интерлейкин-6 – чувствительный маркер острых системных воспалений, который поможет вовремя выявить повышенный нерегулируемый иммунный ответ организма под воздействием коронавируса (синдром высвобождения цитокинов). Он приводит к повреждению тканей (часто легочной) и органов, тяжелому течению инфекции с возможным летальным исходом. Определение уровня IL-6 показано пациентам с тяжелым течением COVID-19.
Нарушения со стороны системы кроветворения. COVID-19-ассоциированная коагулопатия, которая сопровождается нарушением системы свертываемости крови, может стать причиной почечной недостаточности, ухудшения работы печени, сердца, органов ЖКТ. Страдают также эндокринная и нервная системы. Поэтому мониторинг маркеров коагуляции является важным критерием оценки рисков тромбоэмболических осложнений у пациентов с диагностированным COVID-19.
К этим маркерам относятся:
Систематический контроль параметров гемостаза требуется не только при тяжелом течении COVID-19, но даже в случае отсутствия характерных клинических проявлений инфекции. В совокупности все эти гемостатические изменения могут указывать на опасные формы коагулопатии и предрасположенность к тромбоэмболическим проявлениям.
Для оценки общего состояния всей системы кроветворения в состав всех комплексов также включен развернутый анализ крови. Он позволяет своевременно обнаружить и отследить в динамике опасные состояния:
Изменения гематологических параметров также прогностически опасны.
Как видно, программы содержат множество показателей и предназначены для всесторонней оценки состояния разных органов и систем при диагностированном COVID-19. Оценить полученные результаты может только врач. Поэтому с полученными результатами исследования необходимо обратиться к терапевту или семейному врачу, а если есть отклонения от референсных значений – обратиться немедленно, так как состояния вроде цитокинового шторма опасны для жизни и могут развиваться очень быстро.
Когда и кому проходить исследование?
Комплексы позволяют из одной пробы крови получить все необходимые данные для быстрой оценки состояния организма и определить, входите ли вы в группу риска по развитию осложнений COVID-19.
Исследование рекомендуется пройти в обязательном порядке людям следующих категорий:
Даже если вы не относитесь ни к одной из групп риска и у вас легкое либо среднетяжелое течение коронавирусной инфекции, но вы ощущаете ухудшение самочувствия и состояния (обычно наблюдается на 5-10 день болезни), также рекомендуется пройти обследование. Это необходимо для оценки тяжести состояния, обширности поражений и определения потребности в госпитализации, в том числе экстренной.
Заключение
Тяжелое инфекционное заболевание, вызванное коронавирусом SARS-CoV 2, с эпидемической вспышки в Ухане быстро переросло в пандемию с миллионами летальных случаев и сотнями миллионов зараженных. В Украине и в мире количество больных вновь увеличивается. И, если год назад COVID-19 называли, прежде всего, инфекцией дыхательных путей, то сегодня его рассматривают как системное заболевание, поражающее многие органы и системы.
Наряду с такими факторами риска, как возраст и наличие сопутствующих заболеваний, некоторые лабораторные параметры заблаговременно могут указывать на тяжелое течение COVID-19 и повышенный риск смертности:
Комплексы рекомендуется проходить не только людям из группы риска, но и всем, у кого ПЦР-тест подтвердил инфицирование коронавирусом SARS-COV-2. Маркеры, входящие в состав программы, позволят диагностировать опасные для жизни осложнения и своевременно назначить соответствующую терапию.
Не стоит забывать, что осложнения и последствия COVID-19 могут сохраняться в течение нескольких месяцев, и проявляться в виде постковидного синдрома, диагностика и мониторинг которого также проводится с помощью лабораторных маркеров. Поэтому переболевшим обязательно нужно проверять состояние своего здоровье и вовремя принимать соответствующие меры.
Анализы после коронавируса
Содержание:
Анализы крови после Ковида отражают все механизмы развития заболевания: аномальную реакцию иммунной системы, вирусно-бактериальный воспалительный процесс, повышение свертываемости. Очень важно оценивать происходящие в организме изменения в динамике, чтобы понять, выздоравливает ли человек, не возникла ли угроза для его здоровья в целом или конкретного внутреннего органа в частности.
Как долго анализы после коронавируса могут не соответствовать показателям нормы
Учитывая то, что вирус недостаточно изучен, ученые еще не до конца выяснили, как он влияет на человека. Поэтому назвать точные сроки, за которые должны полностью реабилитироваться пациенты, врачи пока не могут. Это является поводом не игнорировать даже малейшие недомогания и постоянно «держать руку на пульсе» после выписки из стационара. Если выздоравливающему покажется, что ему стало хуже, нужно немедля проконсультироваться с опытным врачом. Самолечение при Ковид-19 и после него недопустимо.
Какие анализы нужно сдать после COVID-19
Условно исследовательские программы, применяемые в работе с «постковидными» людьми, можно разделить на три большие группы — минимальную, основную и расширенную диагностику. Чем тяжелее протекала болезнь, тем более масштабным и разносторонним должно быть медицинское обследование.
Минимальная диагностическая программа направлена на:
С этой целью сдают:
Если вирусное заболевание было средней степени тяжести, доктора предлагают более широкий список лабораторных исследований, чтобы максимально качественно оценить функции жизненно важных систем организма и получить развернутую информацию о состоянии здоровья.
Помимо выше названных исследований, выздоравливающий сдает анализы на:
Расширенная программа применяется при оказании медицинской помощи людям, которые очень тяжело перенесли коронавирус, столкнулись во время заболевания с опасными для жизни осложнениями. В этом случае к исследованиям из основного диагностического плана добавляют лабораторные тестирования на изучение уровней:
Дополнительно исследуется такой показатель свертываемости, как тромбиновое время, и осуществляется скрининг аутоиммунных процессов.
Наиболее распространенные отклонения после Ковида-19
При легком и бессимптомном течении патологические изменения в ОАК чаще всего не обнаруживаются. Даже у большинства пациентов, перенесших инфекцию в среднетяжелой форме, концентрация лейкоцитов соответствует норме. Среди возможных нарушений, с которыми сталкиваются люди, остро и негативно отреагировавшие на вирусную атаку:
Любые негативные изменения после коронавируса можно устранить, поэтому важно не расстраиваться и не отчаиваться, если результаты лабораторной диагностики при поступлении в реабилитационный центр оказались далеки от идеала. Специалисты центра «Алкоклиник» предложат эффективные лекарственные препараты и физиопроцедуры, которые помогут организму скорее восстановиться.
Всегда ли нужно сдавать Д-димер
Сегодня достоверно известно — коронавирус приводит к образованию тромбов, что ухудшает течение вирусной инфекции. Чтобы не упустить опасные осложнения, у всех клиентов оценивают D-димер. Считается, что этот показатель помогает распознать риск тромбоза.
На самом деле, это не совсем так. Д-димер описывает, насколько интенсивно протекает процесс тромбообразования, но его нерационально рассматривать, сугубо как критерий развития тромбоза.
Проведению антикоагулянтной терапии должно предшествовать комплексное лабораторное исследование, а не только сдача крови на этот показатель. Следует помнить, что необоснованное использование антикоагулянтов увеличивает риск открытия кровотечений.
Если во время лечения в стационаре будет установлена склонность к образованию тромбов, больному Ковид-19 с высоким D-димером обязательно выпишут антикоагулянты. Не исключено, что их придется принимать некоторое время после выписки, но строго под контролем врача и регулярно проводимой лабораторной диагностики.
Как показывает практика, антикоагулянты после COVID-19 нужно использовать людям с тромбофлебитом, артериальной гипертонией, варикозным расширением вен, инфарктом миокарда в анамнезе. Эти пациенты входят в группу риска, поэтому показатель Д-димера для них очень важен при оценке риска возникновения тромбов.
Литература:
Текст проверен врачами-экспертами:
Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник», психологом Барановой Ю.П., врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.
Проконсультируйтесь
со специалистом 