выпадают волосы при вич что делать
Лечение алопеций у пациентов с различными условиями здоровья
Докладчик: Вавилов Владимир Владимирович, к.м.н., врач трихолог, Центр трихологии Татьяны Цимбаленко (г. Москва)
Каждый день на прием к трихологу приходят пациенты с жалобами на выпадение волос, но за этой проблемой могут стоять совершенно другие нозологии и личные обстоятельства: человек может быть с сахарным диабетом, или после тяжелого онкологического заболевания, возможно, что пришел ВИЧ инфицированный пациент. Каждый из них имеет право на хорошие волосы. Зачастую трихологи подходят к лечению выпадения волос только со стороны того процесса, который наблюдают и с которым обратился человек, не рассматривая в перспективе, что у пациента возможны и другие медицинские проблемы, которые могут оказывать влияние на тактику ведения.
Пациент за пределами медицинской проблемы
Полиморбидность – состояние, обусловленное множеством патологических процессов, которые могут классифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы.
Мультиморбидность – два и более хронических заболевания, не связанные между собой этиопатогенетичнски (критерии ВОЗ, 1970).
Коморбидность – существование или возникновение любого сопутствующего заболевания во время клинического течения конкретной изучаемой болезни.
Количество патологий у одного пациента увеличивается с возрастом.
Врач должен понимать, что у пациента, обратившегося к нему, может быть полипрагмазия. Это одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов по разным медицинским причинам. Последствия полипрагмазии:
Снижение приверженности лечению
Ухудшение контроля над эффективностью терапии
Увеличение материальных затрат
Лекарственные взаимодействия
В этом случае с точки зрения медицины на первый план выходит вопрос лекарственных взаимодействий.
Лекарственные взаимодействия – изменение ответа организма на один лекарственный препарат под влиянием другого препарата в случае их одновременного назначения или короткими интервалами между приемами.
Фармакодинамическое взаимодействие: лекарственный препарат воздействует на эффект другого без изменения его концентрации
Фармакокинетическое взаимодействие: один лекарственный препарат воздействует на концентрацию в плазме другого препарата (абсорбция, распределение, матаболизм, экскреция)
Большинство лекарственных препаратов метаболизируются в печени с помощью печеночных ферментов.
Две фазы печеночного метаболизма:
Фаза 1 – (несинтетические реакции – окисление, восстановление, гидролиз) – переход в полярные гидрофильные соединения
Фаза 2 – (синтетические реакции) – переход в полярные гидрофильные соединения путем конъюгации.
Основные группы лекарственных препаратов в практике трихолога
Стимуляторы роста (миноксидил)
Антиандрогенные препараты (финастерид, флутамид, ципротерон)
Блокаторы кальцинейриновых рецепторов
Микроэлементы (препараты железа)
Эффективность миноксидила у пациентов с антиагрегантной терапией
Миноксидил стимулирует циклооксигеназу-1 (COX1) – синтез PGE2 – переход волосяного фолликула в фазу анагена. В присутствии ацетилсалициловой кислоты invitro потенцирующее действие миноксидила достоверно снижалось в зависимости от дозы.
Пациенты с сахарным диабетом и метаболическим синдромом
По данным ВОЗ во всем мире число людей, страдающих диабетом, увеличилось от 100 миллионов в 1980 г. до 422 миллионов в 2014 г.
У женщин выявлена статистически достоверная связь между заболеваемостью метаболическим синдромом и АГА. Миноксидил не оказывает влияния на уровень глюкозы в крови, в системный кровоток попадает 1,4% препарата. Заметные повышения уровня глюкозы в крови являются редкими осложнениями антиандрогенной терапии и легко купируются назначением инсулина. Риск развития острого панкреатита при применении финастерида невысокий.
Глюкокортикоиды влияют на метаболизм глюкозы в печени и способствуют развитию резистентности тканей к инсулину. Увеличение уровня глюкозы происходит в среднем через 4-8 часов после применения пероральных стероидов, и раньше – при инъекционном введении. Стероиды среднего и длительного действия активны в продолжении 12-36 и 36-54 ч. ГК с длительным тканевым периодом полураспада обычно имеют и длительный период полураспада в плазме. Кортикостероиды с пролонгированным периодом полураспада в тканях чаще вызывают побочные эффекты.
Гипогликемия – редкий, но выраженный побочный эффект антималярийных препаратов. Антималярийные препараты снижают уровень гликированного гемоглобина.
Активированные тромбоцитарные концентраты применяются в терапии незаживающих диабетических язв. Гликирование белков может снижать эффективность PRP-терапии.
Недостаточность железа ассоциирована с риском развития ожирения. У мужчин с ожирением более тяжелое течение АГА.
Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Около 8% всех граждан России страдает от патологии сосудов или сердца при этом смертность от заболеваний сердца и кровеносной системы составляет 53% от всех летальных исходов.
На сегодняшний день по данным ВОЗ Россия относится к странам с очень высокой степенью распространения артериальной гипертензии – 41% населения.
При наружном нанесении раствора миноксидила 1,5% препарата попадают в системный кровоток и может давать побочные эффекты как снижение артериального давления, пальпитация и отеки. Комбинирование миноксидила с препаратами со схожими побочными эффектами может усилить их проявление у пациентов.
В исследовании Margregeretal., 1998 у пациентов с ИБС, принимавших финастерид, в анамнезе достоверно отмечался больший процент случает инфаркта, нежели чем в плацебо группе. Однако количество случаев было небольшим (1,5%).
Стероид-индуцированная гипертензия является одной из распространенных проблем с неясной этиологией. Считается, что она связана с избытком натрия и реабсорбцией воды минералокортикоидными рецепторами.
Пациенты с ВИЧ инфекцией
ВИЧ-инфекция ассоциирована со стимуляцией гипотоламо-гипофизарно-адреналовой оси и гиперчувствительностью к глюкокортикоидам.
ВИЧ-инфекция может вызывать как гипо-, так и гиперкортизолемию. Неясно, оказывают ли глюкокортикоиды положительный эффект за счет противовоспалительной функции или отрицательный за счет иммуносупрессии.
Ритонавир снижает метаболизм системных стероидов. Комбинация стероидов с ритонавиром может вызвать вторичную надпочечниковую недостаточность и синдром Кушинга за счет повышения уровней глюкортикоидов. Повышение системной концентрации триамценалона возможно за счет ингибирования цитахрома p450 3А4.
PRP-терапия продемонстрировала эффективность у пациентов с ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатией.
Алопеции, индуцированные химиотерапией
Алопеция развивается у 65% пациентов, получавших химиотерапию. Самый длинный анаген в зоне скальпа, поэтому в первую очередь страдает данная зона. Выпадение волос начинается через 1-3 недели после начала терапии. Увеличивается число случаев перманентной алопеции на фоне химиотерапии. Гистологические изменения соответствуют АГА с уменьшением числа телогеновых волос, появление большого количества веллусных и телогеновых волос.
Наиболее распространенная терапия – гипотермия скальпа, за исключением опухолей кровяного ростка.
Миноксидил сокращает продолжительность алопеции, однако не может предотвратить ее развитие. Препарат неээфективен у пациентов, получающих бусульфан и циклофосфамид.
Основные противопоказания плазмотерапии
Местная инфекция в месте процедуры
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов за 48 часов до процедуры
Инъекции кортикостероидов в область терапии менее, чем за месяц до процедуры
Системное применение кортикостероидов в течение 2 недель
Рак, злокачественные гемопоэтические опухоли
Гемоглобин ниже 10г/дл, тромбоциты ниже 105
Алопеция, индуцированная анти- ФНО терапией
Одним из наиболее стойких побочных эффектов анти-ФНО терапии, поражающих кожу волосистой части головы являются псориазиформные высыпания с диффузной алопецией и риском необратимых рубцовых изменений. Гистологические изменения мимикрируют гнездную алопецию, отличаясь от нее эпидермальными псориазиформными изменениями и наличием плазмоцитов.
У ряда пациентов улучшение наступает на фоне топической терапии, у 75% улучшение возможно после отмены терапии. Полное разрешение процесса при применении устекинумаба.
Joyauetal. установлено, что псориазиформные высыпания являются de-novo псориазом, а не обострением существующего псориаза.
Описано 34 случая гнездной алопеции на фоне терапии блокаторами ФНО.
У 2/3 пациентов процесс переходит в тотальную форму. Прогноз хуже при применении инфликсимаба и адалилумаба.
Записано по материалам доклада Вавилова В. В., к.м.н., врача трихолога (г. Москва) на VI научно-практической конференции некоммерческого партнёрства «Профессиональное общество трихологов».
Другие материалы
Диффузная телогеновая алопеция. Современные методы диагностики и лечения
Комплексная терапия андрогенной и хронической телогеновой алопеций
Успешность терапии зависит от многих факторов, в том числе от стадии развития заболевания. Известно, что чем более поздняя стадия, например, у андрогенной алопеции, тем сложнее и длительнее должен быть курс терапии.
Первые симптомы ВИЧ у женщин и мужчин на ранних стадиях
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – одна из самых сложных и неизлечимых болезней в истории человечества. Благодаря современной медицине с данным заболеванием можно прожить довольно долго, но только в случае своевременной диагностики и лечения. Опасность заключается в том, что больной человек является носителем инфекции и может заражать здоровых людей. Поэтому так важно знать меры профилактики и основные симптомы ВИЧ, а также своевременно обращаться за помощью к врачам при наличии подозрений на инфицирование.
Первые случаи заражения были зафиксированы в 80-х годах в США у мужчин с нетрадиционной ориентацией. Согласно эпидемиологическим данным вирус берет свое начало из Африки. Сегодня он распространился по всей планете. Число новых случаев ВИЧ-инфекции за год составило около 2 млн. Смертность от вируса иммунодефицита человека снизилась на 51%.
Основные признаки ВИЧ
Наиболее частыми признаками ВИЧ на ранней стадии у больных всех возрастов и полов являются увеличенные лимфоузлы до 2-6 см. Поражается не одна группа лимфатических узлов, а сразу несколько – чаще всего в горле, паху и подмышечных впадинах.
Распространенными и отчетливыми симптомами недавно приобретенной ВИЧ-инфекции являются лихорадка (примерно у 8 из 10 пострадавших) и характерная сыпь, о которой сообщает примерно каждый второй пациент. Около 45% недавно инфицированных имеют комбинацию этих двух основных симптомов.
Также очень распространены общая истощенность, потеря аппетита и боли в теле, после чего следуют мышечные боли, воспаление во рту и горле, а также заметная потеря веса. Различий между полами при этом нет. Признаки ВИЧ у женщин и мужчин на ранних стадиях неспецифичны и являются характерными для других заболеваний.
Виды вируса иммунодефицита человека
На протяжении всего периода изучения этого заболевания и поиска эффективного средства для его лечения неоднократно менялась классификация стадий ВИЧ-инфекции.
Симптомы ВИЧ-инфекции
ВИЧ на ранних стадиях у женщин имеет некоторые специфичные симптомы. Характерны обильные выделения из влагалища белого цвета, боль при мочеиспускании и во время полового акта. Симптомы ВИЧ у женщин на ранних стадиях также включают нарушения менструального цикла и дискомфорт внизу живота.
Ранние стадии ВИЧ у мужчин проявляются длительно незаживающими ранами и порезами на теле. Все воспалительные процессы протекают тяжело (бронхиты, фарингиты и пр.). Симптомы ВИЧ на ранних стадиях у мужчин также включают апатию и отрешенность от повседневной жизни. На коже появляются папулы, которые имеют гнойное содержимое.
Дети инфицированных женщин также могут заразиться при грудном вскармливании. С помощью профилактических мер риск передачи может быть снижен примерно с 30% до 5%.
У многих детей признаки заболевания могут не ощущаться до 6-7, а иногда даже до 10-12 лет. Признаки ВИЧ включают задержку в физическом развитии, психомоторное недоразвитие, лимфаденопатию, увеличение печени и селезенки (миалгия). Дети часто сталкиваются с ОРЗ, проблемами со стороны ЖКТ. Отмечается сыпь, нарушение кровообращения, анемия и энцефалопатия.
Как передается ВИЧ
Возможные осложнения
Постановка диагноза
Принципы лечения
После острой стадии ВИЧ-инфекции следует интервал без явных проявлений, который обычно может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На этом этапе иммунной системе удается держать возбудителей ВИЧ под контролем. Благодаря антиретровирусным препаратам сегодня удается продлить эту фазу.
Пациенты с ВИЧ получают высокоактивную антиретровирусную терапию (BAAPT). Она состоит из индивидуально адаптированной комбинации различных препаратов. Существует более 20 лекарств, используемых для лечения ВИЧ. Важно правильное сочетание медикаментов для предотвращения развития резистентности вируса HI.
Меры профилактики
Защитить себя от ВИЧ-инфекции относительно просто. Следует соблюдать осторожность, избегая контакта с потенциально инфицированными людьми.
Данная страница не существует!
Услуги инфекционной клиники
Диагностика, профилактика и лечение
Фиброэластометрия и УЗ-диагностика молочных желез, щитовидной железы, мошонки, брюшной полости
Биохимия. Анализ крови: общий, клинический. Анализы на витамины, микроэлементы и электролиты. Анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, бактерии, грибки и паразиты
Максимально точное определение выраженности фиброза печени неинвазивным методом при помощи аппарата FibroScan 502 TOUCH
Гинеколог в H-Сlinic решает широчайший спектр задач в области женского здоровья. Это специалист, которому вы можете полностью доверять
Дерматовенерология в H-Сlinic — это самые современные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, грибковых и вирусных поражений, а также удаление доброкачественных невусов, бородавок, кондилом и папиллом
Возможности вакцинопрофилактики гораздо шире Национального календаря прививок. H-Clinic предлагает разработку плана вакцинации и современные высококачественные вакцины в наличии
Терапевт в H-Сlinic эффективно решает задачи по лечению заболеваний, которые зачастую могут становиться большой проблемой при наличии хронического инфекционного заболевания
Врач-кардиолог H-Сlinic проведет комплексную диагностику сердечно-сосудистой системы и при необходимости назначит эффективное терапию. Сердечно-сосудистые проблемы при инфекционных заболеваниях, требуют специфичных подходов, которые мы в состоянии обеспечить
Наша цель — новое качество вашей жизни. Мы используем современные диагностические алгоритмы и строго следуем наиболее эффективным протоколам лечения.
Общая терапия, Инфекционные заболевания, Гастроэнтерология, Дерматовенерология, Гинекология, Вакцинация, УЗИ и фиброэластометрия, Кардиология, Неврология
Биохимия, Общий/клинический анализ крови, Витамины и микроэлементы/электролиты крови, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты, Другие инфекции, бактерии, грибки и паразиты, Комплексы и пакеты анализов со скидкой
В наличии и под заказ качественные бюджетные решения и препараты лидеров рынка лечения инфекционных болезней. Аптека H-Clinic готова гибко реагировать на запросы наших клиентов. Мы поможем с оперативным поиском препаратов, которые обычно отсутствуют в сетях.
Врач Гончарова Татьяна: Аутоиммунная алопеция
Структура и внешний вид волос во многом зависят от генетики и ухода. Однако случаются ситуации, когда проблемы возникают из-за нарушений в работе внутренних органов. В таких случаях невозможно полностью вернуть красоту шевелюры стандартными косметологическими процедурами.
Такое заболевание, как аутоиммунная алопеция сопровождается угнетением корневой системы волос на клеточном уровне. Часто проблема кроется в нарушении защитных реакций организма: вырабатываются антитела против собственных тканей. Клетки-киллеры начинают уничтожать волосяные луковицы, портится структура волос.
Описание аутоиммунной алопеции
Аутоимунная алопеция — выпадение волос, которое провоцируется гормональными изменениями (половые гормоны здесь не участвуют) или активизацией Т-киллерного звена иммунитета. Главный симптом заболевания — полное или частичное облысение.
Аутоимунная алопеция и у женщин, и у мужчин появляется спонтанно, без видимых причин. Она приносит физический и психологический дискомфорт. Без должного лечения волосы могут выпасть полностью.
Причины возникновения аутоиммунной алопеции
Трихологи полагают, что аутоиммунная алопеция может возникать на фоне заболеваний.
К аутоиммунному облысению могут привести и другие факторы:
Если у человека есть проблемы с иммунитетом, то аутоиммунные патологии могут проявляться в течение всей жизни. Разрушения волосяных луковиц иногда сопровождается поражениями ногтевых пластин.
Чтобы выявить основную причину заболевания, нужна консультация врачей и тщательная диагностика.
Симптомы аутоиммунной алопеции
Выпадение волос нередко сопровождается следующими симптомами:
При аутоиммунной алопеции выпадение волос происходит очагами. Если своевременно не лечить болезнь, можно потерять более 25 % волос. Обращаться к врачу следует при появлении любого из вышеуказанных симптомов.
Стадии алопеции
Аутоиммунная алопеция проходит три стадии:
В сложных формах заболевание становится устойчивым к лечению, что ведет к необратимым последствиям.
Отдельных стадий может и не наблюдаться, если заболевание протекает в острой форме. Вероятность потери всех волос велика.
Диагностика
Кроме визуального осмотра обязательными мероприятиями при аутоиммунном выпадении волос являются:
Определить главную причину выпадения волос, назначить правильное лечение и проследить за его эффективностью может только специалист. Пациентам очень важно не игнорировать симптомы, а своевременно обращаться к врачам.
Лечение
Лечение алопеции аутоиммунного типа проходит традиционными методами. Выбор конкретных способов зависит от ряда факторов:
Есть две основные схемы лечения. Они отличаются тем, что используются при разной выраженности алопеции. Первая схема подойдет, если потеряно менее 50 % волос на голове. Вторая — если более 50 %.
Когда выпало менее половины волос, для терапии аутоиммунной алопеции пациенту могут назначить:
Вторая схема лечения, когда потеряно более 50 % волос, предполагает применение следующих лекарственных средств:
Также есть салонные и физиотерапевтические процедуры, показанные при аутоиммунной алопеции.
Восстановительный период после аутоиммунной алопеции длительный. Избежать психологического дискомфорта и скрыть эстетические проблемы помогает пересадка волос. Однако при аутоиммунной алопеции она практически невозможна.
В период лечения чрезвычайно важно следить за правильностью питания. Из рациона рекомендуется исключить жареное, жирное, мучное. Надо больше есть кисломолочных и молочных продуктов, сезонных фруктов и овощей. Также специалисты рекомендуют желеобразные блюда из фруктов или ягод, мясное холодец, рыбное заливное, поскольку эти продукты богаты коллагеном.
В борьбе с аутоиммунной алопецией и для организма в целом полезны ежедневные прогулки на свежем воздухе и соблюдение режима сна.
В лечении аутоиммунной алопеции важную роль играет психоэмоциональная составляющая. Иногда пациента направляют на консультации с психологом, чтобы проговорить проблему потери волос, успокоить и настроить на положительный результат. Важно учитывать сопутствующие психологические состояния и психиатрические заболевания.
Профилактика
К сожалению, специфических методов, способных уберечь человека от аутоиммунной алопеции, не существует. Однако врачи напоминают об общих рекомендациях по уходу за кожей головы и волосами.
Прогноз заболевания
Если своевременно не начать лечение, то гарантированы неприятные последствия:
Течение заболевания не всегда поддается прогнозам. Многие пациенты выздоравливают в первый год терапии, а иногда и без лечения. У некоторых больных возможны рецидивы.
На прогнозирование влияют следующие факторы:
Без своевременного лечения аутоиммунная алопеция вызывает осложнения в виде психических расстройств, проблем с самооценкой и других психологически негативных состояний.
Волосы — показатель здоровья. Если они выпадают, это свидетельствует о скрытой болезни. Первые симптомы, указывающие на алопецию, не должны оставаться незамеченными.
Лечение народными методами
Нетрадиционная медицина предлагает свои методы борьбы с аутоиммунной алопецией.
Важно понимать, что если речь идет об облысении, народные средства не всегда эффективны, более того, могут нанести вред. В частности, если выпадение находится в острой фазе, нельзя ничего активно втирать — это поспособствует еще большему выпадению волос.
Записаться на бесплатную консультацию трихолога по телефону:
Выпадают волосы при вич что делать
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Синдром истощения у больных ВИЧ-инфекцией
Журнал: Терапевтический архив. 2016;88(5): 125-129
Емероле К. Ч., Покровская А. В., Пилипенко В. И. Синдром истощения у больных ВИЧ-инфекцией. Терапевтический архив. 2016;88(5):125-129.
Emerole K Ch, Pokrovskaia A V, Pilipenko V I. Wasting syndrome in HIV-infected patients. Terapevticheskii Arkhiv. 2016;88(5):125-129.
https://doi.org/10.17116/terarkh2016885125-129
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Аннотация В обзоре литературы представлен анализ научных данных о синдроме истощения у больных ВИЧ-инфекцией. Рассматриваются вопросы этиологии, диагностики и лечебные подходы.
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
АРВТ — антиретровирусная терапия
ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ДК — дыхательный коэффициент
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИМТ — индекс массы тела
ИФР-1— инсулиноподобный фактор роста 1-го типа
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ОО — основной обмен
СИ — синдром истощения
ЭЗП — энергозатраты в покое
Определение СИ. Определение С.И. у ВИЧ-инфицированных прошло ряд изменений после первоначального определения по CDC в 1987 г. [8]. В настоящее время СИ определяется функциональными и психологическими параметрами. Оценка потери массы тела включает степень и быстроту потери, медицинские или психологические компоненты, а также волевой аспект [9]. Например, пациент с избыточной массой тела может потерять ее в результате диеты и физических упражнений. Такая потеря массы тела будет естественной и не подлежит исследованию. В то же время пациент, который испытывает непроизвольную потерю массы тела, нуждается в обследовании и оценке статуса питания. Анализ состава тела, измерение объема мягких тканей (мышц, жира, органов) и визуализация распределения в тканях жира (подкожный или висцеральный) позволяют определить СИ с точки зрения общей потери массы тела и потери клеточной массы, т. е. части массы тела без жира (тощей массы), которая состоит из мышц, органов, мозга и нервных клеток [8, 10].
Современное определение СИ предложено в 2001 г. Были добавлены следующие параметры: время потери массы тела, потеря клеточной массы тела и потеря массы тела или индекс массы тела (ИМТ). СИ определяет любой из следующих показателей: ИМТ менее 20, непроизвольное снижение массы тела на 10% в течение 12 мес, непроизвольное снижение массы тела на 7,5% в течение 6 мес, потеря 5% клеточной массы в течение 6 мес, клеточная масса менее 35% у мужчин или менее 23% у женщин [8, 9].
Этиология и патогенез. Этиология С.И. является многофакторной. Механизмы могут включать нарушения метаболизма, эндокринную дисфункцию, уменьшение потребления питательных веществ. Обнаружение причин определяет соответствующую тактику терапевтического вмешательства. Увеличенные энергозатраты в покое (ЭЗП) могут привести к метаболическим нарушениям. В исследовании, проведенном С. Grunfeld и соавт. [9], установлено, что у ВИЧ-инфицированных увеличивались ЭЗП на 11% по сравнению с обследуемыми без ВИЧ, у больных СПИДом в анамнезе ЭЗП увеличились на 25%, и у больных СПИДом с активной вторичной инфекцией на 28%. Однако различия по увеличению ЭЗП среди пациентов со СПИДом в анамнезе по сравнению с пациентами с активными СПИД-индикаторными инфекциями были статистически незначимыми [9]. Сочетание неспособности поддержания питания организма и увеличение энергозатрат в покое ведут к истощению, особенно во время присоединения вторичных заболеваний. СИ может быть вызван недостаточным питанием (как при анорексии, связанной с инфекционными процессами) и/или недостатком питательных веществ при мальабсорбции. Нарушение всасывания при диарее характеризуется снижением запасов питательных веществ и потерей электролитов. Белковое голодание выражено у ВИЧ-инфицированных и это является фактором, приводящим к снижению функции Т-лимфоцитов и активации системы комплемента, что сопровождается дальнейшим ухудшением здоровья [10].
Один из частых признаков нарушение обмена веществ среди ВИЧ-инфицированных пациентов со снижением массы тела является дислипидемия и это повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. До начала применения антиретровирусной терапии (АРВТ) определяют уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [11—13]. После начала АРВТ уровень триглицеридов (ТГ) часто повышается [14], а уровень ЛПВП, как правило, остается ниже. Увеличение уровня ТГ часто является наиболее выраженным нарушением липидного обмена у ВИЧ-инфицированных пациентов. Многие ингибиторы протеазы, входящие в схемы ВААРТ, влияют на дифференциацию адипоцитов и снижают накопление в них ТГ, что приводит к увеличению циркулирующих ТГ [11, 15]. Изменения в обмен липидов у пациентов, не получавший антиретровирусную терапию, возможно, связаны с повышенным уровнем циркулирующих провоспалительных цитокинов, в частности интерферона-α, который может подавлять липопротеинлипазу, необходимую для расщепления этих жиров, и приводить к истощению запасов жиров и увеличить циркуляцию свободных жирных кислот. Атипичное накопление липидов, которое характерно для ВИЧ-позитивных пациентов, получающих АРВТ, может спровоцировать нарушение обмена углеводов.
Повышение уровня α-фактора некроза опухоли, интерлейкина (IL) 6, IL-1β участвует в процессе кахексии. Они вызывают подавление аппетита, воздействуя на гипоталамус через серотонинергические пути. Анаэробный гликолиз, возникающий при инфекции, усиливает накопление молочной кислоты, которая может привести к подавлению аппетита. Снижение потребления пищи может быть вызвано механическими (заболевания полости рта и пищевода) и психологическими (депрессия) факторами, что требует оценки состояния питания и вмешательства. Заболеваемость и распространенность оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей ЖКТ уменьшились с введением ВААРТ, но остаются высокими среди пациентов со значительным иммунодефицитом (CD4 менее 200 клеток/мм 3 ). Нарушение всасывания возможно из-за структурных изменений в кишечных ворсинках или из-за обструкции лимфатических сосудов. Например, заражение паразитами Cryptosporidium parvum и Enterocytozon bienusi (микроспоридий) приводит к частичной атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки с сокращением площади поглощающей поверхности (несмотря на компенсационную гиперплазию крипт). Более того, незрелые энтероциты не поглощают переваривавшиеся белки, способствуя таким образом снижению функции слизистой оболочки. Заражение микобактериями (Mycobacterium avium complex) приводит к обширной инфильтрации макрофагами в собственной пластинке слизистой оболочки и лимфатических сосудах, что ведет к обструкции. В попытке снижения частоты актов дефекации пациенты могут отказаться от приема пищи, что и приводит к отклонению статуса питания [16]. Первичный гипогонадизм (недостаточность яичек) и вторичный гипогонадизм (недостаточность гипоталамуса и/или гипофиза) у ВИЧ-инфицированных мужчин встречаются чаше [17, 18], чем у мужчин в общей популяции. Больные с гипогонадизмом склонны к потере мышечной массы тела, снижению толерантности к физической нагрузке, что связано с низким уровнем андрогенов [19]. Низкий уровень тестостерона обнаружен у 19% ВИЧ-инфицированных мужчин в исследовании HAART-ERA [20]. У этих больных потеря массы тела составила более 10%. Снижение синтеза тестостерона также замечено во время стадии активных вторичных инфекций. Мужчины с гипогонадизмом могут предъявлять жалобы на депрессию, подавленное настроение или раздражительность, эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение аппетита и потерю мышечной массы и/или массы тела. В сыворотке крови уровень связанного с тестостероном глобулина, связывающего половые гормоны, может быть увеличен при ВИЧ-инфекции, что приводит к снижению свободного тестостерона и к гипогонадизму. Таким образом, следует следить за уровнем свободного тестостерона в сыворотке у ВИЧ-инфицированных. У ВИЧ-позитивных женщин с СИ может также наблюдаться снижение уровня тестостерона [21, 22]. Пациенты с СИ могут демонстрировать приобретенный недостаток гормона роста (ГР). Исследования ВИЧ- инфицированных с СИ выявили роль инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1) в анаболизме [23, 24]. ИФР-1 вырабатывается печенью в ответ на продукцию ГР и взаимодействует с ним. ИФР-1 регулирует метаболизм и пролиферацию клеток в зависимости от уровня клеточной дифференцировки, например, ГР и ИФР-1 оказывают трофическое действие на мышечные клетки, что приводит к увеличению синтеза миофибрилл. Выработка ИФР-1 подавляется во время СИ и при тяжелых хронических заболеваниях и функционирует как адаптивный механизм, чтобы освободить аминокислоты и другие субстраты для наиболее важных процессов. Повышенные уровни ГР с низкими ИФР-1 отмечены в когорте с гипогонадизмом и у эугонадальных ВИЧ-инфицированных мужчин с СИ [24].
Клиническое обследование при СИ. При опросе пациента необходимо обращать внимание на клинико-анамнестические данные: наличие жалоб на непроизвольном похудения, степень и быстроту потери массы тела, признаков симптомов депрессии и влияния данных состояний на качество жизни пациента. Важно уточнять у пациентов, когда они помнят себя в нормальном весе. У больных с числом CD4 менее 100 клеток потеря аппетита и массы тела могут быть первыми признаками медленно прогрессирующих системных оппортунистических инфекций, таких как цитомегаловирусная или туберкулез. У этих больных внимание должно быть уделено таким симптомам, как наличие лихорадки, диареи, боли в животе и ее локализации. При клиническом исследование имеет большое значение различие СИ с липоатрофией или без липодистрофии. Осмотр головы и шеи может продемонстрировать временную потерю жира (периокулярная и височная область). При осмотре полости рта нужно оценить состояние слизистой оболочки и исключить патологию полости рта. При обследовании туловища признаки истощения включают потерю мышечной массы подключичной области, угловатые плечи из-за слабого развития дельтовидной мышцы и видимость реберно-грудинного сочленения. Измерение окружность талии и ее соотношение с размером бедер информативно особенно для дифференциальной диагностики СИ и липодистрофии. Пациент с истощением по сравнению с пациентами с липодистрофией редко имеют изолированную потерю жира в области лица, конечностей и ягодиц, без потери жира в области талии. Безжировую и жировую массу в плечах лучше всего измерить по окружности и толщине кожной складки плеча [23].
Следует уточнить у пациента все принимаемые лекарственные препараты, в том числе лекарственные растительного происхождения. Некоторые травяные или натуральные продукты имеют отрицательное лекарственное взаимодействие с ВААРТ (особенно чесночные добавки). Точный состав пищи должны быть определен, особенно для пациентов, принимающих лекарства, которые требуется принимать с пищей. Например, «чашка кофе и печенье» может показаться едой для пациента, но не может быть адекватной для полного поглощения лекарства и повышает риск развития побочных эффектов с определенными антиретровирусными препаратами. Пациенты должны быть информированы, что некоторые пищевые компоненты могут оказаться вредным для лекарственной биодоступности (например, грейпфрутовый сок).
Для определения обеспеченности нутриентами пациента в период заболевание необходимо оценить его статус питания, который основан на определение основного обмен, и состав тела с помощью непрямой калориметрии и биоимпендасометрии соответственно [25, 26].
Определение основного обмена (ОО) методом непрямой калориметрии [27]. ОО — это минимальный уровень энергозатрат, необходимый для поддержания жизнедеятельности организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя. Определение О.О. используется как вспомогательный метод в клинической практике эндокринологов, диетологов, пульмонологов, ревматологов с целью коррекции диеты, контроля и коррекции массы тела, нормализации обмена веществ, для диагностики и прогноза течения заболеваний. Исследование проводится без госпитализации в отделение, в амбулаторных условиях. Преимущества метода непрямой калориметрии: неинвазивный, простота в выполнении (спокойное дыхание), автоматизирован.
С 6 Н 12 О 6 + 6О 2 = 6СО 2 + 6Н 2 О.
При окислении жиров и белков ДК будет ниже 1. При окислении жиров ДК равен 0,7. Проиллюстрируем это на примере окисления трипальмитина:
2С 3 Н 5 (С 15 Н 31 СОО) 3 + 145О 2 = 102СО 2 + 98Н 2 О.
Отношение между объемами углекислого газа и кислорода составляет в данном случае:
102CO 2 /145O 2 = 0,703.
Аналогичный расчет можно сделать и для белка; при его окислении в организме дыхательный коэффициент равен 0,8. При смешанной пище у человека ДК обычно равен 0,85—089.
Определив количество поглощенного кислорода и усредненный ДК, можно рассчитать энергообразование в организме.
Интенсивность окислительных процессов и превращение энергии зависят от индивидуальных особенностей (пол, возраст, масса тела, рост, условия и характер питания, мышечная работа, состояние эндокринных желез, функция иммунной и нервной системы, работы пищеварительного тракта и др.), а также от условий окружающей среды (температура, барометрическое давление, влажность воздуха и его состав, воздействие лучистой энергии и т. д.).
Для определения присущего данному организму уровня окислительных процессов и энергетических затрат проводят исследование в определенных стандартных условиях. При этом стремятся исключить влияние факторов, которые существенно влияют на интенсивности энергетических затрат, а именно мышечную работу, прием пищи, влияние температуры окружающей среды.
Для определения основного обмена обследуемый должен находиться: 1) в состоянии мышечного покоя (положение лежа с расслабленной мускулатурой), не подвергаясь раздражениям, вызывающим эмоциональное напряжение; 2) натощак, т. е. через 12—16 ч после приема пищи; 3) при внешней температуре «комфорта» (18—20 °С), не вызывающей ощущения холода или жары.
Биоимпедансометрия (БИМ) [27]. Это метод определения состава тела. Он основан на электрической проводимости тела. Измеряется сопротивление, которое тело оказывает сигналу: вода, кровь, содержимое органов человеческого тела хорошо проводят ток, а ткани более плотные (мышцы, нервы и органы) проводят хуже, еще больше «сопротивляется» прохождению тока жировая ткань.
Специально разработанная компьютерная программа, которой оснащен аппарат БИМ, количественно (в килограммах и процентах) определяет преобладание того или иного вида ткани в организме человека: 1) содержание жировой ткани во всем теле; 2) содержание безжировой ткани (мышцы, кости и суставы, нервные клетки, органы) или тощей массой; 3) содержание активной клеточной массы (часть безжировой массы, состоящая из мышц, органов, костей, нервных клеток) — этот показатель должен поддерживаться на одном уровне благодаря физической активности и сбалансированному питанию; 4) содержание воды в организме — показатель насыщенности организма водой, находящейся в связанном (клеточном) и свободном (внеклеточном) состоянии (кровь, лимфа и т. д.)
Лечение. Тактика лечения сосредотачивается на повышении аппетита, нормализации электролитного состава пищи и увеличении масса (особенно мышечной у больных с истощением) [28].
Принципы немедикаментозного лечения включают консультации по образу жизни, питанию и физическим упражнений. Питание должно быть богато белком, особенно во время вторичной инфекции. Необходимо увеличить калорийность пищи, обеспеченность микроэлементами и абсорбцию. В некоторых случаях следует рассматривать энтеральное и парентеральное питание [28, 29].
Нутритивная поддержка больных с СИ. Эффект фармакологических препаратов ограничен в отсутствие адекватного питания. Дополнительная энергия необходима для анаболизма в стадии выздоровления, и его требования предусматривается после восстановления пациента, чтобы предупредить развитие ожирения. Пациенты с СИ и диареей склонны к дефициту электролитов. Должен быть оценен электролитный состав крови (в частности, калий, фосфор, магний) и при их дефиците должна быть назначена внутривенная терапия, так как пероральные формы этих электролитов могут оказывать слабительное действие [28]. Нормализация электролитного состава должна предшествовать пищевой реабилитации. У больных с тяжелой атрофией или с хроническим употреблением алкоголя в анамнезе, возможно, потребуется короткий курс внутривенного введения тиамина до начала нутритивной поддержки. У ВИЧ-инфицированных высока потребность в белке, которая усугубляется во время вторичных инфекций из-за повышения синтеза иммунологических (иммуноглобулины) и гемостатических белков [28, 29]. Усиление употребления белка помогает предотвратить катаболизм белка у этих пациентов [28]. ВИЧ-инфицированные, которые являются кандидатами на энтеральное питание через зонд, — больные с неврологическими заболеваниями (например, прогрессивный мультифокальной лейкоэнцефалопатия), поражением ротоглотки или пищевода, находящиеся в глубокой анорексии с тошнотой или без нее, нарушенной функцией кишечника. Питание через зонд снижает побочные эффекты в ЖКТ и оптимизирует поглощение лекарства [28, 29]. Пациенты с тяжелым поражением ЖКТ являются кандидатами для парентерального питания. Многие клинические исследования показали улучшение функционального состояния и увеличения общей и мышечной массы после парентерального питания. В качестве нутритивной поддержки ВОЗ [30] для пациентов с умеренным истощением рекомендует пищевые добавки (в Кении широко используются смесь кукурузы и сои). Для тяжелого истощения (ИМТ 2 ) потребность в энергии должна быть не менее 40 ккал/кг/сут (15—18 лет должна быть 50 ккал/кг/сут).
Потребность энергии у пациентов с III стадией ВИЧ-инфекции должна быть увеличена на 10%, и 20—30% выше нормы у пациентов на IV стадии и не должны быть уменьшены в фазе ремиссии!
Кроме того, должны быть включены поливитаминные добавки [30].
Пассивные аэробные упражнения. Пациенты со сниженной массой тела продемонстрировали рост мышечной массы, а также уровня ЛПВП после завершения 12-недельной программы аэробных упражнений. Занятия на беговой дорожке, велосипеде показали улучшение не только со стороны прибавки мышечной массы, но и увеличение количества кардиопротективного ЛПВП. Аэробные упражнения являются уникальным методам контроля дислипидемии на фоне ВААРТ. Это особенно важно, потому что у пациентов с СИ возможна дислипидемия на фоне ВААРТ или вследствие определенного возраста. К. О’Брайн и соавт. [31] доказали незначительно увеличение лимфоцитов СД4 и снижение вирусной нагрузки вследствие пассивных аэробных упражнения
Другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (курение, артериальная гипертонии и сахарный диабет) также должны быть обсуждены с пациентом.
Медикаментозное лечение. Средства, стимулирующие аппетит. Мегестрола ацетат повышает аппетит и способствует увеличению масса у больных со сниженным весом [32]. Некоторые исследования показали прирост жировой и мышечной массы тела у ВИЧ-инфицированных, которые получали мегестрола ацетат [33]. Это препарат содержит прогестерон, который снижает уровень и синтез тестостерона, поэтому мужчины могут испытывать эректильную дисфункцию и/или снижение мышечной массы при долгом приеме препарата. Другие побочные эффекты: гипергликемия и риск тромбозов.
Стероидные гормоны. Некоторые западные источники [34, 35] сообщают о положительном эффекте на стероидные гормоны, например назначения аналоги ГР (из-за его недостатка на уровне печени при СИ) для повышения массы тела, но из-за недостаточных данных об их побочных эффектах и безопасности эти препараты широко не используются [35].
Статины. При необходимости назначают препараты, снижающие уровень холестерина (такие как статины). M. Silverberg и соавт. [36] обнаружили, что статины, как правило, хорошо переносится ВИЧ-инфицированными, но гипертриглицеридемия труднее поддается лечению у ВИЧ-инфицированных по сравнению с неинфицированными. Ингибиторы протеаза являются ингибиторами цитохрома P-450 и поэтому могут увеличить концентрации многих статинов. Необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия между статинами и антиретровирусными препаратами.
В заключение следует отметить важные моменты.
1. Для улучшения качества жизни и оказания помощи ВИЧ-инфицированным требуется наблюдение разных специалистов.
2. Эффективность АРВТ зависит от питательного статуса больного.
3. Поддержание массы тела и ее соотношение (мышечного компонента и жирового) имеет решающее значение в замедлении прогрессирования ВИЧ/СПИДа.
4. Нутритивная поддержка необходима для правильного функционирования систем организма у ВИЧ-инфицированных с СИ.