вылетает плечевой сустав что делать как лечить
Обзор характеристик вывиха плечевого сустава и методы лечения
Малейшее неправильное движение, ДТП, иные ситуации провоцируют появление проблем с опорно-двигательным аппаратом. Причем вывих плечевого сустава может стать неприятным спутником не только пожилых людей. По мнению врачей, плечевой сустав относится к самым подвижным и вместе с тем является уязвимой частью организма. Как распознать эту проблему – вопрос понятный для многих.
О симптоматике вывиха плечевого сустава
Если случается эта проблема, а это происходит всегда не вовремя, человек почувствует резкую боль. Дело в том, что в этот момент происходит разрыв/надрыв суставной капсулы. Нервные окончания, расположенные внутри, сигнализируют об этом. Кроме этой части, страдают также сухожилия и мышечные волокна.
Интересный факт! По наблюдениям медиков, человек, получивший травму впервые, ощущает боль наиболее остро. Повторные вывихи вовсе могут проходить бессимптомно.
Когда случился вывих плечевого сустава, человек не может двигать рукой. При этом все попытки подвигать рукой будут возвращать ее на место. Медики называют эту особенность «синдромом пружинистого сопротивления». Кроме того, какие еще признаки дают распознать наличие сложности.
Теперь предстоит убедиться в наличии травмы на медицинском уровне.
Секреты диагностических процедур при вывихе плеча
Доктор при первом осмотре назначает рентген. Выполняется метод в двух проекциях. При этом рентгенологи используют переднюю и аксиальную проекции. Первый метод помогает увидеть вывих плечевого сустава в смещениях вниз и внутрь. При исследовании второй методикой врач видит передние и задние смещения. Более сложным считается случай, когда наблюдается вывих с переломом головки или шейки кости. В отдельных ситуациях здесь прибегают к РКТ. Более того, подчас диагностика показывает застарелую проблему с плечевым суставом. К ним относят вывих 3-4 недельной давности. Исправление считается довольно сложным делом из-за перерождения тканей. После подтверждения проблемы назначается лечение.
Старинный рецепт удачного лечения вывихов плеча
Благодаря советскому хирургу Иустину Джаланидзе множество пациентов через 20 минут после обращения к доктору уходит домой. В чем суть исцеления? Волшебства никакого нет, но от врача требуется профессионализм и точность.
Иногда сустав самостоятельно встает на место. Понять, что случился вывих плечевого сустава, помогает характерный щелчок, когда костная головка приближается к суставной впадине. Наиболее подходящую методику подбирает врач, исходя из индивидуальных особенностей конечности. Важно после лечения обеспечить больному 3 недели покоя! Какие еще методы используют доктора в практике?
О прогрессивных методах исцеления
Более прогрессивная медицина не стоит на месте, предлагая многогранные способы лечения.
Особенности артропоскопической операции
Полного пребывания в стационаре не требуется. После проведения оперативного вмешательства обычно пациента отпускают домой. Вмешательство проводится при помощи специального инструмента – артропоскопа. На плече доктор делает небольшие разрезы и вводит инструмент. Процедуру проводят под анестезией общей или под местным наркозом.
После операции пациент должен пить антибактериальные медикаменты, обезболивающие, нестероидные средства. Важнейшим этапом является ЛФК, но об этом чуть позже.
Пластика мышечных тканей при привычном вывихе плеча
Медики называют вмешательство «Операцией Латарже». В 96% случаев делают именно ее. Для этого утраченная костная доля фиксируется с помощью болтов. Как грамотно подготовиться к операции?
Формула грамотной подготовки
Для того чтобы вывих плечевого сустава больше о себе не напоминал, важно качественно подготовиться.
После оперативного вмешательства человеку предстоит пройти реабилитационный курс.
Основы реабилитационных рекомендаций
Побыстрее забыть о том, что у человека случился вывих плечевого сустава, ему поможет корректная реабилитация. Происходит она в несколько этапов.
Поначалу больному медсестры накладывают обездвиживающую повязку. В былые времена применяли гипс, однако сегодня прекрасной альтернативой выступает слинг-повязка. Кроме того к разновидностям иммобилизации относят вариант повязки, когда рука немного отведена от тела. Способ считают наиболее удобным в плане минимизации повторного риска вывиха на 40%.
Иммобилизация длится обычно до 4 недель, но зависит от иммунитета, особенностей организма, рода работы человека. К примеру, реабилитация спортсменов длится около полугода!
При этом пациент принимает противовоспалительные препараты. Более того, в качестве профилактики эффективны упражнения ЛФК.
Полезные факты об ЛФК
Вылечить быстро вывих плечевого сустава помогают физические упражнения. О гимнастике врач заговаривает на самом ответственном этапе реабилитационного курса. Однако упражнения рекомендуется начинать выполнять в состоянии покоя. Человеку нужно заняться разработкой кистевой мышцы, предплечевой зоны. В итоге удастся избежать атрофирования за время фиксации повязкой.
После снятия повязки понятным ощущением у пациента является напряжение. Это нормально, ведь рука несколько недель находилась в покое. Рождается такое чувство на подсознательном уровне: это страх, с ним необходимо справиться. Для этого разрешается выполнять небольшие движения с участием тканевой косынки. Гимнастическое упражнение сводится к постепенному поднятию предплечевой зоны. Кроме этого нужно сводить, разводить лопатки, делать осторожно круговые движения. Резких движений делать нельзя! Этот период продолжается в течение 10-20 дней.
Затем начинается постиммобилизационный этап. По рекомендации докторов он длится 1,5 месяца. Все внимание акцентируется на укреплении мышечной системы. Постепенно амплитуда движений увеличивается благодаря растяжке. Зарядка делается аккуратно, мышцы предстоит приучить к новому положению. При слишком усердном выполнении зарядки головку снова можно вывести из строя. Последовательно комплекс упражнений расширяется, дополняется добавлением эспандера, других полезных средств для зарядки, разрешенных врачом.
Главное – слушать доктора, четко и последовательно выполнять гимнастику. Поможет употребление комплекса витаминов. Ускоряет выздоровление, восстановление двигательных функций здоровое питание. Восстановить костно-мышечную систему помогает употребление овощей, фруктов, холодца.
Как жаль, что статья попалась на глаза поздно! Так чётко описана реабилитация. Пару лет назад, после выписки с аналогичной травмой, получила один совет: разрабатывайте руку. Спасибо за нужные советы.
Здравствуйте! Очень полезная статья, я как раз на днях вывихнула плечевой сустав. Тут даже больше информации нежели мне сказал врач. Рекомендую к прочтению!
22.07.2020г. Степан Плюхин
Я спортсмен, занимаюсь боевым самбо. Год назад получил травму на соревнованиях, был вывих плечевого сустава со смещение вперёд. Реабилитация была долгой и болезненной, почти год я не мог заниматься любимым спортом. Вернулся на тренировки всего месяц назад. Пока занимаюсь аккуратно, но травма не доставляет дискомфорта, сустав работает нормально. К чему я все это? Спортсмены, да и просто обычные люди. Будьте внимательны к своему здоровью, травмы суставов долго лечатся и доставляют много дискомфорта. Всем хорошего дня.
23.07.2020г. Евгений Хорошев
Здравствуйте, очень рад, что вовремя наткнулся на нужную статью, где хорошо и грамотно расписана реабилитация после вывиха. Недавно я вывихнул плечевой сустав на правой руке. Спасибо за информацию, буду лечиться дальше. Впредь буду внимательнее к своему здоровью.
Статья интересная, многое можно узнать нового из нее. Я вот, например, не знала, что уже на ранних этапах можно делать гимнастику, и это помогает.
У мамы был вывих плеча, но это было давно. После этого все время оно болело и вот, если бы эта статья мне попалась бы раньше для прочтения, то можно было бы избежать многих ошибок в лечении. Сейчас уже лучше, конечно все зажило.
Занимаюсь спортом профессионально, знаю по себе, что вывих плеча это страшная штука. Болит сильно и долго, а потом еще и реабилитация долгая. Утверждения автора про лфк, абсолютно верны. Упражнения помогают намного быстрее восстанавливаться после вывиха.
Познавательная статья. Недавно муж упал и повредил правое плечо, было больно двигать плечом и рукой. Сначала думали, что вывих, и уже собирались ехать к травматологу. Но после ночи боль начала спадать, и к счастью, это оказалось просто ушибом. Но всё равно болело ещё пару недель. Теперь я точно знаю как распознать вывих плеча, и что нужно делать при такой травме.
У меня никогда не было вывиха, но вот муж часто рассказывает, что на работе плечо вывихнул, ребята дернули, встало на место и нормально. Ноет день-два, намажем меновазином и проходит. Я сроду не могла подумать, что это настолько серьезно, вплоть до операции и реабилитации с витаминами и лфк. Обязательно расскажу ему, что бы был более аккуратен. Спасибо!
Комментариев 10, Страницы 1
ООО «СПОРТМЕДКОНСАЛТ»
Тамазян
Вартан Олегович
травматолог-ортопед
Дизайн и создание сайта
дизайн-студия Website-it
Нестабильность сустава плеча, привычный вывих плеча
Вывихи плеча (по отношению к лопатке) могут быть передними, нижними и задними. Наиболее частыми являются передние вывихи.
Привычный вывих плеча
В некоторых случаях повторные вывихи могут возникать без какого бы то ни было особого насилия — больному достаточно лишь отвести и ротировать плечо кнаружи: к примеру, как при закладывании рук за голову, при надевании одежды, при причесывании и т.п. Периодически вывих плеча может случаться даже во сне. Такие вывихи называются привычными.
Причины вывиха плеча
Развитие привычного вывиха плеча может быть обусловлено повреждениями сосудисто-нервного пучка, а также суставной губы (так называемое повреждение Банкарта, то есть отрыв от суставной впадины лопатки капсулы и суставной губы). Переломы суставной впадины лопатки и некоторые иные причины также могут вызвать привычные вывихи. Чаще всего привычный вывих развивается в качестве осложнения травматического переднего вывиха по причине неполноценности либо отсутствия иммобилизации, а также при недостаточной ранней физической нагрузке. Привычный вывих может повлечь повреждение тканей: капсулы, связки и мышц, окружающих сустав. Такие повреждения заживают вторичным натяжением, образуя стойкие рубцы. Кроме того, появляется мышечный дисбаланс, нестабильность плечевого сустава, которая переходит в привычный вывих. В отдельных случаях возникновение привычных вывихов связано с анатомическими особенностями строения костей человека, к примеру, их слабой вогнутостью суставной впадины лопатки. Заболевание, как правило, не сразу проявляется, а привычный вывих у больных развивается постепенно. У людей молодого возраста чаще, чем у пожилых людей, возникают привычные вывихи.
Симптоматика привычного вывиха
Привычный вывих имеет тенденцию повторяться, а по мере нарастания частоты повторений снижается нагрузка, которая необходима для их возникновения, упрощается методика их устранения. В конце концов, больной оказывается способен отказываться от медицинской помощи, может устранять такие привычные вывихи самостоятельно либо с помощью окружающих. После каждого последующего вправления больные отмечают боль в плечевом суставе, не прекращающуюся в течение нескольких часов, а иногда и 1—2 суток. Несмотря на то, что привычный вывих может и не вызывать для человека каких-либо серьезных неудобств, его последствия достаточно серьезны. При привычном вывихе без правильного лечения могут возникнуть серьезные нарушения нервно-мышечного аппарата плеча, а также поверхности сустава.
Диагностика вывиха плеча
Привычный вывих всегда характеризуется тем, что во время проведения внешнего осмотра выявляют атрофию мышц дельтовидной, а также лопаточной областей; конфигурация плечевого сустава, как правило, не изменена, однако явно и выраженно изменена его функция.
В случае привычного вывиха на рентгенограмме сустава плеча определяют умеренный остеопороз головки плечевой кости. В отдельных случаях на задненаружной поверхности данной кости позади вершины большого бугорка выявляют вдавленный дефект (так называемое повреждение Хилл-Сакса). Рассматривая привычный вывих в аксиальной проекции на рентгенограмме, можно увидеть данный дефект. Аналогичный, однако менее выраженный дефект можно выявить в области передненаружного края суставной впадины лопатки. Кроме того, при диагностике привычного вывиха плеча очень хорошо помогает МРТ-исследование.
Лечение привычного вывиха
Пациенты с привычными вывихами плеча должны пройти оперативное лечение, так как консервативные методы в данном случае оказываются абсолютно неэффективны.
Привычный вывих отличается тем, что стабилизация сустава плеча может быть произведена открытым способом путем выполнения разреза на передней поверхности плеча, а также артроскопически, без производства разрезов, то есть через проколы. В полость сустава плеча через прокол вводят особый оптический прибор, который называется артроскоп. Он позволяет осмотреть сустав, чтобы выявить наличие повреждения связочного аппарата сустава и установить конкретную причину нестабильности. Через уже другой прокол в полость сустава вводят особые инструменты, которые позволяют прикрепить оторванную ранее суставную губу. Фиксация суставной губы осуществляется при помощи специальных рассасывающихся фиксаторов – якорей.
Вывих плечевого сустава
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Самым распространенным травматическим повреждением, связанным с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений в плечевом суставе, является вывих плеча. И только своевременная диагностика и безотлагательное проведение лечебных (вправление вывиха плеча) и реабилитационных мероприятий обеспечивают благоприятный прогноз, позволяют восстановить активность и вернуться к привычной жизни.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 25 Июня 2021 года
Содержание статьи
Причины вывиха плеча
Плечевой сустав – это типичное шаровидное сочленение, двигающееся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. И именно высокие функциональные возможности и широкая амплитуда движений является значимым фактором уменьшения его стабильности. Спровоцировать вывих плечевой кости может:
Травматическое повреждение, при котором головка плечевой кости смещается и выходит из суставной впадины, у мужчин встречается в 5-6 раз чаще, чем у женщин. Причем зимой количество пострадавших увеличивается в 2 раза.
Симптомы вывиха плеча
Самые характерные признаки травмы: резкая боль, деформация и обездвиживание сустава. Вывихнутое плечо приобретает угловатую, вогнутую или впалую форму. Развивается отек, появляются подкожные кровоизлияния. При попытке совершить пассивное движение наблюдается симптом «пружинящего сопротивления». Характерна потеря чувствительности в области дельтовидной мышцы, кисти и пальцев. Рука занимает вынужденное положение. При первичном вывихе интенсивный болевой синдром может стать причиной тошноты, рвоты или обморочного состояния.
Разновидности травматических вывихов плеча
В зависимости от направления смещения головки плечевой кости вывихи бывают передними, задними и нижними.
Если головка кости полностью выходит из плечевого сустава с разрывом капсулы, диагностируется полный вывих. При частичном сохранении контакта между суставными поверхностями речь идет о подвывихе. Неоднократно повторяющиеся повреждения называют привычными вывихами. Относительно времени, прошедшего после травмы, смещения бывают свежими (до 3 дней), несвежими (от 3 до 21 дня) и застарелыми (более 3 недель). По локализации плечевые вывихи подразделяются на одно- и двухсторонние.
Диагностика
Комплекс диагностических мероприятий включает:
Ведущую роль в диагностике вывихов плеча играет магнитно-резонансная томография. Безопасный неинвазивный метод визуализации обладает 95%-й специфичностью и 100%-й чувствительностью. Благодаря этой технологии стало возможным оперативно и максимально точно диагностировать компрессию головки плечевой кости, надрывы и разрывы суставной губы и вращательной манжеты. Поэтому именно МРТ признана необходимым методом предоперационного планирования.
К какому врачу обратиться
Вправлением вывиха плечевого сустава и последующим лечением занимается ортопед-травматолог. Дополнительно может потребоваться помощь невролога, хирурга-артролога, реабилитолога и физиотерапевта. Только квалифицированный специалист может составить клинические рекомендации при вывихе плечевого сустава.
Самарин Олег Владимирович
Кудреватых Анастасия Владимировна
Булацкий Сергей Олегович
Коновалова Галина Николаевна
Агумава Нино Мажараевна
Карева Татьяна Николаевна
Телеев Марат Султанбекович
Бодань Станислав Михайлович
Степанов Владимир Владимирович
Ахмедов Казали Мурадович
Как лечить вывих плеча
Вывихнутое плечо необходимо незамедлительно вправить, сразу же после постановки диагноза. В соответствии с клиническими рекомендациями (протокол лечения первичных вывихов в плечевом суставе) даже незначительная отсрочка является недопустимой ошибкой, способной повлечь за собой серьезные последствия. В большинстве случаев при вправлении вывиха проводится общий наркоз или проводниковая анестезия плечевого сплетения.
Для устранения смещения выбирается наиболее оптимальный способ (рычаговый, физиологичный или толчковый). После купирования болевого синдрома назначается массаж и лечебная физкультура.
Пациентам пожилого и старческого возраста вправлять застарелые вывихи плеча не только больно, но и опасно. В данной ситуации чаще используется функциональная терапия (иммобилизация мягкой повязкой, физиотерапевтические процедуры, медикаментозное обезболивание, введение миорелаксантов). Подобная тактика, предназначенная для людей, ведущих малоподвижный образ жизни, способствует увеличению объема движений за счет мышц, контролирующих лопатку.
Невправимые вывихи, обусловленные повреждением суставной капсулы, мышечно-связочного аппарата или нервно-сосудистого пучка, нуждаются в хирургической коррекции.
Реабилитация
Главной целью медицинской реабилитации после вправления вывиха плечевого сустава является увеличение стабильности и укрепление мышц плеча. В течение 3 недель рекомендуется ношение фиксирующей косыночной повязки или функционального ортеза. Далее назначается:
При политравмах и вывихах, возникших на фоне дегенеративно-дистрофических патологий и других сопутствующих заболеваний, при составлении реабилитационной программы учитывается самое тяжелое повреждение. Одновременно проводится патогенетическая терапия.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Физиотерапия
Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.
Лечебный массаж
Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.
Механотерапия
Занятия на тренажерах Artromot для коленного и плечевого сустава для пациентов после операций и травм.
Последствия
Основной посттравматической проблемой является нестабильность плечевого сустава. Привычные вывихи более характерны для молодого возраста. У людей преклонных лет и пациентов, перенесших высокоэнергетическую травму, возможно формирование костных дефектов на головке плечевой кости. При отсутствии медицинской коррекции они вызывают непроходящие боли и существенно повышают вероятность рецидивов.
Профилактика
Чтобы защитить плечевой сустав от повреждения, необходимо в быту, на производстве и при занятиях спортом соблюдать необходимые меры, направленные на предупреждение травматизма. Пациентам, перенесшим вправление переднего вывиха плеча, нужно строго соблюдать врачебные рекомендации до полного заживления поврежденных структур.
Лечение и реабилитация после вывиха плеча в ЦМРТ
Реабилитационный центр «Лаборатория движения», созданный на базе клиник ЦМРТ в Санкт-Петербурге, предлагает комплексные программы восстановления, направленные на профилактику осложнений, улучшение качества жизни и возвращение пациентов к привычной двигательной активности.
Физическая реабилитация после вывиха плеча проводится с учетом характера травмы. Она включает:
Специалисты «Лаборатории движения» принимают пациентов по предварительной записи. Звоните или оставляйте онлайн-заявку на сайте.
Вывих плеча: как распознать и вылечить
Плечевой сустав — это один из самых подвижных суставов в организме человека. Подвижность сустава позволяет поднимать руки и заводить их за голову.
При повреждении плечевого сустава, человек уже не может двигать конечностью. Плохо вылеченная травма приводит к повторяющимся вывихам. Повреждения возникают при любом неосторожном движении, например, при заведении руки за голову во сне. В этой статье расскажем, как распознать вывих плечевого сустава и как вылечить травму.
Анатомия плечевого сустава
Плечевой сустав состоит из двух костей: плечевой и лопаточной. Головка, то есть верхняя часть плечевой кости, соприкасается с суставной впадиной лопатки. Головка удерживается в суставе благодаря валику, суставной губе.
Сустав окружает капсула, состоящая из соединительной ткани, то есть связок. Они фиксируют верхнюю часть плечевой кости в правильном положении относительно впадины лопатки. Мышцы и сухожилия также окружают плечевой сустав.
Cустав выполняет большое количество движений, то есть подвергается постоянной нагрузке. Воздействие внешней силы, например, падение, может вызвать смещение — верхняя часть плечевой кости поменяет положение относительно впадины лопатки.
Какие бывают виды вывихов плеча?
В зависимости от направления смещения головки плечевой кости, различают несколько видов вывихов.
Когда плечевая кость начинает «гулять» в плечевом суставе, говорят о привычном вывихе. Состояние становится хроническим. Большинство пациентов с привычным вывихом плеча когда-то повредили плечевой сустав. Травма сопровождалась отрывом суставной губы, хряща, который фиксирует головку плечевой кости.
Как распознать вывих плеча?
Первичный вывих непременно даст о себе знать резкой болью в области плеча. Болевые ощущения возникают при разрыве связок и отрыве суставной губы. Рука уже не может нормально двигаться, развивается отек.
Может наблюдаться деформация — под кожей будет прощупываться головка плечевой кости, находящейся не на месте. Плечо, предплечье и даже кисть могут онеметь, появится чувство покалывания.
Если травму не лечить, вывихи будут повторяться регулярно. Большой нагрузки при этом не потребуется, достаточно будет одного неловкого движения. При этом пациент будет испытывать не такие сильные боли, как при первичной травме. Пациент даже сможет вправить вывих, однако при нагрузке повреждение случится снова. Привычные вывихи вылечить самостоятельно не получится, необходима операция.
Диагностика вывиха плеча
Сначала врач осматривает пациента и узнает обстоятельства, которые привели к травме. Затем пациенту делают рентгенографию в нескольких проекциях. Этого должно быть достаточно, чтобы определить, правильно ли расположена головка кости плеча.
Результаты рентгенографии также показывают, не повреждены ли кости. Вывих плеча может сопровождаться переломом костей. В таком случае это не просто вывих, а переломовывих.
Если рентгенография не дает достаточно данных о повреждении, могут назначить КТ и МРТ. Обследования помогают получить данные о состоянии тканей, связок, костей и мышц
В Кавказском медицинском центре в Тбилиси пациентам предлагают услуги диагностики и лечения различных травм. В больницу ежегодно обращаются тысячи пациентов не только из Грузии, но и из других стран.
Центр укомплектован современным оборудованием, которое позволяет быстро получить результаты диагностики. В больнице работают опытные врачи, которые смогут точно поставить диагноз и начать лечение. Долго ждать не придется — диагностика проводится в течение одного дня. В клинике берутся за лечение застарелых и профессиональных травм, спортсмены проходят реабилитацию.
Лечение вывиха плеча в Кавказском медицинском центре
После того, как диагноз поставлен, врач приступает к вправлению вывиха. Вправление вывиха может происходить несколькими методами: открытым и закрытым.
Кавказский медицинский центр сотрудничает с известными госпиталями. Это дает пациентам дополнительные преимущества — можно получить консультацию известного специалиста. Кроме того, в больнице проводят уникальные операции совместно с Министерством здравоохранения Грузии.
Восстановление после операции
В течение 1 — 1.5 месяцев после операции конечность должна быть обездвижена, поэтому ношение фиксирующей повязки обязательно. Когда функции плечевого сустава восстанавливаются, пациенту прописывают лечебную гимнастику, чтобы укрепить мышцы. Физиотерапевтические процедуры также помогают быстрее восстановить функции плеча. После операции и снятия фиксирующей повязки необходимо сделать рентгенографию, чтобы убедиться, что головка плечевой кости находится в нужном месте.
Пациентам Кавказского медицинского центра оказывают поддержку на всех этапах лечения. После операции делают рентгенографию, и если всё в порядке, пациента отправляют домой. Врач дает рекомендации относительно дальнейших реабилитационных действий. Получить консультацию врача можно и после выписки, как лично, так и онлайн.
Записаться на прием в Кавказский медицинский центр можно на сайте, заполнив заявку. Вам расскажут о необходимых документах и запишут на прием. После подтверждения записи и оплаты услуг медицинский консьерж поможет вам найти гостиницу и переводчика. Персонал больницы организует трансфер — вас встретят в аэропорту. Центр сотрудничает со страховыми компаниями по всему миру, а значит вы сможете возместить расходы на лечение. Отзывы о лечении в клинике доступны на сайте медицинского центра.