врастание при беременности что значит
Современные методы оперативного лечения при врастании плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечения
При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки» (рис.1).
Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:
Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Курцером Марком Аркадьевичем в декабре 2012 года.
При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 недель. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонороство, определяется хирургическая тактика.
Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона. Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что, в конечном счете, позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяется степень агрегации тромбоцитов, т.к. высокий показатель, является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства, ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.
Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.
При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке. Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.
С целью гемостаза сразу после извлечения плода возможно проводение эмболизации маточных артерий, используя большое количество эмболов. Но в настоящее время наиболее эффективным методом является временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем (рис. 2).
Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем.
Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.
Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
нестабильная гемодинамика;
геморрагический шок II-III ст.;
подозрение на внутрибрюшное кровотечение.
Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.
В настоящее время данные операции проводятся в трех госпиталях Группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве в Перинатальном медицинском центре, в Московской области в Клиническом госпитале «Лапино», в г. Уфе в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске. С 1999 года всего было проведено 138 операции при врастании плаценты, из них у 56 пациентке применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
В случае, когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.
Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.
Случай благополучного завершения беременности при врастании плаценты
Принимая во внимание предлежание плаценты и подозрение на врастание плаценты, было принято решение в сроке беременности 37 −38 недель в плановом порядке провести родоразрешение путём операции кесарево сечение в условиях рентгеноперационной.
После рождения ребёнка врачам предстояло выполнить операцию по иссечению участка матки с вросшей плацентой. Чтобы избежать массивного кровотечения, рентгенхирурги выполнили временную окклюзию общих подвздошных артерий.
Комментирует заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Ванюков Александр Евгеньевич:
— Обычно для этой процедуры выполняется пункция левой и правой общей бедренных артерий. Однако пункция бедренных артерий связана с выраженным дискомфортом для пациента, т.к. требует длительной иммобилизации конечности и тугой перевязки в области операционной раны при срединном доступе при кесаревом сечении. Также для пункции бедренной артерии свойственно большее количество послеоперационных гематом и кровотечений. Исходя из этого, мы решили в качестве артериального доступа использовать левую и правую лучевые артерии. Это артерии руки. Наша часть работы начинается после рождения ребёнка, чтобы не подвергать новорожденного радиационной нагрузке. Под рентген-навигацией с помощью С-дуги была выполнена пункция левой и правой лучевых артерий. Баллонные катетеры проведены по аорте и установлены в левую и правую общие подвздошные артерии. С этого момента мы были готовы выполнить внутриартериальный гемостаз (т.е. остановку кровотечения) в любую секунду. На этот раз экстренного гемостаз не потребовалось, и перед тем как хирурги начали отделять вросшую часть плаценты от тела матки, мы раздули баллонные катетеры в общих подвздошных артериях, тем самым, перекрыв кровоток в питающих матку сосудах. Когда плацента была удалена и наложены швы на тело матки, баллоны были сдуты, что позволило убедиться в отсутствии кровотечения. Затем баллоны и направляющие катетеры были удалены, на место пункции наложены повязки. Такая методика позволила сохранить матку и избежать массивной кровопотери. К тому же лучевой доступ позволяет сохранить подвижность в конечностях и гораздо более безопасен, чем бедренный.
Эта история благополучно закончилась для мамы и новорожденного благодаря слаженной работе специалистов акушеров-гинекологов и врачей отделения эндоваскулярной хирургии.
Операционная бригада:
Врачи акушеры-гинекологи: Грабовский В. М., Осокин И. П.
Рентгенэндоваскулярные хирурги: Ванюков А. Е., Бондаренко С. А.
Врач-анестезиолог: Сизова И. Ю.
Операционная сестра: Рзянкина О.
Врачи акушеры-гинекологи: Богатырев Ю. А., Ефремов А. Н.
Особенности диагностики истинного врастания плаценты
Авторы: Charleen Sze-yan Cheung, Ben Chong-pun Chan
Введение
Патологически адгезивная плацента представляет собой спектр расстройств, характеризующихся аномальным креплением или проникновением плаценты в стенку матки. Гистологически это определяется согласно степени патологического проникновения. Истинное врастание плаценты (ВП) происходит, когда ворсинки плаценты распространяются в миометрий. При placenta percreta инвазии распространяются глубоко за пределы маточной серозы. С клинико-хирургической точки зрения разные степени инвазии могут сосуществовать у одного и того же пациента.
Подавляющее большинство женщин с ВП имеют идентифицируемый фактор риска. Предлежание плаценты и предшествующее кесарево сечение являются основными факторами риска. Риск возрастает с увеличением числа предыдущих кесаревых сечений. Травма и рубцевание миометрия в результате повторных дилатаций и выскабливания или других корректирующих операций также способствуют риску развития аномальной адгезии плаценты. Пожилой возраст матери также был определен как независимый фактор риска. Другие включают курение, многоплодие и периодические выкидыши.
ВП остается основной причиной материнских кровотечений и акушерской гистерэктомии. Выявление факторов риска, точная дородовая и предоперационная диагностика, многопрофильное ведение и соответствующее консультирование помогут в общем ведении женщин с ВП и в снижении материнской заболеваемости.
Ультразвуковая диагностика
УЗИ остается неинвазивным, широко доступным и экономически эффективным методом диагностики первой линии при ВП в клинической практике.
С 1980-х годов были разработаны многочисленные методы ультразвуковой визуализации, чтобы помочь в диагностике ВП антенатально.
Ретроплацентарная сонолюцентная зона
Описывается обычно как чистая зона между плацентой и миометрием. Эта область наблюдается с 12 недель и, как полагают, связана с расширенными сосудами decidua basalis. Недостаточность и прогрессирующая потеря decidua (рис. 1) были предположены и подтверждены гистологически.
Рисунок 1 : Недостаточность ретроплацентарной сонолюцентной зоны.
Сосудистые лакуны
Многочисленные венозные структуры, встречающиеся по всему миометрию и плаценте были впервые описаны Керром де Мендонса в 1988 г. Последующие наблюдения за плацентарными лакунами описывали их как крупные и нерегулярные образования (вид «швейцарского сыра»). Эти лакуны не обязательно являются областями патологии. Сообщается, что наличие этого сонографического признака связано с самой высокой положительной прогностической ценностью для ВП (рис. 2). При выявлении во втором и третьем триместрах, чувствительность этого признака составляет 79%, с положительным прогностическим значением 92%.
Рисунок 2 : Сосудистые лакуны.
Наличие сонографических критериев не является патогномоничным и должно интерпретироваться с осторожностью в клинических условиях. Хотя установлено, что они обладают высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью, наличие плацентарных лакун и отсутствие сонолюцентной зоны (нередко) наблюдались при предлежании плаценты без врастания.
Истончение миометрия
Прогрессирующее истончение миометрия указывает на близость плацентарной ткани к перитонеальной серозе или окружающим ее внутренностям, в частности к мочевому пузырю. Сегментарное истончение миометрия
Рисунок 3 : Миометриальное истончение.
Прерывание линии мочевого пузыря
Недостаток ткани миометрия может привести к истончению или нарушению везикоутериновой линии, что, как было установлено, связано с высокой чувствительностью признака (рис. 4).
Рисунок 4 : Нарушение целостности линии мочевого пузыря.
Наличие экзофитных масс
Цветная допплерография
Цветной и энергетический допплер обеспечивают более высокую специфичность в диагностике ВП и, в частности, глубины инвазии. Сообщалось о паттерне турбулентного кровотока, распространяющегося из плаценты в окружающие ткани.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Другие критерии включают очаговый или диффузный внутрипаренхиматозный плацентарный лакунарный кровоток, везикулярную серозную межфазовую гиперваскулярность, выраженный ретроплацентарный венозный комплекс и потерю ретроплацентарных допплеровских сосудистых сигналов.
Магнитно-резонансная томография
УЗИ и МРТ сопоставимы в диагностике ВП. Последнее имеет дополнительное значение в определении глубины инвазии и изображении задней части плаценты.
МРТ часто рекомендуется, когда результаты УЗИ неубедительны. Результаты МРТ, свидетельствующие о ВП включают выпячивание матки, интенсивность гетерогенного сигнала внутри плаценты, темные внутриплацентарные полосы на изображениях, взвешенных по Т2 и прямую визуализацию инвазии плаценты в тазовые структуры.
Информационные материалы по теме «Врастание плаценты»
Вебинар «Врастание плаценты» академика РАН, Курцера М.А.
21.09.2016
Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение
Как поступить в сложившейся ситуации мы не понимали, а может не в том состоянии были.
Пытаясь найти выход, какое-то решение, я изучала эту патологию в интернете и наткнулась на медицинскую статью, в которой в полной мере было описано как проводятся операции по спасению женщин с врастанием плаценты разной степени сложности. Автором статьи был доктор Курцер Марк Аркадьевич, и его коллеги.
Нас зарегистрировали, выдали электронный ключ и проводили в отделение, где провели МРТ и УЗИ, а затем был проведен консилиум.
Анестезия была применена спинально-эпидуральная, благодаря которой Ольга была в сознании. Работало несколько бригад врачей – акушеры-гинекологи и сосудистые хирурги.
Дорогие женщины! Будущие мамы! Если вы столкнулись с какой-то сложной патологией во время ожидания своего малыша – не бойтесь, обратитесь в клинику доктора Курцера! Вся сеть клиник специализируется именно на сложных патологиях беременности. Вам обязательно там помогут.
Мы с сестрой решили написать этот отзыв для того, чтобы проинформировать людей о таком докторе, высококлассном специалисте, о его научных достижениях и медицинских возможностях.
Мы желаем всем женщинам благополучного вынашивания малышей, здоровья и счастья! Желаем на попадать в такие ситуации, подобные нашей.
А докторам Клинического госпиталя Лапино говорим ОГРОМНОЕ СПАСИБО! Не хватает слов, чтобы выразить благодарность за то чудо, которое вы для нас совершили! Здоровья Вам и успешной работы!
Информационные материалы по теме «Врастание плаценты»
Вебинар «Врастание плаценты» академика РАН, Курцера М.А.
21.09.2016
Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение
Как поступить в сложившейся ситуации мы не понимали, а может не в том состоянии были.
Пытаясь найти выход, какое-то решение, я изучала эту патологию в интернете и наткнулась на медицинскую статью, в которой в полной мере было описано как проводятся операции по спасению женщин с врастанием плаценты разной степени сложности. Автором статьи был доктор Курцер Марк Аркадьевич, и его коллеги.
Нас зарегистрировали, выдали электронный ключ и проводили в отделение, где провели МРТ и УЗИ, а затем был проведен консилиум.
Анестезия была применена спинально-эпидуральная, благодаря которой Ольга была в сознании. Работало несколько бригад врачей – акушеры-гинекологи и сосудистые хирурги.
Дорогие женщины! Будущие мамы! Если вы столкнулись с какой-то сложной патологией во время ожидания своего малыша – не бойтесь, обратитесь в клинику доктора Курцера! Вся сеть клиник специализируется именно на сложных патологиях беременности. Вам обязательно там помогут.
Мы с сестрой решили написать этот отзыв для того, чтобы проинформировать людей о таком докторе, высококлассном специалисте, о его научных достижениях и медицинских возможностях.
Мы желаем всем женщинам благополучного вынашивания малышей, здоровья и счастья! Желаем на попадать в такие ситуации, подобные нашей.
А докторам Клинического госпиталя Лапино говорим ОГРОМНОЕ СПАСИБО! Не хватает слов, чтобы выразить благодарность за то чудо, которое вы для нас совершили! Здоровья Вам и успешной работы!