врач иммунопрофилактики кто такой
Роспотребнадзор (стенд)
Роспотребнадзор (стенд)
Работодателям об организации иммунопрофилактики инфекционных болезней
Работодателям об организации иммунопрофилактики инфекционных болезней
Именно массовая вакцинация спасла человечество от многих опасных инфекций, свирепствовавших ранее. Заслуга вакцинации – в полной ликвидации натуральной оспы, полиомиелита. Благодаря прививкам удалось в десятки и сотни раз снизить заболеваемость дифтерией, коклюшем, столбняком, паротитом, корью, краснухой.
Вакцинация гепатита В– обеспечивает 95% защиту от заражения вирусом и развития вызванного им хронического заболевания и рака печени.
С увеличением охвата прививками против гриппа значительно снижается количество заболевших в эпидемию, уменьшается количество смертей от гриппа, ОРВИ и пневмоний.
Вакцинация позволяет защитить не только самого человека, которому сделали прививку, но и окружающих. Но для того, чтобы достичь уровня коллективного иммунитета, способного защитить все население, необходимо охватить иммунизацией не менее 95%.Когда большинство людей в сообществе невосприимчивы к инфекционному заболеванию, оно не может легко распространяться.
С увеличением охвата прививками против гриппа значительно снижается количество заболевших в эпидемию, уменьшается количество смертей от гриппа, ОРВИ и пневмоний.
Все работодатели, как юридические лица, так и индивидуальные предприниматели, в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны своевременно и в полном объеме проводить предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе организовывать проведение профилактических прививок.
Основные нормативные документы, регламентирующие проведение иммунопрофилактики инфекционных болезней:
— Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ от 30.03.1999 г. (№52-ФЗ);
— Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» №157-ФЗ от 17.09.1998 г.;
— Постановление Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»;
— Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»;
— Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
В соответствии с законодательством Российской Федерации профилактические прививки в рамках Национального календаря на бесплатной основе проводятся следующим категориям взрослых:
— взрослые от 18 лет
— взрослые от 18 до 55 лет,
Вакцинация против вирусного гепатита B (состоит из 3 прививок)
— женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи
Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи
— взрослые до 35 лет (включительно) – независимо от места работы!, не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори;
— взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори
Вакцинация против кори,
ревакцинация против кори
При отсутствии документальных данных о прививках ранее, перенесенном заболевании, напряженности иммунитета выполняются 2прививки с интервалом не менее 3 месяцев.
— взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям: работники медицинских организаций, работники образовательных организаций, работники транспорта, работники коммунальной сферы;
— взрослые старше 60 лет;
— лица, подлежащие призыву на военную службу;
— лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением
Вакцинация против гриппа
Проводится ежегодно, независимо от предыдущего прививочного анамнеза.
Рекомендуемый охват в организованном коллективе 75-95%
Конкретный перечень работников, подлежащих иммунизации, должен определяться самостоятельно работодателем, исходя из функциональных обязанностей конкретного работника. В соответствии с требованием п.5.6. СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» руководители организаций (работодатели) обязаны ежегодно представлять в территориальные медицинские организации списки работающих с указанием года рождения, занимаемой должности. В списки работающих медицинским работником вносятся уточненные сведения о прививках, в том числе на вновь поступивших, на основании представленных ими документов о профилактических прививках. Для уточнения документальных сведений о прививках из ведомственной автоматизированной системы учета информации рекомендуется в списках работающих, подаваемых в медицинскую организацию, указывать номер страхового полиса.
Правовые последствия отказа от профилактических прививок – невозможность приемана работу или временное отстранением от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок(перечень утвержден Постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. №825). Отказ от вакцинации должен быть оформлен в письменной форме. Согласно ст.76 трудового кодекса РФ, работодатель отстраняет такого сотрудника от работы (не допускает к работе) на весь период времени до устранения обстоятельств, явившихся основанием для отстранения от работы.
Таким образом, работодателем должны быть приняты исчерпывающие меры по обеспечению выполнения требований законодательства по иммунопрофилактике инфекционных болезней, включающие:
— направление списков сотрудников в территориальную медицинскую организацию (МО);
— проведение информационной работы с персоналом о преимуществах иммунопрофилактики инфекционных болезней;
— издание приказа о проведении вакцинации;
— согласование с МО времени и места проведения вакцинации;
Работодатель вправе выделить средства на проведение вакцинации лицам вне групп риска, определенных национальным календарем профилактических прививок; приобрести для сотрудников более дорогую вакцину по договору с медицинской организацией или заключить договор на оказание платных услуг по вакцинации с иной (не территориальной) медицинской организацией.
Роспотребнадзор (стенд)
Роспотребнадзор (стенд)
Работодателям об организации иммунопрофилактики инфекционных болезней
Работодателям об организации иммунопрофилактики инфекционных болезней
Именно массовая вакцинация спасла человечество от многих опасных инфекций, свирепствовавших ранее. Заслуга вакцинации – в полной ликвидации натуральной оспы, полиомиелита. Благодаря прививкам удалось в десятки и сотни раз снизить заболеваемость дифтерией, коклюшем, столбняком, паротитом, корью, краснухой.
Вакцинация гепатита В– обеспечивает 95% защиту от заражения вирусом и развития вызванного им хронического заболевания и рака печени.
С увеличением охвата прививками против гриппа значительно снижается количество заболевших в эпидемию, уменьшается количество смертей от гриппа, ОРВИ и пневмоний.
Вакцинация позволяет защитить не только самого человека, которому сделали прививку, но и окружающих. Но для того, чтобы достичь уровня коллективного иммунитета, способного защитить все население, необходимо охватить иммунизацией не менее 95%.Когда большинство людей в сообществе невосприимчивы к инфекционному заболеванию, оно не может легко распространяться.
С увеличением охвата прививками против гриппа значительно снижается количество заболевших в эпидемию, уменьшается количество смертей от гриппа, ОРВИ и пневмоний.
Все работодатели, как юридические лица, так и индивидуальные предприниматели, в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны своевременно и в полном объеме проводить предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе организовывать проведение профилактических прививок.
Основные нормативные документы, регламентирующие проведение иммунопрофилактики инфекционных болезней:
— Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ от 30.03.1999 г. (№52-ФЗ);
— Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» №157-ФЗ от 17.09.1998 г.;
— Постановление Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»;
— Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»;
— Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
В соответствии с законодательством Российской Федерации профилактические прививки в рамках Национального календаря на бесплатной основе проводятся следующим категориям взрослых:
— взрослые от 18 лет
— взрослые от 18 до 55 лет,
Вакцинация против вирусного гепатита B (состоит из 3 прививок)
— женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи
Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи
— взрослые до 35 лет (включительно) – независимо от места работы!, не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори;
— взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори
Вакцинация против кори,
ревакцинация против кори
При отсутствии документальных данных о прививках ранее, перенесенном заболевании, напряженности иммунитета выполняются 2прививки с интервалом не менее 3 месяцев.
— взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям: работники медицинских организаций, работники образовательных организаций, работники транспорта, работники коммунальной сферы;
— взрослые старше 60 лет;
— лица, подлежащие призыву на военную службу;
— лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением
Вакцинация против гриппа
Проводится ежегодно, независимо от предыдущего прививочного анамнеза.
Рекомендуемый охват в организованном коллективе 75-95%
Конкретный перечень работников, подлежащих иммунизации, должен определяться самостоятельно работодателем, исходя из функциональных обязанностей конкретного работника. В соответствии с требованием п.5.6. СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» руководители организаций (работодатели) обязаны ежегодно представлять в территориальные медицинские организации списки работающих с указанием года рождения, занимаемой должности. В списки работающих медицинским работником вносятся уточненные сведения о прививках, в том числе на вновь поступивших, на основании представленных ими документов о профилактических прививках. Для уточнения документальных сведений о прививках из ведомственной автоматизированной системы учета информации рекомендуется в списках работающих, подаваемых в медицинскую организацию, указывать номер страхового полиса.
Правовые последствия отказа от профилактических прививок – невозможность приемана работу или временное отстранением от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок(перечень утвержден Постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. №825). Отказ от вакцинации должен быть оформлен в письменной форме. Согласно ст.76 трудового кодекса РФ, работодатель отстраняет такого сотрудника от работы (не допускает к работе) на весь период времени до устранения обстоятельств, явившихся основанием для отстранения от работы.
Таким образом, работодателем должны быть приняты исчерпывающие меры по обеспечению выполнения требований законодательства по иммунопрофилактике инфекционных болезней, включающие:
— направление списков сотрудников в территориальную медицинскую организацию (МО);
— проведение информационной работы с персоналом о преимуществах иммунопрофилактики инфекционных болезней;
— издание приказа о проведении вакцинации;
— согласование с МО времени и места проведения вакцинации;
Работодатель вправе выделить средства на проведение вакцинации лицам вне групп риска, определенных национальным календарем профилактических прививок; приобрести для сотрудников более дорогую вакцину по договору с медицинской организацией или заключить договор на оказание платных услуг по вакцинации с иной (не территориальной) медицинской организацией.
Иммунопрофилактика
Глава 21. Иммунопрофилактика
В результате контакта с микробами во время инфекции развивается временный или постоянный иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммунитет до естественного контакта с возбудителем. Благодаря созданию вакцин стала возможной профилактика многих инфекционных болезней и ликвидация такого тяжелого заболевания, как натуральная оспа.
I. Активная и пассивная иммунизация
А. Активная иммунизация — введение антигена для стимуляции иммунного ответа и развития иммунитета. Повторная иммунизация способствует более выраженному иммунному ответу и повышению устойчивости к возбудителю. При инфекциях с длительным инкубационным периодом, например при бешенстве, активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения. В зависимости от типа антигена активная иммунизация приводит к формированию временного или постоянного иммунитета.
Б. Пассивная иммунизация — введение антител к каким-либо антигенам. С помощью пассивной иммунизации можно создать только временный иммунитет продолжительностью 1—6 нед. Хотя пассивная иммунизация вызывает кратковременное повышение устойчивости к возбудителю, ее действие проявляется немедленно. Повторная пассивная иммунизация не усиливает иммунитет и часто сопровождается осложнениями. Ее обычно проводят после контакта с возбудителем и при невозможности активной иммунизации.
А. Бактериальные вакцины могут быть живыми и инактивированными. Для приготовления живых вакцин используются штаммы со сниженной вирулентностью и сохраненными антигенными и иммуногенными свойствами. Патогенность некоторых бактерий определяется их способностью вырабатывать токсины. Для стимуляции выработки токсиннейтрализующих антител применяют анатоксины — инактивированные токсины с сохраненными антигенными и иммуногенными свойствами.
Б. Вирусные вакцины также могут быть живыми и инактивированными. Живые вирусные вакцины вызывают более длительный иммунитет, чем инактивированные. Для поддержания иммунитета с помощью инактивированных вакцин требуется более частая ревакцинация. Живые вирусные, как и живые бактериальные, вакцины изготавливаются из штаммов со сниженной вирулентностью, но сохраненными антигенными и иммуногенными свойствами.
А. Применяют одноразовые шприцы и иглы. Для п/к и внутрикожных инъекций используют иглы 25 G длиной 16 мм, для в/м — 22 G длиной 32 мм.
Б. Для п/к инъекций лучше всего использовать разгибательную или наружную поверхность плеча, для внутрикожных — внутреннюю поверхность предплечья, для в/м — переднебоковую поверхность верхней части бедра или (у подростков и взрослых) дельтовидную область. При одновременном применении нескольких вакцин их вводят в разные участки. В настоящее время не рекомендуется вводить вакцины в верхненаружный квадрант ягодицы. Инъекции в эту область производят лишь в том случае, когда необходимо ввести большой объем препарата, например нормального иммуноглобулина.
В. После введения иглы слегка потягивают за поршень шприца. Если в шприце появляется кровь, иглу вводят в другой участок.
Г. Для каждой инъекции применяют отдельные одноразовые иглу и шприц. Использованные иглы и шприцы выбрасывают в специальный контейнер.
V. Хранение вакцин. При неправильном хранении вакцины теряют активность. Условия хранения и использования приведены в инструкции изготовителя, прилагаемой к каждой вакцине. Ниже приведены правила хранения часто употребляемых вакцин.
А. Температура хранения вакцин не должна превышать 2—8°C (если в инструкции не указана другая), при транспортировке — 10°C. Замораживать вакцины нельзя.
Б. Живую полиомиелитную вакцину хранят в морозильной камере. Вакцину можно замораживать и оттаивать не более 10 раз. Температура при оттаивании не должна превышать 8°C, общее время оттаивания — 24 ч. Если замораживать вакцину больше нельзя, а срок хранения не истек, ее можно хранить в течение 30 сут при температуре не выше 8°C.
В. Вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи следует хранить в темном месте. Для разведения применяют растворитель, поставляемый производителем. Этот растворитель не содержит консервантов и веществ, которые могут инактивировать живые вирусы. Вакцину используют сразу после разведения.
VI. Осложнения вакцинации. Чаще всего это местные реакции (уплотнение и боль в месте инъекции), изредка они бывают выраженными. При выраженной местной реакции, особенно при повторном введении столбнячного анатоксина или инактивированной брюшнотифозной вакцины, ревакцинация соответствующими вакцинами противопоказана. Системные реакции проявляются лихорадкой, артралгией, артритом, сыпью и артериальной гипотонией. Чаще всего наблюдается незначительная лихорадка, которую лечат жаропонижающими средствами. Аллергические реакции могут быть вызваны самой вакциной, а также яичным белком, антимикробными средствами или консервантами, входящими в ее состав.
Последнее время подвергается сомнению целесообразность применения инактивированной вакцины против коклюша. Однако по нашему мнению, при правильном использовании эта вакцина достаточно эффективна. Связь между вакцинацией против коклюша и неврологическими расстройствами не доказана. По данным Американской академии педиатрии (Report of the Committe on Infectious Diseases, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994. Pp. 361—367), абсолютными противопоказаниями к ревакцинации АКДС служат: 1) аллергическая реакция после предыдущей вакцинации; 2) энцефалопатия, развившаяся в течение 7 сут после предыдущей вакцинации (нарушения сознания и очаговая неврологическая симптоматика). Ранее к абсолютным противопоказаниям также относили 1) не объяснимое другими причинами повышение температуры более 40,5°C в течение 48 ч после вакцинации; 2) резкую артериальную гипотонию в течение 48 ч после вакцинации; 3) громкий плач на протяжении 3 ч или необычный, пронзительный крик в течение 48 ч после вакцинации; 4) эпилептические припадки в течение 3 сут после вакцинации. При развитии эпилептических припадков в течение 4—7 сут после вакцинации, перед ревакцинацией показано неврологическое исследование. Поскольку все перечисленные осложнения не вызывают стойких нарушений, в настоящее время их рассматривают как относительные противопоказания к ревакцинации. Широко применявшаяся ранее инактивированная вакцина против коклюша состоит из целых клеток возбудителя. В настоящее время выпускается и субъединичная вакцина. Она иммуногенна, но вызывает меньше побочных эффектов, чем инактивированная. Поскольку эффективность субъединичной вакцины у грудных детей сомнительна, ее применяют только для ревакцинации детей старше 1,5 года. Существует комбинированная вакцина, состоящая из дифтерийного и столбнячного анатоксинов и субъединичной вакцины против коклюша. Противопоказания к применению субъединичной вакцины против коклюша такие же, как к применению инактивированной.
VII. Противопоказания и меры предосторожности. Поскольку любая вакцина обладает побочными действиями, вакцинацию проводят только в том случае, когда ожидаемая польза значительно превосходит риск осложнений. Противопоказаниями к вакцинации служат следующие состояния.
А. Высокая лихорадка. Инфекция верхних дыхательных путей без лихорадки не служит противопоказанием к вакцинации.
Б. Иммунодефициты. В этом случае противопоказаны живые вакцины. Их можно применять лишь после нормализации иммунитета. Инактивированные вакцины и анатоксины использовать можно.
В. Во время лечения кортикостероидами, антиметаболитами, цитостатиками, антилимфоцитарным иммуноглобулином и при проведении лучевой терапии противопоказаны живые вакцины.
Г. Беременность, гемобластозы. Противопоказаны живые вакцины.
Д. После применения нормальных иммуноглобулинов и переливания плазмы или цельной крови вакцинация противопоказана в течение 8 нед.
Е. Одновременное применение нескольких вакцин противопоказано, если не подтверждены его эффективность и безопасность.
Ж. Аллергическая реакция на данную вакцину в анамнезе. При этом также противопоказаны сходные с ней вакцины. Больным с аллергией к яйцам, куриному и утиному мясу противопоказаны вакцины, приготовленные из вирусов, выращенных на эмбрионах кур и уток: противогриппозная вакцина и вакцина против желтой лихорадки. Вакцины, приготовленные из вирусов, выращенных в культуре куриных или утиных фибробластов, например противокоревая вакцина, обычно не содержат антигенов яйца, хотя при введении больным с аллергией к яйцам иногда все же вызывают аллергические реакции. При выраженной аллергии к яйцам перед вакцинацией ставят кожную пробу с вакциной и при необходимости проводят десенсибилизацию (J. J. Herman, R. Radin, R. Schneiderman. Allergic reactions to measles (rubeola) vaccine in patients hypersensitive to egg protein. J. Pediatr. 102:196, 1983). При подозрении на аллергию к белкам, используемым при изготовлении вакцины, подбирают вакцину, изготовленную по другой технологии, или проводят следующие мероприятия.
1. Ставят скарификационную пробу с вакциной, разведенной физиологическим раствором в соотношении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин (см. гл. 2, п. II.В.4).
2. При отрицательной реакции проводят внутрикожную пробу с вакциной, разведенной физиологическим раствором в соотношении 1:100. Вводят 0,02 мл полученного раствора.
3. Если реакция отрицательна, проводят вакцинацию. После введения вакцины за больным наблюдают в течение 30 мин. Профилактика и лечение анафилактических реакций описаны в гл. 11, пп. V—VI.
З. Юридические аспекты иммунопрофилактики. В США принят закон о порядке возмещения ущерба, нанесенного иммунопрофилактикой. Принятие этого закона привело к снижению числа судебных исков против изготовителей и поставщиков вакцин. Согласно этому закону, родители должны подписать документ, в котором указаны отрицательные и положительные последствия вакцинации, а также номер партии, фирма-производитель и дата введения вакцины или иммуноглобулина.
VIII. Иммунопрофилактика во время беременности
А. Беременным противопоказаны живые вирусные вакцины, например противокоревая, а также против краснухи, полиомиелита, эпидемического паротита, желтой лихорадки. В редких случаях, когда контакт с возбудителем неизбежен (например, при поездке в район его распространения), можно ввести вакцину против желтой лихорадки.
Б. Инактивированные вирусные вакцины, например антирабическая и противогриппозная, применяют по строгим показаниям: укус животного, больного бешенством, высокий риск заражения гриппом у беременной с сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями легких. Столбнячный и дифтерийный анатоксины при беременности не противопоказаны и даже рекомендуются, если ранее не применялись.
В. Беременность матери не служит противопоказанием к вакцинации ребенка, в том числе живыми вирусными вакцинами.
IX. В табл. 21.1 приведена схема вакцинации грудных детей, а в табл. 21.2 — детей младшего и старшего возраста, не вакцинированных ранее. У недоношенных детей и детей с низким весом при рождении применяются эти же схемы вакцинации.
X. Вакцинация взрослых. После полного курса вакцинации в детском возрасте каждые 10 лет проводят ревакцинацию против столбняка и дифтерии. Лицам старше 65 лет ежегодно вводят противогриппозную и пневмококковую вакцины. Схема, приведенная в табл. 21.2, может использоваться для вакцинации взрослых, ранее не вакцинированных и не переболевших данным заболеванием.
А. В 1989 г. в США была отмечена вспышка кори, в связи с чем было рекомендовано провести ревакцинацию всего населения. Ревакцинацию против кори можно проводить в 5—6 лет (по рекомендациям Центра по контролю заболеваемости) или в 11—12 лет (по рекомендации Комитета по инфекционным заболеваниям при Американской академии педиатрии).
Б. В связи с тем что ранее выпускавшаяся вакцина против Haemophilus influenzae типа B эффективна только у детей старше 2 лет, была предложена новая вакцина, состоящая из полисахарида Haemophilus influenzae типа B, конъюгированного с белком-носителем. Эта вакцина эффективна у грудных детей. В табл. 21.3 приведена характеристика выпускаемых в США вакцин против Haemophilus influenzae типа B.
В. В связи с недостаточной эффективностью выборочной вакцинации против гепатита B было рекомендовано проводить вакцинацию всего населения. Рекомбинантную вакцину против гепатита B вводят трижды в грудном возрасте (см. табл. 21.4).
Г. Поскольку применение инактивированной брюшнотифозной вакцины нередко сопровождается местными реакциями и лихорадкой, была разработана живая брюшнотифозная вакцина. Ее назначают перед поездкой в районы с широким распространением заболевания.
Д. В настоящее время на стадии разработки находятся инактивированная вакцина против гепатита A и живая вакцина против вируса varicella-zoster. Кроме того, исследуются новые комбинированные вакцины, использование которых позволит сократить количество инъекций у грудных детей.
XII. Иммунопрофилактика перед зарубежными поездками. Большинство лиц, вакцинированных в соответствии с современными требованиями системы здравоохранения США, не нуждаются в дополнительной вакцинации перед зарубежными поездками. Перед поездкой в Европу, Канаду, Мексику, Австралию, Новую Зеландию, на Карибские острова и после поездки в эти страны дополнительной вакцинации не требуется. При поездке в другие страны может потребоваться вакцинация против холеры, брюшного тифа, бешенства, менингококковой инфекции, японского энцефалита и желтой лихорадки. Поскольку санитарно-гигиеническая обстановка в странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки, южной части Тихого океана, Среднего и Дальнего Востока значительно различается, перед поездкой разрабатывают индивидуальный план вакцинации, исходя из следующих рекомендаций.
А. Необходимо знать требования к вакцинации, предъявляемые в данной стране. Эти сведения постоянно публикуются (Health Information for International Travel) и ежегодно пересматриваются Центром по контролю заболеваемости. В нем, а также в консульстве страны, в которую планируется поездка, можно получить консультацию по всем вопросам, связанным с вакцинацией.
Б. Иммуноглобулин против гепатита A рекомендуется всем выезжающим в развивающиеся страны и районы распространения возбудителя. При длительных поездках введение препарата повторяют каждые 6 мес. Если пребывание в районах распространения возбудителя длится более года, обычно возникает носительство. Оно приводит к развитию иммунитета, при котором дальнейшее введение иммуноглобулина не требуется.
В. Следует учитывать последовательность посещения разных стран и их районов (сельских и городских).
Г. Поездку следует планировать заранее, чтобы иметь достаточно времени для полного курса вакцинации и получения международного свидетельства.
XIII. Временное прерывание курса вакцинации не приводит к снижению иммунитета, приобретенного после завершения этого курса. После прерывания курса вакцинации количество ревакцинаций не меняется и не зависит от длительности перерыва.
XIV. Средства для активной иммунизации. Выпускаемые в настоящее время вакцины представлены в табл. 21.5. В ней указаны дозы, путь введения, эффективность и побочные эффекты каждой вакцины. В Центре по контролю заболеваемости можно приобрести вакцины, находящиеся на стадии разработки. Их применяют только по специальным показаниям.
XV. Средства для пассивной иммунизации
а. Препарат вводят глубоко в крупную мышцу, используя иглу 18—20 G. Следует избегать попадания в кровеносный сосуд. Взрослым и детям старшего возраста в одно место инъекции вводят не более 5 мл, детям грудного и младшего возраста — не более 1—3 мл препарата. Одновременно вводят не более 20 мл препарата. Больным с тяжелой тромбоцитопенией или любым другим нарушением гемостаза нормальный иммуноглобулин противопоказан. Показания к применению и дозы нормального иммуноглобулина приведены в табл. 21.6.
б. Все препараты нормальных иммуноглобулинов безопасны и не содержат ВИЧ и вируса гепатита B. Нормальные иммуноглобулины, разрешенные к применению в США, вызывают инфекционные осложнения крайне редко.
г. Побочные действия. При случайном попадании в сосуд нормальный иммуноглобулин может вызвать анафилактоидную реакцию, поскольку агрегаты IgG активируют комплемент. Местные реакции при применении нормального иммуноглобулина — боль, асептический абсцесс, фиброз, поражение седалищного нерва.
Б. Специфические иммуноглобулины применяются для профилактики и лечения некоторых инфекций. Их выделяют из сыворотки вакцинированных или недавно перенесших инфекцию доноров (см. табл. 21.7). Стандартизация этих препаратов основана на определении титра антител к антигенам соответствующего возбудителя. Специфические иммуноглобулины вызывают побочные эффекты реже, чем иммунные сыворотки, получаемые из сыворотки животных. Специфические иммуноглобулины наиболее эффективны при введении сразу после заражения. Поскольку продолжительность их действия невелика, одновременно с ними по возможности следует вводить соответствующие вакцины.
1. Поскольку риск осложнений при использовании иммунных сывороток, в том числе противоядных и антитоксических, очень высок, они применяются только в тех случаях, когда отсутствуют соответствующие специфические иммуноглобулины. Иммунные сыворотки вызывают местные и системные аллергические реакции и сывороточную болезнь. Сывороточная болезнь развивается приблизительно у 20% реципиентов иммунных сывороток, полученных от лошадей, через 1—3 нед после введения. Ее риск особенно высок при назначении иммунных сывороток в высоких дозах. Предварительное иммунологическое исследование неинформативно. Для предупреждения и снижения тяжести сывороточной болезни применяют H1-блокаторы. Сведения о некоторых иммунных сыворотках приведены в табл. 21.8.
а. Иммунные сыворотки применяются только по абсолютным показаниям.
б. Обязательно уточняют, назначались ли иммунные сыворотки раньше и не было ли на них реакций. Особую осторожность следует соблюдать при сенсибилизации к лошадиным эпидермальным аллергенам. Даже в отсутствие реакций на иммунные сыворотки в анамнезе их вводят только после проведения кожных проб.
в. Сначала проводят пунктационную пробу. Иммунную сыворотку разводят физиологическим раствором в соотношении 1:100. Реакцию оценивают через 20 мин. Если она отрицательна, внутрикожно вводят 0,02 мл сыворотки в разведении 1:1000. При отрицательной реакции пробу повторяют с сывороткой в разведении 1:100. Реакцию оценивают через 30 мин.
е. Следует помнить, что иммунные сыворотки часто вызывают пирогенные реакции.
ж. При системных реакциях на иммунные сыворотки в анамнезе или положительных кожных пробах показана десенсибилизация.
1) Под рукой должны быть средства для лечения анафилактических реакций (см. гл. 11, п. V).
2) Единой схемы десенсибилизации не существует. Можно руководствоваться рекомендациями Американской академии педиатрии (Report of the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994. Pp. 46—49).
3) Если во время десенсибилизации развивается аллергическая реакция, а иммунная сыворотка абсолютно показана, рекомендуется следующее.
б) Наблюдают за больным в течение 15—30 мин.
в) В отсутствие ухудшения вводят сыворотку в максимальной дозе, не вызывающей аллергическую реакцию, после чего дозу сыворотки осторожно повышают.
1. American Academy of Pediatrics: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994.
2. Feigin R. D., Cherry J. D. (eds.). Textbook of Pediatric Infectious Diseases (3rd ed.). Philadelphia: W. B. Saunders, 1992.
3. Gardner P., Schaffner W. Immunizations of adults. N. Engl. J. Med. 328:1252—1258, 1993.
4. Hemophilus B conjugate vaccines for the prevention of Hemophilus influenzae type B disease among infants and children two months of age or older. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP), M.M.W.R. 40(RR-1):1—7, 1991.
5. Hepatitis B virus: A comprehensive strategy for elimination of transmission in the United States through universal childhood vaccination. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP), M.M.W.R. 40(RR-13):1—19, 1991.
6. Pertussis vaccination: Acellular pertussis vaccine for reinforcing and booster use Supplementary ACIP Statement. Recommenations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP), M.M.W.R. 41(RR-1):1—10, 1992.
7. Peter G. Current concepts: Childhood immunization. N. Engl. J. Med. 327:1794, 1992.