впч при беременности что делать
ВПЧ и беременность
Современный мир пестрит информацией о вирусе папилломы человека. Мы напуганы его способностью вызывать рак шейки матки.
А раз он вызывает рак шейки матки, что же он может натворить во время беременности?
Врага надо знать в лицо. Вирус папилломы человека бывает разным, их более 200 типов. И лишь некоторые из них являются онкогенными, то есть могут вызвать неправильные изменения в клетке, которые впоследствии приведут к раку шейки матки. Наиболее онкогенные типы это 16,18,31 и 33 типы. 
Вопрос первый: как он передаётся. Тут вопрос деликатный. Основное – это половой путь. Мужчины чаще бывают транзиторными носителями, а болеют женщины. Такова философия жизни. Может быть и другой контактный путь передачи, сама по себе барьерная контрацепция: презерватив при правильном использовании защищает от передачи ВИЧ-инфекции, гепатита В,С, сифилиса; а от ВПЧ увы и ах не всегда.
Таким образом, наличие ВПЧ не является противопоказанием для планирования беременности, это не является тератогенным фактором для плода, не является причиной врождённых пороков развития, синдрома Дауна или каких-либо наследственных заболеваний. Женщине надо чётко понять, что взаимосвязи тут нет, и не пугаться за здоровье будущего малыша. Если женщина является лишь носителем ВПЧ, у неё нет атипических клеток в шейке матке, нет воспалительного процесса в шейке матке, то лечение не только не показано, но и совершенно нет показаний для применения иммуномодулирующих препаратов и использования деструктивных методов на шейке матки. Шейка матки ещё пригодится во время беременности, желательно до её доношенного срока (37-40 акушерских недель). Микробиом человека таков, что нас населяет более 10 тысяч различных микроорганизмов. В их числе и вирусы. Стерильности тут нет, и быть не должно. Должна быть гармония в совместном и дружном проживании, хороший иммунитет и позитивный настрой. Итак, при наличии ВПЧ у женщины, планирующей беременность, необходимо проверить: нет ли воспаления, нет ли атипичных клеток. Эти исследования проводит доктор акушер-гинеколог. И если результаты хорошие, то тут зелёный коридор для планирования рождения и во время беременности опасаться осложнений не стоит.
Если при выявленном ВПЧ всё же есть изменения на шейке матки, тогда необходимо пройти лечение. О грамотных подходах и методах лечения ВПЧ при планировании беременности и при самой беременности мы поговорим в следующей части.
Беременность и вирус папилломы человека
Частота выявления ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) у беременных колеблется в различных популяциях. ВПЧ является значимым фактором возникновения самопроизвольных абортов, преждевременных родов, преэклампсии, маловесного к сроку гестации плода. При ВПЧ м
The frequency of detection of human papilloma virus (HPV) DNA in pregnant women varies in different populations. HPV is a significant factor of spontaneous abortions, preterm labor, pre-eclampsia, low-weight to the period of gestation of the fetus. With HPV, vertical or hematogenous infection of the fetus can occur. The risk of contamination is reduced due to delivery by cesarean section and in case if C-reactive protein levels over 10 mg/dL.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из наиболее распространенных возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем [1]. ВПЧ представляет собой ДНК-вирус, поражающий плоский многослойный эпителий влагалища, шейки матки, прямой кишки, слизистой гортани, миндалин и глотки [1]. При наличии этого возбудителя как у бессимптомных носителей инфекции, так и больных раком шейки матки наиболее часто выявляют высокоонкогенные типы (ВОТ) 16 и 18 [2]. ВПЧ инициирует возникновение злокачественных новообразований в аногенитальной зоне, носоглотке [1] и является необходимым компонентом озлокачествления патологического процесса [2]. Встраиваясь в геном клетки-хозяина, ВПЧ может также влиять на репродуктивное здоровье, фертильность, акушерские и неонатальные исходы [1].
Это не весь текст статьи. Статья входит в раздел Premium и доступна только
зарегистрированным пользователям.
Папилломавирусная инфекция и беременность. Особенности диагностики и тактики ведения
В статье представлены особенности взаимодействия вируса папилломы человека (ВПЧ) с иммунной системой, сделан акцент на особую актуальность ВПЧ-инфекции во время беременности и риск развития папилломавирусной патологии у детей. Приведены данные собственног
The article presents the features of interaction of human papilloma virus (HPV) with the immune system, emphasizes the special relevance of HPV infection during pregnancy and the risk of papillomavirus pathology in children. The data of own research of frequency of occurrence of HPV-associated pathology of extragenital localization in pregnant women with the diagnosis of anogenital warts were presented.
Распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) и соответственно связанная с ней патология на протяжении последних десятилетий во многих странах мира, включая Россию, неуклонно увеличиваются. По данным литературы ежегодно в мире регистрируется до 3 млн новых случаев заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1]. Передача ВПЧ от человека к человеку может осуществляться несколькими путями: контактно-бытовым, вертикальным, при генитальных, оральных, аногенитальных контактах. Высокий рост инфицированности населения ВПЧ, обусловленный его значительной контагиозностью, многообразие вариантов патологии, ассоциированной с ним, и, главное, способность трансформировать эпителиальные клетки, запуская процесс канцерогенеза, привлекают внимание различных специалистов к поиску вариантов лечения, своевременной диагностике и профилактике заболеваний, ассоциируемых с ВПЧ [2, 3]. При этом особое внимание уделяется ПВИ урогенитального тракта, которая занимает лидирующие позиции по распространенности среди инфекций, передающихся половым путем. Активность развития и формирование ВПЧ-ассоциированной, как и другой инфекционной патологии во многом определяются состоянием иммунной системы и ее способностью адекватно реагировать на наличие патогена. Вместе с тем ВПЧ, блокируя определенные звенья иммунитета и проявляя устойчивость к ФНО-опосредованному ингибированию пролиферации, что связано со значительным снижением экспрессии ФНО-рецепторов, способен «уходить» из-под системы иммунологического надзора [4–6]. Установлено, что ВПЧ за счет активации убиквитинопосредованного протеолиза белка р53, являющегося супрессором канцерогенеза, способен влиять на механизмы регуляции молекулярно-генетического цикла деления клеток и блокировать апоптоз [7–9]. Доказано также, что белок Е7 ВПЧ нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона-α2 за счет его способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном [10]. Такие разнонаправленные механизмы взаимодействия ВПЧ с иммунной системой организма человека способствуют выживаемости, длительной персистенции вируса и высокому риску развития ВПЧ-ассоциированной патологии, особенно при наличии триггерных факторов.
Последовательная и целостная картина эпидемиологии и патогенеза ПВИ, сложившаяся в течение последних двух десятилетий, более четко представляется в отношении женщин, нежели мужчин [11]. ПВИ у них регистрируют в 40%, 70% и более 90% случаев рака вульвы, влагалища и шейки матки соответственно, являющихся второй по значимости причиной смерти женщин во всем мире [11–14]. В последнее время с раком цервикального канала шейки матки (95%) связывают около 20 типов ВПЧ, среди них наиболее часто выявляются ВПЧ 16-го типа (50%) и ВПЧ 18-го типа (10%) [15]. Необходимо отметить, что помимо ВПЧ в развитии онкогенной трансформации определяющую роль играет целый ряд сопутствующих факторов. Здесь прежде всего следует выделить сопутствующие инфекционные заболевания аногенитальной области. Неблагоприятна, особенно в плане развития цервикальных дисплазий, сочетанная персистенция ВПЧ с ВПГ 2-го типа, ЦМВ, ВЭБ, ВИЧ, хламидиями и микоплазмами. Особое значение, как уже было сказано выше, в возникновении инфекции, тяжести ее течения, исходе, качестве и контроле процесса терапии больных с патологией кожи и урогенитального тракта, обусловленными ВПЧ, имеет характер иммунного ответа [16].
Одной из особенностей ВПЧ-инфекции урогенитального тракта считается ее широкое распространение среди молодых женщин репродуктивного возраста, преимущественно до 25 лет [17], что обусловлено низкой сексуальной культурой населения, частой сменой половых партнеров, незащищенным сексом, вредными привычками (курение, токсикомания, алкоголизм). Отмечается рост заболеваемости детей препубертатного возраста и подростков аногенитальными бородавками, что частично можно объяснить увеличением числа детей, рано начинающих половую жизнь. По данным социологических опросов наличие половых контактов в своей жизни отметили около 15% девочек и 22% мальчиков, при этом 50% из них указали, что первый половой контакт был совершен в возрасте до 15 лет, а у 5% девочек и 20% мальчиков — до 12 лет [16]. Вместе с тем отмечено, что у подростков и молодых женщин чаще и быстрее происходит самопроизвольная элиминация ВПЧ (до 80% случаев) и регрессия имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии по сравнению с женщинами более позднего возраста. По результатам исследований, среднее время элиминации ВПЧ у подростков составляет 8 месяцев (CDC, 1999). По наблюдениям С. И. Роговской и В. Н. Прилепской (2006) у каждой второй пациентки в возрасте 18–25 лет этот период увеличивается до 1,5–2 лет.
Особую актуальность ВПЧ-инфекция приобретает во время беременности, при этом частота регистрации всех типов ВПЧ у беременных женщин составляет 30–65%, а типов высокого онкогенного риска — 20–30% [18].
Основная особенность беременности заключается в том, что плод по отношению к матери является генетически наполовину чужеродным (полуаллогенным) организмом, который до положенного срока не отторгается. Аллогенность плода заключается в том, что все клетки содержат помимо гаплоидного набора HLA-антигенов матери, гаплоидный набор HLA-антигенов отца. Созревание оплодотворенной яйцеклетки до зрелого плода в наполовину чужеродном организме матери осуществляется за счет супрессорного механизма, который развивается с первых часов после зачатия и действует до развития родовой деятельности. Этот механизм не позволяет иммунной системе матери осуществлять иммунную атаку на плод с целью отторжения на всех этапах его развития [19].
Развивающаяся после зачатия супрессия многофакторна и формируется как за счет продуктов эндокринной системы, так и за счет определенных изменений системных и местных иммунных реакций, выработавшихся в процессе эволюции для защиты полуаллогенного плода от иммунной системы матери: отсутствие на клетках трофобласта классических антигенов системы HLA класса I и II; сдвиг функционального баланса Т-хелперов в сторону клеток 2-го типа и иммунорегуляторная роль плаценты, обеспечивающая своеобразный иммуносупрессивный фон в организме матери [20].
Таким образом, само оплодотворение имеет под собой иммунную природу. Активные процессы, направленные на локальную иммуносупрессию, осуществляются в течение всей беременности в фетоплацентарном комплексе.
В такой ситуации ПВИ является не только высоким риском развития ВПЧ-ассоциированной патологии на фоне физиологического иммунодефицита, но и возможности передачи ее от матери к ребенку во время родов [21]. В 1989 г. доказана вертикальная передача вируса, что подтверждают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных и у детей, рожденных от матерей — носителей ВПЧ [22]. Возможный риск колеблется по данным разных авторов от 3% до 80% [23]. Данный разброс объясняется различиями в методике проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на выявление ДНК ВПЧ. При этом ПВИ может передаваться трансплацентарно и интранатально (в частности, ВПЧ 6-го и 11-го типа). Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции (количеству вирусных частиц) и времени безводного промежутка в родах, однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риск инфицирования плода, что свидетельствует о преимущественно внутриутробном его заражении [22]. Интранатальное инфицирование может приводить к ювенильному рецидивирующему респираторному папилломатозу (частота составляет 1,7–2,6 на 100 000 детей и 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ) [24].
Инвазия вируса происходит через микроповреждения кожи и слизистых с инфицированием преимущественно незрелых, делящихся клеток базального слоя эпителия, которые являются для ВПЧ клетками-мишенями. Далее происходит репликация вируса и сборка вирусных частиц в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителия. При этом ВПЧ могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования — папилломы, бородавки и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии различной степени тяжести, прогрессирующее развитие которых приводит к раку [25, 26]. Веские доказательства об ускорении развития аногенитального рака и увеличение онкологического риска при ранней экспозиции ПВИ подчеркивают особую важность не только изучения распространенности ПВИ у детей, а, главное, регулярное и длительное наблюдение за ними, учитывая возможность развития в том числе и аногенитальной неоплазии [27].
В литературе имеются исследования, доказывающие, что при подтвержденной ПЦР ПВИ у матери структурное повреждение компонентов последа в конце беременности определяется в 76,8% случаев и протекает с морфофункциональными признаками хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и осложнениями неонатального периода [28, 29].
В настоящее время отмечается увеличение и рост папилломатоза гортани как у взрослых, так и у детей. При этом у взрослых превалирует передача инфекции при ороаногенитальных контактах, а у детей при прохождении через инфицированные родовые пути и контактно-бытовым путем.
Манифестация ювенильного респираторного папилломатоза в 75–85% случаев регистрируется в первые 5 лет жизни; в 5–6% случаев у детей от 6 месяцев до года; в 45% случаев у детей до 3 лет [28].
Учитывая, что заражение ПВИ ребенка с развитием ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза возможно не только в интранатальном, а и постнатальном периоде, а также нередкую регистрацию ВПЧ-ассоциированной патологии у новорожденных и детей раннего детского возраста, следует более активно и тщательно обследовать пациентов на этапе как планирования беременности, так и во время беременности. При этом внимание уделять не только обследованию на высокоонкогенные типы ВПЧ, но и низкоонкогенные, учитывая, что, как правило, у пациентов, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, чаще обнаруживают низкоонкогенные ВПЧ 6-го и/или 11-го типа, они же нередко регистрируются и при аногенитальных бородавках и остороконечных кондиломах на других участках кожи и слизистой.
Целью исследования было оценить частоту ВПЧ-ассоциированной патологии кожи и слизистых не генитальной локализации у беременных с установленным диагнозом «аногенитальные бородавки».
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 76 беременных женщин (срок беременности от 12 до 26 недель) в возрасте от 18 до 42 лет с установленным клиническим диагнозом аногенитальных (венерических) бородавок. Средний возраст пациенток составил 26,3 года. У 53 (69,7%) пациентов длительность заболевания составила от 3 нед до 6 мес, у 23 (30,3%) пациентов — от 6 мес до 1 года. 18 (23,7%) пациенток констатировали о рецидивах аногенитальных бородавок после ранее проведенного лечения методами деструкции (лазерной вапоризации, электрохирургическим иссечением, криодеструкцией). Все пациентки были направлены из женских консультаций на удаление аногенитальных бородавок. Из них только у 2 (2,6%) пациенток отмечено сочетание остороконечных кондилом аногенитальной и экстрагенитальной локализации. У 42 (55,3%) больных, включенных в исследование, ПВИ подтверждалась идентификацией ВПЧ методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-RT): ДНК ВПЧ типов 16, 31, 33, 35, 52, 58 были выявлены у 18 (42,9%) пациентов, ВПЧ типов 18, 39, 45, 59 — у 14 (33,3%), ВПЧ типов 51, 56 — у 10 (23,8%); на ВПЧ низкого онкогенного типа из них были обследованы только 6 (14,3%) пациенток: 6-й и 11-й типы обнаружены у 5 из них (11,9%). Идентификация ВПЧ методом ПЦР-RT или другим лабораторным методом не проводилась у 34 (44,7%) пациенток. Результаты исследования: при физикальном осмотре пациенток на момент их обращения за медицинской помощью у 39 (51,3%) пациенток были обнаружены остроконечные кондиломы на коже и слизистых экстрагенитальных областей: у 14 (35,9%) на коже соска и околососковой области; у 11 (28,2%) на коже конечностей; у 9 (23,1%) — на коже пупка; у 5 (12,8%) — на слизистой полости рта. В аногенитальной области папилломатозные разрастания регистрировались на коже больших половых губ — у 5 (6,6%), слизистой оболочке вульвы — у 30 (39,5%), в области задней спайки — у 4 (5,3%), на слизистой оболочке наружного отверстия уретры — у 2 (2,6%), на коже перианальной и паховых областей — у 4 (5,3%), на слизистой оболочке влагалища — у 48 (63,2%) больных. Сочетанное поражение нескольких анатомических зон аногенитальной области наблюдалось у 15 (19,7%) пациенток.
Всем пациенткам проведено удаление остроконечных кондилом радиоволновым методом. По нашим наблюдениям оптимальным сроком беременности для проведения данной процедуры определен срок гестации после 16 недель, когда заканчивается основной этап формирования плаценты и иммуносупрессивный фон в организме матери значительно снижается, что резко снижает риск возможных рецидивов.
Таким образом, нередкое обнаружение сочетанной ВПЧ-ассоциированной патологии аногенитальных и экстрагенитальных областей у беременных свидетельствует о необходимости более тщательного обследования таких пациенток с целью не только минимизации риска развития осложнений и рецидивирования ВПЧ-ассоциированной патологии, но и исключения инфицирования ребенка. Более глубокое обследование беременных на ВПЧ, включающего не только высокоонкогенные, но и низкоонкогенные типы, даст возможность избежать или значительно снизить риск развития ВПЧ-ассоциированной патологии у детей.
Литература
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
Папилломавирусная инфекция и беременность. Особенности диагностики и тактики ведения/ Е. И. Юнусова, О. В. Данилова, Л. А. Юсупова, Г. И. Мавлютова, З. Ш. Гараева
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 56-59
Теги: папилломавирусная инфекция, поражение кожи, половой путь распространения
Можно ли удалять папилломы во время беременности?
И какую опасность могут нести новообразования на груди?
Женский организм – удивительная биологическая система, которая во время беременности сталкивается с колоссальными нагрузками и не только с успехом преодолевает все испытания, но и преображается и трансформируется, подстраиваясь под любые потребности малыша. Прекрасно, когда период вынашивания ребенка проходит легко, не сопровождаясь такими неприятными сюрпризами как папилломы во время беременности.
Но если эпидермальные новообразования все же появились, перед будущей мамой остро встает вопрос относительно удаления нароста и его влияния на развитие малыша. Действительно, можно ли беременным удалять папилломы и почему во время ожидания малыша, бородавки выбирают именно грудь будущей мамы?
Папилломы у беременных: особенности образования и локализации
Прежде чем перейти к основной теме, необходимо напомнить, что папилломы представляют собой доброкачественные новообразования, которые формируются в результате атипичного разрастания тканей эпидермиса. Причиной появления таких кожных дефектов является вирус папилломы человека (ВПЧ), который в латентном состоянии присутствует в организме практически всех людей на планете. Активировать жизнедеятельность вируса могут факторы, ослабляющие организм, такие как снижение иммунитета, переутомление, сильный инфекционный или воспалительный процесс, неполноценное питание и т.д.
Гормональная перестройка может стать идеальным фоном для активации ВПЧ и формирования папиллом, что и происходит в организме беременных женщин. Если добавить ко всему вышеперечисленному огромную нагрузку на организм женщины, пребывающей в «интересном положении», этиологическая картина становится очевидна.
Медики отметили, что локализация папиллом при беременности несколько меняется. Приоритетной областью поражения становится грудь будущей мамы. Причем проявляться новообразования могут совершенно на любом участке молочной железы, начиная от соска, заканчивая внутренними протоками. Это вовсе не означает, что исключена вероятность появления при беременности папиллом на шее, лице, руках и ногах, однако частота встречаемости подобных дефектов значительно снижается.
Выделяют несколько видов расположения новообразований молочной железы:
Опасны ли папилломы на груди при беременности
Вне зависимости от локализации, папилломы во время беременности могут доставить существенный дискомфорт женщине и вызывать беспокойство за здоровье ребенка. Следует понимать, что как-либо повлиять на развитие малыша, папилломавирус не может, однако с большой степенью вероятности, ребенок будет носителем вирусного агента уже при рождении, который проникнет в организм посредством перинатального пути заражения. Это чаще всего проявляется формированием эпидермальных новообразований в детском возрасте.
Что же касается рисков для здоровья женщины, то здесь существует несколько потенциальных опасностей, самой существенной из которых можно считать вероятность злокачественной трансформации безобидного новообразования, что приводит к онкологическому процессу. Особенно это характерно для внутрипротоковых папиллом, которые длительное время могут существовать в скрытой, не диагностированной форме. Кроме того, подобные папилломы после родов в процессе активного роста способны закупоривать проток, препятствуя оттоку грудного молока, что может стать причиной застоя.
Также существует риск механического повреждения новообразования при ношении слишком узкого белья и одежды. Такой исход может сопровождаться сильнейшим кровотечением и инфицированием раны, что в период беременности недопустимо.
Папилломы во время беременности: лечение
Любые новообразования расположенные на коже и слизистых оболочках желательно удалить до наступления беременности. Если же по какой-либо причине это правило не было соблюдено, или первичные папилломы появились во время беременности, женщина должна немедленно обратиться к специалисту. В зависимости от локализации дефекта, медицинская консультация и помощь может быть оказана дерматологом, маммологом, гинекологом или онкологом.
Строго настрого запрещается прибегать к самолечению при помощи аптечных мазей и пластырей, народных рецептов, а также механического срезания тела бородавки в период беременности.
Можно ли беременным удалять папилломы?
Осмотрев новообразование и проведя ряд диагностических мероприятий, специалист сделает вывод относительно целесообразности удаления дефекта непосредственно во время беременности. Если степень онкогенности папилломы минимальна, и она не доставляет существенного дискомфорта пациентке, абсолютное большинство врачей порекомендуют отложить деструкцию нароста на послеродовой период или и вовсе обратиться в клинику после завершения грудного вскармливания.
Отмечается также высокая вероятность самопроизвольного разрешения кожных наростов, после нормализации гормонального и иммунного статуса молодой мамы.
В некоторых случаях удаление новообразования может быть произведено непосредственно в период вынашивания ребенка. Чаще всего это связано со следующими проявлениями:
В таких ситуациях риск бесконтрольного роста эпидермальных структур в разы превышает вероятность развития осложнений при их удалении.
Особенно тщательно следует подойти к выбору методики устранения папилломы во время беременности, которая должна быть максимально безопасной, малотравматичной и эффективной. Чаще всего специалисты рекомендуют воспользоваться лазерной деструкцией папилломы, которая не представляет опасности для здоровья будущей мамы и ее малыша, так как действует строго избирательно на ткани эпидермального дефекта.
Единственным аспектом, который отличает алгоритм данной процедуры для беременной женщины, от стандарта – нежелательность использования анестезирующих составов. В связи с этим, пациента должна подготовиться к терпимому дискомфорту в процессе манипуляции. Лазерная коррекция бородавок и других кожных наростов занимает всего несколько минут, после чего наступает период окончательного заживления, который продолжается обычно не дольше двух недель.
Специалисты медицинского центра «НЕОМЕД» предоставят всю необходимую информацию относительно лечения папиллом во время беременности и при необходимости подберут оптимальный способ, избавляющий пациентку от проблемы. Многопрофильная клиника «НЕОМЕД» предлагает своим клиентам высочайший уровень медицинского сервиса, новейшее оборудование и доступные цены.