возрастной гипогонадизм у женщин что это такое

Гипогонадизм

Гипогонадизм – синдром, сопровождающийся недостаточностью функций половых желез и нарушением синтеза половых гормонов. Гипогонадизм, как правило, сопровождается недоразвитием наружных или внутренних половых органов, вторичных половых признаков, расстройством жирового и белкового обмена (ожирением или кахексией, изменениями костной системы, сердечно-сосудистыми нарушениями).

Различают мужской и женский гипогонадизм.

Причины

Симптомы

Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности в организме половых гормонов, но и от возраста (включая внутриутробный период жизни), в котором возникло заболевание. Различают эмбриональные, допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма.

Если дефицит андрогенов возник в раннем эмбриональном периоде (до 20-й недели), то это приводит к тяжелой патологии – гермафродитизму (одновременное наличие у организма мужских и женских половых признаков и репродуктивных органов).

Допубертатные, так же как и эмбриональные, формы гипогонадизма сопровождаются отсутствием (или слабой выраженностью) вторичных половых признаков и формированием евнухоидного синдрома.Больные с этим синдромом, как правило, отличаются высоким ростом, непропорциональным телосложением (длинные конечности, относительно укороченное туловище). Скелетная мускулатура развита слабо, часто наблюдается отложение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Постпубертатные формы гипогонадизма характеризуются исчезновением вторичных половых признаков у исходно здоровых половозрелых мужчин. У них уменьшается оволосение на лице и теле, волос на голове становится тоньше, половые функции нарушаются. У некоторых больных наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства, повышенная утомляемость.

Симптомы женского гипогонадизма: аменорея (отсутствие менструации более 6 месяцев), нарушение менструального цикла (нерегулярность менструального цикла, скудные менструации и т.д.), узкий таз, недоразвитие внутренних половых органов, недоразвитие вторичных половых признаков (гипоплазия молочных желез, скудное оволосение на лобке, в подмышечных впадинах, нарушено отложение жировой клетчатки по женскому типу), полное отсутствие вторичных половых признаков в случае, если заболевание возникло в раннем детском возрасте.

Диагностика

При диагностике гипогонадизма, помимо общего осмотра, необходимо провести гормональное обследование и выполнить МРТ головного мозга. Также информативным методом является УЗИ органов малого таза.

Наиболее простым и доступным косвенным способом диагностики гипогонадизма является определение так называемого костного возраста с помощью рентгенологического метода. Дефицит андрогенов, имеющийся при гипогонадизме, приводит к торможению процессов окостенения хряща и остеопорозу. Поэтому почти у всех таких больных отмечаются изменения костно-суставной системы. Поскольку созревание скелета зависит от насыщенности организма половыми гормонами, то костный возраст непосредственно отражает степень половой зрелости организма.

Стандартный хромосомный анализ должен быть проведен всем пациентам с первичным врожденным гипогонадизмом для исключения возможных хромосомных нарушений.

Лечение

Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.). В дополнительном назначении андрогенных препаратов такие пациенты не нуждаются.

Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием, пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов (первичный, вторичный гипогонадизм), либо препаратами гонадотропинов (вторичный гипогонадизм), т.е. назначение препаратов носит пожизненный характер.

Источник

Возрастной гипогонадизм у женщин что это такое

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Феномен преждевременного старения у женщин с центральным гипогонадизмом

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6): 82-87

Иловайская И. А., Зекцер В. Ю., Лазебник Л. Б., Мельниченко Г. А. Феномен преждевременного старения у женщин с центральным гипогонадизмом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6):82-87.
Ilovaĭskaia I A, Zektser V Yu, Lazebnik L B, Melnichenko G A. Premature aging phenomenon in women with central hypogonadism. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(6):82-87.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515682-87

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Центральный гипогонадизм у женщин также может быть причиной стойкой аменореи и гипоэстрогении. Цель работы — провести комплексную оценку клинических, гормональных и биохимических параметров у молодых женщин с центральным гипогонадизмом и изучить признаки преждевременного старения. Материал и методы. Была обследована 161 пациентка молодого возраста 24,9 (21,2; 30,5) года с центральным гипогонадизмом (с изолированным гипогонадизмом n=76 и с гипогонадизмом, ассоциированным с другими видами недостаточности гипофиза, n=85), 53 здоровые женщины репродуктивного возраста 23,9 (23,1; 28,0) года и 50 здоровых женщин среднего и пожилого возраста 56 (53; 58) лет, находящихся в постменопаузе. Результаты. У молодых женщин с центральным гипогонадизмом частота нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений, урогенитальных жалоб была значительно выше, чем у здоровых женщин аналогичного возраста, но при этом была сравнима с таковой у женщин в постменопаузе. Концентрации эстрадиола, тестостерона и дегидроэпиандростерона также были статистически значимо ниже по сравнению с таковыми у здоровых молодых женщин и существенно не отличались от аналогичных показателей у женщин среднего и пожилого возраста в постменопаузе. Выявленные при центральном гипогонадизме гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение маркеров костного обмена также не были характерны для здоровых женщин аналогичного возраста, но наблюдались у женщин среднего и пожилого возраста в периоде постменопаузы. Заключение. По клинической симптоматике, гормональным и биохимическим параметрам состояние молодых женщин с центральным гипогонадизмом сравнимо с состоянием женщин среднего и пожилого возраста, находящихся в постменопаузе, что свидетельствует о феномене преждевременного старения при центральном женском гипогонадизме. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Одним из основных факторов физиологического старения у женщин является менопауза, так как в условиях гипоэстрогении запускаются процессы развития прибавки массы тела, дислипидемии, метаболических заболеваний скелета, сердечно-сосудистых заболеваний, т. е. начинается формирование заболеваний, ассоциированных с возрастом [1—3].

Известно, что у женщин с ранней (40—48 лет) и преждевременной (до 40 лет) менопаузой без гормональной терапии половыми стероидами частота заболеваний, ассоциированных с возрастом, и общая смертность значительно выше по сравнению с этими показателями у женщин как аналогичного возраста без менопаузы, так и с физиологической менопаузой, которая наступает в 50—52 года [4]. Это свидетельствует об ускорении темпов старения в условиях гипоэстрогении, развившейся до 45 лет.

Среди причин гипоэстрогении у женщин молодого возраста можно назвать центральный (гипогонадотропный) гипогонадизм, который выявляется примерно у 10% женщин с первичной аменореей [5, 6] и у 35% женщин со вторичной аменореей [7, 8]. Гипоэстрогения при гонадотропной недостаточности оказывает негативное влияние на здоровье пациенток даже в молодом возрасте, что проявляется атерогенными изменениями липидов, потерей минеральной плотности кости, повышением уровня тревожности и депрессии [9, 10]. В работах [11—13] по обследованию спортсменок с аменореей на фоне избыточных физических нагрузок были отмечены неблагоприятные изменения липидного спектра крови, дисфункция эндотелия, повышение риска нарушений углеводного обмена. По данным обзора эпидемиологических исследований [14], наличие некомпенсированной гонадотропной недостаточности является независимым фактором риска повышения женской смертности. Однако таких работ немного, и проявления преждевременного старения у женщин с центральным гипогонадизмом не изучены.

Цель исследования — проведение комплексной оценки клинических, гормональных и биохимических показателей у молодых женщин с центральным гипогонадизмом и изучение признаков преждевременного старения.

Материал и методы

В исследование вошла 161 пациентка с центральным женским гипогонадизмом (основная группа обследуемых) в возрасте от 18 до 44 лет (медиана 24,9 [21,2; 30,5] года): 76 больных с изолированным центральным гипогонадизмом и 85 — с центральным гипогонадизмом в сочетании с другими видами недостаточности гормонов аденогипофиза (т.е. с гипопитуитаризмом). В группе женщин с гипопитуитаризмом на момент исследования гипотиреоз и гипокортицизм были компенсированы, лечение препаратами гормона роста никто не получал.

Критерии включения в основную группу:

— возраст от 18 до 45 лет;

— отсутствие менструаций в течение 12 мес;

— уровень ЛГ и/или ФСГ менее 5 МЕ/л;

— компенсация других видов гипофизарной недостаточности (если они есть);

— отсутствие приема эстроген-гестагенных препаратов в течение предшествующих 12 мес.

Критерии исключения из основной группы:

— наличие гормонально-активной опухоли любой локализации в момент обследования;

— концентрации гонадотропинов более 5 МЕ/л;

— облучение гипоталамо-гипофизарной области в анамнезе;

— наличие врожденной множественной недостаточности гормонов аденогипофиза;

— синдром поликистозных яичников;

— наличие тяжелых соматических заболеваний с поражением печени и почек.

Кроме того, были обследованы 53 здоровые женщины репродуктивного возраста (1-я группа сравнения) от 18 до 43 лет (медиана 23,9 [23,1; 28,0] года) и 50 здоровых женщин в постменопаузе (2-я группа сравнения) в возрасте от 51 года до 66 лет (медиана 56 [53; 58] лет).

Критерии включения в 1-ю группу сравнения:

— возраст от 18 до 45 лет;

— регулярный менструальный цикл;

— отсутствие приема оральных контрацептивов в течение предшествующих 12 мес.

Критерии исключения из 1-й группы сравнения:

— периоды аменореи в анамнезе;

— ановуляторное бесплодие в анамнезе.

Критерии включения во 2-ю группу сравнения:

— возраст старше 55 лет;

— отсутствие приема менопаузальной гормональной терапии.

Критерии исключения из 2-й группы сравнения:

— периоды аменореи в анамнезе;

— ановуляторное бесплодие в анамнезе;

Возраст здоровых женщин репродуктивного возраста и пациенток с центральным гипогонадизмом статистически значимо не различался (р=0,93). Дебют центрального гипогонадизма у обследуемых пациенток наблюдался в возрасте от 13 до 40 лет (медиана 21 [18; 26] год). Возраст естественной менопаузы составил от 48 до 55 лет (медиана 51 [50; 52] год). Длительность аменореи при центральном гипогонадизме варьировала от 1 года до 22 лет (медиана 5,6 [2,3; 10,1] года), длительность физиологической постменопаузы составила от 1 года до 20 лет (медиана 5,8 [2,1; 10,4] года), статистически значимых различий в длительности гипогонадизма не было (р=0,9).

Общеклинический осмотр пациенток помимо стандартного терапевтического осмотра включал оценку психоэмоциональных, нейровегетативных, вазомоторных и урогенитальных жалоб, определение индекса массы тела (ИМТ).

Биохимические показатели исследовались при помощи анализатора Hitachi 912 по стандартной методике. Определение концентрации холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), ионизированного кальция, фосфора в сыворотке периферической крови проводилось при использовании стандартных наборов. Пробы для определения этих показателей забирались в утренние часы (8—11 ч), натощак из локтевой вены.

Гормональные исследования: определение концентрации эстрадиола (Е 2 ), общего тестостерона (Т), пролактина, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), свободного тироксина (св.Т 4 ) и тиреотропного гормона (ТТГ) проводилось при помощи автоматизированной системы методом усиленной люминесценции. Определение концентрации ЛГ, ФСГ и половых стероидов у женщин из 1-й группы сравнения проводилось на 5—7-й день менструального цикла.

Определение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), проводилось при помощи автоматизированной системы, дегидроэпиандростерона (ДГЭА-С) — иммуноферментным методом.

Подсчет концентрации свободного тестостерона (св.Т) осуществлялся по формуле:

сТ — концентрация свободного тестостерона в крови;

Т — концентрация общего тестостерона в крови;

N=KaCa+1; Ka — константа ассоциации альбумина с тестостероном, (3,6·10 4 л/моль); Са — концентрация альбумина (43 г/л);

Kt — константа ассоциации ГСПГ с тестостероном (10 9 л/моль); ГСПГ — концентрация глобулина, связывающего половые гормоны [15].

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием статистической программы Statistica 10.0 для Windows 7.0 с применением методов вариационной статистики для непараметрических данных. Результаты представлены в виде медианы (Me) [интерквартильного размаха — Q25; Q75]. Для корреляционного анализа использовался метод Спирмена. Для определения статистической значимости различий непрерывных переменных в независимых группах использовался метод Крускала—Уоллиса для множественного сравнения и U-тест Манна—Уитни с поправкой Бонферони для попарного сравнения групп. Для определения статистической значимости различий категориальных переменных в независимых группах использовался тест хи-квадрат (χ 2 ). Критический уровень значимости при статистической проверке гипотез в данном исследовании был принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Частота психоэмоциональных, нейровегетативных и вазомоторных нарушений у пациенток с центральным гипогонадизмом была гораздо выше, чем у молодых здоровых женщин, однако была сходной с таковой у здоровых женщин в постменопаузе (см. рисунок). Только вазомоторные проявления встречались при центральном гипогонадизме значительно реже по сравнению с физиологической постменопаузой.

Частота жалоб на психоэмоциональные (а), нейровегетативные и вазомоторные нарушения (б) у пациенток обследованных групп. * — различие достоверно (p 0,05) по сравнению с данными у женщин в постменопаузе; *** — различие достоверно (p

У пациенток основной группы концентрации эстрадиола, общего и свободного тестостерона, а также ДГЭА-С были статистически значимо ниже, чем у здоровых молодых женщин, пациенток 1-й группы сравнения, однако существенно не отличались от аналогичных показателей у женщин в постменопаузе, т. е. пациенток 2-й группы сравнения.

Показатели липидного спектра у обследованных женщин представлены в табл. 2. Были отмечены статистически значимые различия уровней ХС и ТГ, при этом различия концентраций ЛПНП и ЛПВП статистической значимости не достигли. Содержание Г.С. и ТГ у пациенток основной группы статистически значимо превышало показатели пациенток 1-й группы сравнения, в то же время не отличалось от показателей пациенток 2-й группы сравнения (см. табл. 2).

Таблица 2. Показатели липидного спектра крови у пациенток обследованных групп

Число случаев гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии при центральном женском гипогонадизме составило 73,2 и 18,2%, что было достоверно выше, чем у молодых здоровых женщин (15,4% и 0 соответственно; p Таблица 3. Показатели минерального обмена у пациенток обследованных групп

При центральном женском гипогонадизме концентрации ионизированного кальция и ЩФ статистически значимо превышали показатели здоровых женщин 1-й группы сравнения, при этом не отличались от параметров женщин в постменопаузе (см. табл. 3).

Ранее отмечалось повышение уровня ионизированного кальция у женщин в постменопаузе по сравнению с его уровнем у женщин репродуктивного возраста, что расценивалось как косвенный маркер повышения костного обмена (за счет усиления костной резорбции) на фоне возрастного дефицита половых стероидов [2]. Сходные биохимические изменения были выявлены и у женщин основной группы с центральным гипогонадизмом, несмотря на молодой возраст пациенток и иной генез гипоэстрогении.

Дебют центрального гипогонадизма у обследуемых пациенток наблюдался в возрасте от 13 до 40 лет (медиана 21 [18; 26] год), в то время как возраст естественной менопаузы колебался от 48 до 55 лет (медиана 51 [50; 52] год), т. е. период эстрогенизации женского организма при центральном гипогонадизме был примерно на 30 лет короче. Длительность центрального гипогонадизма не отличалась от длительности постменопаузы — 5,6 [2,3; 10,1] года и 5,8 [2,1; 10,4] года соответственно (р=0,9). Несмотря на разницу календарного возраста, биологические параметры оказались во многих аспектах сравнимыми. Таким образом, развитие центрального гипогонадизма в молодом возрасте приводит к значительному ускорению темпов старения женского организма, и к формированию симптомокомплекса, аналогичного таковому в постменопаузальном периоде.

Результаты проведенного нами исследования показали, что у пациенток с центральным гипогонадизмом и календарным возрастом от 18 до 44 лет частота нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений, урогенитальных жалоб, уровни периферических половых стероидов, показатели липидного и минерального обмена значительно отличаются от показателей у здоровых женщин аналогичного возраста, однако во многих аспектах сравнимы с таковыми у женщин, находящихся в постменопаузе с календарным возрастом от 51 года до 66 лет, т. е. относящихся к среднему/пожилому возрастному периоду по критериям ВОЗ. При центральном женском гипогонадизме имеется значительная диссоциация между календарным возрастом пациенток, который соответствует молодому или зрелому возрастному периоду, и их клинико-гормональными и биохимическими показателями, которые соответствуют среднему или пожилому возрасту. Такая диссоциация является признаком преждевременного старения, так как биологические изменения, характерные для более позднего возрастного периода, развились значительно раньше.

Выводы

1. Клинико-биохимические отклонения, выявленные при центральном гипогонадизме у женщин молодого возраста, являются признаками преждевременного старения.

2. Необходима разработка стратегии профилактики преждевременного старения у молодых женщин с центральным гипогонадизмом.

Источник

Возрастной гипогонадизм. Особенности диагностики, клиники и лечения

Опубликовано в журнале:
«Фарматека» 2007, № 11, с. 38-43

А.В. Зилов, И.М. Шейлор, А.А. Гусова
Кафедра эндокринологии ФН и НПК ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Проблема возрастного дефицита андрогенов у мужчин является чрезвычайно важной не только из-за своей распространенности, но и из-за существенного вклада дефицита тестостерона в нарушения многих метаболических процессов организма. В обзоре рассматриваются наиболее важные вопросы диагностики, клиники и лечения андрогенодефицита. Коррекция тестостероновой недостаточности позитивно сказывается на течении таких заболеваний, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, препятствует развитию остеопороза. Заместительная терапия тестостероном достаточно безопасна, а его современные лекарственные формы (Небидо) не только эффективны, но и просты в использовании.

Улучшение качества медицинской помощи, увеличение продолжительности жизни мужчин в развитых странах Европы и Северной Америки привели к возникновению нового медицинского термина – “возрастной мужской гипогонадизм”.

Известно, что у мужчин старшей возрастной группы наблюдается усиление висцерального ожирения, снижение мышечной массы, общей физической активности, уменьшение минеральной плотности костной ткани. На фоне этих изменений возникает инсулинорезистентность, потенцирующая риск развития сахарного диабета 2 типа (СД2) и атеросклероза. В данной группе отмечаются также снижение либидо и эректильная дисфункция (ЭД). Приведенная симптоматика четко ассоциирована с недостатком андрогенов, в первую очередь тестостерона, и является классическим проявлением андрогенодефицита [1].

Патофизиологические особенности возрастного гипогонадизма

В классической эндокринологии поражение гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы (ГГТС) на уровне яичек называется первичной тестикулярной недостаточностью, тогда как нарушения на уровне гипоталамуса и гипофиза определяются как вторичный гипогонадизм [2].

При первичной тестикулярной недостаточности отмечается низкий уровень тестостерона, ухудшение сперматогенеза и повышение выработки гонадотропинов (ГТ). Вторичная тестикулярная недостаточность ассоциируется с низким/низконормальным уровнем ГТ и низким содержанием тестостерона. На современном этапе развития диагностической службы выявление уровня поражения ГГТС не вызывает проблем, однако при возрастном андрогенодефиците имеются определенные нюансы. Наибольшая концентрация андрогенов, в частности тестостерона, отмечается у мужчин в возрасте 25–30 лет. В дальнейшем под влиянием различных факторов происходит постепенное снижение его продукции. Казалось бы, данный недостаток может быть компенсирован повышением выработки ГТ, однако к 50–60 годам их уровень уменьшается. В итоге у здорового мужчины старше 60 лет концентрация тестостерона в организме снижается до 35–50 % [2–4].

Помимо непосредственно синтеза тестостерона важную роль играет его транспорт в организме. Известно, что основная часть тестостерона (около 57 %), поступающего в кровь, связывается со специфическим транспортным белком – глобулином, взаимодействующим с половыми гормонами (ГСПГ). На долю биологически активного тестостерона приходится около 43 % общего тестостерона (1–3 % составляет свободный тестостерон, 40 % – тестостерон, связанный с альбумином). Эстрогены и такие состояния, как гипертиреоз, ВИЧ-инфекция и жировой гепатоз, повышают концентрацию ГСПГ в плазме. Поскольку во многих случаях мужчины старшей возрастной группы имеют либо избыточный вес, либо висцеральное ожирение, уровень эстрогенов у них повышен, что приводит к угнетению продукции ЛГ, с одной стороны, и увеличению связанного с ГСПГ тестостерона – с другой. В результате количество тестостерона, доступного для клеток-мишеней (т. е. свободного и связанного с альбумином), еще больше снижается. Из-за дефицита физиологически активного тестостерона развивается гинекомастия и даже атрофия яичек. При этом общее содержание тестостерона в сыворотке остается близким к норме (за счет избытка ГСПГ).

Таким образом, особенностями возникающего возрастного дефицита андрогенов можно считать следующие:

Диагностические критерии

Диагностика при любой форме гипогонадизма в первую очередь основывается, как правило, на характерной клинической картине, включающей типичные проявления и жалобы пациентов с недостаточностью тестостерона [4] (табл. 1).

Таблица 1.
Характерные клинические проявления, указывающие у мужчинна наличие андрогенодефицита.

При физикальном обследовании пациента обращают внимание на половой статус – размеры и степень развития яичек, мошонки, полового члена, характер оволосения на лице и теле, состояние кожи, соотношение мышечной и жировой ткани, пропорции скелета, наличие и степень гинекомастии.

Для лабораторного подтверждения андрогенодефицита необходимо исследовать уровень тестостерона, ГСПГ, ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях целесообразно определение свободного и биодоступного тестостерона [5, 6].

До настоящего времени не установлено, какой именно уровень тестостерона в сыворотке крови является критерием андрогенодефицита. В целом принято считать, что два стандартных отклонения от нормы для молодых мужчин являются патологическим значением (11 нмоль/л общего тестостерона или 0,255 нмоль/л свободного тестостерона при использовании методов, описанных Вермюленом и соавт). Для биодоступного тестостерона нормальным считается значение 3,8 нмоль/л [7]. Так как секреция тестостерона имеет импульсный характер, лучше всего определить концентрацию гормона в смеси трех образцов плазмы, взятых с интервалом 20–30 минут. Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма целесообразно исследование уровней ЛГ и ФСГ. При первичной тестикулярной недостаточности неясной этиологии желательно проведение кариотипирования для исключения синдрома Клайнфельтера.

У пациентов с подозрением на наличие вторичного гипогонадизма необходимо исключить неопластические процессы в гипофизе, гиперпролактинемию, гемохроматоз, обструктивное апноэ во сне, генетические расстройства, ассоциированные с недостаточным содержанием ГТ. Определение пролактина, а также насыщения железом гемоглобина позволяют исключить пролактиному и гемохроматоз соответственно.

Показаниями для проведения скрининга пациентов на наличие андрогенодефицита являются:

Заместительная терапия тестостероном

В лечении гипогонадизма основную роль должна играть терапия, целью которой является нормализация содержания тестостерона в плазме крови. При этом следует избегать создания его супрафизиологических концентраций [18]. Данное лечение направлено на улучшение сексуальной функции, уменьшение выраженности или исчезновение вегетососудистых и психических расстройств. При длительном лечении (более года) ожидаются повышение плотности костной массы [11], уменьшение выраженности висцерального ожирения [12], нарастание мышечной массы [12], нормализация лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина [13] или количества эритроцитов, снижение уровня атерогенных липопротеидов.

Назначение препаратов тестостерона в целом безопасно, однако следует помнить о противопоказаниях, к которым в первую очередь относятся:

К относительным противопоказаниям следует отнести полицитоз, синдром ночного апноэ, гинекомастию неясной этиологии. Терапию препаратами тестостерона целесообразно начинать при отсутствии декомпенсированной ИБС, сердечной недостаточности. Заместительная терапия тестостероном может иметь некоторые побочные эффекты, в частности эритроцитоз, акне или жирную кожу, уменьшение образования сперматозоидов.

В настоящее время общедоступные лекарственные формы тестостерона включают пероральные и внутримышечные препараты кратковременного и пролонгированного действия, имплантируемые медленновысвобождающиеся формы длительного действия, а также трансдермальные формы (табл. 2). Однако ни инъекционные, ни таблетированные препараты, ни гели не способны воспроизвести циркадный ритм продукции тестостерона в тестикулах [20].

Таблица 2.
Препараты, используемые для лечения андрогенодефицита.

Парентеральные

Пероральные

Трансдермальные

Среди таблетированных препаратов широкое распространение получил тестостерона ундеканоат, применяемый при различных клинических состояниях, таких как классический гипогонадизм, замедленное развитие, возрастной гипогонадизм, тестикулярная феминизация. В отличие от 17-альфа алкилированных андрогенов он не обладает гепатотоксичностью [26].

Чуть более года назад в клиническую практику вошла новая форма тестостерона ундеканоата – Небидо.

Пролонгированная инъекционная форма тестостерона (Небидо)

Небидо – препарат-депо с замедленным высвобождением действующего вещества, который можно применять в виде инъекций всего четыре раза в год. Поскольку после введения Небидо уровень тестостерона в течение 12 недель поддерживается в физиологических пределах, без патологических повышений и снижений, такой режим дает значительное преимущество перед другими схемами лечения, предусматривающими в среднем 22 инъекции в год.

Тестостерона ундеканоат – эфир природного тестостерона, который постепенно высвобождается из депо и гидролизуется сывороточными эстеразами с образованием тестостерона и ундекановой кислоты. Повышение сывороточного тестостерона выше исходного уровня может быть зафиксировано уже на следующий день после инъекции. Фармакодинамика тестостерона ундеканоата при этом идентична физиологическому действию тестостерона. Период полувыведения препарата – 34 дня.

В различных клинических исследованиях эффективности Небидо сроком от 6 до 24 месяцев не только показана стабильность поддержания целевых концентраций тестостерона, но и отмечено улучшение настроения, сексуальной функции, отсутствие отрицательного влияния на простату и гематологические параметры. Все пациенты, ранее применявшие другие препараты тестостерона, отмечали простоту использования Небидо и повышенную приверженность лечению [21, 22]. В ряде работ показано, что на фоне постоянного применения Небидо наблюдается постепенное, но стабильное снижение уровней как эстрадиола и ГСПГ, так и гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ) при умеренном повышении в физиологических рамках концентрации сывороточного гемоглобина. Отмечено снижение жировой и увеличение мышечной массы пациентов, снижение уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, увеличение минеральной плотности костной ткани, отсутствие отрицательных воздействий на предстательную железу [23].

Примеры клинического применения тестостерона у мужчин

Лечение сексуальных расстройств

Наличие андрогенодефицита ассоциировано с уменьшением сексуальных мыслей и фантазий, спонтанных эрекций в ночное время, а также снижением сексуальной активности. Соответственно, андрогенодефицит и ЭД являются независимо друг от друга возникшими клиническими расстройствами с отличительными патофизиологическими процессами.

Многочисленные исследования на различных моделях показали прямую зависимость между эрекцией и уровнем тестостерона. Имеются четкие доказательства стимулирующего действия тестостерона на синтез NO как нейрогенного, так и эндотелиального происхождения. Выявлено прямое влияние тестостерона и на центральные, и на периферические нейроны, ответственные за копулятивный акт у мужчин [33, 34].

Таким образом, становится очевидной роль тестостерона в развитии эрекции. Более того, эта взаимосвязь подтверждается подчас неэффективным или малоэффективным лечением ЭД у мужчин с андрогенодефицитом ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (варденафил, силденафил, тадалафил). В то же время результаты ряда исследований демонстрируют высокую эффективность комбинированной терапии препаратами тестостерона и ингибиторами ФДЭ-5 [36–38].

С учетом мультифакториальной природы возникновения ЭД очевидно отсутствие высокой эффективности при назначении монотерапии препаратами тестостерона. Ингибиторы ФДЭ-5 являются препаратами первого выбора при лечении сексуальных расстройств, без наличия андрогенодефицита. Однако в 23–50 % монотерапия ими не оказывает положительного эффекта. У пациентов с ЭД и гипогонадизмом терапия тестостероном улучшает эректильную функцию и ответ на ингибиторы ФДЭ-5 [38].

Сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром

По данным многих авторов, снижение концентрации тестостерона достаточно часто встречается у больных СД наряду с морфологическими изменениями в яичках, подтверждающими их сниженную способность к синтезу тестостерона. Отмечено снижение выброса тестостерона в ответ на введение хорионического гонадотропина [28].

При СД2, особенно у тучных пациентов, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего тестостерона, что не связано со степенью декомпенсации диабета. У 30 % пациентов с СД, находящихся на пероральной сахароснижающей терапии, отмечается снижение уровня тестостерона. В то же время у пациентов с СД2, находящихся на инсулинотерапии, как и у компенсированных пациентов с СД1, снижения уровня тестостерона не наблюдается. В этой связи нельзя исключить стимулирующее влияние инсулина на выработку тестостерона в клетках Лейдига.

У мужчин с СД старше 40 лет (основной контингент больных СД2) определенный вклад в патогенез андрогенной недостаточности может вносить и возрастное снижение секреции тестостерона клетками Лейдига, которое в свою очередь усугубляет нарушения углеводного обмена.

Проспективные исследования также подтвердили, что низкий уровень тестостерона является фактором риска развития инсулинорезистентности и СД2. Более того, андрогенодефицит у мужчин с ожирением служит важным фактором поддержания и прогрессирования ожирения, поскольку тестостерон является основным анаболическим гормоном, при его недостатке значительно снижается физическая активность, роль которой в снижении веса и, следовательно, уменьшении инсулинорезистентности очень велика [29]. Полагают, что еще одной причиной андрогенной недостаточности является абдоминальный тип ожирения. Таким образом, в патогенезе гипогонадизма у мужчин с СД2 необходимо различать два принципиально разных механизма – повышение активности ароматазы на фоне избыточной массы тела и снижение секреции тестостерона в яичках [28, 29].

Коррекция андрогенной недостаточности у мужчин с ожирением и СД путем назначения андрогенов ведет к снижению ИМТ за счет уменьшения количества висцерального жира, уменьшения инсулинорезистентности. Отмечается также снижение диастолического артериального давления и улучшение липидного профиля. Некоторые авторы считают, что снижение уровня тестостерона служит фактором риска не только ожирения, но и возникновения СД2, поскольку дефицит тестостерона усугубляет инсулинорезистентность [29].

Андрогены играют важную роль в костном метаболизме, хотя механизм их действия на костную ткань не вполне ясен. Имеются сообщения, что андрогены стимулируют пролиферацию костных клеток, и доказательства того, что прямой эффект андрогенов на кость обусловлен наличием андрогенных рецепторов в остеобластоподобных клетках человека, что продемонстрировано in vitro.

Abu Е.О. et al. показали, что в растущей кости человека андрогенные рецепторы локализуются преимущественно в гипертрофических хондроцитах и остеобластах, в местах костного формирования. Рецепторы к андрогенам были также выявлены в остеоцитах и мононуклеарных клетках костного мозга [41].

Недостаточность андрогенов является одной из основных причин потери костной массы у мужчин. Снижение уровня андрогенов отмечается примерно у 20–30 % мужчин с переломами позвоночника и у 50 % пожилых мужчин с переломами шейки бедра (несмотря на то что тестостероновая недостаточность не всегда проявляется клинически). Андрогенодефицит, скорее всего, является более частой причиной переломов у пожилых мужчин по сравнению новообразованиями, системными заболеваниями, алкоголизмом и терапией глюкокортикоидами.

У мужчин с остеопорозом, обусловленным андрогенной недостаточностью, отмечается ухудшение состояния как трабекулярных, так и кортикальных костей: гистологическое исследование демонстрирует повышение костной резорбции и снижение минерализации.

Лечение андрогенами приводит к снижению костной резорбции и стимулирует минерализацию, способствуя повышению костной плотности предплечья, поясничного отдела позвоночника. В исследовании Reid et al. (1996) показано, что терапия андрогенами помогает замедлению потери костной массы у пациентов, получающих большие дозы глюкокортикоидов.

Доказано, что возрастной гипогонадизм приводит к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это обусловлено тем, что низкий уровень тестостерона ассоциирован с дислипидемией, атеросклерозом, снижением активности фибринолиза, инсулинорезистентностью и абдоминальным ожирением [30].

Более того, результаты исследования, проведенного Peter J. Pugh в Шеффилдском университете (Англия), позволяют предположить возможность снижения показателей смертности от инфаркта миокарда (ИМ) при терапии тестостероном. В данной работе было выявлено, что низкий исходный уровень тестостерона ассоциируется с недостаточным инсулиновым “ответом”, а также худшим прогнозом при ИМ у больных, не страдающих СД.

Можно полагать, что при ИМ эндогенный тестостерон обладает кардиопротективным действием, возможно, за счет уменьшения инсулинорезистентности.

Использование инъекций тестостерона значительно повышает толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных сердечной недостаточностью, при этом у пациентов уменьшаются периферическое сосудистое сопротивление и кардиальный индекс [32].

Заключение

Проблема возрастного дефицита андрогенов у мужчин является чрезвычайно важной не только из-за своей распространенности, но и из-за существенного вклада дефицита тестостерона в нарушения метаболизма в целом. Как видно из представленных материалов, устранение дефицита тестостерона благотворно сказывается на течении таких заболеваний, как сахарный диабет, ИБС, ХСН, препятствует развитию остеопороза. Следует особо подчеркнуть, что терапия тестостероном достаточно безопасна, а его современные лекарственные формы (Небидо) являются не только эффективными, но и простыми в использовании.

Источник