внутрипеченочный холестаз что это такое
Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома
Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.
Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями.
Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.
Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.
Распространенность и особенности холестаза
По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год. При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни.
Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет. Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.
Причины и виды холестатического синдрома
Существует две основные формы патологии – внепеченочная и внутрипеченочная. Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.
Внутрипеченочный холестаз – следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков.
Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности.
Проявления застоя желчи
Холестаз у беременных женщин и детей
Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности.
Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре. Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов. Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах.
Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте. В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков. Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит.
Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.
Диагностика патологии
Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.
Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.
Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.
Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.
Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).
Лечение холестаза
Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него – коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур. Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая.
Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам – маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема.
Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд. Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности – урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований. Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод).
Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома. Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию.
Внутрипеченочный холестаз: патогенез и лечение с современных позиций
Образование желчи – это жизненно важная функция организма, и ее нарушение ведет к синдрому холестаза. По современным представлениям под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи.
Традиционно по этиологическому принципу холестаз подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный. Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическими факторами. Препятствие оттоку желчи находится в области крупных внутри- и/или внепеченочных желчных ходов и может быть установлено с помощью эндоскопической ультрасонографии, чреспеченочной и ретроградной холангиографии, компьютерной томографии.
Синдром внутрипеченочного холестаза развивается под действием лекарств, инфекционных агентов, а также вследствии аутоиммунных, метаболических или генетических факторов.
Внутрипеченочный холестаз в зависимости от уровня повреждения может быть классифицирован на внутридольковый (печеночно-канальцевый) и междольковый (протоковый). Внутридольковый холестаз вызывается недостаточной секрецией желчи клетками печени и желчными канальцами из-за повреждений клеточных органелл. Междольковый холестаз связан с деструкцией и сокращением числа малых междольковых протоков – дуктул, дукт. Деструкция и исчезновение междольковых и септальных желчных протоков характерны для таких хронических холестатических заболеваний печени, как первичный билиарный цирроз,аутоиммунная холангиопатия. При этих заболеваниях желчные протоки являются центральной мишенью для развития аутоиммунного воспаления.
В норме секреция желчи определяется функцией ряда мембранных транспортных систем гепатоцита и холангиоцита, а также функциональной сохранностью аппарата секреции желчи. Желчеобразование – осмотически активный процесс, в результате которого происходит транспорт желчных солей и других компонентов желчи в желчные канальцы по градиенту концентрации.
Формирование желчи включает:
Активный транспорт растворенных веществ через каналикулярную мембрану осуществляется за счет действия АТФ-зависимых насосов, в состав которых входят различные протеины. Врожденное отсутствие некоторых транспортных белков объясняет снижение функции канальцев с развитием прогрессирующего системного внутрипеченочного холестаза.
В патогенезе внутрипеченочного холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной, синусоидальной и каналикулярной мембран. Состав и текучесть плазматических мембран гепатоцитов оказывают влияние на активность ферментов и рецепторов. Мембранная текучесть определяется соотношением фосфолипидов к холестерину. Сниженная мембранная текучесть обычно связана с повышенным содержанием холестерина, что имеет место при
лекарственном холестазе (эстрогены, анаболические стероиды).
Большинство холестатических заболеваний печени связано с глубокими нарушениями цитоскелета гепатоцитов, в том числе с разрушением микротрубочек, увеличением количества промежуточных филаментов, разрушением микрофиламентов в периканаликулярной области гепатоцитов. Разрушение цитоскелета гепатоцитов происходит под воздействием вирусов, цитокинов. Эти изменения цитоскелета приводят к исчезновению микроворсинок на апикальной поверхности гепатоцитов, снижению сократимости каналикулярной мембраны, а также могут служить причиной проницаемости межклеточных плотных контактов и приводят к обратному току желчи в синусоиды.
Другой механизм – нарушенный внутриклеточный транспорт везикул, зависящий от состояния микротрубочек. Подавление движения везикул ведет к снижению количества функционирующих транспортеров на канальцевой мембране, способствуя, таким образом, холестазу.
Избыточная концентрация желчи в гепатоцитах приводит к печеночным и системным нарушениям, при этом важнейшая роль принадлежит повреждающему действию как токсичных, так и повышенного уровня нормальных желчных кислот, которые вызывают повреждение мембран гепатоцитов, митохондрий, блокаду синтеза АТФ, накопление цитозольного кальция, а также свободных радикалов. Свободные радикалы запускают активацию каспаз, что в конечном итоге ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия.
Лечение внутрипеченочного холестаза состоит в воздействии на причинный фактор, а также основные патогенетические механизмы, восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи от базолатеральной мембраны до кишечника и купирование симптомов заболевания.
Этиологическое лечение эффективно при подпеченочной желтухе – применяются различные виды операций для декомпресии желчной системы. При внутрипеченочном холестазе (алкогольном, лекарственном, вирусном, метаболическом) этиологическая терапия далеко не всегда разрешает холестаз.
Наиболее перспективными препаратами, воздействующими на основные звенья патогенеза внутрипеченочного холестаза, являются гептрал и урсодезоксихолевая кислота. Гептрал (S-аденозил-L-метионин) представляет природное вещество, входящее в состав тканей организма, которое синтезируется в печени.
S-аденозил-L-метионин (адеметионин) участвует в трех наиболее важных метаболических процессах: трансметилировании, транссульфурировании и аминопропилировании. В этих реакциях он выступает либо как донор метильной группы, либо как индуктор ферментов. При внутрипеченочном холестазе снижение вязкости мембран вследствие избыточного отложения в них холестерина приводит к нарушению функционирования белковых транспортных систем, локализованных в них. Адеметионин, участвуя в реакциях трансметилирования, одна из которых представляет синтез фосфатидилхолинов, повышает подвижность мембран и увеличивает их поляризацию, что в свою очередь ведет к улучшению функционирования транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами гепатоцитов. В частности, улучшается функция Na+/K+-АТФазного насоса.
Второй тип метаболических реакций, в которых принимает непосредственное участие адеметионин, – реакции транссульфурирования, в том числе синтез глутатиона – одного из наиболее важных детоксицирующих агентов. Снижение его уровня в печени, возникающее при ее хронических заболеваниях, приводит к снижению защищенности гепатоцитов от свободных радикалов, эндогенных и экзогенных веществ. Другой метаболит адеметионина – таурин – также играет важную роль в детоксицирующей функции печени. Таурин вовлечен в процесс конъюгации желчных кислот. Поскольку конъюгирование желчных кислот с таурином способствует увеличению растворимости соединения, снижение содержания таурина ведет к накоплению токсичных желчных кислот в гепатоцитах. Детоксикация желчных кислот происходит также путем их непосредственного сульфурирования. Сульфурированные желчные кислоты способны защитить мембраны клеток от разрушительного действия несульфурированных желчных кислот, которые в высоких концентрациях присутствуют в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе.
Реакции аминопропилирования являются третьим адеметионинзависимым биохимическим путем. В этих реакциях аминопропильная группа переносится к полиаминам типа путресцина, спермина и спермидина, которые играют важную роль в структурах рибосом. Показано, что путресцин стимулирует регенерацию печени после частичной гепатэктомии. Синтез полиаминов имеет также отношение к процессам пролиферации гепатоцитов [6].
Результаты многообразных воздействий гептрала на метаболизм явились основанием для его использования в гепатологии для профилактики и лечения внутрипеченочного холестаза, защиты печени от гепатотоксичных веществ, алкоголя, наркотиков, медикаментов и инфекционных агентов.
В имеющихся публикациях подтверждена эффективность гептрала в уменьшении клинических и биохимических показателей холестаза у больных острыми и хроническими заболеваниями печени.
G.Manzillo и соавт. при анализе результатов лечения 420 больных с острыми и хроническими заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза из 12 итальянских центров в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приходят к следующим общим итогам.
Применение адеметионина в дозе 800 мг внутривенно в течение 2 нед и далее 1600 мг перорально 8 нед привело к ответу на терапию у 60% больных, получавших препарат, и у 34% больных, принимавших плацебо. Cнижение кожного зуда выявлено у 77,6%, лечившихся гептралом, по сравнению с 27,8% в группе плацебо. Важно подчеркнуть, что в исследование не включали больных, злоупотреблявших алкоголем, получавших противовирусную или гормональную терапию или другие препараты для лечения заболеваний печени.
В контролируемом открытом испытании, проведенном у 640 пациентов с внутрипеченочным холестазом как осложнением хронических заболеваний печени (цирроз – 309 больных, хронический вирусный гепатит – 190, первичный билиарный цирроз – 16, первичный склерозирующий холангит – 14), получали адеметионин по одной из двух схем: по 500 мг ежедневно внутримышечно или 800 мг/день внутривенно в течение 15 дней После 7 дней лечения снижение уровня билирубина и активности ЩФ обнаружено у 39% пациентов, получавших препарат внутримышечно, и у 43% больных, которым препарат применялся внутривенно, в конце лечения снижение этих показателей наблюдали у 61 и 62% больных соответственно. Зуд уменьшился или исчез у 74% пациентов после внутримышечного введения препарата и у 69% больных после внутривенного введения, снижение или исчезновение усталости у 72 и 69% больных соответственно. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности краткосрочного лечения адеметионином больных с внутрипеченочным холестазом на фоне хронических заболеваний печени, причем обе схемы введения препарата давали хорошую ответную реакцию.
Применение гептрала целесообразно для купирования синдрома внутрипеченочного холестаза, развивающегося у больных хроническим гепатитом С на фоне терапии рофероном А. Снятие холестаза у этих пациентов позволяет провести полноценный курс интерферонотерапии.
А.Р.Рейзиз и соавт. писали антихолестатическое действие гептрала у подростков-наркоманов, больных гепатитом В и С. Обычно эта форма гепатита, связанная с парентеральным путем заражения, протекает тяжело, с упорным холестазом и выраженным синдромом цитолиза. Терапия гептралом приводила к быстрому снятию астенического синдрома, разрешению холестаза и снижению активности ферментов.
Наш опыт применения гептрала у больных хроническими заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза основывается на результатах лечения 32 пациентов. Среди них цирроз печени был диагностирован у 23 больных, хронический вирусный гепатит – у 9.
Этиологические факторы цирроза: вирусный С – у 3 больных, алкогольный – у 2, смешанный – у 2, первичный билиарный (ПБЦ) – у 16. У большинства больных диагноз был подтвержден результатами пункционной биопсии печени. Ранее по поводу внутрипеченочного холестаза все 16 больных ПБЦ получали лечение различными препаратами: фенобарбиталом, преднизолоном, вазозаном. К началу лечения гептралом какой-либо положительный эффект предшествующей терапии отсутствовал. Критерием для включения в исследование служило повышение билирубина и активности щелочной фосфатазы в 2 раз и более по сравнению с нормой. Курс лечения состоял из 16 внутривенных вливаний гептрала в дозе 800 мг в сутки и 16 дней перорального приема препарата по 1600 мг в сутки.
При анализе результатов отмечен отчетливый положительный эффект гептрала на выраженность астенического синдрома, который к концу курса лечения полностью исчез у 54% больных и уменьшился у остальных. Кожный зуд полностью исчез у 22% больных, имевших его к началу терапии, и уменьшился у 31%. Важно подчеркнуть, что через 2–3 нед после окончания терапии отмечено уменьшение кожного зуда еще у 15% больных. Желтуха полностью исчезла у 15% пациентов, имевших ее к началу лечения, уменьшилась у 85% больных.
В ходе исследования отмечено положительное влияние гептрала на уровень холестерина в крови у больных, которые имели исходное его повышение. Уровень холестерина снизился в 1,4 раза по сравнению с исходным, у 3 больных количество холестерина снизилось до нормальных цифр. Отмечено отчетливое снижение активности трансаминаз под влиянием гептрала. К концу полного курса терапии активность АлАТ и АсАТ снизилась в 2,2 и 1,8 раза соответственно. Наибольшее снижение активности трансаминаз выявлено у больных хроническим вирусным гепатитом, более чем в 2,5–3 раза. В этих наблюдениях исходные значения превышали норму в 8–10 раз. К концу лечения у 21% больных активность трансаминаз снизилась до нормальных цифр.
При статистической обработке биохимических показателей в общей группе больных с внутрипеченочным холестазом до и после лечения гептралом статистически значимой разницы не получено. Однако при раздельном рассмотрении больных с внутрипеченочным холестазом на фоне хронических заболеваний печени и пациентов с ПБЦ оказалось, что снижение активности ГГТП и ферментов цитолиза в группе хронического гепатита и цирроза носит статистически значимый характер. У больных ПБЦ имелась отчетливая тенденция к улучшению показателей, характеризующих синдром холестаза и цитолиза. Однако выявленная разница не носила статистически достоверный характер, что можно объяснить далеко зашедшим процессом: у наблюдавшихся больных была III–IV стадия ПБЦ.
Изучение отдаленных результатов было проведено у 25% исследуемых (все больные с ПБЦ) в сроки от 2 до 3 мес после окончания курса терапии. У всех больных отмечено сохранение положительного результата клинических и биохимических показателей. Уровень билирубина (общего и прямого), ЩФ и ГГТП оставались в тех же пределах, что и в конце курса лечения. У 50% больных наблюдали дальнейшее снижение выраженности кожного зуда. У остальных кожный зуд оставался в тех же пределах, что и в конце курса лечения. Отмечено также сохранение положительного результата лечения при исследовании уровня АлАТ и АсАТ.
Повторные курсы лечения в сроки от 6 мес до 3 лет после первого курса терапии проведены 5 больным (4 больных с ПБЦ и 1 – с хроническим гепатитом) – в течение 16 дней по 800 мг гептрала внутривенно. Полученные данные позволяют считать целесообразным проведение повторных курсов у больных ПБЦ. При проведении повторных курсов лечения у этих больных выявлены снижение уровня билирубина, ЩФ и ГГТП. Привыкание к препарату не отмечено. Сказанное следует отнести и к больной с хроническим гепатитом В+С с синдромом внутрипеченочного холестаза, рецидивировавшим на фоне лечения интерфероном, которой было проведено 4 курса лечения гептралом. При проведении каждого из них получен положительный результат – снижение ферментов холестаза и цитолиза.
Заслуживает внимания публикация T.Perri и соавт. по результатам открытого многоцентрового исследования влияния адеметионина на биохимические и клинические показатели, а также качество жизни у 371 больного хроническим гепатитом и компенсированным циррозом печени после 2 нед внутримышечного и 6 нед назначения препарата внутрь. Результаты показали, что адеметионин эффективен в улучшении клинических, биохимических показателей, а также параметров качества жизни у больных хроническими заболеваниями печени. Уже один курс терапии адеметионином приводил к статистически достоверному изменению показателя качества жизни, даже если ни один из больных не достигал статуса полного благополучия. Повторный курс завершили 99% исследуемых, и 54 пациента закончили 3 курса лечения. Повторные курсы поддерживали или улучшали результаты первого курса. Повторные курсы приводили к увеличению
процента пациентов с улучшенным восприятием качества жизни.
Заключение. Основным направлением в лечении внутрипеченочного холестаза следует признать воздействие на основные факторы его патогенеза, что приводит к восстановлению нарушенных механизмов транспорта желчи от базолатеральной мембраны гепатоцита до кишечника и снятию клинических симптомов заболевания. Гептрал является препаратом, воздействующим на такие важные звенья патогенеза холестаза, как сниженная проницаемость мембран гепатоцита, ингибирование Na+/K+-АТФазы и других мембранных переносчиков, а также разрушение цитоскелета гепатоцитов и нарушение везикулярного транспорта. Препарат увеличивает синтез и содержание тиолов, способствуя защите клеток от желчных кислот и свободных радикалов.
Имеющиеся публикации о клинических испытаниях гептрала и собственный опыт свидетельствуют о высокой эффективности препарата при хронических заболеваниях печени с синдромом внутрипеченочного холестаза.
У большинства больных происходит снижение степени выраженности кожного зуда и биохимических критериев внутрипеченочного холестаза (уровня прямого билирубина, ГГТП, ЩФ), что связано с антихолестатическим эффектом гептрала.
Отмечено положительное влияние препарата на астенический синдром, в собственных и опубликованных другими авторами клинических исследованиях проявления этого синдрома исчезали полностью или значительно уменьшались.
При наблюдении за больными в течение 3 мес после окончания терапии гептралом отмечен положительный отдаленный результат: не отмечено нарастания выраженности кожного зуда, показателей билирубина, ГГТП, ЩФ, АлАТ и АсАТ. Имеются данные, что гептрал эффективен в улучшении параметров качества жизни у больных хроническими заболеваниями печени.
Препарат хорошо переносится больными, побочных эффектов нами не зафиксировано, что явилось основанием для проведения повторных курсов, при которых сохраняется положительный результат. Привыкание к препарату не отмечено.
Литература
1. Подымова С. Д. Болезни печени. 3-е издание. Руководство для врачей.
М.: Медицина, 1998.
2. Sherlock S, Dooley J. Diseasis of liver and billary system, 10th
Blackwell Sci. Publication. Oxford, 1997; p. 217–38.
3. Hagenbuch B, Meier PJ, Semin. Liver Dis 1996; 16: 129–36.
4. Trauner M, Meier PJ, Boyer JL. Mechanisms of disease 1998; 339 (17):
1217–27.
5. Anderson JM. Gastroenterology 1996; 110: 1662–5.
6. Nagoshi S, Fujiwara K. Hepatology 1994; 20: 725–30.
7. Manzillo G, Piccinino F, Surrenti C et. al. Drug Investigation 1992;
4 (suppl. 4): 90–100.
8. Fiorelli G. Current Therapeutic Research 1999; 60 (6):
9. Горбаков В.В., Галик В.П., Кириллов С.М. Тер. арх. 1998; 10: 82–6.
10. Рейзис А.Р., Нурмухаметова Е.А., Дрондина А.К., Никитина Т.С. и др.
Эпидемиол. и инфекц. бол. 1997; 3: 52–5.
11. Подымова С.Д., Надинская М.Ю. Клин. мед. 1998; 10: 45–8.
12. Perri TDi, Sacco T, Festi D. Gastroenterology International 1999; 12
(2): 62–8.