вентрикулит что это такое у новорожденных
Вентрикулярт
Вентрикулит — воспаление мозгового желудочка, которое развивается как осложнение вследствие полученных черепно-мозговых травм или нейрохирургических операций. Патология проявляется повышением температуры, сильной головной болью, учащенным сердцебиением, тошнотой, рвотой, нередко у пациентов угнетается создание вплоть до состояния комы.
Для подтверждения диагноза пациентам назначают прохождение МРТ, анализ ликвора, люмбальной пункции. В обязательном порядке больным назначается антибиотикотерапия, мочегонные препараты, кортикостероиды. Если консервативное лечение не приносит результата, показано промывание путей ликворооттока, вентрикулярное дренирование.
Причины вентрикулита
Патология встречается как у взрослых, так и у детей. Новорожденные дети заражаются внутриутробно. Что касается более старшего детского и взрослого возраста, то заболевание может возникнуть вследствие:
Патогенез
Желудочки головного мозга считаются одними из самых незащищенных зон в организме человека – местный иммунитет в этой области очень слаб. В этой связи микроорганизмы, которые попали интравентрикулярным путем, начинают очень быстро размножаться во внутренней полости желудочков, что вызывает воспалительную реакцию – их стенки начинают значительно отекать и утолщаться, появляются наслоения из гноя. Все это становится толчком для появления затруднения всасывания цереброспинальной жидкости, развивается гидроцефалия одновременно вместе с значительным повышением внутричерепного давления.
Классификация
Вентрикулит имеет несколько видов в зависимости от того, каким образом инфекция проникла в полость желудочков:
Симптомы вентрикулита
Развитие вентрикулита в результате полученных ранений и травм всегда сопровождается значительным ухудшением состояния пациента. Главным признаком распространения патологического процесса выступает резкое повышение температуры до критических значений. Такие же симптомы характерны для прорыва абсцесса, протекающего какое-то время без проявления каких-либо признаков. До того момента, пока пациент не впал в тяжелое состояние, он может сообщить о том, что его беспокоит головокружение, очень сильная головная боль, тошнота.
Характерным симптомом развития вентрикулита выступает учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, дыхательная недостаточность. Нередко возникают приступы судорог и эпилептические пароксизмы. Больные испытывают сильную заторможенность, спутанность сознания, непреодолимую сонливость. По мере развития патологии больные могут впадать в кому.
При поздней диагностике и несвоевременном начале терапии организм пациента начнет сильно истощаться, что вызовет снижение температуры до субфебрильных показателей, а также снижение признаков менингита.
Вентрикулит, который возник у малышей в результате внутриутробного инфицирования, протекает без ярко выраженной клинической картины и в рамках серозного воспаления. Определить патологию можно только посредством проведения УЗИ-диагностики. Если заболевание возникло на фоне сепсиса, оно значительно усугубляет тяжелое состояние ребенка и делает прогноз неблагоприятным.
Осложнения
Воспалительный процесс, который происходит в желудочках головного мозга, протекает с выделением гноя в цереброспинальную жидкость, из-за чего значительно повышается ее вязкость. По этой причине отток жидкости сильно затрудняется, а если пути ликворооттока закупорены хлопьями гноя, то прогноз значительно ухудшается. Постепенно начинает возрастать внутричерепное давление, вызывая нарастающий отек мозга.
Диагностика
Вентрикулит – это такая патология, для которой не свойственны характерные клинические проявления, а все признаки могут уложиться в рамки ЧМТ, менингита, кровоизлияния. По этой причине диагностика должна проводиться после того, как будет собран весь анамнез. Выявление недуга включает в себя:
Вентрикулит, который появился после перенесенной травмы, можно определить по наличию кровоизлияния.
Лечение вентрикулита
Медикаментозное лечение осуществляется аналогично терапии менингита. К сожалению, лечение патологии в большинстве случаев без нейрохирургического вмешательства не обходится. Для этого проводится удаление гнойного содержимого из желудочков и промывание ликворной системы.
Консервативное лечение включает в себя:
Прогноз и профилактика
Диагностированный вентрикулит всегда считается неблагоприятной патологией с неутешительным прогнозом – согласно статистике, летальность наблюдается в 35-50% случаев. Если диагноз был вовремя установлен, а лечение проведено правильно, то шансы на выживание повышаются. Однако, такие больные будут нуждаться в продолжительной реабилитации.
Профилактические мероприятия включают в себя предупреждение ранений и травм черепной коробки, соблюдение профилактических мероприятий и своевременного лечения инфекционных заболеваний, а также всех правил антисептики и асептики во время хирургического вмешательства.
Вентрикулит ( эпендимит )
Вентрикулит (эпендимит) — воспаление мозгового желудочка, грозное осложнение проникающих черепно-мозговых повреждений, внутричерепных хирургических вмешательств и инфекционных процессов. Клинически проявляется фебрильной температурой, головной болью, рвотой, тахикардией, судорогами, угнетением сознания до состояния комы. Диагностируется при помощи компьютерной томографии, люмбальной пункции, анализа ликвора. Консервативная терапия осуществляется антибиотиками, мочегонными, кортикостероидами, противосудорожными препаратами. При неэффективности проводится вентрикулярное дренирование, промывание путей ликворооттока.
МКБ-10
Общие сведения
Вентрикулит в переводе с латыни означает «воспаление желудочка мозга». В головном мозге находятся четыре желудочка. Два боковых расположены симметрично по одному в каждом полушарии, третий и четвёртый занимают серединное положение. В желудочках циркулирует ликвор (цереброспинальная жидкость). Полости желудочков выстланы эпителиальной мембраной — эпендимой. Поскольку воспалительные процессы происходят именно в эпендиме, в неврологии термин вентрикулит имеет синонимичное название — «эпендимит». Воспаление желудочков вследствие огнестрельного ранения головы описано основателем военно-полевой хирургии Н. И. Пироговым в 1853 году, тщательно изучено в годы Великой Отечественной войны. Ранее точно подтвердить диагноз вентрикулит позволяла лишь аутопсия. Появление методов нейровизуализации сделало возможной достоверную прижизненную диагностику заболевания.
Причины вентрикулита
Заболевание имеет инфекционную этиологию. В период новорождённости наблюдается вследствие внутриутробного инфицирования, в структуре сепсиса новорожденных. В дальнейшем причинами инфицирования желудочков становятся:
В группу риска развития эпендимита входят лица с проникающими ранениями головы, открытыми ЧМТ, пациенты после нейрохирургических манипуляций в области церебральных желудочков, новорожденные, перенёсшие внутриутробную инфекцию, болеющие неонатальным сепсисом.
Патогенез
Полости церебральных желудочков являются наименее иммунологически защищёнными зонами человеческого организма. Местный иммунитет слаб. Наличие гематоэнцефалического барьера обуславливает затруднённое попадание в желудочки защитных иммунных факторов и вводимых антимикробных фармпрепаратов. В сложившихся условиях интравентрикулярное проникновение микроорганизмов сопровождается их размножением, развитием в стенках и полости желудочка. Инфицирование запускает локальную воспалительную реакцию. Стенки, эпендима желудочков отекают, утолщаются, покрываются гнойными наслоениями. Нарушается продукция и всасывание цереброспинальной жидкости, возникает гидроцефалия — избыточное наполнение ликвором. В результате развивается внутричерепная гипертензия. Содержащиеся в ликворе хлопья гноя могут вызвать окклюзию межжелудочкового отверстия Монро, обуславливающую появление острой окклюзионной гидроцефалии.
Классификация
Вентрикулит классифицируется по этиопатогенетическому признаку в зависимости от пути проникновения инфекции. Соответственно выделяют:
Симптомы вентрикулита
Развитие эпендимита при травмах и ранениях сопровождается резким ухудшением общего состояния пострадавшего, нарастанием температуры тела до 40 градусов. Аналогичная картина сопровождает прорыв абсцесса, имевшего до этого стабильное течение. В период сохранённого сознания пациенты жалуются на интенсивную головную боль, отмечается повторная рвота без облегчения. Характерна тяжёлая тахикардия (ЧСС больше 130 ударов), бледность или гиперемия лица, дыхательная недостаточность. Выражен менингеальный синдром.
На фоне двигательного возбуждения происходят генерализованные клонические или тонико-клонические судорожные приступы. Эпилептические пароксизмы сопровождаются нарастающим расстройством сознания. Наблюдается прогрессирующая вялость больного, заторможенность, переходящая в сонливость (сопор). Постепенно развивается кома. Истощение пациента может приводить к падению температуры до субфебрильных цифр, снижению выраженности менингеального симптомокомплекса.
Вентрикулит вследствие внутриутробной инфекции у новорожденных протекает в рамках серозного воспаления без специфической клинической картины. Выявляется только при проведении ультразвукового исследования. Эпендимит на фоне сепсиса новорожденных не имеет патогномоничных симптомов, усугубляет тяжёлое состояние ребёнка.
Осложнения
Воспаление желудочков сопровождается выделением гноя в цереброспинальную жидкость, в результате вязкость последней повышается, что затрудняет её отток. Ситуация резко ухудшается при закупорке путей ликворооттока хлопьями гноя. Нарастающее внутричерепное давление приводит к сдавлению церебрального вещества, провоцирует отёк головного мозга. Распространение воспаления на IV желудочек, расширение его полости вследствие гидроцефалии обуславливают сдавление прилегающих структур мозгового ствола — моста и продолговатого мозга, где располагаются витальные центры. Компрессия ствола становится причиной нарушений сердечной и дыхательной деятельности с опасностью летального исхода.
Диагностика
Вентрикулит не имеет специфической симптоматики, его клиника укладывается в рамки тяжёлой ЧМТ, интракраниального кровоизлияния, гнойного менингита. Поэтому диагностика требует тщательного анализа анамнеза заболевания, проведения дополнительных исследований. Диагностический алгоритм включает:
Посттравматический вентрикулит дифференцируют от сопутствующего травме кровоизлияния в желудочки. Оба процесса имеют одинаковые КТ-признаки. Исключить кровоизлияние позволяет исследование ликвора, не обнаруживающее присутствия элементов крови.
Лечение вентрикулита
Консервативная терапия проводится по принципам лечения гнойного менингита. Недостаточная эффективность консервативных мер служит показанием к применению нейрохирургических методик: дренирования желудочков, промывания ликворной системы.
Прогноз и профилактика
Вентрикулит всегда имеет серьёзный прогноз. По разным источникам летальность достигает 35-50%. Своевременная диагностика, массивная антибиотикотерапия, осуществление дренирования повышают шансы на выживание. Выжившие пациенты нуждаются в длительной восстановительной терапии. Лучшей профилактикой является предупреждение травм и ранений головы, профилактика и своевременное лечение первичных интракраниальных очагов инфекции (менингита, абсцесса, энцефалита), соблюдение всех правил асептики и антисептики при выполнении нейрохирургических манипуляций, операций.
Травматолого-ортопедическое отделение
Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных, гидроцефалия
В последнее время ВЖК стали значительной проблемой в детской нейрохирургии. Это объясняется повышением качества выхаживания недоношенных детей с малым весом. По данным литературы среди детей с массой тела менее 2500 г. ВЖК встречаются в 60% случаев. Нейрохирургического пособия требуют дети с тяжелой степенью ВЖК, приводящей к развитию прогрессирующей гидроцефалии. Тяжесть внутрижелудочковых кровоизлияний напрямую зависит от степени недоношенности. 2012 год ознаменовался принятием ВОЗовских нормативов живорожденности. В настоящее время живорожденными считаются младенцы с весом 500 грамм. Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела значительно осложняется высокой частотой среди них тяжелых ВЖК. Это категория больных, для которых своевременность и квалифицированность оказания помощи им во многом определяет степень дальнейшей инвалидизации. Оказание помощи этой категории пациентов начинается еще на этапе родильного дома. Выездная бригада оценивает состояние новорожденного пациента и оценивает его транспортабельность.
Хорошо видны расширенные боковые желудочки мозга. Тяжесть состояния во многом объясняется выраженной внутричерепной гипертензией.
Лечение в подобных случаях начинаем с серии люмбальных пункций. Противопоказаниями к проведению люмбальных пункций может служить наличие окклюзии или баллотирующего сгустка крови в просвете желудочков. Иногда удается скомпенсировать процесс серией люмбальных пункций. Для снижения ВЧД выполняем вентрикулярные пункции. Многократные вентрикулярные пункции нецелесообразны, так как доказано, что частые вентрикулярные пункции приводят к развитию порэнцефалических кист. Таким образом для длительной разгрузки желудочковой системы часто приходится прибегать к различным дренирующим операциям. Например, вентрикулостомия с последующим наружным дренированием. Данную манипуляцию проводим под УЗ контролем, чтобы визуально контролировать постановку дренажа в просвет бокового желудочка. На снимке хорошо виден катетер в просвете правого бокового желудочка.
Данный снимок выполнен интраоперационно:
Это необходимо т.к. дренаж иногда остается стоять на длительный срок. На фоне дренирования, как правило, купируется гипертензионная симптоматика, нормализуется гемодинамика, купируется судорожный синдром, нормализуется дыхание.
Сложность ситуации в том, что на фоне различных способов дренирования достигнуть окончательной нормализации ликворооттока удается крайне редко. Подобное состояние разрешается как правило шунтирующей операцией. Но и здесь не все просто. Достигнуть санации ликвора достаточной для установки шунта иногда удается только спустя 1-2 месяца. Это превращает данную категорию больных в большую проблему для отделения. Наружный дренаж требует к себе постоянного внимания, и создает серьезный риск инфицирования системы дренажа и развития вентрикулита. Последние 6 лет мы практически не используем наружное дренирование у новорожденных.
Используются методики закрытого дренирования, такие как субгалеальный резервуар и установку резервуаров типа Омайя. Мы применяем эти методики, как первый этап лечения гидроцефалии у недоношенных с ВЖК, позволяющий отсрочить имплантацию шунта до полной санации ликвора.
Субгалеальный резервуар.
Суть метода состоит в установке силиконового катетера в боковой желудочек и выведение его в сформированный под апоневрозом резервуар.Ликвор из желудочковой системы устремляется в субапоневротический резервуар, откуда его можно безболезненно периодически эвакуировать.
Резервуар пунктируется тонкой внутрикожной иглой от 1 до 3 раз в неделю с выведением скопившегося ликвора и введением растворов антисептиков и антибиотиков. По возможности, пациента перевожу на дневной стационар для психологической реабилитации матери. Резервуар выполняет функцию ресивера, порта и амортизатора и позволяет контролировать вентрикуломегалию.
Резервуар с контурным дном.
В последние несколько лет мы все больше применяем методику лечения ВЖК с использованием подкожных резервуаров типа Омайя. Общепризнано, что при таком подходе, имеется минимальный риск инфицирования и травматичности. По нашему мнению операция субгалеального дренирования слишком травматична для детей с экстремально низкой массой тела. Установка же силиконового резервуара, напротив, значительно легче переносится недоношенными.
УЗ – навигация.
Отдельно хотелось бы остановиться на вмешательствах с использованием УЗ-навигации. Данный вид вмешательств относится к категории щадящих и малоинвазивных. При достаточной квалификации хирурга под УЗ контролем можно производить манипуляции с высокой точностью. Если ребенок грудного возраста, то датчик устанавливается на мембрану большого родничка. У старших детей датчик ставится на ТМО, для чего производится наложение трефинационного отверстия, часто и это не требуется, достаточно установить датчик на височную кость, которая даже у подростков сохраняет «прозрачность». Ниже пример осложненного течения гидроцефалии с т.н. изоляцией IV желудочка.
В этом случае УЗ-навигация позволила провести вентрикулярный катетер через отверстие Монро, III желудочек, провести реканализацию водопровода и провести его в IV желудочек, проведя т.о. Панвентрикулостомию:
На представленных томограммах у девочки 10 лет имеет место обширная киста хиазмально-селлярной области, затрудняющая отток ликвора через отверстия Монро и вызывающая окклюзионную гидроцефалию.
Под УЗ контролем выполнена пункция кисты через отверстие Монро с последующей ее катетеризацией и имплантацией резервуара Омайя. На последующих томограммах подтверждается точность установки катетера. Гидроцефалия значительно уменьшилась.
В дальнейшем производились регулярные( 1 раз в месяц) пункции резервуара, что обеспечило купирование гидроцефалии. Ребенок посещает обычную школу. Контрольные МРТ спустя год. Видно, что киста сохраняет свой объем, но гидроцефалия купирована.
Очень важная проблема в детской нейрохирургии проблема гнойных заболеваний. Наиболее часто встречаются риногенные осложнения, как в данном случае контактный абсцесс лобной доли. СМ. снимок:
Этот пример имеет больше академическое значение, т.к. в свое время, как в этом случае абсцессы было принято удалять открыто в капсуле.
Хорошо видно, что мозг расправлен. Боковой желудочек не поврежден. В последствие через 6 мес. ребенку выполнена операция краниопластики. Выписан без неврологического дифицита.
В настоящее время удаление абсцесса в капсуле практически не используем. Современные методики малоинвазивные. Мы проводим катетеризацию абсцесса под УЗ навигацией и эвакуацию гноя, что позволяет легко излечивать даже небольшие и глубинно расположенные абсцессы как в этом случае у подростка с болезнью Дауна.
Гидроцефалия.
В настоящее время невозможно представить работу нейрохирургического стационара без лечения гидроцефалии. За прошедшие 7 лет мною выполнены следующие операции:
Вентрикулит
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Если врач ставит диагноз «вентрикулит», то это означает, что развилось осложнение, угрожающее не только здоровью, но и жизни пациента. Патология представляет собой воспалительную реакцию, поражающую стенки мозговых желудочков: это серьезное внутричерепное инфекционное заболевание, которое развивается у больных, страдающих различными нарушениями со стороны ЦНС – в частности, первичной проблемой может выступать черепно-мозговая травма, внутричерепная операция, инфекционно-воспалительные болезни. Частота летальности от осложнения очень высокая. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Если рассматривать статистическую информацию по поводу вентрикулита, то можно заметить, что большинство авторов упоминает о частоте развития случаев заболевания, либо в зависимости от их причины, либо в качестве осложнений других патологий нервной системы. Отдельно статистика вентрикулита не ведется.
Как информирует американский Центр контроля и профилактики патологий, в целом инфекционные поражения центральной нервной системы находятся на одиннадцатом месте в ряду всех госпитальных инфекций, с частотой возникновения 0,8% (более 5,5 тысяч пациентов ежегодно).
На сегодняшний день наиболее исследованным патогенетическим типом заболевания считается вентрикулит, который сформировался вследствие процедуры вентрикулярного дренирования. В подобных случаях вентрикулит развивался у 0-45% больных. Если рассматривать частоту развития осложнения по продолжительности проведения дренирования, то показатель составляет 11-12 пациентов на одну тысячу дренажных дней. При этом с годами количество случаев постепенно снижается, что может быть связано с усовершенствованием методик медицинских манипуляций и диагностики, а также с оптимизацией качества обработки хирургического инструментария.
Некоторые специалисты проводили параллель в возникновении вентрикулита и менингоэнцефалита вследствие нейрохирургических операций. Распространение таких патологий, по разной информации, составляет 1-23%: столь широкий процентный диапазон связан с разными используемыми диагностическими критериями, которые задействуются в исследованиях. Во многих работах учитывались лишь те случаи, в которых посевы ликвора обнаруживали рост определенных патогенных микроорганизмов. [2]
Частота вентрикулита, связанного с желудочковым катетером (или вентрикулита, связанного с оказанием медицинской помощи), колеблется от 0 до 45% в зависимости от техники введения и лечения (обычно менее 10%). [3], [4]
Причины вентрикулита
Вентрикулит – это инфекционно-обусловленное заболевание. У новорожденных детей инфицирование происходит внутриутробно. У старших пациентов причины чаще всего бывают следующими:
К ряду повышенной вероятности развития вентрикулита относятся случаи ранений и других черепных повреждений, хирургические манипуляции на головном мозге, а также внутриутробное инфицирование плода (септические процессы). [5]
Факторы риска
Группу риска возникновения вентрикулита составляют пациенты, имеющие такие особенности:
Дополнительными факторами риска появления вентрикулита считаются:
Если пациент принадлежит к одной из групп риска, либо обладает каким-либо из факторов риска, то это заведомо указывает на высокую вероятность тяжелого или осложненного течения патологии, что может потребовать экстренного и грамотного применения терапевтических и реабилитационных мероприятий. [7]
Значимыми факторами развития вентрикулита считаются:
Многие специалисты указывают на причастность к возникновению вентрикулита частый забор ликвора путем катетеризации для исследования. По некоторой информации, если катетеризация продолжается более одной недели, то это значительно повышает вероятность развития инфекционного процесса. Однако вопрос о продолжительности дренирования и о необходимости профилактической замены катетера до сих пор остается спорным. Некоторые авторы для уменьшения риска развития вентрикулита предлагают туннелировать катетер для его выведения из фрезевого отверстия до области выхода из кожного покрова. Рекомендуется делать отступ меньше 50 мм от фрезевого отверстия, либо выводит катетер в области груди или верхнего сегмента передней брюшной стенки. [8]
Патогенез
Варианты попадания инфекционного возбудителя внутрь мозговых желудочков бывают разными. Так, развитие вентрикулита может стартовать в результате непосредственной доставки болезнетворных микроорганизмов из внешней среды. Подобное случается при открытых черепно-мозговых повреждениях, при нейрохирургической операции – например, в зону риска входят такие вмешательства, как установка вентрикулярного дренажа пациентам с кровоизлияниями в черепную коробку, острая форма гидроцефалии, клапанное спинномозговое шунтирование, прочие операции с открытым доступом. Возможно и контактное расхождение инфекции во время вскрытия мозгового абсцесса в систему желудочков, гематогенное распространение при циркуляции бактерий в кровотоке, цереброспинальное проникновение при обратном токе ликвора у пациентов с первичным и вторичным менингитом или менингоэнцефалитом.
Предположительно, обратное течение ликвора происходит в ходе трансформации пульсового перемещения спинномозговой жидкости посредством ухудшения эластичности интракраниальных субарахноидальных пространств, что обусловлено воспалительными изменениями или кровоизлиянием. [9]
Указанный механизм развития вентрикулита обусловливает частую ассоциацию заболевания с воспалительным процессом в мозговых оболочках. [10]
В результате вскрытия мозгового абсцесса в систему желудочков также возникает вентрикулит. Но нередко встречается и другой, «зеркальный» вариант: при осложненном течении вентрикулита в прилегающих тканях развивается энцефалитный очаг с образованием мозгового абсцесса.
Симптомы вентрикулита
Если вентрикулит развивается на фоне проникающих травматических или раневых повреждений, то больной ощущает сильное и внезапное общее ухудшение самочувствия. Повышается температура тела, причем показатели превышают 38°C. Подобная картина наблюдается и при самопроизвольном вскрытии мозгового абсцесса. Если пациенты находятся в сознании, то чаще всего озвучивают жалобы на сильные боли в голове и нарастающее возбуждение. Отмечается значительной учащение сердцебиения (более 120-130 ударов в минуту), побледнение или покраснение кожных покровов (что особенно заметно на лице), одышка, рвота, после которой легче не становится. Ярко обозначен менингеальный синдром.
Усиление двигательной активности (психомоторное возбуждение) сменяется тонико-клоническими или клоническими судорогами. В ходе приступов отмечается прогрессирующее нарушение сознания. Больной становится вялым, заторможенным, сонным: начинается стадия сопора с постепенным впадением в коматозное состояние. Организм пациента истощается, что может сопровождаться некоторым снижением температурных показателей до уровня субфибралитета, а также уменьшением интенсивности менингеальных проявлений.
Если вентрикулит развился у новорожденного малыша в результате внутриутробного инфицирования, то имеет место серозный воспалительный процесс, не сопровождающийся какими-либо клиническими признаками. Патологию определяют в ходе УЗИ-диагностики. При развитии патологии, как септического осложнения, патогномоничная симптоматика отсутствует, однако состояние младенца значительно усугубляется. [11]
Начальная клиническая картина при развитии вентрикулита быстро дает о себе знать, поскольку развивается буквально «на глазах». Характерна выраженная диффузная головная боль, приступы рвоты на фоне отсутствия тошноты и облегчения. Общее самочувствие быстро ухудшается. Тяжелые состояния сопровождаются частой сменой периодов возбуждения и апатии, судорожными приступами, появлением галлюцинаций и нарушением сознания, развитием сопора и коматозного состояния.
Патогномоничными признаками вентрикулита считаются такие:
Повышение чувствительности при развитии вентрикулита представляет собой усиление звуковой, световой, тактильной восприимчивости. Выраженным мускульно-тоническим признаком становится ригидность затылочной мускулатуры (повышенный тонус), которую можно определить при пассивном наклоне головы с попыткой приведения подбородка пациента к грудной клетке. Состояние мышечного гипертонуса можно определить и по своеобразной позе больного, который лежит на боку, выгнув спину и запрокинув голову кзади, согнув и поджав к животу ноги.
Болевой синдром охватывает голову, глаза, отмечается в точках выхода тройничного нерва, в затылочной области и скулах. [12]
Вентрикулит у новорожденных
Диагностика и лечение врожденных аномалий ЦНС с развитием вентрикулита – это очень важный вопрос в медицине, так как в последние годы данная патология встречается все чаще. Гнойный вентрикулит представляет собой особенно тяжелое внутричерепное осложнение, обусловленное попаданием микрофлоры в мозговые желудочки. Характерная КТ-картина при патологии отсутствует. Её можно обнаружить при прорыве абсцесса в желудочки, при формировании цереброспинального свища, который сообщается с желудочками, либо основываться на клинических и ликворологических проявлениях. [13]
Развитие гнойного менингоэнцефалита и вентрикулита возможно при прогрессирующей внутренней окклюзионной гидроцефалии. Осложнение может манифестировать вследствие восхождения инфекции при сочетании врожденном пороке ЦНС с инфициованной спинномозговой грыжей, либо при изолированной гидроцефалии с генерализацией менингоэнцефалита.
Характерные клинические признаки гидроцефалии и вентрикулита – это быстрый рост окружности головы, спастические тетрапарезы, яркие оболочечные проявления, продолжительная устойчивая гипертермия. При сосуществовании с цереброспинальными грыжами симптоматика дополняется нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов с присутствием напряженного грыжевого мешка.
Течение воспалительного процесса обычно тяжелое, на фоне грубой неврологической недостаточности. С учетом сложности лечения, степени летальности, тяжести инвалидизации важным моментом должно стать усовершенствование предупреждающих мер профилактики в ходе планирования беременности. Важно выполнять квалифицированную пренатальную диагностику и, при необходимости, поэтапное лечение на протяжении первых месяцев жизни малыша до появления осложнений и декомпенсированных состояний. Это рекомендуется делать лишь в условиях специализированной нейрохирургической клиники или отделения.
Нейросонография считается наиболее информативной скрининговой методикой для морфологического определения поражений головного мозга у детей в период новорожденности. Наибольшей диагностической ценностью нейросонография обладает в плане выявления врожденных аномалий центральной нервной системы, внутренней гидроцефалии, перивентрикулярных кровоизлияний и лейкомаляции на этапе формирования кист. [14]
Формы
Первые сведения о существовании вентрикулита были получены почти сотню лет назад. Их опубликовал американец, специалист патогистологии С. Нельсон. Немногим ранее были выдвинуты предположения о принадлежности гранулярного эпендиматита к хроническим поражениям церебральной эпендимы: патология, по мнению врачей, могла развиваться, как осложнение туберкулеза, сифилиса, хронической алкогольной интоксикации, эхинококкоза, старческой деменции и прочих хронических патологий центральной нервной системы. Важными оказались работы доктора Кауфмана, который полагал, что первичными факторами развития заболевания становятся травматические и алкогольные поражения, острые инфекционные процессы.
Описания заболевания у Нельсон содержат в себе анализ хронической формы гидроцефалии. В частности, доктор указала на сложности в определении этиологии гранулярного эпендиматита, поскольку патология может иметь, как воспалительную, так и невоспалительную природу. [15]
Впоследствии в медицине использовали другие термины, характеризующие заболевание – в частности, упоминается о эпендиматите, эпендимите, интравентрикулярном абсцессе, вентрикулярной эмпиеме и даже о так называемом «пиоцефалюсе». После предположения развития воспалительного процесса внутри сосудов доктором А. Зинченко (около пятидесяти лет назад) в медицинский обиход был введен термин хориоэпендиматита. Кроме этого, были определены типы заболевания:
Течение болезни подразделили на острую, подострую и хроническую стадии.
По качеству цереброспинальной динамики стали выделять такие виды патологии:
В дальнейшем название эпендиматита почти не упоминалось в медицинских кругах. Гораздо большее распространение приобрел термин «вентрикулита», который может развиваться в таких формах:
Осложнения и последствия
С развитием воспалительного процесса в желудочковой системе – вентрикулита – происходит попадание гноя в ликвор. В итоге спинномозговая жидкость становится более вязкой, её циркуляция нарушается. Состояние усугубляется, если ликворные протоки закупориваются скоплениями гнойных масс. Увеличивается внутричерепное давление, мозговые структуры сдавливаются, развивается мозговой отек.
При распространении воспалительного процесса на область четвертого желудочка полость последнего расширяется, а развивающаяся гидроцефалия приводит к компрессии рядом расположенного ствола мозга. Страдают жизненно важные центры, локализованные в продолговатом мозге и области моста. Усиление давления влечет за собой расстройство дыхания и сердечнососудистой функции, что значительно повышает риск гибели пациента. [16]
Наиболее тяжелым последствием вентрикулита считается летальный исход. В других случаях возможна инвалидность, слабоумие.
У выздоровевших пациентов могут наблюдаться остаточные явления в виде астении, эмоциональной нестабильности, хронических болей в голове, интракраниальной гипертензии.
Необходимые условия для успешного излечения пациентов с вентрикулитом:
Диагностика вентрикулита
Основным диагностическим критерием вентрикулита считается положительный показатель инфекции в спинномозговой жидкости, либо присутствие хотя бы двух характерных симптомов заболевания:
Решающее диагностическое значение имеет клиника и неврология вентрикулита, а также результаты лабораторных тестов. В ходе компьютерной томографии может определяться небольшое повышение плотности ликвора, что обусловлено наличием гноя и детрита, а также перивентрикулярное уменьшение плотности в результате отека воспалительно измененной эпендимы с субэпендимарной прослойки. [18]
Во многих случаях диагноз вентрикулита подтверждается обнаружением паравентрикулярной локализации зон мозговой деструкции, которые имеют сообщение с желудочковой полостью, в комплексе с другими симптомами. [19]
Оптимальным способом нейровизуализации вентрикулита становится магнитно-резонансная томография головного мозга с использованием режимов ДВИ, FLAIR и Т1-ВИ с контрастированием. Чаще всего удается обнаружить интравентрикулярный детрит и гной, с преимущественной локализацией в области затылочных рогов или треугольников боковых желудочков, иногда – в четвертом желудочке во время МРТ-диагностики больного, находящегося в горизонтальном положении. Дополнительным МРТ-признаком вентрикулита становится наличие усиленного контура вентрикулярной выстилки (характерно для 60% случаев). Имеются также признаки хориоидального плексита, включающие в себя нечеткий сигнал размытости от границ увеличенного хориоидального сплетения.
В раннем детском возрасте в качестве основного диагностического метода используют нейросонографию: картина вентрикулита при этом сходна по признакам с таковой при компьютерной или магнитно-резонансной томографии:
Анализы включают в себя исследование крови и спинномозговой жидкости:
Этиологию заболевания устанавливают путем культурального выделения возбудителя во время бактериологического посева спинномозговой жидкости и крови. Обязательно необходимо учитывать продолжительность и атипичность роста культуры. Серологические пробы (РСК, РНГА, РА) предполагают исследование парных сывороток с двухнедельным интервалом. [22]
Инструментальная диагностика заключается в проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии, нейросонографии, люмбальной пункции. Энцефалографию используют для того чтобы оценить функциональное состояние головного мозга и степень поражения нервной ткани. Электронейромиография демонстрирует тяжесть повреждения проводящих нервных путей, если у пациента отмечаются парезы или параличи.
Дифференциальная диагностика
При обнаружении на МРТ интравентрикулярного гиперинтенсивного сигнала проводят дифференциальную диагностику вентрикулита с интравентрикулярным кровоизлиянием. Клиническая практика показывает, что в относительно редких случаях обнаруживается патологический гиперинтенсивный сигнал:
Необходимо обязательно учитывать, что области перивентрикулярной гиперинтенсивности окаймляющего вида отмечают и у пациентов с гидроцефалией, без инфекционного осложнения, что связано с трансэпендимарной миграцией спинномозговой жидкости и образованием перивентрикулярного отека. [24]
К кому обратиться?
Лечение вентрикулита
Важнейшая мера в терапии вентрикулита – это антибиотикотерапия. Для того чтобы такое лечение было максимально эффективным, подбирают комплекс медикаментов для начального терапевтического этапа, с учетом предположительной причины заболевания и микробиологических показателей. Доктор определяет наиболее подходящую дозировку и частоту введения антибиотика. [25]
Рациональное назначение лекарственных средств предполагает определение этиологического фактора заболевания и выяснение чувствительности выделенной культуры микроорганизма к антибиотикам. Бактериологические методики помогают определит возбудителя по прошествии 2-3 суток с момента изъятия материала. Результат чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам можно оценивать ещё через 24-36 часов. [26]
Антибактериальное лечение пациентам с вентрикулитом следует начинать как можно раньше, не затрачивая времени на ожидание результатов инструментальной диагностики и исследования спинномозговой жидкости, непосредственно после взятия крови на стерильность. Дозы антибиотиков устанавливаются как предельно допустимые. [27]
Эмпирическое лечение вентрикулита обязательно предполагает применение Ванкомицина в комплексе с Цефепимом или Цефтриаксоном. Если возраст пациента превышает 50 лет, либо в случае, если заболеванию предшествовало иммунодефицитное состояние, в качестве вспомогательного препарата назначают Амикацин. [28]
Альтернативная схема, подходящая для пациентов с выраженными аллергическими реакциями на β-лактамные антибиотики, предусматривает использование Моксифлоксацина или Ципрофлоксацина в комплексе с Ванкомицином. Больные старше 50-летнего возраста, либо страдающие иммунодефицитными состояниями дополнительно получают Триметоприм/Сульфометоксазол. [29]
Примерно за 15 минут до первого введения антибактериального препарата следует сделать инъекцию Дексаметазона, исходя из дозировки 0,15 мг на килограмм веса. Если в ходе микроскопии ликворного осадка обнаружились грамположительные диплококки, либо была обнаружена положительная реакция латекс-агглютинации к пневмококкам в крови или спинномозговой жидкости, то введение Дексаметазона продолжают через каждые 6 часов на протяжении 2-4 суток, в той же дозировке. В других ситуациях использовать Дексаметазон не следует. [30]
Вентрикулит может потребовать дополнительного интравентрикулярного введения антибактериальных средств. Так, безопасными и эффективными препаратами для этой цели считаются Ванкомицин, Колистин и аминогликозиды. Оптимальным вариантом признан Полимиксин В. Дозировка устанавливается эмпирически, с учетом достижения необходимого терапевтического содержания препарата в ликворе. [31]
Возможно эпидуральное введение таких препаратов:
Не подходят для субарахноидального введения любые β-лактамные антибиотики – в частности, пенициллиновые, цефалоспориновые препараты и карбапенемы, поскольку они повышают судорожную активность.
Комбинация внутривенного и интравентрикулярного введения антибиотиков всегда более предпочтительна и эффективна. [32]
По мере готовности результатов исследования спинномозговой жидкости и резистентности микробной флоры к антибиотикотерапии врач проводит коррекцию антибактериального лечения, подбирая препарат, к которому отмечается особенная чувствительность микроорганизмов. [33]
Эффект от терапии антибиотиками оценивается согласно клинико-лабораторным показателям:
Кроме антибиотикотерапии, больным вентрикулитом часто проводят дренирование мозговых желудочков для устранения острой гидроцефалии, которая возникает в результате окклюзии спинномозгового канала частицами гноя и детрита. Важно тщательно соблюдать правила асептики и антисептики в ходе процедуры, регулярно проводить перевязки, обрабатывать зоны выведения дренажа, обеспечивать чистоту соединителей и емкостей для ликвора. [34]
Длительность лечения пациентов определяется в зависимости от типа возбудителя:
В процессе лечения выполняют оценку клинико-лабораторной эффективности.
Если антибиотикотерапия оказывается неэффективной, через две недели с момента начала лечения рекомендуется выполнение эндоскопической операции для ревизии желудочков, с применением эластичного эндоскопа и промыванием системы раствором Рингера, либо другими аналогичными препаратами. Эндоскопия может быть неоднократной: повтор процедуры проводят при отсутствии положительной динамики в течение трех недель после предыдущего вмешательства. [35]
На протяжении всего периода пребывания человека в стационаре врачи выполняют мониторинг жизненных показателей, поддерживают их на оптимальном уровне при помощи постоянной и осторожной инфузии солевых растворов. Контролируют и качество диуреза. Для предупреждения истощения обеспечивают парентеральное питание, осуществляют гигиенический уход.
Дополнительная симптоматическая терапия вентрикулита включает в себя:
Для обезболивания используют анальгетики (в том числе и наркотические), нестероидные антивоспалительные препараты.
Профилактика
Современная нейрохирургия предполагает использование вентрикулярных катетеров, насыщенно обработанных антибактериальными средствами (методом импрегнации), что позволяет понизить риск инфицирования во время дренирования. Как показывает практика, применение таких катетеров одновременно с тщательным соблюдением других профилактических мер, помогает уменьшить риск попадания инфекции практически до 0%. [36], [37], [38]
Предупредить развитие вентрикулита можно. Для этого необходимо вовремя лечить оториноларингологические и стоматологические патологии, избегать травм и не контактировать с инфицированными людьми, укреплять иммунитет, не допускать интоксикаций и стрессов. [39], [40]
Прогноз
По информации, опубликованной специалистами, степень летальности у пациентов с постдренажным вентрикулитом составляет от 30 до 40%. У больных разного возраста, которые перенесли нейрохирургические операции с осложнениями в виде менингита или вентрикулита, неблагоприятность клинического прогноза наблюдалась почти в 80% случаев, из них:
Более 20% пациентов хорошо восстанавливались, у 60% детей обнаруживалась положительная динамика. Наиболее неблагоприятный прогноз по большей части относился к лицам старше 46 лет, проявляющим очаговую неврологическую картину, либо демонстрирующим уровень сознания менее 14 баллов согласно коматозной шкалы Глазго. Плохим прогнозом обладали случаи, при которых возникала необходимость в проведении процедуры ИВЛ – искусственной вентиляции легких.
В целом у пациентов с вентрикулитом разного происхождения (в том числе постдренажные и прочие варианты развития) степень летальности составляет около 5%. Крайне неблагоприятный прогноз отмечается, если вентрикулит возник в результате проникновения мультирезистентной микрофлоры. Например, при поражении Ацинетобактерами baumannii степень летальности даже при системном введении Колистина составляет более 70%. Количество летальных случаев в подобной ситуации можно значительно уменьшить, дополнив системное лечение интравентрикулярным использованием Колистина.
Указанные выше показатели отражают прогностические данные, озвученные зарубежными авторами. В странах постсоветского пространства подобная информация недостаточна из-за отсутствия серьезных исследований по данному вопросу. Имеется только общий статистический показатель летальных исходов у пациентов с вентрикулитом, который составляет от 35 до 50% и выше.
Можно сделать вывод, что вентрикулит является проблемой, требующей всестороннего изучения. Это необходимо, как для предупреждения развития патологии, так и для успешного её лечения.