вазовагальная реакция что это такое
Вазовагальная реакция что это такое
Вазовагальный синдром и синдром каротидного синуса обусловлены патологической рефлекторной реакцией вегетативной нервной системы, которая может стать причиной развития обморока вследствие брадикардии и/или артериальной гипотензии.
Злокачественный вазовагальный синдром (также именуемый нейрокардиогенным обмороком) характеризуется рецидивирующей внезапной потерей сознания в положении сидя или стоя и положительным результатом тилт-теста («tilt-table test», «пассивная ортостатическая проба на поворотном столе».), который позволяет объективизировать кардиоингибиторный и/или вазодепрессорный элементы данного синдрома.
Синкопальное состояние можно предотвратить с помощью ЭКС в первом случае, тогда как во втором случае она неэффективна. Увеличение потребления поваренной соли и жидкости позволяет снизить риск рецидивирования симптомов.
Диагноз синдрома каротидного синуса ставят пациентам с предсинкопальными или синкопальными состояниями, у которых массаж каротидного синуса вызывает остановку синусового узла или полную АВ-блокаду длительностью 3 с и более.
«Ситуационный обморок» может быть спровоцирован различными факторами, такими как вид крови, пункция вены, боль, эмоциональная реакция или гнетущая окружающая обстановка.
Синкопальным состоянием (обмороком) обозначается транзиторная потеря сознания вследствие глобальной гипоперфузии головного мозга, характеризующаяся внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением.
Термин «нейрогенный обморок» используют при описании вазовагального синдрома, синдрома каротидного синуса и более редких состояний (таких как обморок при мочеиспускании), при которых под действием определенных пусковых факторов развивается рефлекторная реакция вегетативной нервной системы, приводящая к синкопальному состоянию вследствие выраженной брадикардии и/или артериальной гипотензии, вызванной вазодилатацией.
Предположения о нейрогенном обмороке должны возникать, когда у пациентов с необъяснимыми синкопальными состояниями отсутствуют признаки СССУ или АВ-блокады.
Синкопальное состояние, развивающееся у пациентов с вазовагальным синдромом, следует отличать от «простого обморока», который особенно часто встречается в молодом возрасте. В последнем случае обморок развивается в ответ на действие различных «ситуационных» факторов, таких как неприятное зрелище (например, вид крови или иглы), боль, выраженное эмоциональное напряжение или пребывание в душном помещении.
Такой обморок часто развивается в церквях, больницах и ресторанах. В отличие от злокачественного вазовагального синдрома, при котором синкопальное состояние развивается внезапно, простому обмороку предшествуют головокружение, потливость и тошнота. Свидетели случившегося часто описывают резкую бледность кожных покровов. В период восстановления обычно наблюдаются слабость и тошнота.
Острая диарея или внезапная массивная кровопотеря также могут сопровождаться синкопальным состоянием.
Злокачественный вазовагальный синдром
Злокачественный вазовагальный синдром, также обозначаемый термином «нейрокардиогенный обморок», характеризуется рецидивирующей внезапной потерей сознания в положении стоя или сидя (в том числе во время управления автомобилем) и положительным результатом тилт-теста. При этом признаки СССУ и АВ-блокады отсутствуют. Термин «злокачественный» используется для того, чтобы подчеркнуть, что эпизоды развиваются без очевидных продромальных симптомов и в отсутствие очевидных провоцирующих факторов, которые наблюдаются при ситуационных обмороках.
Считается, что синкопальное состояние развивается в результате депонирования крови в нижних конечностях в положении стоя или сидя. Уменьшение венозного возврата крови ведет к развитию артериальной гипотензии, которая распознается барорецепторами, расположенными в дуге аорты и сонных артериях, что приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и, таким образом, к увеличению силы сокращений миокарда.
В связи с тем что венозный возврат к сердцу уменьшен, ЛЖ в диастолу оказывается относительно «пустым», поэтому систола сопровождается избыточной стимуляцией желудочковых механорецепторов, которая у пациентов с вазовагальным синдромом вызывает неадекватно выраженную рефлекторную вазодилатацию и брадикардию. Было показано, что рефлекторный контроль венозного тонуса у этих пациентов также нарушен.
У некоторых больных преобладает «кардиоингибиторная» реакция (брадикардия, остановка синусового узла или АВ-блокада), в то время как у других доминирует «вазодепрессорный» компонент (вазодилатация).
Несмотря на возможную асистолию, синдром не становится причиной внезапной смерти. Частота рецидивирования атак варьирует и непредсказуема. Эпизоды могут повторяться сериями. Они возникают как в молодом, так и в зрелом возрасте. В отличие от обмороков, вызванных СССУ или АВ-блокадой, потеря сознания может быть более длительной вследствие персистирующей артериальной гипотензии. Иногда может наблюдаться недержание мочи.
Вазовагальный синдром. На 3-й минуте тилт-теста развиваются асистолия и обморок.
Пациента укладывают и аккуратно фиксируют на специальном так называемом поворотном столе, позволяющем менять угол наклона поверхности. Затем поверхность стола быстро переводят из горизонтального в полувертикальное положение (под углом 60° к горизонтали), в котором пациент находится до 45 мин, опираясь стопами на специальную подставку. Постоянно мониторируются ЭКГ и артериальное давление.
Для повышения чувствительности теста (т.е. для увеличения числа положительных результатов) иногда применяется изопреналин или тринитрат глицерина (нитроглицерин), однако эти же препараты уменьшают специфичность теста (т.е. результат может оказаться положительным и у тех лиц, у которых ранее не было спонтанных нейрогенных обмороков).
Если тест оказывается положительным на фоне применения указанных препаратов, то прежде чем поставить диагноз вазовагального обморока, следует убедиться, что симптомы, которые наблюдались у пациента в ходе исследования, являются типичными для него.
Следует принимать во внимание, что иногда во время тилт-теста может наблюдаться преобладающий вазодепрессорный ответ, в то время как спонтанные симптомы могут быть обусловлены еще и кардиоингибиторной реакцией.
Положительный тилт-тест у пациента с синдромом WPW. Первоначально предполагалось, что обморок, произошедший у данного пациента, был обусловлен пароксизмальной тахикардией. 
Преимущественно кардиоингибиторный ответ во время тилт-теста. 
После периода выраженной брадикардии и артериальной гипотензии, развившихся во время тилт-теста,
артериальное давление и ритм сердца быстро восстанавливаются при возвращении пациента в горизонтальное положение.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Вазовагальная реакция что это такое
Пациент должен принимать меры для предотвращения депонирования крови в венах: следует избегать длительного пребывания в положении стоя или сидя и регулярно напрягать мышцы нижних конечностей для обеспечения венозного возврата крови. Необходимо остерегаться дегидратации: рекомендуется прием повышенного объема жидкости, а также поваренной соли (пациенты, страдающие этим синдромом, нередко совершенно не используют соль при приготовлении пищи и во время еды).
В одном исследовании было показано, что эффективными могут оказаться ортостатические тренировки прогрессивно увеличивающейся продолжительности («тилт-тренировки»). Например, пациенту рекомендуют ежедневно стоять, прислонясь к стене, так чтобы его ступни отстояли от нее на 15 см. Продолжительность пребывания в таком положении постепенно увеличивают до 40 мин.
Вазовагальный синдром. На 3-й минуте тилт-теста развиваются асистолия и обморок.
Лечение нейрокардиогенного обморока (вазовагального синдрома)
Показано, что изометрическое напряжение мышц рук при первых признаках надвигающегося вазовагального приступа позволяет повысить уровень артериального давления и избежать развития синкопального состояния. Пациент должен вытянуть обе руки, свести ладони вместе и затем с максимальной силой пытаться преодолеть одной рукой сопротивление другой. Другим эффективным приемом является приседание. Придание телу горизонтального положения должно быстро остановить дальнейшее развитие эпизода.
При лечении пациентов с частыми эпизодами потери сознания и преобладающей кардиоингибиторной реакцией следует рассмотреть вопрос об имплантации двухкамерного ЭКС. Поскольку стимуляция не позволяет предотвратить вазодепрессорный компонент синдрома, некоторые симптомы могут сохраниться. Необходимо заметить, что в немногочисленных клинических исследованиях доказательств пользы от применения ЭКС получено не было, однако это может быть следствием индивидуальных особенностей пациентов, принимавших участие в исследованиях.
По опыту автора этих строк, у пациентов с частыми кардиоингибиторными обмороками и неэффективностью профилактических мер наиболее полезным вмешательством является имплантация ЭКС. Вероятно, наилучшим методом стимуляции является алгоритм «rate-drop»: резкое уменьшение собственной ЧСС (например, до 40 уд./мин) включает стимуляцию с высокой частотой (90-130 имп./мин). Высокая частота кардиостимуляции может компенсировать вазодепрессорный компонент синдрома.
Устранение вазодепрессорного компонента синдрома является весьма сложной задачей. С этой целью пытались использовать различные лекарственные средства: БАБ, дизопирамид, кожные пластыри со скополамином, пароксетин, мидодрин и гидрокортизон, однако ни один из перечисленных препаратов не оказался достаточно эффективен.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Вазовагальные реакции во время офисной гистероскопии по Бетокки: этиология, патогенез, диагностика и лечение
1 ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России;
2 Медицинская школа Джорджтаунского Университета, Вашингтон, США;
3 Медицинский центр Мерси, г. Балтимор, штат Мэриленд, США
Вазовагальная реакция (ВВР) – одно из осложнений офисной гистероскопии (ОГ). Частота ВВР за последние 20 лет уменьшилась с 20 до менее 1%. При развитии данного осложнения во время ОГ операция приостанавливается или отменяется. При возникновении ВВР до или после операции возможны падение и травмы пациентки. Предупреждение развития заключается в тщательном изучении анамнеза пациентки касательно предшествующих эпизодов ВВР, использовании офисных гистероскопов и бесконтактной методики проведения офисной гистероскопии по Бетокки. Возникновение ВВР при ОГ не является фатальным, но способно привести к негативным последствиям для здоровья. Знание клинической картины ВВР позволяет предотвратить развитие данного осложнения, а в случае возникновения способствует оказанию медицинской помощи.
Офисная гистероскопия (ОГ) является безопасным методом исследования полости матки. Одним из осложнений, специфическим для ОГ, является вазовагальная реакция (ВВР), которую могут испытывать до 20% пациенток [1]. Возникновение ВВР традиционно связывают со стимуляцией парасимпатических нервных путей и дисфункцией вегетативной нервной системы, возникающей при раскрытии шейки матки и прохождении гистероскопа через цервикальный канал, растяжении и манипуляции в полости матки, использовании холодного раствора. Стимулом для возникновения данных осложнений могут быть тревога и стресс, испытываемые до процедуры. Клиническая картина выражается головокружением, брадикардией, бледностью, обильным потоотделением, а также возможна потеря сознания. Типичная картина развития ВВР характеризуется постепенным развитием симптоматики, наличием продромы; атипичная картина – отсутствием продромы, неожиданной потерей сознания. Возникновение ВВР во время операции приводит к приостановке или отмене ОГ до уточнения причины развития осложнения, а при возникновении до или после операции – к падению и травмам пациентки. Предупреждение развития подобных осложнений, а также правильная тактика действий требует точной и своевременной диагностики ВВР, а также обеспечения эффективной неотложной терапевтической помощи. В доступной отечественной научно-профессиональной медицинской литературе мы не встретили описания ВВР, как осложнения гистероскопии [2–5], в то время как иностранные авторы уделяют этому осложнению значительное внимание [6–9].
Распространенность вазовагальной реакции
По данным W. Weiling и соавт. [10], изучавших распространенность ВВР в разных возрастных группах, рецидивирующими ВВР страдают 12–48% молодых здоровых женщин и приблизительно 6% пожилых, а 50% девушек в течение жизни хотя бы один раз испытывали синкопе. Частота возникновения ВВР до внедрения бесконтактной вагиноскопической методики гистероскопии достигала 20% [1, 7]. С началом проведения ОГ по бесконтактной методике, минитюаризации оборудования, уменьшения рекомендуемого давления в полости матки частота возникновения ВВР значительно снизилась (табл. 1).
Патогенез вазовагальных реакций
Вазовагальные обмороки – это эпизоды кратковременной утраты сознания, обусловленные рефлекторной вазодилатацией и замедлением сердечного ритма в результате повышения возбудимости блуждающего нерва. Синкопе обычно предшествуют продромальные признаки (головокружение, частое сердцебиение, бледность), в периоде восстановления присутствует слабость. Обмороки сопровождаются падениями, склонны к рецидивированию. Диагностические мероприятия включают клиническое обследование, ортостатические пробы, ЭКГ-мониторинг. Лечение проводят немедикаментозными, фармакологическими, инвазивными методами.
МКБ-10
Общие сведения
Вазовагальные (простые, вазомоторные, вазодепрессорные) обмороки достаточно распространены в популяции – их диагностируют у 25% населения. Как минимум один эпизод синкопального состояния в анамнезе отмечают 42% женщин и 32% мужчин, достигших 60-летнего возраста. Дети страдают относительно редко, у подростков частота патологии существенно возрастает. Большинство случаев регистрируется до 40 лет, у пожилых рефлекторные синкопе крайне редки. Обмороки вазовагального типа более характерны для женщин. Согласно некоторым исследованиям, афроамериканцы могут иметь более низкий риск развития патологии по сравнению с представителями европеоидной расы.
Причины
Синкопальное состояние имеет рефлекторный генез, обусловлено воздействием на организм различных внешних раздражителей, запускающих патологические вегетативные реакции. Как наиболее частый вид нейрогенного синкопе вазовагальный вариант обычно возникает в ситуациях выраженного психоэмоционального стресса. Обморок провоцируется резкой болью или ее ожиданием (при стоматологическом лечении, инъекциях, диагностических процедурах), другими страхами. Аналогичная реакция возникает при виде крови – при ее взятии на анализ, донорстве, у студентов-медиков на операциях.
Кроме влияния эмоциональных факторов, развитию вазовагальных синкопе предшествует ортостатическая нагрузка. Длительное нахождение в положении стоя или сидя, особенно в переполненных душных помещениях и в период поста («церковные обмороки»), становится значимым триггером патологии. Предрасполагающими факторами считаются дегидратация (интенсивная физическая нагрузка, рвота, менструальная кровопотеря), усталость, недосыпание. Возникновению синкопе способствует повышение окружающей температуры (в сауне, горячей ванне), прием алкоголя, препаратов гипотензивного ряда.
Вазомоторные обмороки развиваются на фоне индивидуальной предрасположенности к определенному типу вегетативных реакций. Роль наследственных факторов подтверждается различными работами, включая исследование моно- и дизиготных близнецов. Описывая рецидивирующий обморок у пациентов и их родственников, авторы указывают на положительный семейный анамнез в 19–90% случаев. Для вазовагального синкопе предполагается сложное наследование с участием многих генов, влияние которых накладывается на средовые факторы, но значимые мутации пока не выявлены.
Патогенез
Точный механизм вазовагальных обмороков до конца не ясен. Предположительно они возникают из-за рефлекторных изменений сосудистого тонуса и/или частоты сердечных сокращений. Чрезмерное депонирование крови в системе нижних конечностей, живота и малого таза приводит к внезапному снижению преднагрузки. Компенсаторная симпатическая стимуляция увеличивает силу сокращений миокарда и провоцирует раздражение механорецепторов стенки желудочков, запуская кардиоингибиторный рефлекс Бецольда-Яриша с усилением вагусного влияния.
Вызванные нехваткой симпатического тонуса, периферическая вазодилатация и брадикардия провоцируют временную гипотензию, которая сопровождается снижением мозгового кровотока и потерей сознания. Другие предполагаемые механизмы вазомоторного обморока включают влияние биологических медиаторов и гормонов – серотонина, вазопрессина, эндорфина, адреналина. У пациентов с рецидивирующими обмороками присутствуют различные фенотипические варианты катехоламиновой регуляции тонуса сосудов.
Некоторые исследователи считают простой обморок не патологией, а полезной реакцией на сильные стрессовые воздействия, направленной на ослабление потенциально опасной симпатической стимуляции. Замедление сердечного ритма, вызванное вазовагальным рефлексом, снижает потребление кислорода миокардом в жизнеугрожающих условиях. Поэтому вазомоторные синкопе предлагают рассматривать как эволюционно сформированный защитный механизм, который у человека в силу его прямохождения и объема мозга принимает более выраженную форму.
Классификация
Простые синкопе входят в структуру нейрокардиогенных обмороков. С учетом этиологии они разделяются на два варианта – типичные (эмоциональные, ортостатические) и атипичные. Последние характеризуются отсутствием триггеров и продромальных явлений, поэтому иногда называются «злокачественными». По гемодинамическим показателям вазомоторные обмороки классифицируются следующим образом:
Симптомы вазовагальных обмороков
Активация вегетативной нервной системы и гипоперфузия тканей головного мозга обычно сопровождаются предсинкопальными явлениями. Продромальные симптомы испытывают две трети людей с вазовагальными эпизодами. Они представлены головокружением, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами. Пациенты бледнеют, отмечают учащенное сердцебиение, тошноту, чувство тревоги. Симптомы, предшествующие синкопальному эпизоду, кратковременны (в среднем около 2,5 минут), быстро проходят в горизонтальном положении.
Больные часто не помнят самого момента утраты сознания и падения. Амнезия характерна для 20% молодых и 50% пожилых людей. Во время обморока могут возникать фокальные неврологические симптомы, которые не перерастают в постоянный дефицит. Синкопальное состояние обычно кратковременное (30-60 секунд), характеризуется артериальной гипотензией, нитевидным пульсом, брадикардией. При длительной церебральной гипоперфузии могут наблюдаться миоклонические судороги.
Каждый случай вазовагального обморока имеет индивидуальный набор предрасполагающих факторов и клинических признаков. До трети случаев сопровождаются атипичными проявлениями с отсутствующим или очень коротким продромальным периодом. Внезапный синкопальный эпизод может продолжаться дольше обычного – до 4-5 минут. Восстановительный период характеризуется выраженной усталостью, сохраняющейся до нескольких часов. Возможны головные боли, головокружение, сухость во рту. После окончания приступа кожные покровы теплые и влажные.
Вазомоторным обморокам особенно подвержены подростки и молодые люди высокого роста с астеническим телосложением, слабо развитой мускулатурой. При детальном обследовании у них выявляют другие признаки вегетативной дисфункции, тревожные расстройства. Многие клинические проявления соответствуют синдромам постуральной ортостатической тахикардии, хронической усталости. Пациенты с рефлекторными синкопе могут страдать от функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторной дистонии, феномена Рейно и мигрени.
Осложнения
Обмороки на высоте, при работе с движущимися механизмами, у воды или огня создают риск серьезной травмы вплоть до смертельного исхода. Вероятность повреждений повышается в пожилом возрасте, особенно при сопутствующих заболеваниях. Синкопальные состояния у представителей определенных профессий (водители, машинисты, пилоты) представляют опасность не только для самих пациентов, но и для окружающих. Особого внимания заслуживают атипичные случаи с внезапной длительной потерей сознания, часто рецидивирующие синкопе с асистолическими паузами.
Диагностика
В диагностике вазовагальных синкопе большое значение отводится клиническому обследованию с анализом жалоб и анамнестической информации. К важным критериям относят предрасполагающие ситуации, продромальные явления, особенности восстановительного периода, физикальные признаки. При возникновении диагностических сложностей для подтверждения рефлекторных вазомоторных реакций используются следующие методы:
Дифференциальную диагностику осуществляют с ортостатическими синкопе, синдромом каротидного синуса. Для исключения кардиальных причин используют стандартную ЭКГ, эхокардиографию, пробу с физической нагрузкой. При судорогах и длительных бессознательных эпизодах рекомендуют пройти нейрофизиологическое обследование. Вазомоторные обмороки следует отличать от несинкопальных состояний – каротидных ТИА, эпилептических приступов, дроп-атак и других патологий, проявляющихся потерей сознания и постурального тонуса.
Лечение вазовагальных обмороков
Консервативная терапия
Редкие вазодепрессорные синкопе не нуждаются в специфическом лечении. Частые обморочные эпизоды с высоким риском неблагоприятных событий и коморбидностью требуют проведения комплексной терапии, которая предполагает воздействие на известные патогенетические аспекты вазовагального рефлекса с целью предотвращения рецидивов обморока и связанного с ним травматизма. Основная роль отводится следующим консервативным методам:
Неспецифическая медикаментозная коррекция предполагает назначение витаминов группы B, ноотропов, вазоактивных средств. В качестве методов вегетативной стабилизации пациентам рекомендуют регулярно заниматься физкультурой с умеренными нагрузками, принимать контрастный душ, плавать. Повысить стрессоустойчивость удается проведением когнитивно-поведенческой психотерапии, аутотренинга, дыхательной гимнастики.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии кардиоингибиторных обмороков может выполняться электрокардиостимуляция. Пейсмекерная терапия рекомендована пациентам старшего возраста, при часто рецидивирующих синкопе, сопровождающихся выраженными продромальными явлениями, асистолией, повышенным риском травматизации. Исследования показали, что после имплантации кардиостимулятора количество рецидивов на протяжении следующих двух лет снижается вдвое.
Экспериментальное лечение
С учетом риска повторного развития вазовагальных обмороков возможности существующей терапии достаточно ограничены, что обуславливает необходимость поиска новых методов. Как перспективную альтернативу предлагают использовать эндокардиальную катетерную абляцию ганглиозных сплетений левого предсердия, способную предотвратить рецидивы рефрактерных синкопе в долгосрочной перспективе. Для своевременного купирования симптомов можно применять имплантируемый лекарственный насос, активируемый пациентом при появлении предвестников.
Прогноз и профилактика
Редкие вазовагальные синкопе имеют доброкачественное течение, внезапные и часто повторяющиеся эпизоды способны оказывать негативное влияние на качество жизни, ограничивая физическую активность и выбор профессии. У пациентов пожилого возраста с учетом высокого риска травм и коморбидности прогноз более серьезный. Первичная профилактика заключается в устранении известных триггеров, ведении здорового образа жизни, повышении эмоциональной стабильности. Предупредить рецидивы удается при активной своевременной терапевтической коррекции.