вазокомпрессия в медицине что такое
Вазокомпрессия в медицине что такое
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
2. Определение:
• Воздействие продуктов распада крови → обратимый стеноз внутричерепных артерий:
о Сокращение гладких мышечных клеток сосудов
о Гистологические изменения стенки сосуда
1. Общие характеристики вазоспазма сосудов головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Сегментарный стеноз (КТ-/МР-ангиография/ЦСА):
— Как правило, возникает в течение 4-14 дней после САК
• Локализация:
о Любые интрадуральные (субарахноидальные) артерии
о Наиболее выраженный вазоспазм обычно отмечается в области разрыва аневризмы (максимальная выраженность САК)
2. Рекомендации по визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• Лучший инструмент визуализации:
о ЦСА является золотым стандартом (100% чувствительный, но неспецифичный метод):
— Может применяться при внутриартериальной (ВА) терапии
о ТКД полезна в качестве прикроватного мониторинга/инструмента скрининга
• Советы по протоколу исследования:
о Типично мультитерриториальное сосудистое вовлечение
о Исследуйте обе сонные артерии, доминантную позвоночную артерию
3. КТ при визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Возможна визуализация остаточного САК
о В ином случае-отсутствие изменений (в случаях, кроме ишемии/инфаркта)
о Гиподенсная зона в бассейне кровоснабжения вовлеченного сосуда может являться предвестником ишемии/инфаркта
о Дифференциация от ретракционного отека:
— В области, смежной с хирургической клипсой
— Не ограничивается областью бассейна артериального кровоснабжения
• КТ-ангиография:
о Инструмент скрининга для выявления вовлечения в процесс крупных сосудов
— Виллизиев круг, М1 сегмент СМА, основная артерия
о Повышение КТ-плотности/стеноз артерий
— Как правило, мульти-территориальный, но асимметричный
о Нечувствителен для более мелких судов (например, М2 сегмент
СМА, дистальные отделы)
• Перфузионная КТ (пКТ)
о Гипоперфузия:
— ↑ времени до пика (ТТР), ↑ среднего времени циркуляции (МП)
— ↓ скорости мозгового кровотока (CBF)
— Сохранение объема мозгового кровотока (cerebral blood volume, CBV) может указывать на адекватность коллатерального кровотока
о При пКТ, ограниченной двумя срезами, возможно пропустить дистальный вазоспазм:
— Рекомендуется пКТ всего головного мозга
4. МРТ при визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• ДВИ:
о Наиболее чувствительный метод для выявления осложнений вазоспазма:
— При переходе ишемии в инфаркт
• МР-ангиография:
о Обычно не используется для скрининга
о У пациентов в отделении интенсивной терапии при САК наиболее доступно проведение КТ
о Стеноз сосудов → потеря сигнала при МР-ангиографии в режиме ТОР
— Зависит от степени выраженности вазоспазма
6. Ангиография при визуализации вазоспазма сосудов головного мозга:
• Неравномерность/неровность просвета артерии
• Равномерный стеноз артерии на относительно большом протяжении:
о Несколько артерий, обычно вовлекаются артерии, относящиеся к > одному бассейну
(а) Времяпролетная МР-ангиография, проекция максимальной интенсивности: у этого же пациента определяется отсутствие сигнала от М1 сегмента правой СМА. Отмечается понижение сигнала от сосудов М2 сегмента той же артерии по сравнению елевой СМА, что предполагает редукцию кровотока.
(б) MPT, DTI, аксиальный срез: в области правой лобной доли определяется крупная зона ишемии/инфаркта. Совокупность визуализированных признаков в сочетании с отложенным клиническим ухудшением через 10 дней после документированного САК позволяет считать вазоспазм наиболее вероятной причиной того состояния. 
(а) ЦСА правой ВСА (передняя проекция) подтверждает наличие выраженного вазоспазма со стороны M1 и М2 сегментов правой СМА, А2 сегмента правой ПМА, а также терминальных отделов правой ВСА.
(б) ЦСА правой ВСА после инфузии 25 мг верапамила: определяется значительное увеличение калибра всех спазмированных отделов артерий. В последующие дни пациенту было проведено лечение, включающее дополнительное в/а введение верапамила. Рецидив вазоспазма после химической ангиопластики ожидаем, что отличает данный метод от более надежной баллонной ангиопластики.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Менингит:
• Контрастирование борозд/цистерн
2. Острая гипертоническая энцефалопатия (СЗОЭ):
• Задняя > передняя циркуляция
3. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ), мигрень:
• Переходящий характер, могут выглядеть идентично вазоспазму
4. Васкулит:
• Может выглядеть идентично вазоспазму, СОЦВ; стеноз, как правило, короткой протяженности/сосудытипа нити бусин при васкулите
• Типично отсутствие САК при бесконтрастной КТ (вторичный по отношению к васкулиту САК наблюдается редко)
о При бесконтрастной КТ подострое САК может быть изо-/гиподенсным; анализ СМЖ может помочь в выявлении продуктов распада крови
• Воспалительные маркеры в сыворотке, СМЖ часто повышены
5. Атеросклероз:
• Обычно пациенты пожилого возраста
• Стеноз артерий на коротком > большом протяжении
• Часто поражаются кавернозные/экстракраниальные отделы ВСА, позвоночных артерий
1. Общие характеристики вазоспазма сосудов головного мозга:
• Этиология:
о САК-ассоциированный вазоспазм чаще всего развивается при разрыве аневризмы:
— Другие причины САК (например, травма, разрыв АВМ) также могут вызывать вазоспазм
— При диффузном неаневризматическом САК возможно потенциальное развитие вазоспазма, схожего с таковым при аСАК, но 1 мм
о 4: внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
3. Микроскопия:
• Длительное воздействие продуктов распада крови на стенки сосуда → утолщение медии, интимальный отек, субинтимальная клеточная пролиферация миоцитов и фибробластов
д) Клиническая картина:
1. Проявления вазоспазма сосудов головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов с вазоспазмом течение бессимптомное
о Вазоспазм является важной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с САК
о Отсроченный ишемический неврологическийдефицит(ОИНД): типично развитие в течение одной недели после САК
о Очаговый неврологический дефицит(ы): моторные функции, речь, зрение
• Другие признаки/симптомы:
о Измененное психическое состояние, ↓ уровня сознания
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст; чаще встречается у молодых пациентов
• Эпидемиология:
о В США САК отмечается у 30000 человек в год
о У 70% пациентов после аневризматического САК развивается вазоспазм в некоторой степени, выявляемый при ЦСА; только 30% из них являются симптоматическими
3. Течение и прогноз:
• Динамические изменения характера САК-ассоциированного вазоспазма:
о 3-4-й день: начало развития вазоспазма
о 7-10-й день: пик вазоспазма о 14-21-й день: разрешение вазоспазма
• Острейший вазоспазм встречается у 10% больных (начало
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.3.2019
Компрессионная терапия при варикозном расширении вен
Компрессионная терапия – зачем и для чего нужна
Если вы заметили темные, выпуклые, некрасивые вены на голенях и (или) бёдрах, вероятно, у вас варикозное расширение вен. Возможно вы слышали, что компрессионные чулки могут предотвратить их появление или облегчить симптомы. Возможно у вас уже есть варикозное расширение вен, но ранее вы не носили компрессионного белья и не хотите начинать его использовать. Поэтому необходимо хорошо объяснить преимущества использования компрессионной терапии при варикозном расширении вен.
Современный компрессионный трикотаж выглядит очень красиво
Чтобы это сделать, необходимо ещё раз озвучить, что такое варикозное расширение вен, а также причины и факторы риска его развития. Помимо этого, необходимо разобраться, когда лучше носить компрессионный трикотаж при варикозном расширении вен, как его покупать, надевать и грамотно использовать.
Что такое варикозное расширение вен?
Если у вас имеются синие перекрученные вены, расположенные у поверхности кожи, выбухающие и некомфортные, вероятно, у вас варикозное расширение вен. Хотя теоретически эти вены могут возникать в любой части тела, в подавляющем числе случаев они находятся именно в области нижних конечностей.
Сосудистые звездочки значительно меньше, чем варикозно расширенные вены, и обычно располагаются рядом с поверхностью кожи. Варикозные вены могут располагаться как близко к поверхности кожи, так и в глубине подкожной клетчатки. В последнем случае их сложно определить без инструментальных методов исследования. Сосудистые звездочки могут быть синего, красного или пурпурного цвета и часто выглядят как паутина или веточки дерева. Сосудистые звездочки часто появляются не только на ногах, но и лице. Они вызваны теми же механизмами, что и варикозное расширение вен, но обычно не приводят к осложнениям, вызываемым варикозной болезнью.
Помимо четко видимых признаков выпячивания и искривления кровеносных сосудов, к симптомам варикозного расширения вен относятся:
Хотя варикозное расширение вен выглядит не эстетично, оно не всегда приводит к серьезным серьёзным осложнениям, если болезнь правильно лечить. Варикозное расширение вен также может привести к состоянию, называемому варикотромбофлебитом, которое возникает, когда в вене у поверхности кожи образуются тромбы. Такое состояние проявляется отеком, болью и покраснением. Развитие варикотромбофлебита сигнализируют о значительном нарушении кровообращения, которое также вызывает и другие осложнения варикозной болезни. Если у вас варикозное расширение вен или только сосудистые звездочки, не стоит игнорировать их. Вместо этого нужно посетить флеболога, пройти консультацию и дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей. Далее нужно обсудить со своим врачом тактику лечения и профилактики, необходимые изменения в образе жизни для профилактики осложнений и прогрессирования варикозной болезни.
Хроническая венозная недостаточность и варикозное расширение вен
Варикозное расширение вен часто проявляется симптомами хронической венозной недостаточности, которая возникает, когда нарушен венозный отток в нижних конечностях. Клапаны в наших венозных сосудах контролируют кровоток, когда они работают должным образом, кровь по венам течёт только в одном направлении, от дистальных участков к сердцу. Если клапаны вен перестают функционировать нормально, кровоток замедляется, способствуя развитию симптомов хронической венозной недостаточности.
Хроническая венозная недостаточность и варикозное расширение вен не возникают спонтанно сами по себе. Следующие факторы часто способствуют развитию варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности:
Если у вас есть сочетание этих факторов риска, нужно посетить врача-флеболога и пройти соответствующее обследование. Также следует внимательно отнестись к рекомендациям доктора о том, как сохранить здоровье вен и предотвратить развитие таких проблем, как варикозное расширение вен в будущем.
Когда использовать компрессионную терапию при варикозном расширении вен
Использование компрессионного трикотажа может существенно помочь справиться с симптомами варикозного расширения вен. Компрессионные гольфы или чулки обеспечивают определённое ступенчатое давление, которое способствует правильному кровотоку и помогает уменьшить отек.
Компрессионная терапия при варикозном расширении вен (механизм действия)
Компрессионная терапия при варикозном расширении вен помогает оказывать определённое давление на кровеносные сосуды, препятствуя накоплению крови и способствуя правильному одностороннему кровотоку. Компрессионные чулки также могут помочь справиться с отеком, особенно если вы наденете компрессионные чулки с утра до начала физической активности, когда и развивается отёк нижних конечностей. Плотная ткань не позволяет венам расширяться, как обычно, что способствует ускорению кровотока. Благодаря сочетанию этих эффектов компрессионные чулки при варикозном расширении вен могут помочь справиться с болезненностью, ноющими ощущениями, а также с пульсацией и спазмами мышц. Тем не менее следует обсудить с доктором использование компрессионного трикотажа, чтобы избежать возможных побочных эффектов и осложнений.
Механизм действия компрессионного трикотажа при варикозном расширении вен
Если у вас уже есть варикозное расширение вен, компрессионные чулки помогут облегчить симптомы и улучшить внешний вид нижних конечностей. В современной практике используются компрессионные изделия различной степени компрессии, а значит и клинического эффекта.
Как выбрать компрессионный трикотаж при варикозном расширении вен
После того, как вы определили необходимый уровень компрессии со своим лечащим врачом, нужно будет купить конкретное изделие.
Лучший на сегодняшний день компрессионный трикотаж
Ведущие критерии выбора компрессионного трикотажа:
Для комфортного длительного использования необходимо изучить правильную технику надевания компрессионного изделия
Наконец, потяните носок или чулок до конца вверх по ноге, разглаживая складки по ходу движения. Многие организации на своих сайтах предоставляют демонстрационное видео, демонстрирующее технику одевания компрессионных изделий.
Некоторые люди испытывают проблемы с надеванием компрессионного белья, особенно если они раньше не использовали его. Хорошими помощниками при надевании компрессионных изделий могут быть специальные вспомогательные средства. Детская присыпка или тальк могут помочь чулкам скользить по коже. Резиновые перчатки облегчают захват материала, продвигают ткань вверх по ногам и разглаживают неровности и складки. Если у вас ограниченная подвижность, возможно, стоит приобрести специальное устройство для одевания трикотажа. Эти устройства сделаны из металла или пластика. При освоенной технике их использования процесс надевания компрессионного изделия может быть существенно упрощён и ускорен.
Использование эластичных бинтов при варикозном расширении вен
В настоящее время не так много ситуаций, когда современные специалисты рекомендуют компрессионные бинты, но всё же в отдельных клинических случаях это не лишено смысла.
Компрессионные бинты можно регулировать для достижения различных уровней давления, что является как преимуществом, так и значительным недостатком. Даже медицинские работники не всегда грамотно накладывают компрессионные бинты, что приводит к нежелательным эффектам. Что же говорить об обычных пациентах. В ситуациях с нестабильным отёком компрессионные бинты могут иметь лучший эффект, чем компрессионный трикотаж. Сложность заключается в накладывании компрессионных бинтов, которое лучше доверять профессионалам. В противном случае целевой эффект компрессионной терапии может быть не достигнут. А в худшем варианте развития событий – получены осложнения от неправильного использования компрессионных бинтов. Поэтому в подавляющем большинстве случаев современные специалисты выбирают компрессионный трикотаж, как более контролируемое и универсальное средство помощи пациентам с варикозной болезнью.
Использование компрессионной терапии в процессе лечения варикозной болезни
Компрессионная терапия сегодня является неотъемлемой частью процесса радикального лечения варикозной болезни. Любое вмешательство на венах нижних конечностей сегодня трудно представить без важного компонента компрессии. В варианте, ставшим классическим, компрессионные чулки или гольфы используются в течение трёх-четырёх недель после вмешательства на венах нижних конечностей. Цели компрессионной терапии в данном случае это: профилактика осложнений и побочных эффектов вмешательства, купирование симптомов хронической венозной недостаточности. В отдельных случаях срок использования компрессионного трикотажа может быть увеличен или уменьшен.
Большинство людей могут носить компрессионные чулки при варикозном расширении вен без каких-либо побочных эффектов. Однако вам следует обсудить со своим лечащим врачом ситуацию, если появляется покраснение, дефекты кожного покрова, боль, онемение или отёк в процессе использования компрессионных изделий. Если у вас возникает желание прекратить использование компрессионного трикотажа из-за дискомфорта, сначала поговорите со своим лечащим доктором. Возможно причина в неудачно выбранном размере, типе или недостаточно высоком качестве компрессионного изделия.
Качество, комфорт и удобство компрессионного трикотажа
Компрессионная терапия не может самостоятельно вылечить варикозное расширение вен, но она может помочь справиться с симптомами, улучшить кровообращение и общее качество жизни. Если вы уже подвержены риску развития варикозного расширения вен на основании рассмотренных выше критериев, вы можете проконсультироваться с врачом-флебологом и использовать изделия определённой степени компрессии. В сочетании с изменением образа жизни компрессионные чулки или гольфы будут также лучшей профилактикой развития или рецидива варикозной болезни.
Вопросы пациентов о компрессионной терапии
Можно ли с помощью компрессионных чулок вылечить варикозную болезнь (варикоз)?
Компрессионные чулки или гольфы помогут справиться с некоторыми симптомами варикозной болезни (отёк, тяжесть), также компрессия – это хорошая профилактика осложнений варикоза. Тем не менее только удаление варикозных вен способно полностью избавить вас от такого недуга, как варикозная болезнь.
Полезно ли носить компрессионный трикотаж при варикозе, это не ухудшит кровообращение?
Использование компрессионного трикотажа улучшает патологически изменённую гемодинамику при варикозной болезни и оказывает исключительно положительный эффект.
Можно ли применять компрессионные чулки при трофической венозной язве?
Применение компрессионной терапии при наличии трофической венозной язвы – это необходимый компонент лечения, без которого добиться заживления язвы практически невозможно.
Как долго носить компрессию после операции?
Большинству пациентов рекомендуется носить компрессионный трикотаж около трёх-четырёх недель после оперативного вмешательства на венах нижних конечностей. В отдельных случаях срок ношения компрессии может быть изменён в сторону увеличения или уменьшения.
Где лучше покупать компрессионный трикотаж?
Покупать компрессионные изделия лучше в специализированных салонах компрессионного белья или клиниках флебологии. Только здесь можно рассчитывать на профессиональный подбор и достойное качество компрессионных изделий.
Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке (Critical Care Medicine, сентябрь 2018)
Обзор
В журнале Critical Care Medicine 07 сентября 2018 г. опубликована статья: «Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке».
Вазопрессоры могут применяться у пациентов с травматическим геморрагическим шоком для повышения АД и для снижения объема жидкостной инфузии. Европейские руководства, на основании ограниченных доказательств, рекомендуют применение вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком только при наличии жизнеугрожающей гипотензии. Однако, в других клинических руководствах нет рекомендаций по раннему применению вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком.
Польза от применения вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком была показана в ограниченных экспериментальных данных, и только одно клиническое исследование показало, что применение вазопрессоров у пациентов с травмами было связано с повышенным риском смертности.
В представленном ретроспективном когортном исследовании, которое прошло в Японии, участвовали 3551 пациент старше 16 лет (средний возраст 59 лет, мужчины 64%) с травмами из 260 больниц страны, у которых при поступлении в стационар была систолическая гипотензия ( 3 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для головы),
— пациенты с повреждениями спинного мозга (5 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для позвоночника),
— остановка сердечной или легочной деятельности на догоспитальном этапе,
— пациенты с сердечно-легочной реанимацией.
Из 3551 пациентов после поступления в стационар:
— 459 пациентов получили лечение вазопрессорами.
— 3092 пациента не получили вазопрессоры при лечении.
Первичным исходом исследования являлась внутригоспитальная смертность. Вторичным исходом являлась смертность в отделении неотложной помощи (Emergency Department mortality).
По результатам исследования:
— внутригоспитальная смертность составила 43% в группе с вазопрессорами и 16% в группе без них.
— смертность в отделении неотложной помощи составила 6,8% в группе с вазопрессорами и 2,5% в группе без них.
После проведения тщательного анализа с исключением других факторов (причина травмы и механизм травмы, данные жизненных показателей в отделении неотложной помощи, тяжесть травмы по шкале Injury Severity Score, догоспитальное применение внутривенных жидкостей, и объем трансфузий крови в первые 24 часа), авторы заключают, что применение вазопрессоров было связано более высокой смертностью.
Авторы отмечают, что результаты данного исследования показывают, что пациентам, которым применялись вазопрессоры в больнице, потребовались более большие объемы жидкостных инфузий, что потенциально привело данных пациентов к смерти в стационаре.
Авторы отмечают, что таким образом врачам советуется быстрее обеспечить остановку кровотечения без применения вазопрессоров.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Вазокомпрессия в медицине что такое
Алтайский филиал ФГБУ «НМИЦ гематологии», Барнаул, Россия
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Алтайский край, Барнаул, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», Барнаул, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия
Кафедра хирургии Института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Центральная городская клиническая больница, Липецк
Клинические эффекты применения дозированной перемежающейся вазокомпрессии
Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(4): 35-42
Момот А. П., Лебедева Е. И., Николаева М. Г., Фадеева Н. И., Ковалев М. В. Клинические эффекты применения дозированной перемежающейся вазокомпрессии. Проблемы репродукции. 2019;25(4):35-42.
Momot A P, Lebedeva E I, Nikolaeva M G, Fadeeva N I, Kovalev M V. Clinical effects of intermittent pneumatic compression. Russian Journal of Human Reproduction. 2019;25(4):35-42.
https://doi.org/10.17116/repro20192504135
Алтайский филиал ФГБУ «НМИЦ гематологии», Барнаул, Россия
В обзоре рассмотрен спектр эффектов, возникающих в процессе применения перемежающейся пневматической компрессии в клинической практике. Отмечено значение перемежающейся пневматической компрессии для коррекции патологических состояний, сопровождающихся гипофибринолизом, в том числе при осложнениях беременности, а также при выполнении программ вспомогательных репродуктивных технологий.
Алтайский филиал ФГБУ «НМИЦ гематологии», Барнаул, Россия
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Алтайский край, Барнаул, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», Барнаул, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия
Кафедра хирургии Института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Центральная городская клиническая больница, Липецк
Поиск данных литературы для настоящего обзора осуществлен в системах Pubmed, Scopus, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials для англоязычных источников и в системе научной библиотеки ELIBRARY.RU для русскоязычных источников. Использовали следующие ключевые слова строки поиска: перемежающаяся пневматическая компрессия, фибринолиз, профилактика, венозные тромбоэмболические осложнения, ранние репродуктивные потери, преэклампсия (на русском и английском языках). Последний поиск проведен 13 марта 2019 г. Для получения независимых результатов извлечение материала, его обработка и анализ проведены независимо двумя авторами; расхождения обсуждены и урегулированы.
Современная медицинская практика включает широкий спектр лекарственных средств, направленных на профилактику и лечение тромбозов различной локализации. В некоторой мере в стороне от них находятся нефармакологические методы профилактики тромбообразования, в число которых входят ранняя активизация больных после операции, эластическая компрессия, а также перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК; intermittent pneumatic compression — IPC).
Первое упоминание о «примитивной» пневмокомпрессии относится к 1835 г., когда доктор W. Clanny [1] из Великобритании опубликовал статью о применении аппарата для сжатия верхней конечности при лечении холеры. Пневмокомпрессию начали внедрять в клиническую практику в 30-х годах прошлого века [2], а с 70-х годов активно используют как метод профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ВТЭО) [3, 4].
Основанием для начала изучения механизмов воздействия ППК послужил феномен ускорения кровотока при электрической стимуляции мышц голени за счет активации естественной венозной помпы, что ассоциировалось с уменьшением риска развития послеоперационных ВТЭО [5]. Учитывая это, V. Roberts и соавт. [3, 4] в 1971 г. предположили, что эффективная профилактика послеоперационных тромбозов может быть достигнута за счет применения при ППК пульсирующего характера венозного оттока со значительным повышением его скоростных показателей. Авторами проведено исследование у пациентов после оперативного вмешательства на венах нижних конечностей. Применяя метод прямой магнитной флоуметрии, исследователи установили, что перемежающаяся компрессия мягких тканей нижних конечностей усиливает пиковую скорость венозного оттока, в то время как его средняя скорость остается неизменной; это препятствует развитию микротромбозов в турбулентном кровотоке зоны оперативного вмешательства, причем прирост пиковой скорости кровотока напрямую зависит от прикладываемого давления.
С учетом современных представлений можно выделить несколько эффектов применения ППК.
Эффекты, вызываемые применением ППК
1. Гемодинамические эффекты
1.1. Вазодилатационный. Увеличение уровня оксида азота (NO) в кровотоке при ППК приводит к вазодилятации и связанному с этим улучшению гемодинамики [6, 7]. Указанные процессы объясняются активацией эндотелиальной синтазы NO — третьей изоформы гемсодержащего фермента (NOS III или eNOS), синтезирующейся в эндотелиоцитах, а его выработка регулируется как на уровне транскрипции и трансляции гена, так и на уровне активности самого фермента. Активность eNOS обусловлена уровнем внутриклеточных ионов кальция (Са 2+ ) [8—13].
1.2. Увеличение напряжения сдвига. Основным физическим стимулом, повышающим концентрацию кальция в клетке, признается усиление напряжения сдвига под действием ППК, приводящее к смещению крови относительно эндотелиальной выстилки сосудов [12]. В исследовании P. Daniel и соавт. [14], проведенном с участием пациентов после травмы спинного мозга, определено, что в ходе выполнения ППК максимальная скорость сдвига увеличивается в экспонированной ноге за первые 15 мин с 215±137 до 285±164 с –1 (р=0,03).
1.3. Антиагрегантный. Увеличение в кровотоке NO связывают также с регуляцией микроциркуляторного звена системы гемостаза [9, 15, 16]. Сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» в наблюдениях у здоровых добровольцев определено увеличение времени кровотечения (по Дьюку) [17] через 60 мин после 30-минутного сеанса пневмокомпрессии в волновом режиме (см. рисунок). 
Оценка времени кровотечения по Дьюку. а — до сеанса перемежающейся пневматической компрессии; б — через 60 мин после окончания сеанса перемежающейся пневматической компрессии. Время кровотечения увеличилось со 180 до 240 с, что иллюстрирует снижение потенциала сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в качестве одного из наблюдаемых эффектов ППК.
2. Профибринолитические эффекты
Ключевым участником фибринолитической системы является плазмин, образующийся из плазминогена в толще фибрина (при внутрисосудистом тромбообразовании) или в системной циркуляции. Этот процесс регулируется по преимуществу t-PA и урокиназным активатором плазминогена (uPА), а также ингибиторами активатора плазминогена (PAI-I и PAI-II, последний — плацентарного происхождения). Известно, что при образовании фибрина циркулирующий в крови плазминоген связывается с ним и при участии соответствующих активаторов превращается в плазмин, который растворяет фибрин [18]. Наибольшей способностью к синтезу и экспрессии t-PA обладает эндотелий сосудов венозного русла. Секреция t-PA увеличивается при стрессе, венозной окклюзии, замедлении кровотока, под влиянием вазоактивных веществ (гистамин, серотонин), повреждениях интимы. При окклюзионных заболеваниях сосудов нижних конечностей, атеросклерозе, сахарном диабете запасы t-PA в эндотелии уменьшаются [19]. Эндотелиоцитами также секретируется PAI-I, который находится в этих клетках в избытке по отношению к t-PA. Выделение PAI-I усиливается при действии тромбина, провоспалительных цитокинов, бактериальных эндотоксинов и других повреждающих агентов [20]. Повышенное содержание PAI-I характерно для ВТЭО, инфаркта миокарда и ряда других состояний, связанных с тромботическими событиями, что позволяет считать соотношение t-PA к PAI-I важной составляющей в регуляции баланса между коагуляцией и фибринолизом [21—23]. Ассоциация низкой фибринолитической активности плазмы крови с повышенным риском развития ВТЭО показана также в исследованиях М. Meltzer и соавт. [24] с участием 770 пациентов в возрасте от 19 лет до 71 года с эпизодами тромбоза в анамнезе.
Углубленные исследования фибринолитических эффектов ППК проведены A. Comerota и соавт. [25] еще в 1997 г. На 12 добровольцах, шестеро из которых имели тромбозы в анамнезе, применяли различные устройства ППК, проводя сеансы по 120 мин. Участники имели постоянный локтевой венозный катетер, размещенный в начале исследования для забора крови. Через 60, 120 и 180 мин после применения ППК проанализированы следующие показатели фибринолитической активности: время растворения эуглобулинового сгустка, концентрация и активность t-PA, PAI-1 и уровень комплекса «плазмин—антиплазмин». Стойкое повышение фибринолитической активности отмечено на 180-й минуте (со всеми устройствами) у пациентов обеих групп (р=0,01); однако фибринолитическая активность ослаблена у пациентов, имеющих в анамнезе тромбоз (р