вариабельность сад и дад повышена что это значит
Циркадные вариации артериального давления и сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом
Circadian Rhythm of Blood Pressure and Heart Rate in Patients with Arterial Hypertension and Metabolic Syndrome
O.A. Kislyak, A.V. Starodubova, N.V. Malysheva, A.M. Kopelev, A.M. Alieva, T.B. Kasatova, and U.B. Chervyakova
В статье представлены данные об оценке циркадных вариаций артериального давления и сердечного ритма у женщин с постменопаузальным метаболическим синдромом и у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Установлены корреляционные связи показателей суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма (ВСР) с возрастом, индексом массы тела, степенью АГ. Доказано, что монотерапия Арифоном ретард у пожилых больных с АГ приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, что выражается в повышении показателей ВСР. Степень положительного влияния Арифона ретард на ВСР коррелирует с выраженностью гипотензивного эффекта.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, вариабельность сердечного ритма, антигипертензивная терапия.
The article deals with the assessment of circadian rhythm of blood pressure and heart rate in postmenopausal women with metabolic syndrome and elderly patients with arterial hypertension. 24-hour blood pressure monitoring and heart rate variability correlated with age, body mass index, and degree of arterial hypertension. Arifon retard monotherapy improved vegetative regulation of heart work and increased heart rate variability. Increase of heart rate variability correlated with hypotensive effect of the drug.
Key words: arterial hypertension, 24-hour blood pressure monitoring, heart rate variability, antihypertensive therapy.
Оценка циркадных вариаций артериального давления (АД) и сердечного ритма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) является важной составляющей общей оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечнососудистой смертности.
Значительный прогресс в этом направлении достигнут в связи с внедрением в клиническую практику методов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью портативных автоматических систем. Во многих исследованиях продемонстрирована взаимосвязь показателей СМАД, таких как средние значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), вариабельность АД, индексы времени (ИВ) нагрузки АД, степень ночного снижения АД и др., с наличием органных поражений. Показана возможность использования СМАД для оценки действия гипотензивных препаратов и прогнозирования течения заболевания.
Материал и методы
Для оценки циркадных вариаций АД и ВСР нами предпринята серия исследований в различных группах пациентов среднего и пожилого возраста с факторами риска ССЗ.
Больным было проведено клиническое и инструментально-лабораторное обследование, включавшее в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиографию, параллельное СМАД и ЭКГ.
Таблица 1. Показатели ВСР у женщин с абдоминальным типом ожирения
| Абдоминальное ожирение | |||
| Показатель | есть (n = 47) | нет (n = 33) | p |
| SDNN, мс | 127,8 ± 29,9 | 142,1 ± 33,3 | 0,030 |
| SDANN, мс | 115,5 ± 28,6 | 130,9 ± 32,7 | 0,017 |
В связи с тем, что АГ является важнейшим фактором риска ССЗ и ее наличие в постменопаузальном периоде связывают с развитием менопаузального МС, мы провели оценку вклада АГ в снижение ВСР. В нашем исследовании АГ была диагностирована у 42 женщин. У женщин в раннем постменопаузальном периоде, страдающих АГ, значения SDNN, SDANN, SDNN index, TI были ниже, а значения NN50, pNN50, RMSSD несколько выше, чем у женщин без АГ, но различия не достигали уровня статистической значимости, что можно объяснить существенным вкладом ожирения в снижение ВСР.
Таблица 2. Показатели ВСР у женщин без ожирения
| Артериальная гипертензия | |||
| Показатель | есть (n = 9) | нет (n = 22) | p |
| RMSSD, мс | 32,2 ± 6,3 | 23,5 ± 5,8 | 0,002 |
| NN50 | 9844,0 ± 5826,0 | 4080,0 ± 3209,0 | 0,002 |
| pNN50, % | 10,3 ± 5,1 | 4,4 ± 3,2 | 0,001 |
| SDNN index, мс | 57,8 ± 9,1 | 49,7 ± 11,2 | 0,030 |
Все показатели СМАД, характеризующие уровни САД, ДАД, ПАД и нагрузку АД в течение суток, в дневные и ночные часы, были выше в группе пациенток со сниженной ВСР. Статистически значимо различались только три показателя: САД в ночные часы (123,38 ± 17,39 и 114,63 ± 15,93 мм рт. ст., р = 0,035), ПАД в ночные часы (52,33 ± ± 13,38 и 44,1 ± 9,43 мм рт. ст., р = 0,004) и вариабельность ДАД в ночные часы (9,08 ± ± 3,24 и 7,49 ± 2,09 мм рт. ст., р = 0,029).
Таким образом, по нашим данным, у женщин в постменопаузальном периоде только некоторые ночные показатели (САД, ПАД и вариабельность ДАД) связаны со снижением общей ВСР (SDNN, SDANN, SDNN index). В этой ситуации большую роль играют своевременная диагностика неконтролируемых ночных подъемов АД, в частности САД, и правильный подбор антигипертензивной терапии.
В нашем исследовании у пожилых больных ИСАГ терапия Арифоном ретард характеризовалась отчетливым положительным действием препарата (рис. 3а).
Произошло достоверное снижение среднесуточных показателей САД и ПАД на 5,81 и 9,16% соответственно. Снижение абсолютных показателей САД сопровождалось достоверным снижением нагрузки САД на 36,8 и 44,06% днем и ночью соответственно. Показатели вариабельности САД в различные периоды суток, ВУП и СУП САД достоверно не изменились, однако имелась тенденция к их улучшению.
Монотерапия Арифоном ретард на протяжении 8 нед не оказала достоверного влияния на параметры ДАД и индексы гипотонической нагрузки у больных ИСАГ, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.
Лечение Арифоном ретард в этой группе пациентов привело к достоверному увеличению SDNN (на 12,41%), TI (на 16,43%), SDANN (на 14,3%), SDNN index (на 3,55%), в то время как показатели RMSSD, NN50, pNN50, изначально фактически не отличавшиеся от нормы, не претерпели достоверных изменений (табл. 4).
Таблица 4. Динамика суточных временных параметров ВСР у 15 больных ИСАГ на фоне терапии Арифоном ретард
Влияние фиксированной комбинации периндоприл А/амлодипин на меж- и внутривизитную вариабельность артериального давления и частоты сердечных сокращений в реальной клинической практике в Российской наблюдательной программе КОНСТАНТА
Effect of Fixed-Dose Combination of Perindopril A/Amlodipine on Inter Visit-to-Visit and Inter Visit Blood Pressure and Heart Rate Variability in Real Clinical Practice in the Russian Observation Program KONSTANTA
Исследование КОНСТАНТА было организовано для изучения антигипертензивной эффективности и безопасности комбинации периндоприл А/амлодипин у больных АГ, а также ее влияния на внутри- и межвизитную вариабельность АД.
Материал и методы
Программа представляла собой открытое наблюдательное исследование, в котором приняли участие 830 врачей амбулаторного звена из 113 городов и населенных пунктов России, которые включили 2617 пациентов.
Протокол исследования был подготовлен в Центре РУДН по изучению новых лекарственных и диагностических препаратов и одобрен Комитетом по этике Центра. Основные результаты, полученные в исследовании, опубликованы ранее [7].
Комбинацию периндоприл А/амлодипин (престанс, «Лаборатории Сервье», Франция) назначали в соответствии с инструкцией по применению препарата в нескольких режимах: в качестве начальной терапии, в качестве замены моно- или двухкомпонентной комбинированной терапии; в качестве модификации трехкомпонентной терапии (замена 2 компонентов на используемую комбинацию) и как дополнение к моно- или двухкомпонентной терапии. Дозу препарата определял врач в зависимости от уровня АД и количества принимаемых препаратов. Целевой уровень АД был определен как 32 см использовали большую манжету. На первом визите АД измеряли на обеих руках, в дальнейшем для контроля АД использовали руку с более высокими значениями САД. Измерение АД и ЧСС выполнял врач в утренние часы в период с 8.00 до 12.00 до очередного приема антигипертензивных препаратов. АД измеряли на одной и той же руке в положении сидя после не менее 10-минутного отдыха. В ходе одного визита выполнялось 3 измерения АД и ЧСС с интервалом 1 мин в положении пациента сидя, затем через 2 мин после перехода пациента в вертикальное положение выполняли 1 измерение АД и ЧСС. Все результаты, включая автоматически рассчитанные средние значения, вносили в индивидуальную регистрационную карту пациента.
В анализ были включены данные 1520 пациентов (74,9% всех включенных в исследование), у которых имелись полные данные об уровне АД и ЧСС на всех визитах, получавших только комбинацию периндоприл А/амлодипин и которым не потребовалось назначение других антигипертензивных препаратов для достижения целевого АД.
Показатели вариабельности рассчитывали для САД, ДАД и ЧСС индивидуально для каждого пациента. Полученный показатель отражал так называемую внутрииндивидуальную вариабельность АД [9].
Внутривизитную вариабельность САД и ДАД рассчитывали как стандартное отклонение среднего для 3 измерений АД на одном визите.
Межвизитную вариабельность рассчитывали для пар последовательных визитов как стандартное отклонение среднего для средних значений САД и ДАД на этих визитах.
С учетом того, что при таком подходе изменение вариабельности частично могло быть следствием изменения АД и режима терапии, была выделена подгруппа из 1380 больных, достигших целевого АД, у которых хотя бы на 2 последовательных визитах антигипертензивная терапия не менялась. В этой подгруппе была рассчитана вариабельность АД для серий с неизменной терапией.
Оценка динамики внутри- и межвизитной вариабельности была выполнена в подгруппах мужчин и женщин, у больных моложе и старше 60 лет, в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), степени АГ, типа АГ, курения, наличия ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) или метаболического синдрома (МС), в зависимости от характера терапии до включения в исследование.
Динамика АД и ЧСС на фоне лечения.
В табл. 2 представлены показатели внутривизитной вариабельности САД, ДАД и ЧСС в предопределенных подгруппах и их динамика на фоне лечения.
Анализ, проведенный в указанных подгруппах, показал, что как исходная внутривизитная вариабельность, так и ее динамика на фоне лечения не зависели от пола, возраста, курения, наличия МС и ИБС. Выявлена прямая зависимость внутривизитной вариабельности от степени АГ. Кроме того, у пациентов с ИМТ >30 кг/м 2 и СД 2-го типа внутривизитная вариабельность была достоверно выше.
Наиболее значительное снижение внутривизитной вариабельности было достигнуто в течение 1-го месяца лечения, в дальнейшем ее уровень существенно не менялся.
Таким образом, повышение внутривизитной вариабельности АД ассоциировано с более высоким уровнем АД, большим ИМТ и наличием СД 2-го типа. Применение комбинации периндоприл А/амлодипин сопровождается достоверным уменьшением внутривизитной вариабельности, рассчитанной как SD клинического САД и ДАД как в группе наблюдения в целом, так и в подгруппах.
Анализ межвизитной вариабельности АД. Динамика межвизитной вариабельности САД и ДАД для попарных визитов представлена на рис. 2. Межвизитная вариабельность у пациентов, достигших целевого АД, у которых антигипертензивная терапия была неизменной хотя бы на двух последовательных визитах (n=1380), составила 4,1±2,3 мм рт.ст. для САД и 2,4±1,3 мм рт.ст. для ДАД. Средний уровень АД составил у этих больных 126,3±6,9/76,3±5,1 мм рт.ст. В табл. 3 представлена межвизитная вариабельность на визитах с неизменной терапией в предопределенных подгруппах.
Таблица 2. Изменения внутривизитной вариабельности по подгруппам
У пациентов, достигших целевого АД уже на втором визите, показатели межвизитной вариабельности клинического АД и ЧСС были достоверно ниже, чем у остальных пациентов. Наиболее высокая вариабельность клинического АД выявлена в группе пациентов с наименьшим числом визитов с целевым АД.
Максимальная вариабельность АД отмечена для средних значений визитов 1 и 2, что может быть обусловлено наиболее выраженным снижением АД в этом период. Затем по мере увеличения пропорции пациентов с достижением целевого АД значения межвизитной вариабельности уменьшались.
Таблица 3. Межвизитная вариабельность в группе с неизменной антигипертензивной терапией хотя бы на 2 последовательных визитах
Таким образом, комбинация периндоприл А/амлодипин, использованная в программе КОНСТАНТА, вероятно, является одной из комбинаций выбора для снижения вариабельности АД, обладая к тому же очень хорошей переносимостью (0,9% выбывших из-за развития нежелательных явлений).
Очевидно, что большинство исследований межвизитной вариабельности АД имеют некоторые ограничения, связанные с их дизайном (анализировались исследования, изначально разработанные для других целей), статистической обработкой данных, методическими аспектами (использование межиндивидуальной вариабельности АД как суррогатной меры межвизитной вариабельности) и отсутствием корреляции между межвизитной и суточной вариабельностью АД [2, 9, 14]. Необходим поиск новых индексов, которые позволят оценивать вариабельность АД на протяжении многих лет, а также разрабатывать более совершенные определения для этого показателя [9].
Тем не менее, программа КОНСТАНТА имеет большую ценность, так как позволяет впервые оценить показатели вариабельности АД в реальной клинической практике. Отдельные недостатки, выявленные при анализе результатов, несомненно, помогут в разработке последующих подобных исследований.
Заключение
Межвизитная вариабельность артериального давления привлекает к себе большое внимание как фактор, ассоциированный с прогнозом на фоне длительной антигипертензивной терапии, и потенциальная терапевтическая мишень. Клиническое значение межвизитной вариабельности и возможности ее медикаментозной модуляции требуют дальнейшего тщательного изучения. Программа КОНСТАНТА продемонстрировала, что оптимизация терапевтического режима с использованием фиксированной комбинации периндоприла А и амлодипина (престанса) позволяет достигать целевого артериального давления у более 80% больных с ранее не контролируемой артериальной гипертонией и уменьшать внутри- и межвизитную вариабельность артериального давления в реальной клинической практике.
Суточное мониторирование артериального давления (учебное пособие для врачей)
Каковы показания для проведения СМАД? Как оценить результаты СМАД? За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и
Каковы показания для проведения СМАД?
Как оценить результаты СМАД?
За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.
Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.
Диагностика артериальных гипертензий (АГ)
Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД
и для верификации автоматических измерителей АД 2. Повышенная устойчивость к вибрации и движениям руки
2. Необходим непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента
3. Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при выраженном «аускультативном провале» и «бесконечном тоне»
2. Показатели АД почти не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (если манжета не достигла локтевого сгиба)
3. Возможно определение АД через тонкую ткань одежды, что не влияет на точность
В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.
Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.
Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.
Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.
Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.
Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД
Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.
Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.
Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.
После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.
| Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ |
После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.
Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД
| День | Ночь | |
| Систолическое АД | 15 мм рт. ст. | 15 мм рт. ст. |
| Диастолическое АД | 14 мм рт. ст. | 12 мм рт. ст. |
| Название группы | Англоязычное название группы | СНСАД, % | Распростра- ненность, % |
| Нормальная СНСАД | Dippers | 10—22 | 60—80 |
| Недостаточная СНСАД | Non-dippers | До 25 | |
| Избыточная СНСАД | Over-dippers | > 22 | До 20 |
| Устойчивое повышение | Night-peakers | 3-5 |
Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а.brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, мы обычно используем для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.
Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт. ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт.ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД.
Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.
Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.
Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.
Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.
Частота повышения артериального давления (ЧПАД) (нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании» (Горбунов В. М., 1997).
 |
Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.
Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.
Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).
Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.
Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).
По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.
Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.
При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.
Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.
Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.
При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.