ваготомия что это такое
Ваготомия
Ваготомия (от лат. nervus vagus — блуждающий нерв и греч. tomē — разрез, рассечение) — хирургическая операция, применяемая для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рефлюкс-эзофагита и других заболеваний пищевода и заключающаяся в пересечении блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Основной целью ваготомии является снижение кислотопродукции в желудке и заживление язв в желудке и двенадцатиперстой кишке или уменьшение воздействия кислоты на слизистую пищевода за счет снижения кислотности желудочного содержимого. Код ваготомии по «Номенклатуре медицинских услуг» A16.16.018.
Из истории ваготомии
Впервые ваготомию у человека выполнил Exner в 1911 году. Широкое применение ваготомии началось с 1940-х годов. Для своего времени ваготомия стала значительным шагом вперед в лечении язвенной болезни, так как она во многих случаях позволяла отказаться от резекции желудка. Первоначально считалось, что рецидивы язвы случаются только у 5 % оперированных. Однако в дальнейшем выяснилось, что со временем частота рецидивов существенно возрастала и достигала 50%. У многих пациентов после операции развивался так называемый постваготомический синдром, основное проявление которого состояло в развивающемся нарушении эвакуации содержимого желудка, что приводило к тяжелым последствиям. После открытия и внедрения в клиническую практику антисекреторных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты париетальными клетками (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы), количество ваготомий значительно снизилось. В 1993 г. на конференции в школе медицины Йельского университета было принято соглашение о том, что ваготомия не может рассматриваться как метод выбора в лечении пептической язвенной болезни (В.Т. Ивашкин).
Основные варианты выполнения ваготомии
Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).
В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).
Ваготомия что это такое
а) Показания для стволовой ваготомии:
— Относительные показания: осложненная дуоденальная язва или язва желудка II/III типа по классификации Джонсона в сочетании с пилоропластикой; рецидивная язва.
— Альтернативные операции: селективная ваготомия.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: в экстренной ситуации при прободной язве достаточно обзорной рентгенографии органов брюшной полости и ультразвукового исследования, в других ситуациях требуется эндоскопия.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив язвы
— Повреждение пищевода (менее 1% случаев)
— Повреждение желудка
— Повреждение печени
— Нарушение опорожнения желудка (10% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при стволовой ваготомии. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы стволовой ваготомии:
— Принцип
— Рассечение брюшины
— Проведение ленты вокруг пищевода и ваготомия
и) Меры при специфических осложнениях. При повреждении пищевода выполните ушивание рассасывающимися швами (2-0 PGA) и укройте его стенкой желудка в виде фундопликации.
к) Послеоперационный уход после стволовой ваготомии:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-й или 3-й день, удалите дренажи на 4 день.
— Возобновление питания: маленькие глотки жидкости через 3-4 дня.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Оперативная техника стволовой ваготомии:
— Принцип
— Рассечение брюшины
— Проведение ленты вокруг пищевода и ваготомия
1. Принцип. Стволовая ваготомия включает пересечение всех ветвей блуждающего нерва на уровне пищеводно-желудочного перехода. Пилоропластика обязательна для компенсации нарушений опорожнения желудка вследствие стволовой ваготомии.
2. Рассечение брюшины. После верхнесрединной лапаротомии для обнажения терминального отдела пищевода покрывающая его брюшина рассекается ножницами.
3. Проведение ленты вокруг пищевода и ваготомия. После полного обнажения пищевод тупо мобилизуется, за него проводится указательный палец, а затем лента. Тракция желудка в каудальном направлении позволяет обнаружить стволы блуждающего нерва путем пальпации всей окружности пищевода.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ваготомия
Ваготомия – это операция, заключающаяся в пересечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Этот нерв, являющийся X парой черепно-мозговых нервов, содержит чувствительные и двигательные нервные волокна. Блуждающий нерв разветвляется на два ствола: левый и правый. Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода, а правый – по задней. В брюшную полость блуждающий нерв проникает через пищеводное или аортальное отверстие в диафрагме. Эти нервные стволы дают ветви к печени, желудку и другим внутренним органам. Спускаясь на желудок, правая и левая ветви блуждающего нерва дают множество веточек, которые распространяются по его поверхности и носят название ветвей Латерже.
В лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки данный вид операций применяется еще с начала XX века. Положительное воздействие на течение заболевания обусловлено снижением стимуляции обкладочных клеток желудка. В норме эти клетки продуцируют соляную кислоту, необходимую для пищеварения в желудке. Однако при язвенной болезни продукция этого вещества становится избыточной, что провоцирует прогрессирование язвы. После пересечения блуждающего нерва и его ветвей этот патологический фактор устраняется и создаются благоприятная обстановка для заживления язвенного дефекта.
Ваготомия – Показания
Такая операция как ваготомия может применяться при следующих заболеваниях:
Ваготомия – Противопоказания
При некоторых состояниях проведение ваготомиии не показано или же даже противопоказано:
Ваготомия – предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка при ваготомии заключается в тщательном обследовании пациентов:
Ваготомия – Проведение операции
Разработано несколько методик проведения оперативного вмешательства:
Классическая операция проводится с применением общей анестезии и выполнением срединного разреза от мечевидного отростка грудины до пупочной области. Послеоперационный период продолжается 10-14 дней.
В Израиле чаще применяется лапароскопическая ваготомия. Такая операция не требует выполнения такого широкого полостного разреза. Оперативное вмешательство проводится через небольшие проколы в брюшной стенке длиной 2-3 мм. Через 3-4 такие отверстия в брюшную полость вводится осветительная видеоаппаратура, к которой подсоединена видеокамера, транслирующая изображение на экран монитора.
В брюшную полость нагнетается стерильный углекислый газ для формирования рабочего пространства, когда передняя брюшная стенка приподнимается над внутренними органами. Таким образом, хирург манипулирует в брюшной полости с помощью эндоскопических инструментов и видит свои действия на мониторе. Выделяются ветви блуждающих нервов и выполняется их пересечение на требуемом уровне.
Кроме классического пересечения нервных стволов используется также электрокоагулирование и химическая ваготомия. При первом варианте участок блуждающего нерва подвергается воздействию электрокоагулятора, которое нарушает целостность нервных волокон. При химической ваготомии в область малой кривизны желудка вводится специальный раствор на основе новокаина и этанола. В результате дегенеративных процессов в области воздействия препарата стимулирующее действие блуждающего нерва на клетки желудка в данной области прекращается.
Ваготомия – Осложнения
Так как при пересечении блуждающих нервов нарушается иннервация не только желудка, наблюдаются некоторые послеоперационные осложнения. Особенно такие послеоперационные состояния выражены при менее избирательных процедурах как стволовая и селективная ваготомии:
К слову, израильские хирурги отдают предпочтение селективной проксимальной ваготомии как наиболее безопасной.
Ваготомия, проведенная опытными израильскими хирургами, является одним из эффективных методов лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”
Вас интересует лечение в Израиле?
Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.
Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.
Ваготомия что это такое
а) Показания для селективной проксимальной ваготомии:
— Плановые: упорная неосложненная дуоденальная язва.
— Относительные показания: осложненная дуоденальная язва.
— Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция. Дистальная резекция желудка при наличии очень большой язвы («ампутирующая язва»). Селективная проксимальная ваготомия или стволовая ваготомия с пилоропластикой.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгеноконтрастное исследование, бактериологическое исследования, 24-часовая рН-метрия.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив язвы (через 10 лет в 5-10% случаев)
— Повреждение желудка (в редких случаях (0,5%) некроз малой кривизны)
— Повреждение селезенки
— Повреждение пищевода
— Нарушение опорожнения желудка (5% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при селективной проксимальной ваготомии. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы селективной проксимальной ваготомии:
— План операции
— Доступ
— Обнаружение нерва Латарже
— Скелетизация малой кривизны I
— Скелетизация малой кривизны II
— Скелетизация дистального отдела пищевода
— Миотомия пищевода
— Миотомия малой кривизны
— Диссекция дистальной части большой кривизны
— Окончательный вид после ваготомии
— Укрывание малой кривизны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Необходимо точное обнаружение нерва Латарже. Скелетизация малой кривизны сохраняет только те ветви нерва Латарже, которые находятся возле привратника.
— Скелетизация переднего и заднего листка малого сальника выполняется послойно вдоль малой кривизны; у очень полных пациентов может также потребоваться работа в «трех слоях».
— Избегайте избыточного натяжения желудка.
— Предупреждение: избегайте повреждения селезенки и отрыва коротких желудочных артерий.
и) Меры при специфических осложнениях. При обширной ваготомии выполняйте пилоропластику.
к) Послеоперационный уход после ваготомии:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-3 день. Удалите дренажи на 3-4 день. Эндоскопический контроль через 2-6 недель.
— Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости через 2-3 дня, затем быстрый возврат к обычному питанию.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Оперативная техника проксимальной селективной ваготомии:
— План операции
— Доступ
— Обнаружение нерва Латарже
— Скелетизация малой кривизны I
— Скелетизация малой кривизны II
— Скелетизация дистального отдела пищевода
— Миотомия пищевода
— Миотомия малой кривизны
— Диссекция дистальной части большой кривизны
— Окончательный вид после ваготомии
— Укрывание малой кривизны
1. План операции. Скелетизация начинается вдоль малой кривизны, непосредственно проксимальнее «гусиной лапки», и продолжается прямо на стенку желудка, медиальнее нервов и сосудов.
2. Доступ. Может быть выполнен верхнесрединный разрез, при необходимости с расширением вокруг мечевидного отростка и пупка. Альтернативным доступом для пациентов с ожирением является правый подреберный разрез.
3. Обнаружение нерва Латарже. Обнаруживается нерв Латарже (передняя желудочная ветвь) обычно с его разделением на три терминальные ветви у границы тела и антрального отдела желудка (так называемая «гусиная лапка»). Желудок захватывается у границы тела и антрального отдела двумя легочными зажимами и отводится каудапьно.
Неэластичные нервные волокна натягиваются как плотные струны, которые хорошо видны и легко пальпируются. Наиболее проксимальная из трех ветвей гусиной лапки также пересекается. Диссекция начинается с поверхностного слоя с помощью зажима Оверхольта, который проводится под каждый сосудисто-нервный пучок, что позволяет пересечь его между двумя зажимами.
В ходе диссекции два дистальных «пальца» гусиной лапки необходимо сохранить, как и сам нерв Латарже. Диссекция в правильном слое облегчается предшествующим поверхностным рассечением брюшины.
4. Скелетизация малой кривизны I. Скелетизация продолжается вдоль нерва Латарже на пищевод и включает первые 3 см большой кривизны желудка. Все поперечные сосуды и нервы пересекаются между лигатурами.
5. Скелетизация малой кривизны II. Малая кривизна скелетируется в два или три слоя. Передний и задний нерв Латарже можно взять на дренаж Пенроуза и отвести вправо для улучшения визуализации. Скелетизация включает все нервы и сосуды, идущие к малой кривизне. Эту процедуру нужно выполнять поэтапно, чтобы избежать кровотечения, которое может помешать последующей диссекции.
Должны быть пересечены все нервные волокна на передней поверхности пищевода, идущие к большой кривизне и, прежде всего, «криминальная ветвь» Грасси, а также сопровождающие их сосуды. По завершении скелетизации открывается сальниковая сумка, что позволяет легко обойти пищевод.
7. Миотомия пищевода. Диссекция концевых интрамуральных нервных волокон путем циркулярной миотомии является избирательным мероприятием. Для этого захватывается, поднимается зажимом Оверхольта и пересекается диатермией продольный слой мускулатуры пищевода. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить внутренний циркулярный слой мускулатуры и слизистую пищевода. Наружный продольный мышечный слой обычно можно очень легко отделить и пересечь под контролем зрения.
Логическим обоснованием этого шага является то, что около 20% нервных волокон вагуса проходят интрамурально. Проведение указательного пальца позади пищевода позволяет мягко и безопасно выполнить миотомию на пальце.
8. Миотомия малой кривизны. Ваготомия завершается дистальной миотомией малой кривизны. Поперечная миотомия выполняется между двумя маленькими легочными зажимами на малой кривизне на уровне угла желудка с разделением всех интрамуральных волокон.
9. Диссекция дистальной части большой кривизны. Ваготомия дополняется пересечением правой желудочно-сальниковой ветви, идущей в сосудистом пучке правых сальниковых сосудов. Она пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается.
10. Окончательный вид после ваготомии. Результатом ваготомии является денервация желудка, включающая скелетизацию малой кривизны до уровня «гусиной лапки» (здесь также пересечена вторая ветвь), скелетизацию вокруг пищевода (здесь вместе с миотомией), скелетизацию 3 см большой кривизны с пересечением «криминальной» ветви, а также миотомию на уровне угла и пересечение нервов, сопровождающих желудочно-сальниковые сосуды. Эти действия являются предварительным условием для завершения селективной проксимальной ваготомии.
11. Укрывание малой кривизны. Затем малая кривизна укрывается отдельными швами, которые сопоставляют серозную оболочку для предотвращения некроза в области малой кривизны и регенерации нервов. Избирательной мерой является вентральная фундопликация для предотвращения возможного желудочно-пищеводного рефлюкса и, в то же время, для укрывания выполненной миотомии. В качестве шовного материала используется PGA 3-0.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ваготомия: показания, виды и ход операции, результат и реабилитация
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Ваготомия – это операция по пересечению блуждающего нерва или его ветвей с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке. Проводится для заживления язвенных поражений, лечения и профилактике осложнений язвенной болезни. Чаще проводится как дополнение к другим вмешательствам, как экстренным, так и плановым, реже – как самостоятельная операция.
Ваготомия получила широкое распространение в 70-80-х годах XX века. В дальнейшем с совершенствованием схем консервативного лечения язвенной болезни показания к плановой ваготомии стали уменьшаться, как и показания к другим плановым операциям по поводу данного заболевания.
Однако отмечено, что число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни даже увеличивается. В связи с этим возрождается интерес к ваготомии как органосохраняющему методу профилактики осложнений.
Анатомия блуждающего нерва
схема блуждающего нерва
После прохождения через диафрагму от блуждающих стволов отходят брюшная и печеночная ветви, по малой кривизне проходят передний и задний нервы Латарже, от которых отходят веточки к верхней и средней третям желудка. Конечная часть нервов Латарже разветвляется в области привратника в виде «вороньей лапы».
Основная функция блуждающего нерва для ЖКТ – это стимуляция секреции и усиление перистальтики. Его веточки разветвляются в слизистой оболочке желудка и иннервируют железистые клетки. При повышенном тонусе блуждающего нерва секреция соляной кислоты усиливается. А повышенная кислотность является основным патогенетическим механизмом, способствующим развитию язвенных и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки (в меньшей степени – желудка).
Поэтому идея хирургической денервации желез желудка нашла применение в практике и дает довольно неплохие результаты. На фоне появления новых препаратов, подавляющих секрецию (ингибиторов протонной помпы) показания к ваготомии значительно сузились.
Нужно отметить, что кислотообразующие клетки располагаются в основном в области дна желудка и его средней трети, поэтому наиболее удачным вариантом ваготомии считается именно избирательное пересечение ветвей, иннервирующих эти отделы с сохранением остальных нервов.
Виды ваготомии
По уровню денервации:
Показания к ваготомии
Противопоказания
В экстренных ситуациях противопоказаний для этой операции нет, кроме агонального состояния.
Подготовка к ваготомии
Анестезия, доступ
При этой операции используется общий эндотрахеальный наркоз.
Положение – лежа на спине со слегка опущенным ножным концом (для смещения органов брюшной полости вниз). При абдоминальном доступе выполняется верхний срединный разрез, при необходимости он может продолжаться ниже пупка и выше мечевидного отростка. Иногда для лучшего доступа мечевидный отросток грудины может быть удален.
При торакальном доступе – положение на правом боку. Торакальный доступ (через 8-9 межреберья) обычно используется для стволовой ваготомии при повторных операциях, когда в брюшной полости возможно образование спаек.
Стволовая ваготомия
После разреза выполняется доступ в верхний этаж брюшной полости. Защищается селезенка, мобилизуется левая доля печени.
Верхняя часть желудка отводится вниз, висцеральная брюшина над нижней частью пищевода рассекается поперечно по всей длине. Путем тупого расслоения тканей мобилизуется абдоминальный отдел пищевода.
Проводят ревизию полноты ваготомии. Существуют так называемые криминальные ветви Грасси, которые идут к желудку и могут быть незамеченными. Если их не пересечь, ваготомия будет неполной.
Селективная ваготомия
После мобилизации пищевода выделяются блуждающие стволы, идентифицируются печеночная ветвь переднего ствола и брюшная ветвь заднего ствола, они сохраняются, а иссекаются только желудочные нервы Латерже.
В настоящее время данный вид ваготомии практически не применяется, его вытеснила высокоселективная ваготомия.
Необходимость в дренирующих операциях
Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус стенок желудка и нарушают эвакуацию пищи. В связи с этим при этих видах ваготомии необходимы дренирующие операции, то есть вмешательства, облегчающие прохождение пищевых масс из желудка в кишечник.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – это разрез области привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки в продольном направлении, а затем ушивание отверстия в поперечном направлении. В результате просвет привратника увеличивается, эвакуация содержимого желудка проходит без застоя.
Обычно выполняют сначала ваготомию, а затем пилоропластику. В экстренных же ситуациях (кровотечение) сначала выполняют доступ к двенадцатиперстной кишке, останавливают кровотечение, затем выполняют пилоропластику, а затем – ваготомию.
Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная)
Основные стволы выделяются, как и в вышеописанных операциях, сохраняется брюшная и печеночные ветви. Большая кривизна отводится вниз и влево. Далее вскрывается малый сальник ближе к малой кривизне желудка.
Выделяется передний нерв Латерже, он несколько вытягивается крючками. От него отходят боковые веточки, иннервирующие стенки желудка. Эти веточки проходят в составе сосудисто-нервных пучков. Необходимо оставить нетронутыми 3-4 ветви, иннервирующие выходной отдел желудка (это расстояние около 6 см от привратника). На остальные сосудисто-нервные пучки накладываются зажимы, они перевязываются и рассекаются.
То же самое хирург проделывает с задним желудочным нервом.
Еще раз тщательно зачищается от нервов нижний отдел пищевода, так как могут остаться нервы, иннервирующие желудок.
В результате этой операции сохраняется иннервация привратника, эвакуация из желудка не нарушается и дренирующая операция не требуется.
Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия
Разработаны методы лапароскопической ваготомии, как стволовой, так и селективной проксимальной. Для этой операции проводится 5-6 проколов в брюшной стенке для введения лапароскопа и инструментов.
Операция лапароскопическая ваготомия выполняется под общим наркозом, длительность ее от 2 до 4-х часов. Этот вид ваготомии имеет все преимущества малоинвазивных операций (малая травматичность, короткий реабилитационный период).
Но, несмотря на все преимущества, лапароскопическая ваготомия пока не очень распространена и проводится не во всех центрах. Проведение ее требует наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного хирурга, что увеличивает ее стоимость. Кроме того, с конца прошлого века идет снижение интереса к ваготомии как методу планового хирургического лечения язвенной болезни, что не способствует распространению и совершенствованию этого метода.
Тем не менее, интерес к ваготомии возрождается, и именно лапароскопический метод может стать хорошей альтернативой длительному, иногда пожизненному приему кислотоснижающих препаратов.
Послеоперационный период
Ведение пациентов после ваготомии особо не отличается от принципов ведения после любых операций на ЖКТ. Основные проблемы связаны с сопутствующими операциями (пилоропластика, резекция, анастомоз), а не с ваготомией.
Назогастральный зонд оставляется в пищеводе на 4- 5 дней, проводится аспирация желудочного содержимого до тех пор, пока желудок не начнет опорожняться самостоятельно.
Несколько дней пациент получает парентеральное питание, затем возможен прием жидкой и полужидкой пищи небольшими порциями.
Для адаптации желудка к новым условиям пищеварения необходимо около месяца соблюдать диету, как при язве с режимом частого дробного питания.
Для контроля полноты ваготомии выполняют 12-часовое ночное исследование желудочной секреции.
Возможные осложнения ваготомии
По разным данным, постваготомические синдромы встречаются у 5 – 30% прооперированных пациентов. Лечатся такие осложнения, как правило, консервативно. В редких случаях необходима повторная операция (в основном это касается рецидивов язв вследствие неполной ваготомии).