в условиях патологии традиционно рассматриваются такие виды реакций на психотравмирующую ситуацию
В условиях патологии традиционно рассматриваются такие виды реакций на психотравмирующую ситуацию
Психогенные расстройства, обозначаемые термином «нозогении» [Смулевич А. Б. и др., 1992; Смулевич А. Б., 1994], обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологические особенности личности) и биологическими (соматическое заболевание) факторами.
Выделяют 3 основные группы синдромов нозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть рассмотрены нозогений, развивающиеся у психически больных.
Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»), как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта.
Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостями и истероипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. Преобладание истероипохондрических расстройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомокомплексами. При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как «стрессорная», жесткая регламентация физических нагрузок, приема лекарств и пр.).
Типология нозогений (по Смулевичу А.Б. и др., 1992)
Гипонозогнозический вариант —синдром «прекрасного равнодушия» («la belle indifference») представлен диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода заболевания, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Нарочитое отрицание какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности сочетается с интерпретацией заболевания как временной, ситуационно обусловленной реакцией на стресс, результата «переутомления». Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов физической активности. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются по G. Vaillant как проявления «невротического отрицания» («neurotic denial»).
Аффективные синдромы (реактивные депрессии, гипомании) также имеют два варианта.
тельный комплекс депрессии [Ванчакова Н. П., 1996], включающий пессимистическое восприятие болезни, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
Гипонозогнозический вариант — синдром «эйфорической псевдодеменции» [Смулевич А. Б. и др., 1992], характеризующийся повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни (такие явления нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе). При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, пациенты обнаруживают стремление к нивелировке негативных аспектов заболевания, мало озабочены тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма; не воспринимают себя в роли «серьезного» больного. Игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, нарушают режим, «забывают» о необходимости приема лекарств. Несмотря на неблагоприятный прогноз строят радужные планы на будущее.
Патохарактерологические синдромы представлены следующими вариантами: гипернозогнозическим в виде сверхценных идей (ипохондрия здоровья) и синдромом «патологического отрицания болезни».
Гипернозогнозический вариант — синдром «ипохондрии здоровья» по W. Jahrreis. В этих случаях осознание пациентом происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла произойти поразившая тело катастрофа, и поглощены мыслями «любой ценой» восстановить свой физический и социальный статус. При этом они ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, которые они выполняют нередко вопреки медицинским рекомендациям. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» (по A. Barsky, G. Klerman, 1983).
Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно. В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как механизм психологической защиты. В некоторых же случаях определенная роль в формировании реакции отрицания болезни принадлежит особым личностным свойствам, квалифицируемым в психологических терминах как «упругость» (resilience). Речь вдет о лицах параноического или шизоидного круга, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. Даже в самый разгар болезни пациенты с чертами «упругости» сохраняют возможность «включиться» (в том числе в профессиональную деятельность). Они ориентируются исключительно на позитивные аспекты ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчивости собственного организма к любым болезнетворным факторам. «Отрицание», наблюдаемое в рамках нерезко выраженных гипертимических реакций, протекающих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоровление, может объективно способствовать обратному развитию соматической болезни («здоровое отрицание»). Однако в тех случаях, когда отрицание болезни приобретает характер стойких сверхценных образований, не исключено формирование более тяжелых нозогений, сопровождающихся дезадаптивным поведением (игнорирование симптомов болезни, влекущее за собой несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи; отказ от необходимых лечебных процедур, ургентных операций — дезадаптивное отрицание заболевания) [Strauss D., Spitzer R., Muskin P., 1990].
Нозогении (диснозогнозии) у лиц с психической патологией. Реактивные состояния у психически больных, связанные с психотравмирующим воздействием соматического заболевания, чаще всего относят к шизофреническим реакциям Е. Popper (1920) [Дробижев М. Ю., Выборных Д. Э., 1999]. Их отличают необычность, а подчас неадекватность и парадоксальность («психотическое аномальное поведение в болезни» — по I. Pilowsky, V. Starcevic), а также выраженность и стойкость психических расстройств. Среди факторов, способствующих манифестации нозогений, наряду с проявлениями психической и соматической патологии следует указать на деформацию структуры личности, происходящую в процессе психического заболевания. При этом в качестве «почвы», создающей условия для формирования диснозогнозии, — чрезмерной чувствительности (реактивная лабильность) или, напротив, устойчивости («упругости») по отношению к угрозе телесному благополучию наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, конформности, эксцентричности и Других характерологических радикалов) и эмоциональными изменениями выступают и нарушения сферы телесного самосознания (гиперестезия непосредственно-чувственного восприятия «образа тела» либо, напротив, превалирование концептуального уровня телесного самосознания). Необходимо подчеркнуть, что деформация сознания телесного «Я», образа тела («body image») может при отсутствии признаков патологии внутренних органов в течение длительного времени оставаться латентной и актуализироваться лишь в ситуации стресса, остро возникшего соматического неблагополучия. Нозогений чаще возникают в период ремиссии психического заболевания либо в той стадии болезни, когда она проявляется на уровне пограничных расстройств (тревожно-фобические проявления, инволюционная истерия, дистимия и др.).
Среди нозогений у психически больных чаще наблюдаются затяжные ипохондрические, депрессивные, параноические и бредовые состояния. Ипохондрические реакции имеют, как правило, затяжной характер — от нескольких месяцев до 1—2 лет и нередко завершаются явлениями ипохондрического развития. Затяжные ипохондрические реакции проявляются стойкими фобическими и соматоформными расстройствами, иногда имитирующими симптоматику основного заболевания. При этом в некоторых случаях, несмотря на относительно удовлетворительное соматическое состояние, на первый план выступают со временем усугубляющиеся признаки избегающего поведения. Опасаясь обострения заболевания или возможных осложнений и тщательно регистрируя малейшие признаки телесного неблагополучия, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами; при этом полностью исключается любая активность. Ссылаясь на рецидивирующие боли, слабость, онемение конечностей, они не только месяцами не выходят из дому, но и снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев отказываются даже подниматься с постели без посторонней помощи. При ипохондрических реакциях, протекающих с преобладанием патологических ощущений (коэнестетические реакции), клиническая картина складывается из необычных, гетерономных по отношению к возникающим при соматической патологии ощущений — сенестоалгий и сенестопатий, сочетающихся с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей, вмешательству в процессы лечения — особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот и т. п.). Необычные телесные ощущения приобретают нередко характер телесных фантазий [Буренина Н. И., 1996; Shontz F., 1974]. Их отличают предметность, изменчивость, вычурность и причудливость пространственной конфигурации. Для описания этих ощущений больные используют образные выражения и метафоры: чувствуют, как сердце «лежит горизонтально на диафрагме»; как «жжет», «перетирает», «тянет» сосуды, как боль «растекается» по поверхности печени, как «раздуваются сосуды, будто накачивающиеся насосом»; как мозг распирает череп, «будто поднимающееся тесто»; ощущают «разрывы тканей», как от прикосновения «обнаженного электрического провода или утюга», «кол» в кишечнике, «пульсирующие шарики», которые «постепенно расширяются и лопаются, как салют». В отличие от коэнестопатий при эндогенных заболеваниях (сенестетическая шизофрения, сенестоипохондрические депрессии) такие явления при пограничных расстройствах протекают с преобладанием топически определенных сенестопатий, связанных неизменно с областью больного органа. Даже в тех случаях, когда алгии и иные телесные сенсации возникают в других участках тела, у больных ишемической болезнью сердца они иррадиируют в левую половину груди, а при язве желудка — в область эпигастрия.
Особое место среди патологических реакций занимает сверхценная ипохондрия с явлениями нозофилии («культ болезни» — по И. Н. Ефимову, 1977), возникающая, как правило, при хроническом течении соматического заболевания либо на его резидуальной стадии в период обратного развития. В этих случаях установка на болезнь (по поведенческому стилю полярная «отрицанию болезни») сочетается со стремлением к своего рода задержке основных проявлений соматического страдания — «морбидный нарциссизм» — по Е. А. Шевалеву (1936). Примером могут служить стойкие алгии и затруднения в движениях, возникшие после перелома или травмы и сохраняющиеся на протяжении ряда лет, а иногда даже усиливающиеся (несмотря на рентгенологически подтвержденное полное восстановление костной ткани и незначительную атрофию мышц). При этом все более отчетливо выступают психопатические черты — капризность, лабильность настроения, стремление привлечь внимание к своим страданиям и т. п. В тех случаях, когда нозогения является выражением развития психопатий или резидуальной шизофрении, болезненные нарушения на поздних этапах развития реактивного состояния могут прочно фиксироваться и, приобретая характер патологического автоматизма [Гуревич М. О., 1978], по существу становятся необратимыми. Сверхценная ипохондрия с аггравацией симптомов соматического заболевания обычно сочетается с грубыми истерическими расстройствами (параличами, ведущими к анкилозам, гиперкинезами, парестезиями). В наиболее тяжелых случаях (как правило, у шизотипических или истеро-параноических личностей) отмечается не только стремление к аггравации, но и к «реконструированию» и пролонгированию симптомов болезни путем самоповреждений (распускание швов, травмирование краев послеоперационной раны, мешающие ее заживлению, искусственное кровопускание, усиливающее анемию, введение инсулина для провокации гипогликемии и др.). При этом тенденция к самоповреждению пациентами обычно отрицается. Сходные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, описываются (однако вне непосредственной связи с перенесенным соматическим заболеванием) в рамках синдрома Мюнхгаузена [Asher R., 1951], который в МКБ-10 отнесен к разделу «Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)».
Депрессивные реакции, выступающие в рамках нозогений (особенно в случае затяжного течения), чаще всего сопровождаются экзацербацией признаков психического (аффективного) заболевания. На первый план в клинической картине выступают витальные расстройства (тоска, апатия, изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде всего сна и аппетита). При этом аффективные расстройства постепенно приобретают форму эндогеномофной депрессии [Klein D., 1974]. В наиболее тяжелых случаях происходит видоизменение и содержательного (денотативного) комплекса депрессии, завершающееся формированием идей греховности. Если на первых этапах в содержании депрессии доминируют тревожные опасения с пессимистической оценкой исхода соматической болезни, то по мере ее углубления содержание представлений подвергается кардинальным сдвигам. Хотя тема соматической болезни по-прежнему доминирует, на первый план выдвигаются не страх за свою жизнь, а самоупреки: больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех «обузой»; при генерализации идей виновности обвиняют себя в «симуляции», утверждают, что по существу они здоровы и лишь «присвоили» себе признаки соматического страдания.
Параноические реакции чаще всего возникают у лиц с отчетливыми признаками паранойяльного развития, формирующегося как в рамках динамики психопатий, органического заболевания ЦНС, так и при вялотекущей или резидуальной шизофрении. Пациенты полностью ориентированы в обстоятельствах своего заболевания, не склонны преуменьшать ни его тяжести, ни возможных последствий (тенденция к патологическому отрицанию обычно отсутствует). Однако наряду с этим отчетливо выступают признаки бредового поведения. Хотя бредовая концепция соматической болезни не формируется, пациенты консультируются со многими специалистами, не доверяя ни одному из них, и стремятся к полному контролю связанных с соматическим заболеванием событий. Так, соглашаясь на проведение необходимых исследований, они оговаривают за собой право контролировать как их проведение, так и полученные результаты. Сомневаясь в компетентности врачей и действуя подчас вопреки их рекомендациям, стараются почерпнуть некоторые сведения из медицинской литературы, самостоятельно определить тактику лечения в целом и медикаментозные назначения.
Среди психопатологических проявлений нозогений могут быть выделены сутяжные и сенситивные реакции, а также состояния, сопоставимые с паранойей изобретательства и преследования.
Сутяжные реакции включают малосистематизированные, недостаточно обоснованные либо вовсе лишенные оснований требования и многочисленные претензии, так или иначе связанные с соматическим заболеванием (неудовлетворительное, с точки зрения больного, качество обследования, диагностики, лечения, приведшее к утрате трудоспособности). Выделяются два типа притязаний. При первом типе патологические реакции проявляются рентными установками с требованием возмещения ущерба, нанесенного соматическим заболеванием. Они включают получение материальных благ (льгот, пособий, выплат по нетрудоспособности и пр.). Не соглашаясь с мнением лечащих врачей, пациенты настойчиво обращаются в лечебные и экспертные учреждения высших инстанций. При втором типе содержанием сутяжных расстройств становятся притязания по поводу того ущерба здоровью, который в глазах больных нанесен медработниками. В этих случаях преобладают жалобы на неправильные, даже злонамеренные действия врачей, неквалифицированное лечение, плохой уход. Встав на путь борьбы «за правду», пациенты обзаводятся множеством документов, подтверждающих, по их мнению, обоснованность их требований. На приеме у должностных лиц они доказывают факт «преступной ошибки» или «злого умысла» врачей, использовавших с целью «эксперимента» недостаточно апробированное лечение.
Сенситивные реакции чаще возникают после оперативных вмешательств, сопровождающихся ампутацией конечностей, или экстирпации внутренних органов (почки, яичко); реже — при стойких парезах, хронических соматических заболеваниях (тяжелая сердечная недостаточность) [Tulle R., 1987]. Состояния этого типа формируются по кататимным механизмам (механизм «ключевого переживания» — «бесчисленные переживания калеки, который некогда гордился своей фигурой») [Смулевич А. Б., 1987; Gaupp R. Z., 1942; Kretschmer E., 1966]. При этом сенситивные идеи тесно переплетены с ощущением собственной увечности, физической неполноценности. Пациенты замечают пренебрежительное отношение окружающих, насмешки (особенно со стороны лиц противоположного пола), убеждены в распространении порочащих их слухов. Реакции этого типа могут завершаться редукцией психопатологических расстройств. В ряде случаев течение приобретает затяжной характер, однако тенденция к генерализации бреда наблюдается относительно редко.
Реакции, сопоставимые с паранойей изобретательства, не идентичны последней. В отличие от традиционно избираемых направлений изобретательства (создание новых конструкций летательных аппаратов, вечного двигателя и т. п.) объектом экспериментирования становится собственный организм, страдающий от тяжелой болезни. При этом пациенты разрабатывают концепцию болезни, предполагающую установление причин заболевания, а также изобретение методов восстановления не только функции пораженного органа, но и его анатомической структуры (создание новых средств, способствующих обратному развитию атеросклероза или злокачественных новообразований; составление «рецептуры», ускоряющей кровоток и увеличивающей объем крови, доставляемой к сердечной мышце, конструирование специальных, регулирующих деятельность внутренних органов компьютерных систем или электромагнитов, создающих оптимальное «поле» и тем самым улучшающих функции пораженных тканей). Однако отличия сводятся не только к содержательной стороне психопатологических расстройств (объект изобретательства). Концепции природы собственного заболевания в отличие от таковых при паранойе изобретательства лишены детальной разработки, отсутствуют параноический «напор», непоколебимое стремление во что бы то ни стало реализовать свои замыслы (борьба за признание своих открытий). Все построения носят скорее прожектерский характер, отнесены в будущее, превалирует не жесткий расчет, а надежда на исполнение желаний, скорейшее выздоровление (паранойя желания). Реакции этого типа, как правило, не имеют признаков прогредиентности, а их психопатологические проявления подвержены обратному развитию.
Реакции с бредом «приписанной болезни» проявляются идеями преследования со стороны медицинского персонала. Содержание бреда при его незначительной систематизации ограничивается представлениями об умышленном преувеличении врачами тяжести соматического состояния. В более тяжелых случаях формируется концепция «заговора» с целью «приписать» больному с помощью ложного диагноза несуществующее соматическое заболевание и тем самым скомпрометировать, лишить возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться за свои гражданские права.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Факторы, влияющие на развитие психосоматической патологии
Попков В.М., Черненков Ю.В., Протопопов А.А., Оленко Е.С., Кодочигова А.И.
Резюме
Ключевые слова
Обзор
К решению проблемы взаимоотношения психического и соматического можно идти различными путями. Как полагает Б.Д. Карвасарский и его ученики (1988, 2006), формирование симптомов при психосоматических болезнях зависит от следующих факторов:
· неосознанного внутри- или межличностного конфликта, неудовлетворения какой- либо потребности;
· свойств личности и темперамента;
· способов переработки эмоций, установления основных защитных механизмов;
· индивидуального опыта, условий жизни;
· вида и силы актуальной психотравмы.
Вероятно, в развитии психосоматозов играют роль и наследственные особенности, и перенесённые ранее заболевания, особенно с длительно сохраняющимися следовыми реакциями (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1998). В формировании и закреплении психосоматических расстройств всегда участвуют вегетативные нарушения (Крылов А.А., Крылова Г.С., 1998).
Для удовлетворения любой потребности должен возникнуть мотив (мысленный образ), который сможет влиять на поведение. Если мотив сталкивается с препятствием, возникает негативное эмоциональное состояние (фрустрация). Ситуация становится фрустрирующей, т.е. приобретает психотравмирующий характер, если у человека появляются две несовместимые собственные тенденции (в этом случае конфликт становится внутриличностным, психологическим) [Ротенберг В.С., Аршавский В.В., 1984].
В настоящее время факторами, объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза и формирования психосоматозов, являются психическая травма, преморбидные психологические особенности личности и её базовые параметры – темперамент и характер (Менделевич В.Д., 1999). Однако ключевым моментом в генезе психосоматических заболеваний является психическая травма с последующим формированием актуального конфликта (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1987; Александровский Ю.А., 2005; Alexander F., 1964).
Психосоматическая патология по своему физиологическому существу является адаптивным механизмом, в значительной мере компенсирующим социальную дезадаптацию (Косенков Н.И., 1997). По данным В.Д. Тополянского, М. В. Струковской (1982), 22% лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50% рабочего времени врача в общемедицинской сети.
Патогенность характерного для психосоматических заболеваний внутриличностного конфликта состоит в том, что он происходит на бессознательном уровне, не осознаётся, а значит, и не контролируется (Карвасарский Б.Д, 1982; 1990; 2008).
РОЛЬ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Исследования канадского физиолога Ганса Селье (1982) – автора учения о стрессе – показали, что некоторая его часть может быть даже полезной. Она мобилизует организм и способствует лучшему приспособлению человека к изменяющимся условиям. В небольших дозах Г. Селье называет его «острой приправой к повседневной пище жизни». Но если стресс очень сильный и долго длится, то это перегружает адаптационные возможности организма и приводит к психологическим и физиологическим «поломкам. Физиологические «поломки» проявляются в виде заболеваний, называемых психосоматическими.
В научной литературе можно встретить более 60 определений и моделей стресса. Сущность учения о психологическом стрессе отражается в содержании его понятия. R.S. Lazarus, R. Launier (1978) определили психологический стресс как реакцию на особенности взаимодействия между личностью и окружающим миром. Это состояние в большей степени – продукт наших когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов). По данным В.Д. Менделевича (1999), под психической травмой (стрессом) понимают жизненное событие, затрагивающее важные стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Стресс – это защитная реакция организма в ответ на внешний раздражитель, в результате которой организм приспосабливается к изменившимся условиям.
С другой стороны, стресс является компенсирующей приспособительной реакцией: в кровь поступают гормоны и биологически активные вещества, которые помогают организму пережить психотравмирующую ситуацию (Александровский Ю.А., 2005; Тадевосян А., 2006).
Многолетние исследования по изучению механизмов развития висцеральной патологии при воздействии на человека экстремальных экологических и профессиональных факторов позволили сформулировать концепцию синдрома хронического адаптивного напряжения (Дударенко С.В., Шуленин С.Н., Новицкий А.А. и соавт., 2007). Феномен незавершенной адаптации возникает при невозможности адаптироваться к чрезвычайным для данного человека условиям, как геоклиматическим, так и микросоциальным. Состояние незавершенной адаптации не может длиться бесконечно, и при сбое в регуляторных механизмах наступает декомпенсация, проявляющаяся клинической симптоматикой. Несмотря на соматический дискомфорт, психологическое состояние улучшается, болезнь приобретает самостоятельный смысл и является оправданием несоответствия условиям как на уровне организма, так и на уровне психики (Чухрова М.Г., Леутин В.П., 2007).
Наблюдаемый в мире рост числа психически травмированных людей приобретает характер глобальной эпидемии. Социальные потрясения, такие как войны, революции, межнациональные конфликты, террористические акты, охватывают большие группы населения. Травматическое событие, эмоциональный стресс, острый и хронический стресс, дистресс, сверхстресс, психогенный шок, критическое событие, посттравматическое стрессовое расстройство, психогения – и это еще не полный перечень терминов, определяющих последствия психической травмы. Психические и органные последствия этих стрессов полиморфны и известны как «психосоциальный стресс», вызывающий постстрессовое расстройство (Тадевосян А., 2006).
За относительно короткий период времени в нашей стране имели место крушение привычной системы ценностей, переход к стандартам капиталистического общества с его высокой мотивацией достижений, интенсификацией ритма жизни, модификацией семейных ценностей и социальной принадлежности людей (Погосова Г.В., 2004; Погосова Г.В., 2007).
Специальные эпидемиологические исследования с использованием объективных методик показали, что в 90-е годы, по сравнению с 80-ми, у населения нашей страны наблюдалось нарастание уровня психосоциального стресса. Было установлено, что около 70% населения жило в условиях хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровней (Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р., 1996). Наметившаяся тенденция к социально-экономическому росту в Российской Федерации в последнее время не способствует стабилизации психосоциального напряжения населения во многом из-за новой системы ценностей (Левада Ю., 2005).
В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях показано, что психосоциальное неблагополучие, стресс коррелируют с более высокими уровнями распространенности не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и психогенных расстройств, в первую очередь, расстройств депрессивного спектра – собственно депрессий, и ассоциированных с ними тревожных, истерических и невротических состояний (Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт., 2004).
Исследование отечественных ученых показало, что психоэмоциональный стресс является основным фактором риска развития артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, язвенной болезни 12-перстной кишки, сахарного диабета II типа (Новикова А.И., Сидоров, П.И., Соловьев А.Г., 2007).
На сегодняшний день общепризнанна роль психоэмоционального стресса и психологических факторов в развитии и прогрессировании целого ряда заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых, среди которых наиболее распространенной является артериальная гипертония (Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р., 1996; Гаджиев А.Н., 2004; Погосова Г.В., 2007; Speieker L.E., Hurlimann D., Ruschitzka F. et al., 2002). Кроме того, стрессовый фактор является самостоятельным фактором риска развития всех заболеваний, имеющих психосоматическую природу (Новикова И.А., Сидоров П.И., Соловьев А.Г., 2007).
Практика доказала, что психический стресс может вызвать расстройства здоровья любого типа:
Основным механизмом развития соматизированных расстройств после стресса является механизм самой стрессорной реакции, которая заканчивается на концевом органе. Концевым называют орган, в котором после его активации проявляются клинические признаки стрессового процесса. К концевым органам относятся сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, кожа, дыхательная система. Стресс опосредованно, через нервные и гуморальные механизмы, возбуждает те органы и системы, активация которых необходима для общего адаптационного синдрома, реализующего реакции «боевая тревога» и «битва-бегство». Многие исследователи и клиницисты сердечно-сосудистую систему считают основным концевым органом стрессорной реакции. На втором месте по частоте находятся желудок и кишечный тракт, которые чаще всего реагируют на эмоции ярости и гнева (Тадевосян А., 2006). В настоящее время достоверно доказана взаимосвязь фактора длительного психического напряжения с формированием заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также выявлена стадия предболезненных психических и соматических расстройств (Курпатов В.И., Титова В.В., 2007).
В ответ на длительное психологическое перенапряжение, высокую личностную и реактивную тревожность в организме возникает диссоциация тропных функций гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение физиологических связей в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа, гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Критерием адаптированности является оптимальная выработка ключевых ферментов основных видов обмена. Ценой адаптации служит повышение энергообразования, что приводит к активации системы свободнорадикального окисления липидов и развитию «оксидативного стресса». Последний является мощным фактором для повреждения большинства органов (Дударенко С.В., Шуленин С.Н., Новицкий А.А. и соавт., 2007).
Считается, что в условиях воздействия на человека психической травмы (стресса) возникает альтернатива: либо в связи со стрессоустойчивостью и под влиянием методов психологической защиты, человек остается психически и соматически здоровым, либо он заболевает неврозом или психосоматическим страданием (Менделевич В.Д., 1999).
Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические симптомы, среди которых преобладают психологические и психопатологические проявления, с другой – психосоматические расстройства. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта – психического и соматического. Первый способ может проявляться как в условиях острого, так и хронического стресса; психосоматический же способ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стресса (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Janca A., Isaac M., Costa e Silva J.A., 1995). Влияние хронического стресса на формирование соматовисцеральной симптоматики было отмечено в работе Л.Е. Панина и В.П. Соколова (1981).
По мнению некоторых исследователей, альтернатива существует и внутри патогенетического пути: психосоматические заболевания возникают у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе невротический тип реагирования, демонстрацию тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях (Ротенберг В.С., Аршавский В.В., 1984).
Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы (стресса), по мнению Н. Пезешкиана (1996), складывается из жизненных событий и микротравм, роль которых особенно выделяется этим автором. К последним относятся, к примеру, непунктуальность, нечистоплотность, несправедливость, непорядочность, «неверность» участника коммуникативного процесса. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны сформировать внутриличностный конфликт.
Большую роль в формировании психосоматической патологии играют не только психологическая травма, но и посттравматическое стрессовое расстройство, возникающее как затяжная реакция на стрессовое событие (Менделевич В.Д., 1997, 1999; Давыдов А.Т., Кешишев И.А., Загребельный И.А. и соавт., 2007).
Последующее переживание психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни с формированием эндогенной депрессии и эмоциональная притупленность способствуют возникновению глубокого внутриличностного конфликта. Подобное психическое состояние нередко провоцирует аномальные формы поведения, желание отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грёз с помощью наркотических веществ и алкоголя (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1996; Менделевич В.Д., 1999).
Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные органные и психические нагрузки безболезненно. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к формированию негативных эмоций и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически «отягощенные» пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние (Малкина-Пых И.Г., 2003).
Таким образом, на первый план выступают не столько важность или интенсивность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм (Пезешкиан Н., 1996). Ведущими механизмами этиопатогенеза психосоматических заболеваний признаются психосоциальные факторы, среди которых важную роль играют длительное психическое напряжение, интрапсихический невротический конфликт, а также острые психотравмирующие ситуации в сочетании с личностными особенностями субъекта (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Карвасарский Б.Д., 1990; Гиндикин В.Я., 2000).
РОЛЬ ЛИЧНОСТНОГО ФАКТОРА
Значимая роль в формировании внутриличностных конфликтов принадлежит типам личности и, их индивидуальной способности воспринимать широкий круг событий как фрустрирующий (Dunbar F., 1954). В англо-американской литературе разных лет описывались личностные профили, характерные для больных грудной жабой, гипертонией, бронхиальной астмой и др. Общим итогом этих исследований явилось, скорее отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Точнее, следует говорить об особенностях личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения (Карвасарский Б.Д., 2002).
У лиц с различным типом личности разные особенности регуляции вегетативных функций, обеспечивающие эффективность адаптивных реакций и, как следствие, различный уровень и резерв здоровья (Солдатова О.Г., Савченков Ю.И., Шилов С.Н., 2007).
В работе Н.И. Косенкова (1997) показано, что у больных, страдающих язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторной дистонией, отмечаются некоторое снижение интеллекта, усиление паранойяльных черт личности, а также активизация тормозных процессов и истощение процессов возбуждения в центральной нервной системе, особенно в правом полушарии. В то же время при недостаточности правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеровегетативными нарушениями (Кришталь В.В., 2001). В структуре «расстройств адаптации» у психосоматических больных наблюдались тревога и высокий уровень ипохондрии (Давыдов А.Т., Кешишев И.А., Загребельный И.А. и соавт., 2007).
По данным некоторых исследователей, пациенты с психосоматическими заболеваниями и неврозами имеют общую личностную особенность – высокую эмотивность, определяющую чувствительность к психотравмирующим влияниям. При этом психосоматические пациенты имеют низкую дистимность, предполагающую наличие достаточного адаптационного механизма по преодолению аффективного напряжения тревожно-депрессивного спектра (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Для больных с психосоматической патологией характерен широкий спектр фиксированных форм поведения – навязчивости, приверженности стереотипам, упрямства, педантизма, что свидетельствует о высокой степени неприятия требований объективной реальности (Косенков Н.И., 1997). Появляются «личные системы», регламенты и самоограничения, направленные на отсечение всего лишнего, мешающего поддержанию «социального лица» (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Роли личностного фактора в развитии дисфункций соответствуют и психологические показатели, отражающие тенденцию к повышению уровня тревоги и снижению уровня агрессивности (Soukiassian S., Manassian A., 1999).
У больных психосоматической патологией большее значение приобретают нейротизм и интроверсия, что свидетельствует о состоянии реактивной тревоги или реактивной депрессии, приводящей к неадекватно сильным эмоциональным реакциям по отношению к вызывающим их ситуациям (Косенков Н.И., 1997).
РОЛЬ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Психосоматическое расстройство – есть способ «компенсации» патологического изменения биологической матрицы эмоций тревоги, проявляющейся психическими, вегетативными и органными нарушениями (Анохин П.К., 1980). Тревога как один из наиболее интимных и облигатных механизмов психического стресса имеет важное адаптационное значение (Березин Ф.Б., 1988). Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, а также характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и висцеральной сферами. Состояние тревоги выступает ведущим патогенетическим фактором при психосоматической патологии. При этом в фазе ремиссии заболевания состояние тревоги выражено более сильно, а в момент обострения – слабее (Косенков Н.И., 1997).
Особое внимание в механизмах формирования внутриличностных конфликтов отводится повышенной личностной тревожности как наиболее устойчивой характеристики личности, увеличению невротизации и депрессии (Менделевич В.Д., 1999).
Типичными симптомами тревожного состояния являются чувство постоянного беспокойства, нервозности, раздражительности, нетерпимости к обычным бытовым раздражителям. Однако на прием к врачу больные с тревожными расстройствами приходят не с перечисленными выше жалобами, а с массой органных жалоб. Тревожное расстройство практически всегда включает в себя адаптационные вегетативные симптомы, обусловленные активацией симпатической нервной системы и усилением свободнорадикального окисления липидов. Среди типичных вегетативных симптомов – сердцебиение, «перебои» в деятельности сердца, кардиалгии, неустойчивый уровень артериального давления, чувство жара или озноба, одышка, чувство «кома в горле», тремор, головная боль и головокружение, мышечные подергивания, парестезии, неустойчивый стул и др. Но несмотря на обилие жалоб даже при самом тщательном клинико-инструментальном обследовании у части пациентов не удается диагностировать какого-либо серьезного заболевания (Погосова Г.В., 2004).
Ослабление тревоги за счет приспособительных реакций (использование механизмов психологической защиты) сопровождается уменьшением активности перекисного окисления липидов на фоне повышения функций антиоксидантной защиты (Михельсон В.А. с соавт., 1988; Маньков Ю.У., Крашутский В.В., 1989).
Существует мнение о том, что тревожные расстройства повышают риск последующего развития депрессии. При этом тревога и депрессия могут быть как коморбидными психическими нарушениями, так и находиться в рамках одной диагностической категории – «смешанного тревожно-депрессивного расстройства» по МКБ-10. Сочетание данных симптомокомплексов является скорее правилом, чем исключением, что подтверждается наличием сильной корреляционной связи между ними (Ковалев Ю.В., 2004; Ванчакова Н.П., 2007).
По данным А.А. Атаманова и В.А. Буйкова (2000), тревожное расстройство у психосоматических больных имеет свои клинические особенности. Наиболее яркими и сложными проявлениями тревоги у таких пациентов являются вегетативный, моторный и сенестопатический компоненты. Когнитивный компонент тревоги (сознательное переживание тревоги и способы борьбы с ней) слабо выражен или отсутствует. Тревожный аффект значительно упрощен, что проявляется подавлением тревожных побуждений к действию, высказыванию, аффективной разрядкой через смех, плач, гнев. Высказано предположение о специфичности симптомов тревожного расстройства при различных психосоматических заболеваниях.
В целом правомочность термина «психосоматическая тревога», его значение и содержание требуют дальнейшего уточнения. Клиническое выделение элементов психосоматического тревожного симптомокомплекса, вопросы типологии и систематики, патогенеза и терапии остаются предметом научной дискуссии и заслуживают пристального внимания и изучения (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Проблема психосоматических соотношений остается одной из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического, соматического и органного компонентов замечена и изучается в течение многих веков, со времен Гиппократа и Аристотеля.
Литература
1. Александер, Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение / Ф. Александер. − М.: Перрлс, 2000. − 296 с.
2. Александровский, Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение / Ю.А. Александровский. – М.: ГЕОТАРМЕД, 2004. – 240 с.
3. Александровский, Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и общие вопросы развития психогенных заболеваний // Российский психиатрический журнал. – 2005. – №1. – С. 4–12.
4. Атаманов, А.А. Особенности тревожных синдромов при психосоматических заболеваниях: о правомочности понятия «психосоматическая тревога» / А.А. Атаманов, В.А. Буйков // Соц. и клинич. психиатрия. – 2000. – № 4. – С. 16–20.
5. Барденштейн, Л.М. Нейромедиаторы и депрессия (обзор литературы) / Л.М. Барденштейн // Росс. психиатр. журн. – 2004. − №2. – С. 54−59.
6. Березин, Ф.Б. Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства. Подходы к терапии / Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников // Materia medica. – 1996. – № 1(9). – С. 29–56.
7. Бодров, В.А. Когнитивные процессы и психологический стресс / В.А. Бодров // Псих. журн. – 1996. – Том 17. – № 4. – С. 64–74.
8. Братусь, Б.С. Аномалии личности / Б.С. Братусь. – М.: Медицина, 1988. – 280 с.
9. Бурлачук, Л.Ф. Психология жизненных ситуаций / Л.Ф. Бурлачук, Е.Ю. Коржова. − М.: Медицина, 1998. – 263 с.
10. Быков, К.М. Кора головного мозга и внутренние органы / К.М. Быков. – М., 1947. – 285 с.
11. Ванчакова, Н.П. Современный тезаурус тревожных расстройств и факторы, лежащие в его основе / Н.П. Ванчакова // Психосоматическая медицина – 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб.,
12. Вейн, А.М. Стресс, депрессия и психосоматические заболевания / А.М. Вейн, О.В. Воробьева, Г.М. Дюкова //М., Издательство фармацевтической фирмы Servier. – 2003. – C. 7.
13. Вербицкий, Е.В. Психофизиология тревожности / Е.В. Вербицкий. – Ростов н/Д: Изд-во Рост. гос. ун-та, 2003. – 191 с.
14. Гиндикин, В.Я. Соматогенные и соматоформные расстройства / В.Я. Гиндикин. – М.: Триада-Х, 2000. – 256 с.
15. Гоштаутас, A. Связь между инфарктом миокарда и смертности от этого заболевания с депрессией / А. Гоштаутас, Л. Шинкарева // Теория и практика медицины. – 2002. – №3 (31). – С.182–187.
16. Давыдов, Д.М. Некоторые психофизиологические аспекты психогенной депрессии у женщин / Д.М. Давыдов, Т.Н. Лаврова // Рос. психиатр. журн. – 2004. – №4. – С. 9–16.
17. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р.Г. Оганов, Л.И, Ольбинская, А.Б. Смулевич и др. // Кардиология. – 2004. – №1. – С. 48–55.
18. Дереча, В.А. Роль типологии психотравмирующих переживаний в оформлении клинической картины соматоформных расстройств / В.А. Дереча, С.В. Балашова // Соц. и клинич. психиатрия. – 2007. – №1. – С. 23–27.
19. Дмитриева, Н.В. Электрофизиологические и информационные аспекты развития стресса / Н.В. Дмитриева, О.С. Глазачев // Успехи физиологических наук. – 2005. – Т. 36. – № 4. – С. 57–74.
21. Карвасарский, Б.Д. Невротические расстройства внутренних органов / Б.Д. Карвасарский, В.Ф. Простомолов. – Кишинев, 1988. – 164 с.
22. Карвасарский, Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский – М.: Медицина, 1990. – 448 с.
23. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2008. – 960 с.
24.Ковалев, Ю.В. Тревога и депрессия: клинико-феноменологические сходства и различия (аналитический обзор) / Ю.В. Ковалев // Рос. психиатр. журн. – 2004. – №1. – С. 45–49.
25. Коркина, М.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний / М.В. Коркина, В.В. Марилов // Журн. неврол. и психиатр. – 1998. – Т. 98. – №11. – С. 30–32.
26. Косенков, Н.И. Физиологические механизмы психологической адаптации при психосоматической патологии: Дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1997. – 298 с.
27. Краснов, В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике / В.М. Краснов // Русский медицинский журнал. – 2002. – 25(144). – С. 1187–1191.
28. Кришталь, В.В. Психосоматическая патология: генез и подходы к коррекции / В.В. Кришталь // Междунар. мед. журнал. – 2001. – № 1. – С. 37–40.
29. Крылов, А.А. Неврозы в современной клинике внутренних болезней / А.А. Крылов, Г.С. Крылова // Клиническая медицина. – 1998. – № 9. – С. 60–63.
30. Курпатов, В.И. Механизмы формирования психосоматических расстройств с позиции биопсихосоциального подхода / В.И. Курпатов, В.В. Титова // Психосоматическая медицина – 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб., 2007. – С. 3–13.
31. Курцин, И.Т. Теоретические основы психосоматической медицины / И.Т. Курцин. – Л.: Наука, 1973. – 336 с.
32. Лакосина, Н.Д. Медицинская психология / Н.Д. Лакосина, Г.К. Ушаков. − М.: Медицина, 1987. – 272 с.
33. Любан-Плоцца, Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. − СПб., 1994. – 245 с.
34. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика: определение понятия / И.Г. Малкина-Пых. – СПб.: Эксмо, 2003. – 180 с.
35. Марилов, В.В. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз / В.В. Марилов // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006. – № 1. – С. 21–23.
36. Маслоу, А. Психология бытия / А. Маслоу, − М., 1997. – 102 с.
37. Маховская, Т.Г. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы в структуре пограничных психических расстройств (клинико-эпидемиологическое исследование) / Т.Г. Маховская // Рос. психиатр. журн. – 2004. − №3. – С. 19−22.
38. Менделевич, В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина / В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева. – М.: Медпресс-информ, 2002 – 608 с.
39. Менделевич, В.Д. Современные представления о психологических механизмах неврозогенеза / В.Д. Менделевич // Рос. психиатр. журн. – 2005. – №3. – С. 4–7.
40. Механизмы развития соматической патологии у лиц с длительным психоэмоциональным перенапряжением / С.В. Дударенко, С.Н. Шуленин, А.А. Новицкий и др. // Психосоматическая медицина – 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб., 2007. – С. 76.
41. Ольбинская, Л.И. О проблеме депрессии в терапевтической практике. Что показала программа КОМПАС? / Л.И. Ольбинская // Тер. архив. – 2005. – № 10. – С. 85–89.
42. Органные неврозы как психосоматическая проблема / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, С.И. Рапопорт и др. // Журн. неврол. и психиатр. – 2000. – Т. 100. – №12. – С. 4–12.
43. Парцерняк, С.А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика / С.А. Парцерняк. – СПб.: А. В. К., 2002. – 384 с.
44. Панин, Л.Е. Психосоматические взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении / Л.Е. Панин, В.П. Соколов. – Новосибирск: Наука, 1981. – 177 с.
45. Пезешкиан, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Н. Пезешкиан. – М.: Медицина, 1996. – 464 с.
46. Психосоматика: взаимосвязь психики и здоровья: Хрестоматия / Под ред. К.В. Сельченок. – Минск: Харвест, 1999. – 640 с.
47. Психосоматические расстройства: Тринадцатый доклад Комитета экспертов ВОЗ по психогигиене. – ВОЗ, Женева, 1965.
48. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, В.Н, Козырев и др. // Журн. неврол. и психиатр. – 1999. – Т. 99. – №4. – С. 4–16.
49. Психосоматические расстройства в практике терапевта / Под ред. В.И. Симаненкова. – СПб., 2008. – 335 с.
50. Ромасенко, Л.В. Депрессивные расстройства в общей медицинской практике / Л.В. Ромасенко // Тер. архив. – 2006. – № 10. – С. 5–8.
51. Ротенберг, В.С. Психонейроиммунология – новый аспект старой проблемы / В.С. Ротенберг // Природа. – 1991. – № 2. – С. 29–31.
52. Румянцева, Г.М. Посттравматическое стрессовое расстройство при разных типах стрессового воздействия / Г.М. Румянцева, А.Л. Степанов // Рос. психиатр. журнал. − 2006. − № 1. − С. 42–47.
53. Сидоров, П.И. Психосоматическая медицина / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 13–63.
54. Смулевич, А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т.2. – № 2. – С. 35–39.
55. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине / А.Б. Смулевич. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 253 с.
56. Смулевич, А.Б. Расстройства личности: актуальные аспекты систематики, динамики и терапии / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, Н.А. Ильина // Психиатрия. – 2003. – № 5. – С. 7–16.
57. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 425 с.
58. Солдатова, О.Г. Темперамент человека как фактор, влияющий на уровень здоровья / О.Г. Солдатова, Ю.И. Савченков, С.Н. Шило // Физиология человека. – 2007. – Т. 33, №2. – С. 76–80.
59. Сукиасян, С.Г. Соматизированные психические нарушения / С.Г. Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.С. Чшмаритян // Журнал неврологии и психиатрии. – 2001. – №2. – С. 57–61.
60. Тадевосян, А. Стрессология как теоретическая концепция стрессовых расстройств (аналитический обзор) / А. Тадевосян // Рос. психиатр. журн. – 2006. – №6. – С. 86–92.
61. Тарасенко, Е.П. Выявление и оценка психосоматических взаимосвязей в клинике внутренних болезней: Дис.… канд. мед. наук / Е. П. Тарасенко. – Новосибирск, 1999. – 167с.
62. Ташлыков, В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами / В.А. Ташлыков. – СПб.: МАПО, 1997. – 24 с.
63. Тополянский, В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская – М.: Медицина, 1986. – 384 с.
64. Фолков, Б. Эмоциональный стресс и его значение для развития сердечно-сосудистых заболеваний / Б. Фолков // Кардиология. − 2007.− №10. − С. 4−11.
65. Фрейд, З. Психология и защитные механизмы / З. Фрейд. – М., 1993. – 120 с.
66. Чехлатый, Е.И. Клинико-психо-физиологические закономерности формирования невротического синдрома: Автореф. дис. …д-ра мед. наук / Е. И. Чехлатый; Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. − СПб., 2008. − 28 с.
67. Чухрова, М.Г. Психосоматическая патология как результат состояния незавершенной адаптации / М.Г. Чухрова, В.П. Леутин // Психосоматическая медицина – 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб.: Реноме, 2007. – С. 162.
68. Юнг, К. Психологические типы / К. Юнг. – М.: Прогресс-Универс; СПб.: Ювента, 1995. – 716 с.
69. Alexander, F. Current problems in Psychosomatic Medicine / F. Alexander // Psichosom. – 1964. – Vol. 5. – P. 330.
70. Janca, A. World Health Organization international study of somatoform disorders – background and rational / A. Janca, M. Isaac, J.A. Costa e Silva // Eur. J. Psychiatry. – 1995. – №9. – P. 373–378.
71. Mental stress induces prolonged endothelial dysfunction via endothelin-A receptors / L. E. Speieker, D. Hurlimann, F. Ruschitzka, et al. // Circulation. – 2002. – 24. – P. 2817–2821.