в носовых хрящах отсутствует надхрящница так как эти хрящи должны быть эластичными
В носовых хрящах отсутствует надхрящница так как эти хрящи должны быть эластичными
По своей внешней форме наружный нос больше всего напоминает трехгранную пирамиду, обращенную основанием книзу. Из 3 поверхностей этой пирамиды — задняя фактически отсутствует, ибо она обращена в полость носа, 2 другие образуют боковые стенки носа. Линия соединения боковых стенок носа, представляющая переднюю грань пирамиды, носит название спинки носа.
Боковые грани носовой пирамиды, соответствующие линиям соединения боковых стенок носа со щеками и губами, называются носощечными и носогубными складками. Основание пирамиды, расположенное приблизительно в горизонтальной плоскости, занято ноздрями, отделенными друг от друга подвижной частью носовой перегородки.
Скелет наружного носа образуется в верхнем отделе носовыми костями и лобноносовыми отростками верхних челюстей, а в нижнем — треугольными боковыми хрящами, хрящами носовых крыльев и сесамовидными хрящами.
Треугольные хрящи, представляющие продолжение хряща носовой перегородки, непосредственно прилегают к нижнему краю носовых костей, а внизу подходят к хрящам носовых крыльев. Последние имеют форму подковы и образуют очертание ноздрей и форму кончика носа. Сесамовидные хрящи в различном количестве располагаются между боковыми хрящами, хрящами носовых крыльев и в толще фиброзной пластинки, дополняющей хрящевой скелет носа.
Костнохрящевой свод носа поддерживается носовой перегородкой, состоящей из сошника, вертикальной пластинки решетчатой кости и четырехугольного хряща.
Сошник образует нижне-заднюю часть носовой перегородки. Верхний край его соединяется с нижней поверхностью тела основной кости, нижний край — с горизонтальным отростком небной кости, небным отростком верхней челюсти, с небным и резцовыми выступами, а задний край свободно обращен в носоглотку, разделяя хоаны. Передний скошенный край сошника соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, которая образует передне-верхний отдел костной части носовой перегородки.
Верхний край перпендикулярной пластинки сращен с решетчатой пластинкой, передний прилегает к носовому отростку лобной кости, а задний соединен с rostrum sphenoidale. От заднего края хрящевой перегородки отходит различной длины отросток (processus sphenoidalis septi cartilaginei), который вдвигается между сошником и перпендикулярной пластинкой, доходя почти до основной кости.
Наружный нос имеет мышечную систему, состоящую из ряда мышц, назначение которых сводится главным образом к расширению или сужению ноздрей. Сюда относятся: поперечная мышца, мышца, расширяющая и суживающая нос, мышца, подымающая губу и крыло носа и, наконец, пирамидальная мышца, по терминологии Зернова, мышца гордецов, являющаяся антагонистом лобных мышц, при сокращении которой образуются на носу поперечные складки.
Кожные покровы носа в области корня и отчасти спинки очень тонки и подвижны, благодаря хорошо развитому рыхлому подкожному слою. В противоположность этому кожа в области кончика, крыльев и носовой перегородки представляется чрезвычайно толстой и плотно спаяна с подлежащими тканями.
Питающие наружный нос сосуды происходят главным образом от лицевых и отчасти от глазничных артерий. Двигательные нервы носа происходят от лицевого нерва, чувствительные — от тройничного.
Анатомия носа и носовой перегородки
Хирургическая анатомия строения носа
Наружный нос условно можно разделить на 3 части.
Наружный нос имеет вид трёхсторонней полой пирамиды, которая прикреплена к черепу по краю грушевидного отверстия. Задняя поверхность пирамиды отсутствуют, и полость наружного носа является частью полости носа. Две другие грани пирамиды, покрытые кожей, фактически представляет наружный нос.
Полость носа носовой перегородкой разделена на две половины, сообщающийся с наружной средой посредством ноздрей.
Послойное строение наружного носа
Опорная структура наружного носа покрыта кожей, мышцами, нервно-сосудистой и соединительной тканью, а также слизистой оболочкой со стороны полости носа.
В мягких тканях носа различают пять слоев
Результаты ринопластики во многом зависят от типа, толщины и структуры кожи, количества сальных желез и выраженности подкожно-жировой клетчатки. При этом толщина кожи в большей степени, чем наличие сальных желез, определяет исход хирургической коррекции носа.
При тонкой коже оперировать на мягких тканях наружного носа следует особенно осторожно, остерегаясь перфораций и некрозов. Нужно также учитывать, что тонкая кожа закономерно сократится после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более выраженным подкожным слоем тканей. Это позволяет хирургу при тонкой коже планировать внесение в форму носа относительно больших изменений. С другой стороны, через тонкую кожу становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и кончика носа, особенно после внедрения сюда различных трансплантатов. Это, в свою очередь, может привести к неудовлетворенности пациента результатами пластической операции.
При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки размеры и форму носа можно изменить лишь в относительно небольшой степени. Преимущественно это касается коррекции врожденных аномалий, для которых толстая пористая кожа в области кончика носа особенно характерна. Она плохо сокращается и стремится занять то положение, которое занимала до операции (память формы). Такую кожу имеют около 20% пациентов с врожденными деформациями носа.
До недавнего времени кожа с толстым подкожным слоем считалась противопоказанием для проведения эстетических операций в области наружного носа. В настояее время ринопластику можно выполнить с достаточной степенью предсказуемости.
Подкожно-жировой слой
Подкожно-жировой милой пронизан вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно- хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком носа и над цефалическими краями больших хрящей крыла. В области носолобного угла выделяют верхний подкожный карман, где можно поместить небольшой хрящевой трансплантат для увеличения проекции области корня носа и устранения кажущихся больших размеров горбатого носа. У передней носовой ости выделяют нижний подкожный карман, куда можно поместить кусочки хряща для уве- личения угла между верхней губой и колумеллой.
Поверхностный мышечно-апоневротический слой
Этот слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа и формируют своими апоневрозами единую поверхностную мышечно-апоневротическую систему со смежными зонами лица, в английской транскрипции MASS (musculoарoneurotic superficial system).
Подапоневротический жировой слой
Этот слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (или надхрящницу) от мышечного слоя. Тем самым повышается мобильность мышц по отношению к скелету носа, что позволяет легко разделить эти слои носа в ходе операции. При этом основные сосудистые сплетения и нервы оказываются в отслоенном мягкотканом лоскуте.
Надкостница и надхрящница
Они покрывают костные или хрящевые структуры. Хрящи носа соединены между собой и костями плотными фиброзными перемычками и связками, которые являются продолжением перихондрия.
Мышечная система носа
Мышечной системе принадлежит важная роль в поддержании формы носа, определении положения кончика носа, сохранении его тонуса и состояния ноздрей. Так в области корня мышцы носа достигают толщины 3.5-9.2 мм. Коллапс крыла, его спадение, нарушает дыхательную функцию и форму основания наружного носа. Страдает функция клапана носа.
В области наружного носа располагаются следующие мышцы:
Носовая мышца (m. паsalis) или «мышца отверженности».
Начинается от надкостницы верхней челюсти в области выше медиального и латерального резцов, поднимается вверх и делится на две части: наружную и внутреннюю, Наружная часть мышцы (рars, transversa) огибает крыло носа, затем несколько расширяется и у средней линии переходит в сухожилие, которое соединяется здесь с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны. Внутренняя часть мышцы (раrs alaris) прикрепляется к заднему концу латеральной ножки большого хряша крыла. Эта мышца при сокращении суживает носовые отверстия. При параличе мимических мышц ноздри представляются распластанными.
Мышца гордецов (m. рrocerus) или мышца «борьбы и атаки»
В виде двух продолговатых полосок (плоских пучков латеральной и медиальной ножек) начинается от носовой кости и от апоневроза носовой мышцы и прикрепляется к коже области glabella. При сокращении мышцы у корня носа с обеих сторон образуются поперечные складки.
Мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi).
Начинается от надкостницы в области луночкового возвышения выше медиального резца, от передней носовой ости, и прикрепляется к нижней поверхности медиальной ножки нижнего латерального хряща. При сокращении тянет мембранозную часть перегородки носа книзу. Это бывает при улыбке. Необходимо отметить, что волокна m. depressor septi nasi и m. orbicularis oris связаны между собой. Именно поэтому, когда при смехе про- исходит сокращение m. orbicularis oris, она тянет за собой m. depressor septi nasi, что ведет к укорочению верхней губы, опусканию перегородки, уменьшению проекции кончика носа. Знание этого механизма объясняет алгоритм хирургической коррекции, которая выражается в рассечении и иссечении мышцы, опускающей перегородку носа.
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labi suрerioris alaeque nasi)
Начинается у основания лобного отростка верхней челюсти и вплетается своими пучками в кожу верхней губы, а также в кожу крыла носа. При сокращении эта мышца поднимает верхнюю губу и крыло носа. В области верхней губы данная мышца связана с m. оrbicularis oris. При смехе она тянет мышцу губы в латеральную сторону, что передается на мышцу, прикрепленную к крылу носа. При улыбке это приводит к расширению ноздрей. Клиническое значение этой мышцы состоит в том. что она поддерживает наружный носовой клапан в открытом состоянии. Резекция мышцы ведет к увеличению носогубного угла и расправлению носогубной складки.
Аномалийная мышца носа (m. anomalius nasi)
Находится между медиальной и латеральной ножками мышцы гордецов.
Малый сжиматель ноздрей (m. соmpressor naris minor)
Располагается в виде тонкой полоски с латеральной стороны от купола нижнего латерального хряща.
Передний расширитель ноздрей (m. dilatator nasis anterior)
В виде плоской ленты проходит по крылу носа.
По своей функциональной направленности мышцы носа могут быть разделены на четыре группы, среди которых выделяются синергисты и антагонисты:
Артериальная система носа
Кровоснабжение носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий.
Внутренняя сонная артерия отдает глазную артерию (а. орhthalmica), которая для кровоснабжения носа отдает следующие ветви:
Тыльная артерия носа (а. dorsalis nasi)
Является конечной ветвью глазной артерии. Прободая перегородку орбиты выше медиальной связки века, она выходит на спинку носа, где формирует анастомоз с боковой носовой ветвью угловой артерии а. angularis (ветвь а. fаcialis). Тыльная артерия носа также анастомозирует с надблоковой и надглазничной артериями, формируя осевую артериальную сеть спинки носа. Таким образом, происходит соединение между системой наружной и внутренней сонных артерий, благодаря чему подъем тканей спинки носа возможен на очень узкой сосудистой ножке.
Передняя решетчатая артерия (а. ethmoidalis anterior)
Отдает наружные носовые ветви (гr. nasalis externi), которые выходят на поверхность носа между носовой костью и верхним латеральным хрящом носа.
Наружная сонная артерия отдает верхнечелюстную артерию (а. таxillaries), от которой, в свою очередь, отходят:
Подглазничная артерия (а. infraorbitalis),
Конечные ветви подглазничной артерии кровоснабжают боковую стенку носа и крыло носа.
Лицевая артерия (а. fаcialis)
От лицевой артерии отходят: верхняя губная артерия (а. labialis superior), от нее, в свою очередь, к носу ответвляются артерии колумеллы
— а. сolumellaris.
Их пересечение в ходе открытой ринопластики не принципиально, так как они не доминируют в кровоснабжении кончика носа.
— угловая артерия (а. аngularis)
Венозная система носа
Особенностью венозного оттока крови от носа является связь данной области с крыловидным сплетением глубокого отдела лица и пешеристым синусом.
Существуют следующие пути венозного оттока:
III путь — по венозным выпускникам (v. emissaria) основания черепа
Лимфатическая система носа
Большое клиническое значение имеет связь между лимфатической сетью носа и лимфатическими пространствами в оболочках головного мозга (субарахноидальным).
Иннервация наружного носа
Двигательная иннервация мимических мышц носа осуществляется лицевым нервом (п. facialis). При параличе лицевого нерва происходит коллапс наружного клапана, что вызывает его функциональную обструкцию и распластывание крыла носа.
Чувствительная иннервация носа осуществляется конечными ветвями (n. орhthalmicus) и верхнечелюстной (п. maxillaries) ветвей тройничного нерва
Надблоковый нерв (п. supratrochlearis)
Отходит от первой ветви n. оphthalmicus лобного нерва (п. frontalis). Иннервирует корень носа.
Подблоковый нерв (п. infratrochlearis)
Берет начало от третьей ветви п. оphthalmicus носоресничного нерва (n. masociliaris). Соединившись с надблоковым, также участвует в иннервации корня носа.
Передний решетчатый нерв (n. ethmoidalis anterior)
Берет начало от третьей ветви n. ophthalmicus носоресничного нерва (n. nasociliaris) и отдает три стволика:
— внутренние носовые ветви (гг. nasalis interni)
иннервируют слизистую оболочку передней части перегородки носа;
— боковые носовые ветви (гг. nasalis lateralis)
иннервируют передний отдел боковой стенки носа;
— наружные носовые ветви (гг. nasalis externi)
появляются между носовой костыю и верхним латеральным хрящом, сопровождая одноименную артерию, иннервируя кожу спинки носа, включая его кончик.
Подглазничный нерв (п. infraorbitalis)
Выходит из одноименного канала и дает сле-дующие ветви:
— наружные и внутренние носовые ветви (rг. nasalis externi et interni)
иннервируют кожу боковой стенки носа по всей длине, от внутреннего угла глаза до крыльев носа;
— верхние губные ветви (гг. lаbialis superior)
иннервируют верхнюю губу и крылья носа. От них также отходят колумеллярные ветви.
Проводникоая анастезия подглазничного нерва представляется очень важным элементом обезболивания в ходе эстетической ринопластики.
Костно-хрящевой скелет носа
Костный скелет носа
Костный свод носа имеет пирамидальную форму. Верхняя часть носа носит название корня носа, книзу от которого располагается спинка носа. В спинке носа различают костную и хрящевую части, которые в основном участвуют в образование горба спинки носа.
Спинка носа переходит в кончик носа, cостоящего из крыльев носа (медиальных и латеральных ножек больших хрящей крыла носа).
Костный скелет носа представлен относительно небольшими парными неправильной прямоугольной формы, носовыми костями, которые, соединяясь между собой под большим или меньшим углом, образуют верхнюю часть спинки носа.
Основанием костной части наружного носа являются лобные отростки верхнечелюстных костей, положением которых определяется ширина основания носа в его костной части.
Небными отростками обе верхнечелюстные кости соединены между собой в срединном небном шве, где образуется острый выступ, который прилегает к нижнему краю сошника и хрящевой перегородке.
Грушевидное отверстие ограничено сверху носовыми костями, а его боковые части образованы лобными отростками верхней челюсти.
Нижний край апертуры образуют парные кости верхней челюсти, при соединении которых образуется передняя носо-вая ость.
Хрящевой скелет носа
Хрящевой аптарат носа представляют собой единую функционально-анатомическую систему, которая формирует свод, основание носа и его перегородку.
Латеральный хрящ носа
Это парный, имеет форму треугольника. Верхний край этого хряща располагается под передним краем носовой кости и фиксирован к ней фиброзной тканью.
Нижний край латерального хряща доходит до латеральной ножки большого хряща крыла и подлежит под ней, где формируется зона контакта. В этой зоне хрящ обычно отделен от перегородки носа узкой щелью.
Фиброзная ткань создает также опору каудальным и латеральным отделам хряша. Снаружи латеральный хрящ контактирует с лобным отростком верхней челюсти.
Верхний хрящевой свод носа на разных уровнях имеет различную форму, обусловленную особенностью соединения латеральных хрящей с перегородкой
Скелет каудальной части носа представлен большими хрящами крыла, соединенными латеральными хрящами, и каудальным краем носовой перегородки.
Большой хрящ крыла носа
Состоит из латеральных и медиальных ножек, которые соединяясь образуют купол.
Перегородка носа
Связочный аппарат носа
Все части костного и хрящевого скелета соединены между собой связками, представленными фиброзной тканью.
Все эти связки образуют так называемый поддерживающий аппарат кончика носа.
Таким образом, связочный аппарат кончика носа соединяет кости и хрящи между собой в единый костно-хрящевой каркас, что является важным фактором в формировании носа, а также в поддержании кончика носа в определенном положении. С возрастом тонус связочного аппарата уменьшается, а кончик носа опускается вниз.
Функциональный аппарат носа
Функциональная часть носа состоит из трех участков: носовой перегородки, зоны клапана носа и носовых раковин. Носовая перегородка представлена различными составными частями: костью, хрящом и мембранозной порцией.
Носовая перегородка разделяет полость носа на две почти симметричные половины. Линия, проведенная через нижний край носовой кости и переднюю носовую ость, делит перегородку на два отдела: хрящевой и костный.
Использование реберного хряща
Описание
Зачастую, особенно после ранее проведенной ринопластики или риносептопластики, в структуре носового скелета – костного и хрящевого – существует дефицит материала, который можно использовать для создания желаемой пациентом формы и размера носа. В таких случаях целесообразно использование реберного хряща при проведении повторной ринопластики.
Кроме того, реберный хрящ может использоваться при проведении реконструктивных операций на носу в случае его врожденных или приобретенных (в результате травмы лицевого скелета) проблемах.
Показания к использованию реберного хряща при ринопластике
Основными показаниями к использованию реберного хряща в пластической хирургии являются:
Операционная техника
Забор реберного хряща производится исходя из количества необходимого материала и возможен в нескольких местах:
Вмешательство производится во время проведения вторичной ринопластики сразу после инфильтрации носа раствором обезболивающего раствора с адреналином (необходим для сужения сосудов локально в носу и уменьшения объема кровотечения во время операции). Раствору нужно время, чтобы подействовать – так называемое время экспозиции – 10-15 минут.
Именно в это время хирург не просто ждёт ожидание окончания этого времени, а параллельно выполняет резекцию реберного хряща заданной длины из указанных локализаций. Резекция реберного хряща (части реберной дуги или фрагментов хряща XI ребра завершается наложением внутрикожного рассасывающегося шва – после заживления последнего в зоне забора хряща на коже будет лишь тонкая (менее 1 мм) полоска шва, которую в дальнейшем (спустя 1 – 1,5 года) можно будет подвергнуть механической шлифовки.
Подробнее рассмотрим процесс забора реберного хряща из участка реберной дуги справа у пациентки с седловидной деформацией наружного носа.
Для забора хряща выбран ранее имеющийся рубец от верхнесрединной лапаротомии. Выполнен доступ по рубцу до 7 см и далее выполнена мобилизация кожи и подкожной клетчатки от подлежащих мышц. Для ускорения работы использована гидропрепаровка (раствор лидокаина и адреналина), что позволило работать в абсолютно сухом поле и вообще не использовать коагуляцию. Также осуществлена гидропрепаровка мышц над правой реберной дугой и надхрящницы реберной дуги. Мышцы тупо разведены после предварительного рассечения передней пластинки на длину 3 см. Рассечена и тупо распатором мобилизована надхрящница с передней поверхности на всей протяженности забираемого участка хряща.
Подхрящничная мобилизация хряща реберной дуги справа через имеющийся рубец от предшествующей верхнесрединной лапаротомии
Далее выполнено пересечение латерально при помощи пьезоножа для полного исключения периоперационной травмы окружающих тканей и исключения термических повреждений, что в итоге сыграло ключевую роль в быстром заживлении.
Мобилизация правой реберной дуги
Следующим этапом является мобилизация надхращницы задней поверхности хряща ребра также тупо при помощи распатора
Мобилизация надхрящницы задней поверхности хряща ребра
После мобилизации надхрящницы с задней поверхности хряща ребра проводится острое отсечение при помощи скальпеля от сочленения.
Оценка длины хрящевого трансплантата проводится по разметочной милиммитровой линейки
Отсечение хряща реберной дуги
Далее следует послойное ушивание с наложением рассасывающихся швов на мышцы, подкожную клетчатку и кожу.
Некоторые особенности выбора аллохрящевого трансплантанта и способа его фиксации при коррекции седловидной деформации носа
ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ИНФОРМАЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР И НИ ПРИ КАКИХ УСЛОВИЯХ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТОЙ
Ишмаметьев Игорь Леонтьевич, к.м.н.,Ишмаметьев Илья Игоревич,
Старостина Виктория Викторовна, Жаров Виктор Владимирович,
д.м.н., Перевозчиков Петр Арсентьевич, к.м.н., Точилова Елена Робертовна
ООО «Пластика», г. Ижевск
Опубликовано:
Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» № 4, c. 34, 2009 год.
Правильный выбор аллохрящевого трансплантанта при ринопластике является залогом предупреждения его послеоперационных деформаций.
Цель работы — изучение природы внутренних напряжений в реберных аллохрящах различного уровня.
Материалы и методы.
Сделаны поперечные срезы ΙΙ и VIII ребер одного донора, фиксированы 10% раствором формалина, декальцинированы, окрашены гематоксилин – эозином. Сравнение микрофотограмм позволяет сделать выводо высокой степени готовности к искривлению трансплантанта, приготовленного из хряща VIII ребра.
В работе подробно описано значение моделирования «L» — формы и зон фиксации аллотрансплантанта. Хрящи нижних ребер более подвержены искривлению, так как их коллагеновые волокна имеют более организованную структуру, что заставляет их стремиться к ее сохранению после формирования трансплантанта. При ринопластике же аутохрящом в качестве донорских, как правило, бывают только нижние ребра. Исходя же из вышесказанного, это никак не является преимуществом аутопластики. Аллохрящ ΙΙ – IV ребер всегда позволяет создать целостную «L» — форму, что обеспечивает надежную фиксацию трансплантанта как в краниальном, так и в каудальном отделах.
Используя аллохрящи ΙΙ – IV ребер, которые не имеют четко организованной структуры, а, значит, не обладают высокой степенью памяти формы, можно быть уверенным в сохранности формы трасплантанта, заданной ему при моделировании.
Введение.
При операциях по поводу седловидной деформации носа с использованием реберного аллохрящевого трансплантанта важным моментом является выбор последнего. От того, как это будет сделано, зависит количество и тяжесть различных послеоперационных осложнений, в том числе и его искривление [1].Это осложнение связано со «структурной памятью» коллагеновых волокон реберного хряща.Чем выше порядковый номер реберного хряща, или, вернее чем ниже его расположение на грудной клетке, тем хрящ изначально более искривлен (рис.1).
Рис.1. Реберные аллохрящи
И, хотя он подкупает своими размерами, такой хрящ, благодаря памяти формы (явление возврата к первоначальной форме) после формирования чаще всего искривляется или скручивается вдоль своей длинной оси. Хорошо, если это произошло до наложения гипсовой повязки и есть возможность заменить его, что называется, на операционном столе. Гораздо хуже, когда это происходит в более поздние сроки, и только как реоперацией исправить ошибку невозможно. Поэтому для ринопластики мы используем хрящи ΙΙ-ΙΙΙ-IV ребер, которые имеют минимальные искривления во всех плоскостях.
Иное мнение на выбор реберного аллохрящевого трансплантанта излагает Фришберг И.А. в своей монографии «Эстетическая хиругия лица» М.: ИКЦ «Академкнига», 2005. Приводим его цитату полностью: «Изгибы хрящевого вкладыша в значительной степени зависят от внутренних напряжений в хрящевой ткани, вследствие этого моделирование следует проводить в наиболее прямой части реберного хряща. Это становится возможным для хрящей средних и нижних ребер, что позволяет создавать единый имплант на всю длину спинки носа». Глава XXV страница 236.
С целью изучения природы «внутренних напряжений в хрящевой ткани», которая зависит от количества и направления коллагеновых волокон хрящевого матрикса, иначе говоря арматуры, нами проделана следующая работа.
Материалы и методы.
Были взяты аллохрящи ребер различного уровня одного донора, сделаны поперечные срезы ΙΙ и VIII ребер, фиксированы 10% раствором формалина, декальцинированы, окрашены гематоксилин – эозином. Микрофотограммы препаратов аллохрящей представлены на рисунках 2 и 3.
Рис.2 Хрящ VIII ребра: окраска гематоксилин — эозином, х400
В препарате видно параллельное расположение коллагеновых волокон как в надхрящнице, так и в самом матриксе реберного хряща. Фибробласты ориентированы параллельно продольной оси хряща. Та же тенденция и у хондробластов (рис.2).
Рис.3 Хрящ ΙΙ ребра: окраска гематоксилин-эозином, х400
Надхрящница несколько толще, чем у хряща VIII ребра. Фибробласты надхрящницы более крупные и ядра их не так правильно ориентированы направлению оси, чем у хряща VIII ребра. Коллагеновые волокна надхрящницы более хаотичны, менее параллельны. Та же тенденция и с хондробластами. Хондробластов по поверхностным слоям ΙΙ ребра несколько больше по количеству, они более мелкие, чем у VIII ребра, менее правильно ориентированы. Хрящевой матрикс с большим количеством коллагеновых волокон (рис.3).
Техника операции.
Инфильтрационная анестезия проводилась 1% раствором лидокаина гидрохлорида с добавлением 0,1% адреналина гидрохлорида из расчета 1 капля на 10 мл анестетика с предварительной глубокой седацией. Для этой цели применяли внутривенное введение промедола 10-20мг, дормикума 1,5-5мг, в сочетании с непрерывной инфузией дипривана 1-5 мг/кг/час. Поскольку потребность в анестетиках очень индивидуальна и колеблется в широких пределах, то препараты вводили небольшими дробными дозами до достижения требуемого эффекта.
В зависимости от необходимости одномоментной коррекции формы кончика носа производились передние, средние или задние эндоназальные разрезы [2]. Отслаивалась кожа кончика и спинки носа. Надкостница отслаивалась по всей повехности костной пирамиды носа. По показаниям проводилась остеотомия.
Моделирование трансплантанта.
Из аллохряща, консервированного в растворе «Биопласт» [3], скальпелем моделировался трансплантант в виде латинской буквы «L» так, чтобы перихондрий был полностью удален. Аллохрящ при этом не должен был иметь ни очагов размягчения, ни очагов окостенения или кальцификации.
Для удобства изложения, мы решили дать названия различным отделам конструкции модели трансплантанта (рис.4).Так, каудальная часть аллохрящевого трансплантанта была представлена «вертикальной пластинкой», которая выполняет роль стропилки, т.е. является опорой для кончика носа. Размеры «вертикальной пластинки» трансплантанта варьировали в зависимости от состояния передневерхнего края четырехугольного хряща пациента, продолжением которого предполагалось ей быть. При этом, верхний край ее был ниже на 2 — 3 мм поверхности «массивного длинника», образуя «ступеньку», над которой сшивались арки нижнелатеральных хрящей. Горизонтальная часть — «массивный длинник» — является восстановителем объема и контуров спинки носа.
Рис.4 Аллохрящевой трансплантант после моделирования.
Трасплантант размещался на спинке носа под надкостницей своим «массивным длинником», а короткая, плоская перпендикулярная часть его располагалась спереди каудальной части четырехугольного хряща между медиальными ножками нижних латеральных хрящей, которые сшивались нитями 4/0 капрон как раз над заниженной частью «вертикальной пластинки» смоделированного аллохряща и спереди нее. Это — зона каудальной фиксации. Краниальной зоной фиксации является надкостница, под которой находится верхняя часть «массивного длинника» аллохряща.
Рис.5 Схема фиксации аллохрящевого трансплантанта при ринопластике.
Наложение стрип-наклеек и формирующей гипсовой повязки на 14 дней обеспечивает стабилизацию аллохрящевого трансплантанта.
Результаты и обсуждение.
Микрофотограммы гистологических препаратов аллохрящевых трансплантантов достаточно красноречивы. Так хрящ VIII ребра (рис.2) напоминает спил дерева с его кольцевидным рисунком. Параллельное расположение коллагеновых волокон и параллельная ориентированность продольной оси хряща хондробластов позволяет сохранять память формы, что для выполнения нашей задачи не является желательным.Это и объясняет сохранение искривленной формы, а значит и высокую степень готовности к искривлению трансплантанта, приготовленного из хряща VIII ребра. Тогда как хрящ ΙΙ ребра (рис.3) не имеет такой четкой текстуры и некоторая хаотичность расположения коллагеновых волокон и хондробластов позволяет трансплантанту сохранять заданную ему форму.
Размеры хрящей ΙΙ — IV ребер всегда позволяют смоделировать монолитную «L» — образную конструкцию.
На рис. 5 представлена схема фиксации аллохрящевого трансплантанта. «Вертикальная пластинка» этой конструкции выполняет роль стропилки, которая, располагаясь между медиальными ножками нижнелатеральных хрящей и сшитых капроном 4/0, создает фиксацию и опору в каудальном отделе носа. «Массивный длинник» восстанавливает объем и форму спинки носа. Верхняя часть его располагается под надкостницей, которая после рубцевания надежно фиксирует аллотрансплантант в краниальном отделе.
О приживляемости аллохряща можно говорить лишь условно. Такой же смысл можно вкладывать в это понятие, говоря о «приживляемости» силиконовых имплантов, применяемых для объемной и контурной пластики. Аллохрящ не прорастает сосудами. Если он замещается рубцовой тканью, то это происходит после его рассасывания, что обязательно связано с уменьшением объема и возникновением новых деформаций спинки носа[4]. Вокруг него формируется фиброзная или рубцовая капсула, что мы и наблюдаем при реоперациях по поводу несостоятельности аллохрящевого трансплантанта. При этом краниальная его часть прижата надкостницей к пирамиде носа так, что пальпаторно определяется как единое целое последней.
Клинический пример.
Пациент М., 23 лет. Диагноз: седловидная деформация носа. Из анамнеза: в семнадатилетнем возрасте получил травму носа в драке. Ранее за медицинской помощью не обращался.
Рис.6. Пациент М.23 лет до (а,в,д,ж,и,л) и через 2 месяца после операции (б,г,е,з,к,м).
Выводы.
Выбор аллохряща при ринопластике играет значительную роль в профилактике послеоперационных осложнений. Хрящи нижних ребер более подвержены искривлению, так как их коллагеновые волокна имеют более организованную структуру, что заставляет их стремиться к ее сохранению после формирования трансплантанта. При ринопластике же аутохрящом в качестве донорских как правило бывают только нижние ребра. Исходя же из вышесказанного, это никак не является преимуществом аутопластики. Напротив, используя аллохрящ ΙΙ – IV ребер, который не имеет четко организованной структуры, а, значит, не обладает высокой степенью памяти формы, можно быть уверенным в сохранности формы трасплантанта, заданной ему при моделировании.
Размеры аллохряща ΙΙ – IV ребер всегда позволяют создать целостную «L» — форму, что обеспечивает надежную фиксацию трансплантанта как в краниальном, так и в каудальном отделах.