цистаденома поджелудочной железы код по мкб 10
Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы
Общая информация
Краткое описание
Код протокола: Н-T-027 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000)
Факторы и группы риска
Диагностика
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Исключение синдромосходных заболеваний – необходимый этап диагностики ХП.
К синдромосходным заболеваниям относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, а также карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно ободочной кишки.
В распознавании ХП имеют значение изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка определяемых с помощью эндоскопии и измерения давления ДПК.
Лечение
На амбулаторном этапе рекомендуют соблюдение диеты №5, а также проведение заместительной и антисекреторной терапии.
Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Индикаторы эффективности лечения: обеспечение ремиссии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Киста поджелудочной железы
Рубрика МКБ-10: K86.2
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и женщин. Понятие «кисты поджелудочной железы» является собирательным. Различают следующие виды кист.
• Врожденные (дизонтогенетические), образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фиброзно-кистозная дегенерация).
— ретенционные, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;
— дегенеративные (постнекротические), возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;
В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.
Этиология и патогенез [ править ]
Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнутри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерным признаком является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержимое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положительную реакцию на муцин.
Клинические проявления [ править ]
Кисты небольших размеров клинически обычно не проявляются. Симптомы заболевания возникают в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или смещение соседних органов.
Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко наблюдается механическая желтуха.
Киста поджелудочной железы: Диагностика [ править ]
При объективном обследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечной, околопупочной области, правом или левом подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью.
Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Наиболее информативны КТ и УЗИ. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗИ обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными, четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдают внутрикистозные перегородки (рис. 14-11). Для дифференциации доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реакцию на муцин.
Дифференциальный диагноз [ править ]
При дифференциальной диагностике, прежде всего, необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо УЗИ и КТ, используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значение имеют УЗИ, КТ и МРТ, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.
Киста поджелудочной железы: Лечение [ править ]
С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике появилась возможность закрытого способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем УЗИ или КТ. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком (что определяется при цистографии), подобная тактика неприменима, т.к. весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диаметром около 1,5 мм под контролем УЗИ и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование закрытого метода у больных с несформированными тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки (2-4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип открытого цистодигестивного соустья.
При нагноившейся кисте обычно проводят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показаны энуклеация или дистальная резекция железы. В хирургическом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Свищи поджелудочной железы
Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полном свище) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.
Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние свищи обычно бывают следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острого панкреатита, пенетрации и прободения кисты поджелудочной железы).
Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелудочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, кисту).
Клиническая картина и диагностика
При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.
Диагностика наружных свищей больших затруднений не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.
Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения. Оно включает мероприятия, направленные на ликвидацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметаболиты (фторурацил, циклофосфамид и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффективности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.
В отличие от некоторых других кистообразующих опухолей поджелудочной железы (таких как внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование и муцинозная цистаденома поджелудочной железы ), серозно-кистозные новообразования почти всегда полностью доброкачественные. Есть некоторые исключения; в редких случаях описаны изолированные злокачественные серозные цистаденокарциномы. Кроме того, серозно-кистозные новообразования медленно растут и, если они вырастают достаточно большими, могут давить на соседние органы и вызывать симптомы.
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
В большинстве случаев серозные цистаденомы поджелудочной железы протекают бессимптомно. Однако большие кисты могут вызывать симптомы, связанные с их размером.
Классификация
Патологи классифицируют серозно-кистозные новообразования на две большие группы. Доброкачественные, которые не распространились на другие органы, обозначаются как «серозная цистаденома». Серозные цистаденомы можно подразделить на микрокистозные, олигоцистозные (или макрокистозные), солидные, смешанные серозно-эндокринные новообразования и серозно-кистозные новообразования, ассоциированные с ВХЛ. Эта последняя схема классификации полезна, поскольку она подчеркивает диапазон появления и клинические ассоциации этих новообразований. Серозные кистозные новообразования, которые распространились («метастазировали») в другой орган, считаются злокачественными и обозначаются как «серозная цистаденокарцинома».
Цистаденома поджелудочной железы код по мкб 10
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Истинные кистозные опухоли поджелудочной железы
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3): 4-10
Скипенко О. Г., Пономарь С. А., Беджанян А. Л., Секачева М. И., Абдуллаев А. Г. Истинные кистозные опухоли поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3):4-10.
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Эпителиальные кистозные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) представляют группу истинных кистозных новообразований, основным морфологическим признаком которых является наличие внутренней эпителиальной выстилки. Последние 20 лет благодаря усовершенствованию и появлению новых неинвазивных методов диагностики число больных с кистозными опухолями ПЖ значительно выросло. Число резекций ПЖ по поводу кистозных опухолей в некоторых специализированных центрах достигает 30% общего количества резекций органа [34]. Вместе с тем, несмотря на высокую чувствительность неинвазивных методов диагностики в выявлении кистозных опухолей ПЖ, определение характера кистозного новообразования на дооперационном этапе остается главной задачей, которая может быть решена только в случае полного удаления всей кистозной опухоли. В связи с этим методом выбора лечения больных с кистозной опухолью ПЖ является хирургический.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ обследования и хирургического лечения 41 больного с поражением ПЖ эпителиальной кистозной опухолью за период с 1984 по 2009 г. Обязательным условием для включения пациентов в исследование было гистологическое подтверждение диагноза.
Большинство больных с кистозной опухолью ПЖ составили женщины (39, или 94,6%). Средний возраст пациентов 50,7 года (от 29 до 73 лет). Средний размер кистозных опухолей ПЖ был довольно большим и во всех группах, кроме внутрипротоковой папиллярно-муцинозной, составил около 10 см (табл. 1). 
Анатомическая локализация кистозных опухолей в группе серозных и злокачественных форм была относительно схожей по дистальному или проксимальному расположению (см. рисунок). 
Рисунок 1. Распределение кистозных опухолей в ПЖ.
Клиническое обследование пациентов в предоперационном периоде включало изучение жалоб и анамнеза заболевания. Обращали особое внимание на наличие в анамнезе признаков острого или хронического панкреатита. Лабораторное исследование включало общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и исследование уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови: карбоангидратного антигена 19-9 (СА 19-9) и канцероэмбрионального антигена (СЕА).
Пациентам с кистозной опухолью ПЖ проводили комплексное инструментальное исследование. На первом этапе выполняли ультразвуковое исследование в В-режиме и дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. На втором этапе пациентам делали компьютерную томографию с внутривенным болюсным контрастированием сосудов и органов брюшной полости.
Наибольшее внимание во время исследований уделяли следующим параметрам: локализации и размеру кистозной опухоли, характеру ее стенки (внутреннему и наружному контуру, толщине, наличию вегетаций или сосочков), наличию перегородок внутри опухоли, наличию участков кальцификации в стенке или во внутренних перегородках кисты, контрастированию перегородок, состоянию окружающей паренхимы железы, диаметру вирсунгова протока и наличию его связи с кистозной опухолью, взаимоотношению опухоли с соседними органами и сосудами, состоянию регионарных лимфатических узлов и наличию отдаленных метастазов в печени.
При трудностях определения типа кистозной опухоли или при подозрении на ее сообщение с протоковой системой ПЖ выполняли магнитно-резонансную панкреатохолангиографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование. Морфологический диагноз кистозной опухоли ПЖ устанавливали после планового гистологического исследования, он был подтвержден в нескольких случаях иммуногистохимическим исследованием удаленного макропрепарата.
Хирургические вмешательства выполнены 37 пациентам с кистозной опухолью ПЖ (табл. 2). 
Троим пациентам с нерезектабельной цистаденокарциномой проведено симптоматическое лечение, еще одной больной с асимптоматической муцинозной цистаденомой из-за пожилого возраста и высокого риска в оперативном вмешательстве отказано, она находится под динамическим наблюдением.
При анализе статистических данных определяли средние значения и стандартные отклонения.
Результаты
Отдаленные результаты прослежены у 76% пациентов (24 больных с доброкачественной кистозной опухолью и 4 с инвазивной цистаденокарциномой). Продолжительность наблюдения колебалась от 6 мес до 10 лет (в среднем 87,3 мес).
Обсуждение
Кистозные опухоли ПЖ представляют собой группу редких новообразований и, по данным литературы, составляют 1-1,5% всех первичных опухолей железы [8, 10, 13]. Эта разновидность опухолей обладает широким колебанием потенциала вплоть до злокачественной трансформации. Наше понимание кистозных новообразований основано на их классификации Всемирной организацией здравоохранения, опубликованной в 1996 г. [27].
Клинические проявления кистозных опухолей скудны и неспецифичны. В 68,3% наблюдений пациенты жаловались на чувство боли или дискомфорта в животе, похудание и диарею. Присутствие симптомов у больных с кистозной опухолью ПЖ увеличивает риск наличия злокачественного новообразования, но отсутствие клинических проявлений вовсе не исключает вероятность малигнизации [25]. Физикальное обследование пациентов позволило в 46,3% наблюдений выявить при пальпации плотноэластическое, слегка болезненное, с четкими контурами, округлой формы образование, локализующееся чаще всего в верхнем отделе брюшной полости, при этом размер опухоли у всех больных превышал 13 см.
К сожалению, клинико-анамнестические, лабораторные методы исследования имеют невысокую диагностическую ценность, поэтому основную роль в диагностике кистозных опухолей ПЖ играют инструментальные методы [4, 11]. Визуализация ПЖ при ультразвуковом исследовании ввиду глубокого анатомического расположения органа в забрюшинном пространстве и нередко из-за интерпозиции петель тонкой или толстой кишки, заполненных газом, порой является трудной задачей. Чувствительность этого метода в определении варианта кистозной опухоли составляет 53% [5], поэтому методом выбора в обследовании больных с кистозными опухолями ПЖ следует считать КТ, так как этот метод обладает большей чувствительностью и специфичностью [3, 23, 44]. Несмотря на высокую чувствительность, диагностическая точность КТ при дифференцировке кистозных новообразований варьирует от 20 до 90% [8]. В сложных ситуациях для дифференциальной диагностики могут быть использованы магнитно-резонансная панкреатохолангиография и эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Кистозные опухоли ПЖ являются хирургическим заболеванием. В прошлом многие авторы пропагандировали агрессивный подход в лечении всех кистозных опухолей ПЖ из-за отсутствия надежных диагностических критериев, позволяющих точно определить либо исключить злокачественный характер новообразования [19, 32, 33, 38].
В настоящее время во многих медицинских центрах тактика стала менее агрессивной. Современное лечение кистозных опухолей ПЖ должно базироваться на сравнительной оценке степени риска и пользы хирургического вмешательства, которое первично определяется риском злокачественности новообразований, с хирургическими последствиями самой операции [6, 8, 13].
Всем больным с муцинозной кистозной опухолью с учетом ее склонности к злокачественной трансформации показано обязательное хирургическое вмешательство [14, 18, 25, 41]. Пациенты с серозной цистаденомой диаметром менее 3-4 см со средним или высоким риском оперативного вмешательства могут находиться под наблюдением. Такой подход связан с низким потенциалом этих кистозных опухолей к злокачественной трансформации. Данные пациенты подлежат активному клиническому и радиологическому наблюдению.
В случае малигнизации опухоли или ее быстрого роста следует обсуждать вопрос об оперативном вмешательстве [12, 16, 34, 43]. По результатам исследования C. Lee и соавт. [29], даже в этой группе новообразований в 3,3% наблюдений присутствует скрытая малигнизация, что требует выполнения операции у всех больных с подозрением на кистозную опухоль. Таким образом, вопрос о наблюдении пациентов с кистозным новообразованием ПЖ на сегодняшний день продолжает оставаться предметом дискуссии.
Главным принципом хирургического лечения доброкачественной кистозной опухоли ПЖ является ее удаление, которое достигается путем резекции органа либо энуклеации. Это заключение основано на хороших отдаленных результатах как первого, так и второго хирургического пособия [24]. На выбор вмешательства влияют локализация и размер опухоли, ее взаимоотношение с протоковой системой и сосудами ПЖ.
Локализация опухоли диктует вариант резекции ПЖ. При проксимальном расположении новообразования производится классическая панкреатодуоденальная резекция, а локализация цистаденомы в теле или хвосте требует осуществления дистальной резекции органа. Лапароскопическая технология может быть хорошей альтернативой при таком поражении железы опухолью маленького или среднего размера [25].
Спорным остается вопрос о возможности энуклеации муцинозной кистозной опухоли. Существует мнение, что энуклеацию у таких больных можно считать адекватной операцией, имеющей хорошие отдаленные результаты [40]. Вместе с тем энуклеация муцинозной опухоли с онкологических позиций спорна из-за выявления участков с различной степенью дисплазии и отсутствия диагностических методов, позволяющих определить или исключить наличие очагов малигнизации в самой опухоли [30, 35].
В нашем исследовании энуклеация муцинозной и серозной кистозных опухолей была выполнена в 10 наблюдениях. Признаков рецидива новообразования в отдаленном периоде не установлено. Полагаем, что при локализации новообразования на поверхности железы, небольшом ее размере и полной уверенности в отсутствии малигнизации можно планировать энуклеацию опухоли или локальную резекцию железы со срочным гистологическим исследованием удаленного макропрепарата. По нашим данным, подобные условия для энуклеации цистаденомы имели место у 27% пациентов, уступая резекции ПЖ (73%). Необходимо подчеркнуть, что относительным недостатком энуклеации кистозной опухоли считается развитие наружных панкреатических свищей [40].
Хирургическое лечение больных с цистаденокарциномой должно включать выполнение только стандартных резекций органа. Вопросы лимфодиссекции и адъювантной химиотерапии в настоящее время остаются нерешенными [14]. Наблюдение за этой группой больных обязательно с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии каждые 3 мес для выявления местных или отдаленных рецидивов заболевания и решения вопроса о дальнейшей тактике [2, 41].
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественной серозной и муцинозной кистозными опухолями ПЖ в нашем исследовании являются хорошими и коррелируют с данными других авторов [36, 45, 46]. Все пациенты живы, за исключением одной больной, которая умерла через 8 лет после операции от сопутствующего заболевания. Наблюдения за больными после радикального удаления доброкачественной серозной или муцинозной кистозной опухоли не требуется, поскольку рецидивов подобных опухолей в отдаленном периоде не отмечается [14, 21].
Таким образом, в настоящее время возможности выявления кистозных опухолей ПЖ значительно расширились, но сохраняются трудности в определении типа новообразований на дооперационном этапе. Муцинозные кистозные опухоли являются показанием к хирургическому лечению. При размере серозной цистаденомы менее 3-4 см и среднем или высоком риске оперативного вмешательства можно осуществлять наблюдение больных. Объем оперативного вмешательства (резекция либо энуклеация) при доброкачественных кистозных опухолях определяется такими факторами, как размер, взаимоотношение новообразования с паренхимой, протоковой системой и сосудами органа. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественным кистозным новообразованием являются хорошими, в то время как результаты лечения больных с цистаденокарциномой остаются неудовлетворительными. Результаты лечения больных с доброкачественной кистозной опухолью ПЖ указывают на реальную возможность полного излечения, тогда как при наличии инвазивной цистаденокарциномы результаты неудовлетворительные, что подчеркивает важность ранней постановки диагноза и выбора адекватного объема хирургического вмешательства у этой группы пациентов.