цервикальная эктопия код по мкб 10

Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки

Эрозия (истинная эрозия) – заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки.

Эктопия (псевдоэрозия) – заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ высокого цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки.

Эктропион – это выворот слизистой оболочки цервикального канала.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N86 эрозия и эктропион шейки матки

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые женщины

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1,2]

Классификация эрозии (истинной эрозии):
· воспалительная;
· травматическая;
· трофическая (при наличии опущения и выпадения шейки матки).

Классификация эктопии [1,2]:

По этиопатогенезу:
· врождённая (влияние высокого уровня гормонов материнского организма);
· приобретённая (в период пубертата отмечается быстрый рост мышечных структур шейки матки с отставанием пролиферативного процесса в многослойном плоском эпителии).

По клиническому течению:
· неосложнённая форма;
· осложнённая форма (сочетание с цервицитом, вагинитом);

По гистологическому строению:
· железистая (фолликулярная) – множество железистых ходов;
· папиллярная (сосочковая) – разрастание стромы;
· эпидермизирующая (заживающая) – участки цилиндрического эпителия замещаются многослойным плоским в результате метаплазии резервных клеток или «наползания» клеток плоского эпителия с периферии на зону эктопии.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)[2]:
Жалобы:
· слизистые выделения из половых путей;
· гноевидные выделения из половых путей;
· межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
· контактные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез:
· наличие онкозаболеваний у близких родственников;
· особенности менструальной детородной функции (количество родов, абортов, характер контрацепции);
· перенесенные гинекологические заболевания (срок и длительность выявления патологии шейки матки).

Физикальное обследование:

При гинекологическом осмотре:
Эрозия: дефект слизистой наружного зева ярко красного цвета, неправильной формы, относительно четкими границами, легко травмируется, кровоточит.
Эктопия: дефект слизистой наружного зева с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета. Возможна значительная гиперемия, наботовые железы, отек.
Эктропион: характеризуется выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Шейки матки может быть гипертрофирована с наличием рубцовой деформации.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования:

Расширенная кольпоскопия/видеокольпоскопия [4,5,6,7]:
Эрозия:
· дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой с четкими краями, в котором обнаруживаются признаки воспалительной реакции: расширение каппиляров, нарушение микроциркуляции, отечность. После применения раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет, после раствора Люголя – дно не окрашивается.
Эктопия:
· отмечается смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс с зоной трансформации (зона превращения), которая характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия с нечеткими контурами, иногда с сосудистой сети.
Эктропион:
· обнаруживается выворот и обнажение слизистой цервикального канала, при котором может нарушаться граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки.

Прицельная биопсия:
Эрозии:
· отмечается дефект многослойного плоского эпителия инфильтрированная лейкоцитами. В дне эрозии наблюдается разрастание грануляционной ткани и инфильтрация из полиморфноядерных лейкоцитов, гистиоцитов, а также отмечается полнокровие сосудов и набухание эндотелия.
Эктопии:
· различают железистые, папиллярные и незрелая плоскоклеточная метаплазия. Железистая характеризуется наличием железистых структур в подэпителиальной ткани, высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы – эрозионные железы, вокруг которых отмечается воспалительная реакция. Папиллярная – характеризуется разрастанием стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых цилидрическим эпителием.
Эктропион:
· метаплазия цилиндрического эпителия цервикального канала многослойным плоским, возможно разрастание соединительной ткани;
· выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба – отсутствие атипичных клеток.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация онколога при выявлении тяжелой цервикальной интраэпителиальной неоплазии, атипических железистых клеток и при подозрении на рак шейки матки.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

Основные:
· мазок на степень чистоты влагалища (наличие воспалительного процесса во влагалище);
· цитологическое исследование мазков с шейки матки/ПАП тест (отсутствие атипичных клеток и интраэпителиальной неоплазии) смотрите приложение 1. Интерпретация результатов цитологического исследования, согласно терминологической системе Бетезда [3,4,5] смотрите приложение 2.
· жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала – отсутствие интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки;
· ПЦР-диагностика на хламидии, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 (определение наличия или отсутствие вируса папилломы человека);
· бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры (определяет наличие инфекционного агента и его чувствительность к противомикробным средствам).

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика эрозии, эктопии и эктропион шейки матки.

Лечение

Цели лечения: оздоровление шейки матки.

Другие виды лечения:

Криодеструкция
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· онкологические заболевания шейки матки;
· наличие атипической гистологической картины.

Химическая коагуляция (солковагин)
Показания:
· эктопия.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие атипической гистологической картины;
· наличие атипической гистологической картины.

Лазерокоагуляция
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия);
· эрозированный эктропион.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· распространение патологического процесса выше нижней трети цервикального канала;
· наличие атипической гистологической картины.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

Электрорадиохирургическая коагуляция шейки матки:
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения;
· наличие атипической гистологической картины.

Электрорадиохирургическая петлевая эксцизия (конизация) шейки матки (LEEP, LLETZ):
Показания:
· эктропион;
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки) с аномальной кольпоскопической картиной и цитограммой при возрасте выше 35 лет.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения.

NB! Радиоволновая хирургия – атравматичный метод лечения патологии шейки матки (IA). На основании мета-анализа установлено после данной процедуры риск преждевременных родов в последующей беременности, был 1 на 143 случая. Кроме этого, 42 группы исследователей полагают, что низкий риск связан с глубиной воздействия радиоволн менее 10 мм.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· своевременное выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением.

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация от ВПЧ определенных групп населения);
· вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения, включающий цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология) – Пап-тест.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
2) Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Эктопия шейки матки (эндоцервикоз)

Общие сведения

Распространенность патологических процессов шейки матки остается высокой и не отмечается тенденции к снижению. Важность проблемы заключается в том, что патология встречается у 15-20% пациенток репродуктивного возраста. Это могут быть как доброкачественные процессы, так и предраковые, своевременное выявление и лечение которых позволяют предупредить развитие рака шейки матки. К доброкачественным заболеваниям относятся истинная эрозия, эктропион, лейкоплакия простая, полип, эктопия (или псевдоэрозия), о которой сегодня пойдет речь.

Эктопия или эндоцервикоз шейки матки, что это такое? Термин эктопия означает ненормальное смешение тканей или органов. Так, если говорить об органах, то может быть эктопия сердца — ненормальное его положение вне грудной клетки, например в шее или в брюшной полости. Эктопия яичка — это аномальное расположение яичка у мальчиков, состояние, когда орган не опускается в мошонку, а локализуется под кожей лобка, возле корня полового члена, под кожей промежности.

В рассматриваемом нами случае имеет место перемещение цилиндрического эпителия цервикального канала во влагалищную зону. Это несвойственное и нетипичное расположение цилиндрического эпителия. В структуре доброкачественных заболеваний эктопия составляет 90-95%.

Кратко рассмотрит строение шейки матки. Она является продолжением тела матки и связывает полость матки и влагалище. Часть шейки над влагалищем называется влагалищной частью или экзоцервиксом. Внутри шейки проходит цервикальный канал (длина его всего 4 см), который открывается в матку, образуя внутренний зев, и во влагалище, образуя наружный зев.

Слизистая цервикального канала имеет цилиндрический эпителий, а само влагалище и влагалищная часть шейки матки выстланы многослойным плоским эпителием. Благодаря многослойности он выполняет защитную функцию, а гликоген верхних слоев эпителия создает иммунологический барьер. Наружный зев является местом стыка двух эпителиев. Расположение стыка меняется в различные возрастные периоды, поскольку зависит от гормонального фона: у женщин детородного возраста он находится в наружном зеве, у совсем юных девушек — во влагалищной части шейки, а у пожилых женщин — внутри канала. Во время беременности стык перемещается в вагинальную часть шейки, что является нормой для этого периода, то есть формируется физиологическая эктопия на фоне гиперэстрогении.

Большинство врачей считают, что цервикальная эктопия шейки матки не является заболеванием, а нормальным физиологическим состоянием, в связи с этим код эктопии шейки матки по МКБ-10 не присвоен. При этом нормой считаются неосложнённые формы эктопии. У подростков и юных женщин цервикальная эктопия рассматривается как физиологическое состояние, которое связано с относительной гиперэстрогенией и протекает бессимптомно.

Эктопия цилиндрического эпителия встречается у половины женщин репродуктивного возраста, но, если она протекает с на фоне воспалительных заболеваний (цервицит, вагинит) и нарушений менструального цикла, женщина нуждается в обязательном дообследовании (кольпоскопия, цитологическое исследование мазков). Это связано с тем, что эктопированный цилиндрический эпителий постепенно снова замещается многослойным плоским, но при этом процессе возможно развитие дисплазии клеток (изменение формы и строения их), которая является предраковым заболеванием. В этом и заключается опасность эктопии у части женщин.

Патогенез

Во внутриутробном развитии цилиндрический эпителий покрывает всю поверхность матки и влагалища, находящихся в зачаточном состоянии. Но потом плоский эпителий замещает его во влагалище и на влагалищной части шейки. При достижении репродуктивного возраста граница этих двух эпителиев не видна при гинекологическом осмотре. Поскольку цилиндрический эпителий чувствителен к воздействию гормонов, его граница периодически смещается наружу (образуется эктопия), а потом снова нарастает плоский эпителий.
Существует много теорий развития этого состояния:

Многие исследователи придерживаются мнения о полиэтиологичности развития данного явления: дифференцировка резервных клеток контролируется многими факторами.

Классификация

По клинической картине:

По морфологическому строению:

Прогрессирующая псевдоэрозия является вариантом железистой или папиллярной. Само ее название должно натолкнуть на выбор лечения и неблагоприятный прогноз. Прогрессирующие эрозии протекают с гиперплазией резервных клеток, которые потом дифференцируются. Стационарная псевдоэрозия соответствует простой. Она свидетельствует о фазе покоя — псевдоэрозия не растет. В стационарных псевдоэрозиях гиперплазия отсутствует.

Заживающие — это псевдоэрозии, находящиеся в фазе обратного развития — замещение многослойным эпителием или бывшим или новообразованным. При регенерации замещение происходит от периферии к наружному зеву. Плоский эпителий растет под цилиндрический, вытесняя его, со временем он становится многослойным. В большинстве случаев обратное замещение плоским эпителием является доброкачественным процессом, который идет за счет метаплазии. Метаплазированный эпителий вызревает до нормального плоского.

Процессы регенерации длительны и завершаются за 1-1,5 года. Чем длительнее процесс, тем больше риска развития атипических изменений. Изменение нормально протекающего процесса метаплазии влияют гормональные иммунологические факторы и инфекционные заболевания, в частности наличие вируса папилломы человека. В свою очередь активная метаплазия в зоне трансформации увеличивает риск заражения ВПЧ 16-го типа, являющийся онкогенным.

Физиологическая или неосложненная эктопия цилиндрического эпителия шейки матки — это вариант нормы у девушек-подростков и женщин до 23 лет. Неосложнённая псевдоэрозия часто является врожденной и выявляется при первом осмотре девушки гинекологом. При выявлении ее рекомендуется регулярный осмотр гинеколога (раз в 6-12 месяцев) с цитологическим контролем. Зачем это нужно? Пограничная зона перехода цилиндрического эпителия в плоский (называется «зона трансформации»), подвергается предраковым и злокачественным изменениям — здесь происходят патологические метапластические и анапластические процессы. Поэтому выявление эктопии у женщин детородного возраста требует тщательного обследования и при необходимости — лечения. Кроме того, наличие псевдоэрозии часто сопряжено с бесплодием, выкидышами и преждевременными родами.

Также на стыке эпителиев развиваются патологические изменения:

Эктопия матки или псевдоэрозия относится доброкачественным (другое название фоновым) заболеваниям. Почему она называется псевдоэрозия, хотя термин в последнее время все реже используется? Потому что обнаруженный гинекологом участок покраснения на влагалищной части шейки — это не дефект эпителия, как при истинной эрозии, а выстилка из цилиндрических клеток. Протекая бессимптомно, она выявляется только при осмотре в зеркалах и при кольпоскопии. Выглядит как участок красного цвета вокруг наружного зева, а при контакте с инструментами может кровоточить. При осложненной форме наблюдается сочетание изменений эпителия с воспалительным процессом влагалища (кольпит, вагинит) и шейки (эндоцервицит). Осложненное течение с воспалением наблюдается в 67-71%. При этом у женщин появляются жалобы, а хронический воспалительный процесс (гонорейный, хламидийный, микоплазменный и трихомонадный) может привести к дисплазии и атипии клеток, которые выявляются при цитологическом исследовании. При гистологическом исследовании и кольпоскопии выявляется гипертрофия эпителия. Гипертрофическая эктопия на шейке матки типична для хламидийного, микоплазменного и трихомонадного эндоцервицита.

Развитию злокачественных новообразований предшествуют доброкачественные и предраковые заболевания, причем 80% поражений шейки приходится на доброкачественные и 20% на предраковые. Доброкачественные заболевания — состояния, при которых сохраняется нормальный эпителий, в нем происходит правильное деление, созревание и старение эпителиальных клеток. Кроме эктопии к доброкачественным заболеваниям относятся:

Риск озлокачествления возрастает с возрастом и при наличии гинекологических патологий (плоские кондиломы, воспалительные процессы, лейкоплакия). Рак шейки матки можно предотвратить, поскольку развивается он на фоне предопухолевых состояний, которые длительно существуют и их можно выявить гинекологических осмотрах и устранить. Переход дисплазии рак «на месте» длится 3-8 лет, а до момента развития инвазивного рака проходит 10-15 лет.

Предраковые состояния шейки матки:

Если эритроплакия относится к предраковым заболеваниям шейки матки, то эритроплазия Кейра или болезнь Кейра рассматривается как первая стадия плоскоклеточного рака. Это неинвазивная (поверхностная) форма плоскоклеточного рака слизистых. У женщин она выявляется в 10-15% и локализуется на половых губах и шейке матки. Болезнь Кейра развивается медленно, поэтому регулярные осмотры гинеколога позволяют выявить эту патологию вовремя. Выглядит образование небольшим не болезненным плотным пятном, поверхность которого влажная, блестящая, а цвет насыщенно-красно-вишневый. Если в области пятна появляются разрастания и эрозии, можно заподозрить переход в плоскоклеточный рак. Эритроплазия перерождается в плоскоклеточный рак у трети больных. В плане лечения показаны радикальные способы: хирургическое удаление, криодеструкция, электрокоагуляция, радиотерапия, местная химиотерапия.

Причины

Экзогенные факторы и причины:

Урогенитальная инфекция (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) всегда сопутствует гиперпластическим процессам и патологии слизистой цервикального канала. Хламидийная инфекция является самой распространенной и часто выявляется при эктопии шейки. Также у 49% женщин с эктопией выявляется инфицированность вирусом папилломы человека. ВПЧ обнаруживается у 90% беременных с эктопией. Доказано, что осложненное течение эктопии обусловлено не только наличием ВПЧ-инфекции, но высокой вирусной нагрузкой. Папилломовирусная инфекция является ключевой при развитии эндоцервицитов. Максимальная инфицированность женщин ВПЧ наблюдается в 18-25 лет. Таким образом, выявление ВПЧ, типа его, определение вирусной нагрузки и онкопротеина Е7 дает возможность определить онкологический потенциал эктопии и составить прогноз.

Симптомы

Чаще всего женщины не предъявляют жалоб. Может незначительно увеличиться количество белей. Дискомфорт, боли и увеличение выделений появляются при протекании эктопии с хроническим цервицитом. Характерны также боли при половом акте и возможны кровянистые выделения после него. Визуально эктопия выглядит, как кольцо интенсивно розового или красного цвета, которое опоясывает вход в шейку со стороны влагалища. Цитограмма соответствует воспалительным явлениям.

Фото: эндоцервикоз шейки матки

Анализы и диагностика

Цитологическое исследование. При эктопии возможны следующие варианты заключений цитологии:

При осложнённой форме возможны следующие варианты:

Лечение эндоцервикоза шейки матки

Считается, что неосложненная эктопия не нуждается в лечебных мероприятиях, однако женщина должна наблюдаться у гинеколога с осмотром раз в полгода. Осложнённая форма встречается в 80% случаев. При осложнённой форме имеются воспалительные или предраковые процессы шейки матки, поэтому необходимо проводить их лечение, которое предусматривает:

Целью лечения является полное излечение, предупреждение рецидивов и применение органосохраняющего лечения при детородном возрасте больной. Медикаментозное лечение включает противовоспалительную терапию.

При одновременно выявляемых микоплазме, уреаплазме, трихомонадах, антибиотики назначаются эмпирически. По европейским рекомендациям эмпирическая терапия заключается в приеме азитромицина (Сумамед, Азитрал, Азитромицин) 1 г внутрь каждые 7 дней. Возможно применение доксициклина (Вибрамицин, Юнидокс Солютаб) по 100 мг 2 раза в день 10 дней. Лечение должна принимать женщина и ее партнер. Также назначается кларитромицин (Клацид, Фромилид, Кларицин) по 500 мг в день 10 дней. При цервиците, вызванном Chlamydia trachomatis, рационально назначение джозамицина (Вильпрафен) и доксициклина моногидрата (Юнидокс Солютаб). Эти же препараты рекомендуются и при инфекциях вызванных уреаплазмой и микоплазмой.

Вильпрафен относится к антибиотикам макролидам и является альтернативой применению кларитромицина, доксициклина и моксифлоксацина. Вильпрафен принимают по 1,0 г в день 10 дней. Этот препарат разрешено применять при беременности после оценки пользы/риска.

Также считается, что комплексное применение амоксициллина + клавулоновой кислоты (препарат Флемоклав Солютаб) и Вильпрафена, высоко эффективно при смешанных цервицитах и вагинитах, поскольку охватывает весь спектр возбудителей инфекции этой локализации. Препараты принимают по следующей схеме: Флемоклав Солютаб 1000 мг два раза в день + Вильпрафен 500 мг трижды в день курсом 7-10 дней. Пациентки с затяжным цервицитом должны быть обследованы на предмет M. genitalium с назначением моксифлоксацина (фторхинолоны, препарат Авелокс).

При хронических формах хламидийного цервицита антибиотики назначаются длительно (3 недели и больше), одновременно проводится иммунотерапия, которая включает:

Предложена схема восстановления иммунологического состояния шейки при рецидивирующем хламидийном цервиците. Назначается комбинация ВЛОК (внутрисосудистое лазерное облучение крови) 10 сеансов и иммунотерапии Генфероном (содержит интерферон человеческий + Таурин + бензокаин). Генферон в виде свечей применяется вагинально по 1 свече 2 раза в день тоже 10 дней.

Кроме этого, женщине назначаются гепатопротекторы, антиоксиданты, а для восстановления флоры влагалища вагинальные капсулы или суппозитории, содержащие лактобактерии: Лактонорм, Вагилак, Ацилакт, Фемилекс и гель Лактагель.

Для профилактики рака шейки применяются деструктивные методы (криодеструкция, радиохирургия, лазерная коагуляция).

Источник