Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Мозговая кома имеет основное значение в практике нейрохирурга. Она развивается при черепно-мозговой травме (ЧМТ), а также при воспалении вещества мозга и его оболочек, т. е. при менингите и менингоэнцефалите.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
Мозговая кома при черепно-мозговой травмы
Нарушение функции мозга с развитием при черепно-мозговой травме может быть вызвано:
В перечисленных выше случаях возможно эпи-, субдуральное, субарахноидальное, внутрижелудочковое, паренхиматозное кровотечение. Чаще наблюдаются субарахноидальные кровотечения и субдуральные гематомы, способствующие дислокации мозга и его сдавлению, развитию мозговой комы.
Морфологически выявляются кровоизлияния и некроз ткани мозга, преимущественно в месте непосредственного повреждения. При нарастании отека-набухания мозга эти явления могут стать диффузными вплоть до полного асептического или септического (при открытой травме) расплавления.
Нередко черепно мозговая кома развивается постепенно (после светлого промежутка в течение нескольких часов), что связано с нарастанием внутричерепной гематомы. При этом полной потере сознания предшествуют сомноленция, оглушенность, сопор. Важнейшими клиническими признаками повышения внутричерепного давления являются головная боль и симптом рвоты, входящий в общемозговой синдром.
Общемозговые явления при мозговой коме всегда сопровождаются менингеальными и очаговыми симптомами. При ЧМТ поражаются черепные нервы, развиваются в различной степени выраженные парезы и параличи. Нарушения ритма дыхания и пульса могут быть признаком поражения ствола. Дислокация мозга сопровождается анизокорией, гипертермией, брадикардией.
Диагностика ЧМТ базируется на анамнезе, М-эхографии черепа (отклонение эхосигнала более чем на 2 мм от оси), компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Диагностическая спинномозговая пункция должна проводиться с большой осторожностью. ЭЭГ и ангиография дополняют основные методы обследования.
Принципы лечения мозговой комы при ЧМТ:
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Мозговая кома вследствие воспаления
Первичное воспаление мозга у детей может быть в виде менингита (воспаление мягкой оболочки), энцефалита (паренхиматозное воспаление), менингоэнцефалита, а также менингоэнцефаломиелита.
Возбудители менингита проникают в ткани мозга в основном гематогенно, но возможно также лимфогенное и периневральное проникновение. Как правило, воспалительный процесс развивается стремительно, клинические проявления менингита чаще становятся максимальными К 3-4-му дню (кроме туберкулезного).
Основными патогенетическими факторами, обусловливающими симптоматику мозговой комы, являются отек-набухание мозга, гипоксия, токсико-гипоксическое повреждение клеток. В месте воспаления наблюдаются дистрофические и некротические изменения. Общемозговые и менингеальные симптомы возникают на фоне лихорадочной реакции, внешних проявлений конкретного инфекционного заболевания. При энцефалите (менингоэнцефалите) наблюдаются также выраженное нарушение сознания и появление очаговых симптомов. Чаще поражаются черепные нервы.
При диагностике мозговой комы, сопровождающегося поражением мозга, используется весь спектр обычных исследований, включая обязательное проведение спинномозговой пункции с микроскопией, биохимическим исследованием и посевом ликвора.
Лечится мозговая кома этой этиологии следующим образом:
В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» 3
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— определение гликолизированной глюкозы.
— УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола.
— сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.).
— пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
— Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
— глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней
— толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.; — ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.; — бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.
— Толперизон – таблетки по 50 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
— Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
— Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.
Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• Последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза. Доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
• Наличие неврологической симптоматики в медицинской документации
Оценивается психомоторное развитие, когнитивное развитие ребенка с учетомфактического и корригированного возраста (график нервно-психическогообследования младенца ГНОМ, шкалы развития младенца Bayley) [1,2,3,6].
Комментарии: у пациентов с перинатальной патологией (гестозы беременных,гипоксия плода, недоношенность в анамнезе) могут выявлять протеинурию,лейкоцитурию, бактериурию. Анализ необходим для принятия решения овозможности проведения восстановительного лечения [6].
Комментарии: у пациентов с последствиями перинатального пораженияцентральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости для выявленияпризнаков внутричерепной гипертензии, врожденной атрофии зрительного нерва,для проведения дифференциальной диагностики наследственных болезней обменавеществ.
Утвержден протоколом Экспертной комиссии МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 г.
Название протокола: Внутримозговое кровоизлияние Код протокола:
Дата разработки протокола: май 2013 года Категория пациентов:пациенты с внутримозговым кровоизлиянием Пользователи протокола: врачи неврологи
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По патогенетическим механизмам: — кровоизлияние в результате разрыва сосуда; — кровоизлияние в результате диапедезного пропитывания.
По морфологии: — гематомы (ведущим механизмом образования являются разрывы патологически измененных стенок церебральных сосудов); — очаг геморрагического пропитывания (характеризующееся небольшими размерами очага и нечетко выраженными границами, возникает вследствие диапедеза эритроцитов из мелких сосудов); — гематома и геморрагическое пропитывание являются различными фазами одного и того же процесса.
По локализации: — субтенториальные; — супратенториальные.
По отношению к внутренней капсуле: — латеральные; — медиальные; — смешанные. 7
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий Основные: 1. Общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов 2. Общий анализ мочи 3. МНО, АЧТВ, фибриноген 4. Глюкоза крови 5. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды 6. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) 7. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин 8. Мочевина, креатинин 9. Общий белок 10. ЭКГ 11. КТ или МРТ головного мозга, КТА, церебральная ангиография (по показаниям) 12. Транскраниальная допплерография
Дополнительные: 1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт 2. КФК, тропониновый тест по показаниям 3. Д димер по показаниям 4. Протеины C,S 5. Белковые фракции по показаниям 6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С 7. МСКТА или МРА для диагностики аневризм, артерио-венозныхмальформаций и других сосудистых аномалий 8. Церебральная ангиография для диагностики аневризм, артерио-венозных мальформаций и других сосудистых аномалий 9. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром) 10. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям 11. Холтеровское суточноемониторирование ЭКГ по показаниям 12. Суточное мониторирование АД по показаниям 13. Осмотр глазного дна, периметрия 14. УЗИ органов брюшной полости по показаниям 15. УЗДГ сосудов почек по показаниям 16. УЗИ почек по показаниям 17. Люмбальная пункция
Частые симптомы: — головная боль, головокружение; — шаткость, неустойчивость при ходьбе; — асимметрия лица; — нарушение речи; — слабость в конечностях, онемение в конечностях; — судорожный припадок — тошнота, рвота; — нарушения зрения; — повышение температуры тела; — боли в области сердца, сердцебиение; — нарушение дыхания.
Физикальный осмотр Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2).
Лабораторные исследования: В анализе ликвора свежие эритроциты
Консультации специалистов по показаниям: — нейрохирурга; — ангиохирурга; — кардиолога.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цель лечения: — контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.); — профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия); — профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции); — ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход; — основной целью хирургического лечения ВМК является удаление гематомы, коррекция синдрома внутричерепной гипертензии.
Тактика лечения Немедикаментозное лечение: 1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения. 2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям. 3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом). 4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация. 5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания. Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями. 6. Восстановление проходимости дыхательных путей. 7. ИВЛ по показаниям: — угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго; — тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту; — снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела; — нарастающий цианоз.
Медикаментозное лечение
Антигипертензивная терапия — Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии. — При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа). Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ. Недопустимы резкие колебания АД!
При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в [1-7,12-15].
Коррекция гиповолемии Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным. В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс. Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].
Коррекция уровня глюкозы При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина. Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы. [1-7,12-15].
Гемостатическая терапия только при кровоизлиянии, вызванном антикоагулянтами и обусловленном тромбоцитопенией. — при кровоизлиянии, вызванном гепарином – вводят в/в 25мг протамина сульфат. Через 10 мин проводят повторное измерение АЧТВ. Если сохраняется повышенное значение показателя, вводят еще 10 мг препарата. Введение повторяют до восстановления необходимого значения АЧТВ. — при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами (варфарин) необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с менадиона натрия бисульфит. Вначале в/в вводят менадиона натрия бисульфит в течение 10 мин и половину дозы СЗП (10 мл на 1 кг массы тела). Одна доза СЗП составляет 200-250мл. После повторного измерения МНО, повторяют инфузию СЗП в дозе 10 мл на 1 кг массы тела каждые 20-30 мин до восстановления необходимого уровня МНО — при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл. Не рекомендуется использование аминокапроновой кислоты и рекомбинантного фактора VIIa, способствующих развитию тромбоэмболических осложнений, превышающих гемостатический эффект! [1-7,12-15].
Мероприятия по уходу и ранняя нейрореабилитация: Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу. Реабилитация должна проводиться в щадящем режиме, в пределах кровати в течение 2-3 недель. Основные методы реабилитации: организация правильного ухода, своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв, своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание, адекватная нутритивная поддержка, корригирующие позы (лечение положением), своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний, дыхательная гимнастика, массаж, лечебная физкультура, логопедические занятия, эрготерапия, обучение навыкам ходьбы и самообслуживания, физиолечение и иглорефлексотерапия, психологическая помощь. Вопрос о сроках расширения двигательного режима должен решаться индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного и с учетом риска повторного кровоизлияния.
Хирургическое лечение Проводятся открытые операции на гематомах, пункционные аспирации гематом стереотаксическим методом и вентрикулярное дрениерование по показаниям. Показания к хирургическому лечению: 1. Путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом. 2. Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и\или окклюзионной гидроцефалией. 3. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и\или окклюзионной гидроцефалией, при которой показан вентрикулярный дренаж [1-5,10,13,15,16].
Профилактические мероприятия Дальнейшее ведение Пациент перенесший инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно. В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара. На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра. Устранение факторов риска (артериальная гипертензия, коагулопатии и ангиопатии, заболевания крови и др.). Хирургическое лечение артериальных аневризм и сосудистых мальформаций.
Индикаторы эффективности лечения: У пациента перенесшего ВМК индикаторами эффективности лечения являются: — полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен); — отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ); — отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.); — нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма); — нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений; — нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК; — минимизация неврологического дефицита; — восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
Госпитализация
Показания для госпитализации: Клинический диагноз внутримозгового кровоизлияния.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
