Непроизвольное сокращение мышц ног во время сна причины и лечение у мужчин в 18
Что такое синдром беспокойных ног? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. В., кардиолога со стажем в 17 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром беспокойных ног — это неврологическое расстройство, при котором возникающие неприятные ощущения в ногах (реже — в руках) вызывают непреодолимую потребность двигать конечностями. Жжение, покалывание и мурашки возникают во время покоя, особенно в лежачем положении, в вечернее и ночное время. При движении эти симптомы уменьшаются или полностью пропадают.
Окончательно термин «синдром беспокойных ног» в середине XX века ввёл шведский невролог Карл Аксель Экбом. Доктор заметил, что у многих пациентов с этим расстройством были родственники, которых беспокоили такие же неприятные ощущения в ногах и руках в состоянии покоя. Это позволило ему первым предположить, что в генезе заболевания есть наследственные факторы.
Примерно в половине случаев синдром беспокойных ног является первичным, т. е. самостоятельным наследственно детерминированным заболеванием, в развитии которого участвует несколько генов. Во второй половине случаев синдром вторичен, т. е. возникает как проявление другого особого состояния или болезни:
Симптомы синдрома беспокойных ног
Расстройство проявляется целым рядом симптомов. Больные испытывают неприятные ощущения в ногах, такие как жжение, покалывание, онемение, «выкручивание». Они могут жаловаться на распирание или ощущение давления, «мурашки» или иное мучительное беспокойство. Ряд больных говорят о постоянном дискомфорте в ногах по типу боли ноющего характера, неприятной больше своей тягостностью, чем болезненностью.
Неприятные ощущения возникают в голенях, зачастую распространяясь выше: в бёдра, а иногда даже в туловище, промежность и руки. Симптомы, как правило, бывают симметричными, хотя встречались случаи ассиметричных или односторонних ощущений.
Обычно синдром даёт о себе знать вечером и ночью, когда человек отдыхает лёжа или сидя. Возникающие неприятные ощущения уменьшаются при движении, поэтому больные с целью снижения симптоматики производят разнообразные действия: ворочаются в постели, встают и ходят по комнате, сгибают и разгибают ноги, делают себе массаж, потирают конечности, приседают и т. д. При прекращении движений симптомы постепенно возвращаются.
Патогенез синдрома беспокойных ног
Наиболее значимым подтверждением теории о недостаточности дофаминергических систем как причине первичного синдрома беспокойных ног является высокая эффективность дофамина и его агонистов при лечении расстройства.
Классификация и стадии развития синдрома беспокойных ног
В зависимости от клинической картины расстройства выделяют три степени тяжести синдрома:
Первичный синдром, который возникает независимо от других состояний и заболеваний, обычно развивается в 30-40 лет, имеет длительные периоды стабильного течения без нарастания симптоматики. В случае возникновения расстройства в более позднем пожилом и старческом возрасте течение заболевания может быть более тяжёлым и устойчивым к лечению.
Осложнения синдрома беспокойных ног
Диагностика синдрома беспокойных ног
Диагностика синдрома, как правило, не вызывает затруднений. Она проводится на основании жалоб пациента. При первичном осмотре какие-либо нарушения обычно не выявляются.
Учитывая последний критерий, в ходе диагностического поиска важно отличить синдром беспокойных ног от других патологий:
В некоторых случаях врач может назначить полисомнографию — исследование сна с использованием специализированных датчиков и программ. С его помощью получают расширенную картину показателей сна пациента, данные о его двигательной активности, в том числе и о количестве периодических движений конечностей.
В случае подозрения на первичное поражение мышц или периферических нервов требуется проведение электромиографии (ЭМГ) и электронейромиографии (ЭНМГ).
IRLSSG также разработала специальный опросник, облегчающий лечащим врачам постановку клинического диагноза. Он состоит из десяти вопросов, при ответе на которые пациент должен выбрать один из предложенных вариантов.
Сумма баллов, полученных во время анкетирования, не только указывает на наличие или отсутствие синдрома беспокойных ног, но и определяет его степень тяжести:
Лечение синдрома беспокойных ног
При выборе метода лечения пациентов с синдромом беспокойных ног нужно учитывать его причину возникновения (первичный или вторичный характер).
Проявления вторичного синдрома могут быть устранены только после излечения основного заболевания, которое привело к развитию расстройства, или восполнения выявленного дефицита. Например, при анемии должны использоваться препараты железа.
При лечении лёгких форм первичного синдрома может проводиться немедикаментозная терапия. Она включает умеренную физическую активность (с упором на ноги и расслабление), вечерние прогулки, массаж, растирание, грелки, тёплую ванну для ног. Пациентам рекомендуется избегать веществ, провоцирующих появление симптомов: никотин, кофеин и другие диуретики, а также алкоголь.
Медикаментозное лечение синдрома показано при тяжёлом течении расстройства, нарушении сна и неэффективности других методов лечения. Оно предполагает приём неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов. Они восполняют нехватку дофамина в центральной нервной системе.
Прогноз. Профилактика
Синдром беспокойных ног — это длительно текущее хроническое заболевание, однако с правильно подобранным лечением оно поддаётся контролю. Прогноз для жизни благоприятный. При этом неприятные ощущения в ногах могут рецидивировать, что требует повторных длительных курсов лечения.
Если симптомы расстройства слабы, не вызывают значительного дневного дискомфорта или не влияют на способность человека засыпать, то это состояние не нуждается в лечении.
Меры профилактики первичного синдрома не разработаны в силу его генетической природы. Профилактика вторичного синдрома заключается в лечении заболеваний, которые могут привести к его развитию.
Дефицит железа и витаминов группы В может возникать при нарушении всасывания этих веществ в кишечнике, после операций на желудке, при соблюдении строгих диет. В таких ситуациях будет полезен профилактический приём витаминов и препаратов железа.
Подергивания ног во сне
Во время сна, когда человек отдыхает, у него практически нет проявлений активности, за небольшим исключением. Иногда бывают непроизвольные вздрагивания и подергивания конечностей при засыпании. Также спящий переворачивается с боку на бок, меняет положение тела во сне примерно раз в 1,5-2 часа – в начале каждого цикла сна. Кроме того, он может совершать какие-то движения при громких звуках или действии других факторов, которые вызывают частичное или полное пробуждение.
В остальное время он лежит неподвижно. Однако при некоторых нарушениях сна возможно достаточно активное «поведение» спящего. В частности, подобное встречается при синдроме периодических конечностей во сне и синдроме обструктивного апноэ сна.
Вас беспокоят подергивания ног во время сна? Обращайтесь в наш Центр, и мы эффективно вам поможем! Запись по телефону: +7 (495) 775-60-33.
Синдром периодических движений конечностей во сне
Это нарушение очень часто, в 70-90% случаев, сочетается с другим «сонным» расстройством – синдромом беспокойных ног (СБН). Напомним, СБН – это заболевание, при котором вечером и перед сном человек испытывает неприятные ощущения в ногах, мешающие ему заснуть.
При синдроме периодических движений (сокращенно СПДКС) во время всех стадий, кроме быстрого сна, у человека возникают короткие (длятся не более 3 секунд), непроизвольные однотипные движения нижних конечностей. Они беспокоят больного, ухудшают погружение в сон, вызывают частичные или полные пробуждения на протяжении ночи. Все это снижает качество сна и вызывает такие же «дневные» симптомы, к которым обычно приводит бессонница: снижение настроения, дневная сонливость, ухудшение работоспособности и т.д.
Движения при СПДКС выглядят в виде сгибания ног в бедре или колене, а также в виде тыльного сгибания (то есть не «вытягивание носка», а наоборот) большого пальца или всей стопы. Движение возникает только в одной или в обеих ногах синхронно. Между отдельными движениями проходят примерно равные промежутки времени. Их периодичность составляет от 5 секунд до 2 минут, но обычно от 15 до 40 секунд. В редких случаях двигаются не только ноги, но и руки.
В зависимости от степени тяжести СПДКС эти движения могут продолжаться различное время. В легких случаях они повторяются в первые 1-2 часа после засыпания, а затем исчезают. Однако если СПДКС выражен в тяжелой форме, то движения могут практически не прекращаться всю ночь.
Для того чтобы объективно оценить тяжесть нарушения, при проведении полисомнографии (исследования сна) пациенту подсчитывают количество движений в час. Если их от 10 до 20, то СПДКС присваивается легкая степень, если 20-50 – умеренно тяжелая, если более 50 – тяжелая. Если при любом количестве движений у человека возникает более 25 микропробуждений мозга ежечасно, форма синдрома все равно считается тяжелой.
СПДКС обязательно требует обращения к сомнологу. Это нарушение, как уже говорилось, часто встречается наряду с синдромом беспокойных ног, поэтому в большинстве случаев требуется комплексное лечение. Бывают случаи, и нередкие, когда пациенты обращаются к сомнологам с еще более сложной проблемой: вместе с движениями конечностей во сне у них встречается скрип зубов, разговоры во сне и так далее. В этом случае тем более необходимо тщательное обследование человека в условиях специализированного центра.
Синдром обструктивного апноэ сна
При синдроме обструктивного апноэ (сокращенно СОАС) у человека тоже могут возникать непроизвольные движения во сне. Это происходит из-за сложного нарушения структуры сна, возникающего при данном заболевании.
При СОАС из-за сужения верхних дыхательных путей и снижения тонуса мышц глотки во время сна у спящего человека на фоне храпа возникают остановки дыхания. Просвет глотки периодически спадается, что создает препятствие для прохождения воздуха к легким.
Когда дыхание останавливается, органы и ткани начинают испытывать кислородное голодание. Это вызывает запуск стрессовой реакции. Выделяются гормоны тревоги, которые вызывают микропробуждения моза. Мозг «просыпается», посылает стимулирующие сигналы к мышцам глотки, они приходят в тонус, и нормальное дыхание восстанавливается до тех пор, пока человек снова не погружается в сон. Затем он снова засыпает, и все повторяется сначала.
При тяжелых формах заболевания дыхание останавливается по несколько сотен раз за ночь. Из-за этого структура сна значительно нарушается; большую часть ночи сон у человека поверхностный, прерывистый, и поэтому он может совершать какие-то движения.
Это могут быть подергивания ног, как при СПДКС, но без четкой периодичности. Иногда пациенты сгибают ноги в коленях, сучат ногами во сне или совершают другие движения: поднимают руки, ворочаются и т.д. Впрочем, в некоторых случаях при СОАС движения могут и отсутствовать.
Храп и повышенная двигательная активность – не единственные признаки синдрома апноэ сна. Также при этом заболевании возникают такие симптомы как ночная одышка, кашель, потливость во сне, сильная дневная сонливость, учащенное мочеиспускание, повышенное артериальное давление, снижение потенции. Если что-то из этого списка есть у вас, вам стоит обратиться к сомнологу. Также можете пройти тест на определение СОАС.
Пациентам с синдромом апноэ надо как можно быстрее начинать лечение. Заболевание опасно, оно в несколько раз повышает риск инфаркта и инсульта, ускоряет развитие сердечно-сосудистых и других заболеваний, способствует появлению эндокринных расстройств, а дневная сонливость при СОАС многократно увеличивает вероятность получения травм или попадания в ДТП.
Лечение этого заболевания, как правило, проводится СИПАП-терапией. Это высокоэффективный метод, который уже с первой ночи лечения устраняет многие симптомы болезни.
Для того чтобы провести диагностику и лечение храпа и синдрома апноэ сна, можно обратиться в наш Центр медицины сна амбулаторно или записаться на специальную программу.
Вас беспокоят подергивания ног во время сна? Обращайтесь в наш Центр, и мы эффективно вам поможем! Запись по телефону: +7 (495) 775-60-33.
Судорога в ногах ночью — причины и лечение
Судорога – это внезапное резкое сокращение мышцы, сопровождающееся резкой сильной болью. Чаще всего мышечная судорога может возникнуть из-за чрезмерной нагрузки на ту или иную часть мышцы. Но очень часто многие люди сталкиваются с появлением мышечных судорог во время сна. Чтобы устранить появившуюся проблему, в первую очередь следует разобраться в причинах ее возникновения.
Причины возникновения судороги в ночное время
Ночная мышечная судорога является как самостоятельным заболеванием, так и симптомом какой-либо другой патологии или процесса в организме человека. Независимо от того, имеются ли у пациента сопутствующие симптомы и жалобы или нет, при возникновении данной проблемы необходимо обязательно проконсультироваться с врачом-флебологом, который выявит истинную причину возникновения судорог и назначит соответствующую терапию.
Самые распространённые причины возникновения ночных судорог:
Лечение ночных мышечных судорог
Лечение судороги мышц, в зависимости от причины их возникновения, подбирается индивидуально. Сама терапия является комплексной: в нее входит как прием необходимых медикаментов, так и выполнение специальной гимнастики для нижних конечностей.
При обследовании пациента с данной проблемой, специалист обязан рассказать о том, как оказать самостоятельную первую помощь при возникновении судороги в ночное время.
Профилактика возникновения ночных судорог
Курение негативно влияет на кровоток, поэтому людям с проблемой ночных судорог рекомендуется отказаться от привычки.
Обувь должна быть мягкой и удобной, а каблук невысоким: не более пяти сантиметров.
Необходимо ежедневно выполнять зарядку для укрепления мышц ног. Важно помнить, что людям с варикозным расширением вен упражнения противопоказаны.
Желательно изменить рацион питания, убирая из него продукты, содержащие кофеин, так как он способствует обезвоживанию организма, и добавляя продукты, богатые магнием и кальцием.
Непроизвольное сокращение мышц ног во время сна причины и лечение у мужчин в 18
Синдром беспокойных ног (СБН) – состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [1, 27]. Проявления СБН и связанные с ними нарушения сна были впервые описаны Thomas Willis в 1672 г. Однако систематическое исследование синдрома началось лишь с середины 1940-х годов с работ шведского невролога K.A.Ekbom [6], в честь которого СБН назвали синдромом Экбома.
Современные популяционные исследования показывают, что распространенность СБН составляет 2–10% [23]. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте (в этой возрастной группе его распространенность достигает 10–15%) [31]. Однако не менее трети случаев СБН впервые проявляется на втором-третьем десятилетиях жизни. У женщин СБН, по-видимому, встречается несколько чаще, чем у мужчин, однако эта диспропорция еще более усиливается за счет того, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью по поводу СБН. По данным ряда исследователей, с СБН связано примерно 15% случаев хронической инсомнии [22]. Если учесть, что хронической инсомнией страдают не менее 10% взрослого населения, то следует заключить, что примерно у 1,5% взрослых в популяции отмечается достаточно выраженный СБН, вызывающий стойкое расстройство сна, и это те больные, которым современная медицина может существенно помочь [23].
Этиология. Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания (идиопатический, или первичный СБН). В различных клинических сериях СБН доля семейных случаев колебалась от 30 до 92% [3, 27]. Анализ семейных случаев свидетельствует о возможном аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. В некоторых семьях выявлена связь СБН с локусом на длинном плече 12-й хромосомы. Идиопатический СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни. У детей СБН диагностируют особенно плохо, принимая его проявления за «нервозность» или «боли роста» [38].
Причины симптоматического СБН многообразны: дефицит железа (при наличии анемии или в ее отсутствие), уремия, сахарный диабет, амилоидоз, криоглобулинемия, резекция желудка, недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты, тиамина, магния, алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, гипотиреоз и тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, порфирия, облитерирующие заболевания артерий или хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов полиневропатии [3]. СБН выявляется у 15–52% больных с уремией, в том числе почти у трети больных, находящихся на диализе. СБН выявляется почти у 20% беременных женщин, причем в части случаев его симптомы появляются лишь во II– III триместре и исчезают вскоре после родоразрешения, тогда как у других женщин симптомы отмечаются и ранее, но усиливаются с наступлением беременности, а после родов нередко сохраняются. Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе). Симптоматический СБН чаще дебютирует после 50 лет, но клинически мало чем отличается от идиопатического СБН [20, 27].
СБН иногда выявляют у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, гиперэкплексией, болезнью Гентингтона, спиноцеребеллярной атаксией III типа (болезнью Мачадо–Джозефа), боковым амиотрофическим склерозом, постполиомиелитическим синдромом, фибромиалгией, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением (из-за высокой распространенности СБН), наличием общих патогенетических механизмов или применением лекарственных средств [2, 18, 22].
Иногда проявления СБН отмечаются у здоровых лиц в период стресса, после интенсивной физической нагрузки, а также при избыточном употреблении кофеинсодержащих продуктов.
Патогенез СБН остается неясным. Электрофизиологические и клинические данные свидетельствуют, что СБН может быть связан с изменением функционального состояния подкорково-стволово-спинальных систем [2]. Эффективность дофаминергических средств и возможность ухудшения симптомов под влиянием нейролептиков указывают на то, что ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем [19, 20]. Однако характер этой дисфункции остается неясным. В последние годы с помощью позитронно-эмиссионной томографии у больных с СБН выявлено умеренное снижение захвата [ 18 F]-флуородопы в скорлупе, что свидетельствует о дисфункции дофаминергических нейронов черной субстанции и частичной денервации скорлупы [30]. Эти изменения аналогичны тем, что и выявляются при болезни Паркинсона, однако в последнем случае они более выражены и имеют прогрессирующий характер. В то же время наличие СБН, по-видимому, не предрасполагает к развитию болезни Паркинсона.
По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция не нигростриарной системы, а нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей, источником которых служит группа дофаминергических нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга [20]. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля.
Четкий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, в частности супрахиазмального ядра, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить и на основе дофаминергической гипотезы: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге [29]. Связь СБН с дефицитом железа может определяться важной ролью железа в функционировании дофаминергической системы. Возникновение СБН на фоне поражений периферической нервной системы свидетельствует о важности дисфункции периферической нервной системы в генерации симптомов [11]. По клинической картине, в том числе по суточному ритму симптомов и отзывчивости на лекарственные средства, СБН, связанный с поражением периферической нервной системы, мало чем отличается от идиопатического СБН, что свидетельствует об их патогенетическом родстве. Можно предположить, что изменение периферической сенсорной импульсации может провоцировать вторичные функциональные изменения в ЦНС (прежде всего на уровне ствола и спинного мозга), сходные с теми, что имеют место при идиопатической форме СБН. Возможно, что у части больных с СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляют имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу между идиопатическим и симптоматическим вариантами СБН [3, 20].
Клиническая картина. Клинически СБН характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными патологическими ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой [21, 27]. Для СБН свойственны спонтанные ощущения зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера. Иногда встречается также чувство ползания мурашек. Некоторые больные жалуются на тупую мозжащую или интенсивную режущую боль, но чаще эти ощущения не имеют болезненного характера, хотя бывают крайне тягостными и неприятными. Болезненные патологические ощущения принято обозначать дизестезиями, неболезненные – парестезиями, однако граница между ними условна. Патологические ощущения при СБН поначалу имеют ограниченную локализацию и чаще всего возникают в глубине голеней, реже (обычно при полиневропатии) – в стопах. При последующем прогрессировании они в 25% случаев распространяются вверх, вовлекая бедра и руки, изредка туловище и область промежности [15]. Неприятные ощущения обычно возникают с обеих сторон, но более чем в 40% случаев бывают асимметричными, а иногда даже односторонними. Характерная особенность патологических ощущений при СБН заключается в зависимости от двигательной активности и позы. Обычно они возникают и усиливаются в покое (в положении сидя и особенно лежа), но уменьшаются при движении. Чтобы облегчить свое состояние, больные вынуждены вытягивать и сгибать конечности, встряхивать, растирать и массировать их, ворочаться в постели, вставать и ходить по комнате или переминаться с ноги на ногу. У каждого больного формируется свой репертуар движений, помогающих ему уменьшить неприятные ощущения в конечностях. Во время движения неприятные ощущения уменьшаются или проходят, но стоит больному лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь усиливаются. Движения, совершаемые больным, формально имеют произвольный характер (больной сам решает, какое движение ему выполнить), но правильнее отнести их к числу вынужденных («полупроизвольных») (подобно тикам или двигательному беспокойству при акатизии) [3].
Симптомы СБН имеют четкий суточный ритм, появляясь или усиливаясь в вечерние и ночные часы. В среднем максимальной выраженности они достигают в период от 0 до 4 часов утра, а минимальной выраженности – в период от 6 до 10 часов утра [29]. Первоначально у большинства больных симптомы появляются примерно через 15–30 мин после того, как они ложатся в постель. Но в последующем время их появления может становиться все более ранним, вплоть до дневных часов. В тяжелых случаях характерный суточный ритм исчезает, и симптомы становятся перманентными. Они могут возникать не только в лежачем положении, но и в положении сидя и способны сделать невыносимыми посещение кино или театра либо длительную поездку в транспорте.
Прямым следствием неприятных ощущений в конечностях и необходимости постоянно совершать движения является нарушение сна – инсомния. Больные долго не могут заснуть и часто просыпаются ночью. Следствием инсомнии является сонливость и быстрая утомляемость в дневное время. Жалоба на плохой сон является ведущей у большинства больных, и именно она чаще всего приводит их к врачу.
Нарушения сна при СБН усугубляют периодические движения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у 80% больных с СБН [27]. Они представляют собой ритмичные кратковременные подергивания, которые чаще всего наблюдаются в ногах, носят стереотипный характер и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. ПДК продолжаются от 0,5 до 5 с и возникают сериями с интервалами в 20–40 с на протяжении нескольких минут или часов. Частота, а частично и локализация ПДК может колебаться от ночи к ночи и в течение каждой ночи. Наиболее активные движения обычно совершаются в период перехода от бодрствования ко сну (во время I и II фаз медленного сна). В легких случаях ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии ПДК, и они могут быть выявлены только с помощью полисомнографии. В тяжелых случаях движения не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений, а в последующем – дневной сонливости. В целом интенсивность ПДК хорошо коррелирует с выраженностью проявлений СБН, поэтому их регистрация с помощью полисомнографии может служить надежным объективным методом оценки эффективности терапии СБН [17, 24].
При общем и неврологическом осмотре у больных с идиопатическим СБН обычно не выявляются какие-либо отклонения. Но при симптоматическом СБН можно обнаружить признаки соматического или неврологического заболевания, прежде всего полиневропатии.
При идиопатическом СБН симптомы обычно сохраняются в течение всей жизни, однако их интенсивность может значительно колебаться: она временно усиливается в период стресса, вследствие употребления кофеинсодержащих продуктов, после интенсивных физических нагрузок, во время беременности. В большинстве случаев со временем отмечается тенденция к медленному нарастанию симптомов. Но иногда наблюдаются периоды стационарного течения или ремиссии, которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Длительные ремиссии отмечаются у 15% больных. При симптоматическом СБН течение зависит от основного заболевания. Ремиссии при симптоматических формах наблюдаются редко.
Диагностика. СБН относится к частым заболеваниям, но диагностируется редко, в основном из-за малой осведомленности практических врачей, которые зачастую склонны объяснять жалобы больных неврозом, психологическим стрессом, заболеваниями периферических сосудов, суставов, остеохондрозом позвоночника. Тем не менее в большинстве случаев диагностика СБН несложна и основывается на жалобах больного. Международная исследовательская группа по СБН предложила следующие критерии диагностики синдрома:
К числу дополнительных признаков, которые часто выявляются у больных с СБН и могут подтверждать диагноз, отнесены:
Выраженность проявлений СБН можно количественно оценивать с помощью специальной шкалы, предложенной Международной исследовательской группой по СБН, а также с помощью специальных опросников, предусматривающих оценку локализации, характера и выраженности сенсорных и моторных нарушений, степени расстройства сна, наличия периодических движений конечностей во время сна, при пробуждении или в покое [36].
СБН приходится дифференцировать с акатизией, синдромом «болезненные ноги – движущиеся пальцы», гипническими подергиваниями, ночными крампи, парестетической мералгией, полиневропатией, фибромиалгией. Особенно часто возникают затруднения в дифференциальной диагностике СБН с акатизией, обычно связанной с приемом нейролептиков. При обоих состояниях наблюдается двигательное беспокойство, преимущественно в нижних конечностях, индуцируемое неприятными ощущениями, но при акатизии эти ощущения имеют общий характер и не являются дизестезиями или парестезиями, тогда как при СБН они более соматизированы и ограничиваются лишь нижними конечностями. При СБН симптомы усиливаются в вечернее и ночное время, тогда как проявления акатизии одинаково выражены в течение всего дня. Кроме того, акатизия не сопровождается ПДК во сне и в меньшей степени нарушает сон.
При синдроме «болезненные ноги – движущиеся пальцы», обычно возникающем на фоне пояснично-крестцовой радикулопатии или полиневропатии, боли имеют более интенсивный, жгучий характер, не облегчаются движениями или ходьбой, не связаны с циклом сна и бодрствования, а движения вовлекают главным образом пальцы и имеют более медленный червеобразный характер. Ночные крампи, характеризующиеся внезапным болезненным сокращением мышц голени, иногда мелких мышц стопы, в отличие от СБН, легко проходят при пассивном растяжении этих мышц.
Сходный с СБН симптомокомплекс наблюдается у пожилых больных со стенозом поясничного позвоночного канала и тяжелой сердечной недостаточностью. В ночное время у них могут возникать боли и парестезии в нижних конечностях, иногда вынуждающие больных двигать ногами. Появление этих симптомов обусловлено недостаточностью правых отделов сердца, приводящей к переполнению параспинальных вен, дополнительному сужению позвоночного канала и сдавлению корешков конского хвоста. Они проходят, когда больной встает и наклоняется вперед. Они реже возникают, если он спит полулежа, и регрессируют после коррекции сердечной недостаточности [13].
СБН необходимо дифференцировать также с гипнической миоклонией – кратковременными генерализованными подергиваниями, отмечающимися в момент засыпания и являющимися вариантом физиологической миоклонии. Они могут сопровождаться ощущением «проваливания», но не дискомфортом в нижних конечностях или внутренним беспокойством. В отличие от ПДК во сне, гипнические подергивания наблюдаются в течение крайне ограниченного периода времени и не нарушают сон.
Диагностировав СБН, следует исключить вторичный характер синдрома, проведя тщательное неврологическое и соматическое обследование больного. Объем лабораторного и инструментального обследования диктуется необходимостью исключения полиневропатии (в том числе с помощью электронейромиографии), анемии, уремии, сахарного диабета, хронических заболеваний легких, ревматических болезней, дефицита железа, магния и витаминов. Следует отметить, что о дефиците железа в организме более надежно свидетельствует уровень ферритина, а не сывороточного железа. При отклонении от типичной клинической картины синдрома или при неэффективности стандартной терапии показана полисомнография с оценкой латентного периода сна, ПДК, частоты ночных пробуждений и т.д.
Лечение. При симптоматическом СБН лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания (анемии, уремии, сахарного диабета, варикозного расширения вен нижних конечностей и др.) или восполнение выявленного дефицита (железа, фолиевой кислоты, магния и т.д.). При анемии быстрого эффекта можно добиться с помощью рекомбинантного эритропоэтина. Коррекция дефицита железа с назначением препаратов железа внутрь или парентерально показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке становится ниже 45 мкг/мл [4].
При идиопатическом СБН основой лечения является симптоматическая терапия, с помощью которой удается значительно облегчить состояние подавляющего большинства больных. Цель лечения в этом случае заключается в полном или почти полном устранении симптомов СБН. Симптоматическая терапия включает как немедикаментозные меры, так и применение лекарственных средств.
Всем больным рекомендуют посильную умеренную физическую нагрузку в течение дня, соблюдение определенного ритуала отхода ко сну, вечерние прогулки, вечерний душ, сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (например, шоколада или кока-колы), ограничение алкоголя, прекращение курения, нормализацию режима дня.
Еще Ekbom (1945) отмечал, что симптомы СБН более выражены у больных с холодными стопами, тогда как при повышении температуры тела они облегчаются [6]. В связи с этим теплая ножная ванна или легкий разогревающий массаж ног перед сном могут значительно улучшить состояние. В ряде случаев оказываются эффективными чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия или магнитотерапия. Важно выяснить, какие препараты принимает больной, и по возможности отменить те из них, которые могут усиливать проявления СБН (нейролептики, метоклопрамид, антидепрессанты, как трициклические, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин, антагонисты Н2-рецепторов, нифедипин и другие антагонисты кальция).
Специфические лекарственные средства при СБН принято назначать в тех случаях, когда он значительно нарушает жизнедеятельность больного, вызывая стойкое нарушение сна, а немедикаментозные меры недостаточно эффективны. В легких случаях можно ограничиться приемом седативных средств растительного происхождения (Ново-Пассит, Персен и т.д.) или назначением плацебо, которые могут дать хороший, но иногда лишь временный эффект. В более тяжелых случаях приходится выбирать из четырех основных групп препаратов: бензодиазепинов, дофаминергических средств, антиконвульсантов, опиоидов.
Бензодиазепины применяют для лечения СБН с 1979 г. [24]. Они ускоряют наступление сна и уменьшают частоту пробуждений, связанных с ПДК, но относительно мало влияют на специфические сенсорные и двигательные проявления СБН, а также ПДК. Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам в дозе от 0,5 до 2 мг на ночь. Реже используют другие препараты (диазепам, 5–10 мг, темазепам, 7,5–15 мг, триазолам, 0,125–0,25 мг, алпразолам, 0,25–0,5 мг, феназепам, 0,5–1 мг). При длительном применении бензодиазепинов возникает опасность развития толерантности с постепенным снижением эффекта и формирования лекарственной зависимости. К отрицательным сторонам действия бензодиазепинов относится также возможность появления или усиления сонливости в дневное время, снижения либидо, усиления апноэ во сне, возникновения эпизодов спутанности сознания в ночное время, а также усугубления когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста. В связи с этим в настоящее время бензодиазепины в легких или умеренно выраженных случаях применяют эпизодически – в периоды ухудшений, а в тяжелых случаях, требующих постоянного лечения, их назначают лишь при неэффективности дофаминергических средств.
Дофаминергические препараты (препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов) влияют на все основные проявления СБН, в том числе и на ПДК, и в последние годы стали основным средством лечения тяжелых случаев СБН [5, 16, 17]. Дофаминергические средства столь эффективны при СБН, что положительная реакция на них может служить дополнительным критерием диагностики СБН, а ее отсутствие, как, например, и при болезни Паркинсона, следует считать основанием для пересмотра диагноза. Эффект дофаминергических средств при СБН проявляется в дозах, которые существенно ниже тех, что применяются при болезни Паркинсона. По-видимому, дофаминергические средства одинаково эффективны как при идиопатическом, так и при симптоматических вариантах СБН [34]. Леводопу при СБН применяют с 1985 г., когда впервые была показана ее эффективность у этой категории больных [12]. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы карбидопой (Наком, Синемет) или бенсеразидом (Мадопар). Лечение начинают с 50 мг леводопы (примерно 1/4 таблетки Накома или Мадопара 250), которые больной должен принять за 1–2 ч до сна. При недостаточной эффективности через неделю дозу повышают до 1/2 таблетки, затем до 1 таблетки на ночь. В отсутствие эффекта следует перейти на препарат из другой группы. Прием леводопы обеспечивает адекватный эффект у 85% больных, причем у многих больных она остается эффективной на протяжении многих лет, а у части больных ее доза может оставаться стабильной и даже снижаться. Препараты леводопы обычно хорошо переносятся больными с СБН, побочные эффекты (тошнота, мышечные спазмы, головная боль напряжения, раздражительность, головокружение, сухость во рту) обычно бывают легкими и не требуют отмены препарата.
Тем не менее у большинства больных эффективность леводопы при длительном приеме снижается, при этом уменьшается длительность действия разовой дозы до 2–3 ч, после чего может следовать рикошетное усиление симптомов СБН и ПДК во второй половине ночи. В этом случае рекомендуют увеличение дозы препарата или добавление его второго приема непосредственно перед сном или при ночном пробуждении. Однако при увеличении дозы леводопы рикошетное усиление симптомов может не устраняться, а лишь смещаться на ранние утренние часы, при этом его интенсивность может увеличиваться. Опыт показывает, что более разумной альтернативой в этой ситуации является добавление к стандартному препарату леводопы препарата с замедленным высвобождением (Синемет CR, Мадопар ГСС). При этом больной за 1 ч до сна принимает 100–125 мг леводопы в составе стандартного препарата, что обеспечивает относительно быстрое наступление эффекта, и 100–200 мг леводопы в составе препарата с замедленным высвобождением (например, 1 капсулу Мадопара ГСС). Добавление препарата с замедленным высвобождением, действующего в течение 4–6 ч, обеспечивает хороший сон в течение всей ночи и предупреждает утреннее рикошетное усиление симптомов. Однако у половины больных на фоне длительного лечения леводопой симптомы постепенно начинают появляться все раньше (иногда даже днем), становятся более интенсивными и распространенными (так называемая аугментация) [32]. Чем выше доза леводопы, тем сильнее аугментация. Поэтому увеличение дозы леводопы в этой ситуации лишь усугубляет положение, замыкая порочный круг. Не спасает в этой ситуации и добавление препарата леводопы с замедленным высвобождением. При развитии аугментации рекомендуется либо заменить леводопу на другой препарат (чаще всего агонист дофаминовых рецепторов), либо добавить его к ней (снизив дозу леводопы).
Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) стали применяться при СБН вскоре после того, как была показана эффективность леводопы, – с 1988 г. [35]. Хотя прямых сравнительных исследований леводопы и АДР не проводилось, опыт показывает, что АДР, по-видимому, не менее эффективны при СБН, чем леводопа. При СБН применяют как эрголиновые препараты (бромокриптин, каберголин), так и неэрголиновые препараты (прамипексол, пирибедил). В эквивалентных дозах эффективность этих средств примерно равна. Однако неэрголиновые препараты имеют некоторое преимущество, поскольку лишены таких побочных эффектов, как вазоспастические реакции, плевролегочный или ретроперитонеальный фиброз [19]. Во избежание тошноты АДР принимают сразу после приема пищи, а их дозу подбирают путем медленного титрования. При лечении бромокриптином начальная доза составляет 1,25 мг, а эффективная колеблется от 2,5 до 7,5 мг. Лечение каберголином (Достинексом) начинают с дозы 0,5 мг, а его эффективная доза составляет 1–2 мг [26]. Прамипексол (Мирапекс) первоначально назначают в дозе 0,125 мг, затем ее постепенно увеличивают до достижения эффекта (обычно не более чем до 1 мг) [17]. Эффективная доза пирибедила (Пронорана) составляет 50–100 мг [8]. Указанную дозу обычно назначают однократно за 1–2 ч до сна, но в тяжелых случаях может быть необходим дополнительный прием препарата в ранние вечерние часы. Побочные эффекты при приеме АДР у больных с СБН обычно минимальны и имеют преходящий характер (легкая тошнота, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, дневная сонливость). Для предупреждения тошноты в начале лечения может быть назначен домперидон (Мотилиум), 20 мг за 30 мин до приема препарата. Драматический эффект минимальных доз АДР может свидетельствовать о том, что механизм их действия связан не столько с активацией постсинаптических рецепторов на стриарных нейронах, сколько с активацией пресинаптических рецепторов, что может приводить к оптимизации функционального состояния дофаминергических нейронов.
Наблюдения показывают, что АДР сохраняют высокую эффективность в течение многих лет, практически не вызывая аугментации. Высокая эффективность и хорошая переносимость АДР явились основанием для того, чтобы рассматривать их как средства первого ряда у больных с тяжелым СБН, требующим ежеденевной терапии. Если один из АДР оказался неэффективным, можно попробовать заменить его другим препаратом из этой группы. Препараты леводопы в этом случае используются лишь при непереносимости агонистов. Важно заметить, что дофаминергические средства, устраняя симптомы СБН, не всегда приводят к нормализации сна, что требует добавления к ним седативного препарата, например бензодиазепина или тразодона.
В тех случаях, когда больной плохо переносит дофаминергические средства, а бензодиазепины неэффективны или вызывают непереносимые побочные эффекты, прибегают к антиконвульсантам или опиоидам. Из антиконвульсантов чаще всего применяют вальпроевую кислоту, карбамазепин и габапентин. Препараты вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс) назначают в дозе 300–600 мг/сут., карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) – в дозе 100–600 мг/сут., габапентин (Нейронтин) – в дозе от 300 до 2700 мг/ сут. [9, 28]. Всю суточную дозу обычно назначают однократно в вечернее время. Следует подчеркнуть, что антиконвульсанты оказываются эффективными лишь у сравнительно небольшой части больных.
Опиоидные препараты (кодеин, 15–30 мг, дигидрокодеин, 60 мг, трамадол, 100–200 мг на ночь и др.) способны значительно уменьшить симптомы СБН и ПДК, но риск развития лекарственной зависимости делает их применение оправданным только в самых тяжелых случаях при неэффективности всех других способов лечения [10, 14, 37].
При СБН возможно применение и некоторых других средств. При уремии препаратом выбора остается клонидин (Клофелин) в дозе 0,15–0,3 мг на ночь, иногда его применяют и в резистентных случаях идиопатического СБН [25, 33]. У части больных с идиопатическим СБН эффективны препараты фолиевой кислоты, магния, витаминов Е, В, С (даже в отсутствие их явного дефицита), однако их эффективность не подтверждена. У части больных эффективны амантадин (Мидантан), 100–200 мг на ночь, баклофен, 10–50 мг на ночь, золпидем (Ивадал), 5–10 мг на ночь [7]. Бета-блокаторы (например, пропранолол) могут ослабить симптомы, но иногда вызывают их усиление.
Лечение СБН приходится проводить длительно, на протяжении многих лет, в связи с этим очень важно следовать единой стратегии лечения. Иногда лечение проводят лишь в период усиления симптомов, но нередко больные для поддержания медикаментозной ремиссии вынуждены принимать те или иные препараты пожизненно. Лечение лучше начинать с монотерапии, выбирая препарат с учетом его эффективности у данного конкретного больного и наличия сопутствующих заболеваний. При недостаточной эффективности монотерапии или в тех случаях, когда из-за побочных эффектов не удается достигнуть терапевтической дозы одного из препаратов, возможно применение комбинации средств с различным механизмом действия в относительно небольших дозах. В ряде случаев целесообразно проводить ротацию нескольких эффективных у данного больного препаратов, что позволяет сохранять их эффективность многие годы [3].
Особую трудность вызывает лечение СБН у беременных и детей. Ни один из препаратов, обычно применяемых при СБН, не может считаться безопасным при беременности. Поэтому при развитии СБН во время беременности обычно ограничиваются немедикаментозными мерами и назначением фолиевой кислоты (3 мг/сут.) и препаратов железа (при наличии их дефицита). Лишь в тяжелых случаях допускается применение малых доз клоназепама, а при их неэффективности – малых доз леводопы. У детей симптомы часто выражены минимально и не требуют медикаментозного лечения. В тяжелых случаях возможно назначение клонидина, леводопы или АДР, которые зачастую оказывают положительное влияние не только на СБН, но и на часто встречающийся у этих больных синдром нарушения внимания и гиперактивности [38].
У больных с СБН часто отмечаются симптомы депрессии, однако нередко она имеет реактивный характер и постепенно регрессирует после устранения проявлений СБН. Тем не менее у части больных необходимо назначение антидепрессантов. Для лечения депрессии у больных с СБН могут использоваться тразодон и ингибиторы моноаминоксидазы. Данные об эффекте селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина, пароксетина и др.) неоднозначны: они способны усиливать симптомы СБН и ПДК (что объясняется подавлением активности дофаминергических нейронов), но у части больных они, тем не менее, могут улучшать состояние. Трициклические антидепрессанты, как и нейролептики, противопоказаны.
В заключение следует подчеркнуть, что современные методы лечения позволяют добиться практически полного устранения симптомов и существенного улучшения качества жизни у подавляющего большинства больных с СБН. В связи с этим ключевое значение приобретает своевременная диагностика синдрома – врачи должны научиться распознавать за внешне банальными жалобами пациентов на бессонницу или неприятные ощущения в ногах это весьма своеобразное и, что особенно важно, курабельное заболевание.
Литература
* Российский медицинский журнал. – 2004. – №4. – С. 49–53.