Нарушение сна при менопаузе лечение
Лечение бессонницы при климаксе
По мнению многих специалистов, климактерический синдром представляет собой нечто среднее между нормой и болезнью. С одной стороны, это совершенно нормальный физиологический процесс, но с другой, происходящие изменения приводят к необратимым изменениям в работе мочеполовой, эндокринной и сердечно-сосудистой системы. Нарушения сна — одно из самых частых проявлений менопаузы, и при бессоннице при климаксе лечение требуется комплексное. Полностью устранить причину подобной формы инсомнии, естественно, невозможно, однако такое состояние поддается коррекции. С помощью адекватно подобранной лекарственной терапии и немедикаментозных мероприятий реально не только нормализовать сон, но и в целом улучшить самочувствие женщины.
Патофизиологические причины
Менопауза — один из критических периодов в жизни каждой женщины. Снижение уровня эстрогенов сопровождается постепенным «выключением» функции яичников, изменением синтеза, уменьшением активности основных нейротрансмиттеров. По статистике, на проблемы со сном в климактерическом периоде жалуются до 50% представительниц слабого пола (для сравнения, подобные проблемы в фертильном возрасте отмечают у 10–15% пациенток).
Специалисты называют множество причин инсомнии, однако бессонница при климаксе имеет свои особенности. Именно в этот период обостряются (или же манифестируют) разнообразные хронические заболевания. Многие страдают от психоэмоционального дискомфорта, напряженности.
И если у людей в относительно молодом возрасте наиболее распространенными причинами инсомнии являются злоупотребление лекарствами, алкоголем, неправильная организация режима работы и отдыха, бессонница при климаксе обычно связана с:
Но основной причиной инсомнии при менопаузе считают психоэмоциональные расстройства, связанные с нарушением секреции и дефицитом серотонина. Специалисты предполагают, что помимо «классических» симптомов депрессии, уровень серотонина тесно связан с концентрацией мелатонина — «гормона сна», который регулирует циркадные ритмы (отдых в ночное время и активность в дневное).
Кроме того, женские половые гормоны обладают антиоксидантными, мембраностабилизирующими и нейропротективными свойствами. Они напрямую влияют на настроение, когнитивные функции, иммунитет. Именно снижением их концентрации и объясняют повышенную тревожность, беспокойство, беспричинные страхи, нервозность, эмоциональную лабильность.
Немедикаментозное лечение бессонницы при климаксе
В комплекс мероприятий нелекарственной терапии инсомнии при менопаузе входит:
Принципы медикаментозной терапии
Вопрос с назначением снотворных решается строго индивидуально. Их широкое применение в терапевтической медицине ограничено из-за риска побочных реакций. Это дневная сонливость и разбитость, снижение работоспособности, запрет на вождение автомобиля, постепенное развитие привыкания, из-за чего больные часто самостоятельно повышают суточную дозу, и зависимости. Однако когда пациентка попросту не может спать и полноценно функционировать, врач подбирает снотворные средства. Но курс их приема не должен превышать 2–3 недели, пить таблетки следует строго в предписанной доктором дозировке, а отменяют подобные препараты постепенно.
Но в большинстве случаев при лечении бессонницы при климаксе стараются избегать одной лишь симптоматической терапии. Пациентке подбирают медикаменты для общей коррекции ее состояния. Это:
Недавно проведенные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность медикаментов на основе искусственных аналогов мелатонина. Доказано, подобные препараты при лечении бессонницы при климаксе способствуют повышению качества сна, восстановлению продолжительности его фаз. Полноценный отдых снижает и эмоциональную напряженность, способствует уменьшению уровня общей тревоги и беспокойства.
Текст проверен врачами-экспертами:
Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник», психологом Барановой Ю.П., врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.
Проконсультируйтесь
со специалистом 
ТОП препаратов при климаксе (менопаузе)
Менопауза – сложный период в жизни каждой женщины, который сопровождается угнетенным состоянием и неприятными симптомами. Климакс характеризуется гормональной перестройкой организма. Репродуктивная система постепенно снижает свою активность. Для поддержания организма при климаксе врачи рекомендуют принимать гормональные или негормональные препараты. Их эффективность направлена на укрепление женского здоровья и нормализацию общего состояния.
Предлагаем рейтинг препаратов при климаксе, основанный на мнении врачей и отзывах покупателей. Перед покупкой лекарств рекомендуется проконсультироваться со специалистом. Только врач может подобрать подходящий медикамент, опираясь на результаты проведенной диагностики.
Классификация препаратов при климаксе
Критерии сравнения препаратов при климаксе основаны на составе таблеток и отзывах покупателей. Немаловажное значение имеет стоимость медикаментов. На основании этой информации мы представили рейтинг негормональных препаратов при климаксе.
Особенности климактерического периода
Среди основных симптомов климакса следует выделить приливы (ощущение жара), чрезмерное потоотделение и изменения внешности (кожа теряет упругость и становится сухой). Также характерна эмоциональная нестабильность, изменение восприятия окружающего мира и бессонница.
Рейтинг препаратов при менопаузе
№1 – «Менорил Плюс» (капсулы)
№2 – «Doppelherz Актив Менопауза» (таблетки)
Биологически активная добавка к пище, которая является источником кальция, фолиевой кислоты, биотина, изофлавонов сои и витаминов D3, B1, 2, 6 и 12. Обладает общеукрепляющим эффектом, что необходимо женщинам в пре- и постменопаузальный период.
Устраняет последствия менопаузы, предотвращая развития психоэмоциональных расстройств и вегетососудистых нарушений. Способствует улучшению качества жизни, сохраняя красоту и здоровье.
Производитель: Queisser Pharma [Квайссер Фарма], Германия
№3 – «Менопейс Плюс» (капсулы и таблетки)
Разработан на основе изофлавоноидов, флаволигнанов, витаминов и минеральных веществ. Нормализует гормональный уровень, восполняя дефицит необходимых веществ для нормальной жизнедеятельности.
Производитель: Vitabiotics [Витабиотикс Лтд.], Великобритания
№4 – «Lady`s Formula Менопауза День-Ночь» (таблетки)
Антиклимактерическое, адаптогенное средство, регулирующее гормональный баланс. Биокомплекс направлен на улучшение качества жизни женщин, находящихся в пери- и постменопаузальном периоде. Помогает облегчить симптомы психоэмоционального характера (лабильность настроения, слезливость, навязчивые идеи и пр.). Поддерживает энергичность днем и помогает бороться с бессонницей.
Рекомендуется использовать при наличии наследственного отягощения остеопорозом и при функциональных расстройствах ЦНС. Назначается также при иммунодефицитных состояниях и женщинам, у которых имеются вредные привычки. Имеются противопоказания в виде индивидуальной непереносимости компонентов, артериальной гипертензии и выраженного атеросклероза.
Производитель: PharmaMed [ФармаМед], США
№5 – «Lady`s Formula Менопауза Усиленная формула» (таблетки)
Натуральный биокомплекс разработан на основе запатентованной растительной формулы. Направлен на устранение симптомов менопаузы и предотвращение развития осложнений.
Особенности усиленной формулы заключается в снижении частоты и выраженности приливов. Это лучшие таблетки при климаксе, с помощью которых удается уменьшить раздражительность и частоту смены настроения. Незаменимы в период ранней менопаузы, в т. ч. и при удалении яичников.
Производитель: PharmaMed [ФармаМед], США
№6 – «Менопейс» (капсулы)
Производитель: Vitabiotics [Витабиотикс Лтд.], Великобритания
№7 – «Ци-Клим» (таблетки)
Противоклимактерическое средство растительного происхождения. Активный компонент – экстракт цимицифуги. Лучший препарат при менопаузе, который используется для проведения негормональной терапии.
Устраняет дефицит эстрогенов, помогает справиться с приливами, ночными потами, приступами сердцебиения. Предотвращает ранее старение, сухость кожного покрова и слизистых оболочек.
Производитель: Эвалар, Россия
№8 – «Климадинон» (таблетки, покрытые оболочкой)
Производитель: Бионорика CE, Германия
№9 – «Клималанин» (таблетки)
Действующий компонент – бета-аланин. Аминокислота предотвращает резкое высвобождение гистамина, но не оказывает антигистаминной активности. Расширяет периферические кожные сосуды, что лежит в основе вегетативных реакций в период менопаузы. Данные вазомоторные реакции обусловлены чрезмерной активностью терморегуляторных центров в гипоталамусе, что происходит при нарушении баланса церебральных нейротрансмиттеров. Возникает это на фоне прекращении секреции гормонов яичниками. Благодаря бета-аланину удается насытить периферические рецепторы нейротрансмиттеров.
Производитель: Laboratoires Bouchara-Recordati [Лаборатории Бушара-Рекордати], Франция
Гомеопатическое средство, комплексное действие которого обусловлено вхождением в состав сразу нескольких активных компонентов. Назначается при климактерическом синдроме, который сопровождается усиленным сердцебиением, повышенным потоотделением, зудом, головокружением и нервным напряжением.
Курс терапии составляет от 3 до 4 месяцев. Рекомендуется принимать в комплексной терапии. Возможны побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта. Не исключены аллергические реакции. Среди противопоказаний – непереносимость лактозы и недостаточность лактазы.
Производитель: Deutsche Homoopathie Union [Дойче Хомеопати-Унион], Германия
№11 – «Климаксан» (таблетки для рассасывания)
Гомеопатическое средство смягчает психоэмоциональное напряжение при климактерическом синдроме. Направлено н снижение выраженности вегетативных реакций, таких как приливы, потливость, головная боль и сердцебиение.
Не имеет утвержденных терапевтических показании. Традиционно используется в качестве симптоматического средства при проведении терапии. Длительность лечения составляет 6 месяцев. По рекомендации врача возможны повторные курсы. При передозировке возможно возникновение диспепсических явлений (нарушений со стороны пищеварения).
Производитель: Materia Medica [Материа Медика Холдинг НПФ], Россия
№12 – «Тайм-фактор» (капсулы)
БАД является источником фолиевой кислоты, витамин Е и С.содержит рутин, аукубин и гингеролы. Назначается для нормализации менструального цикла, регулирования деятельности репродуктивной системы и поддержание гормонального баланса.
Самое лучшее негормональное средство, которое не имеет противопоказаний, за исключением индивидуальной непереносимости компонентов. При соблюдении рекомендаций производителя побочных реакций не возникает.
Производитель: Внешторг Фарма, Россия
№13 – «Тайм Эксперт Коэнзим Q10 с витамином Е» (таблетки)
БАД, действие которого направлено на длительное сохранение красоты и молодости. Не является лекарственным средством. Замедляет процессы старения. Витаминный комплекс рассчитан специально для женщин преклонного возраста. Помогает продлить репродуктивные функции, нормализуя общее состояние организма.
Производитель: Эвалар, Россия
№14 – «Индинол» (капсулы)
Селективный модулятор эстрогенных рецепторов подавляет индукцию эстроген-зависимых генов. В связи с этим клетка перестает получать чрезмерную стимуляцию.
Универсальный корректор предупреждает развитие гиперпластических процессов в тканях и органах женской репродуктивной системы. уничтожает трансформированные клеточные структуры с аномально высокой пролиферативной активностью.
Производитель: МираксБиоФарма, Россия
№15 – «Менсе» (капсулы)
Биологически активная добавка к пище, которая разработана на основе комплекса витаминов и минералов, необходимых в климактерическом периоде. Предупреждает появление менопаузы и смягчает его симптомы. Концентрация активных компонентов не превышает допустимых суточных показателей, поэтому передозировки исключены.
Капсулы «Менсе» завершают рейтинг препаратов при менопаузе. Выступают в роли природного антидепрессанта. Не вызывают побочных реакций, исключая нарушения со стороны функций внутренних органов.
Производитель: Внешторг Фарма, Россия
Воспользовавшись рейтингом, каждый сможет выбрать лучшее негормональное средство, которое поможет справиться с приливами. Перед покупкой рекомендуется проконсультироваться с врачом, который посоветует как принимать таблетки.
Негормональные препараты нового поколения незаменимы на любом этапе климакса. В ТОПе представлены средства, разработанные преимущественно на основе растительных компонентов. Они заменяют ЗГТ, отличаясь отсутствием побочных реакций и противопоказаний. Единственный минус заключается в том, что действие наступает постепенно и менее выражено.
Лекарственные препараты для женщин при менопаузе
Спрос на безрецептурные средства, помогающие пережить сложный период менопаузы, не закончится никогда. Разберем симптомы и топ препаратов.
Менопауза (климактерический период) представляет собой биологический процесс перехода от репродуктивного периода к старости. Постепенно угасает функция яичников и снижается уровень эстрогенов. Менопауза определяется как стойкое прекращение менструации. Диагноз ставится после отсутствия месячных в течение 12 месяцев.
Согласно терминологии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют понятия:
менопауза — последняя спонтанная менструация, определяемая ретроспективно через 12 месяцев стойкой аменореи;
пременопауза — период до последней менструации;
перименопауза — период, непосредственно предшествующий менопаузе (когда начинают проявляться ее клинические признаки), и первый год после менопаузы;
постменопауза — период, начинающийся после последней менструации и продолжающийся до конца жизни женщины;
ранняя менопауза прекращение менструации в 40-45 лет;
преждевременная менопауза – прекращение менструации до 40 лет.
Проблемы со здоровьем у женщин в период менопаузы в основном связаны с:
Согласно проведенным исследованиям наиболее часто встречающимися жалобами, у женщин в возрасте от 45-54 лет, в период менопаузы являются:
раздражительность (92%);
вялость, повышенная утомляемость (88%);
депрессия (78%);
головные боли (71%);
приливы жара и холода (68%).
Лечение и профилактика климактерических расстройств включает в себя использование препаратов половых гормонов и негормональных средств. Конкретный гормональный препарат должен подобрать врач с учетом возрастных особенностей и концентрацией гормонов в крови.
Оптимальной, оказывающей воздействие на симптомы и заболевания, ассоциированные с дефицитом эстрогенов, признана менопаузальная гормональная терапия (МГТ).
Об эффективности официально
Согласно последним рекомендациям Всемирной ассоциации по менопаузе относительно сохранения здоровья женщин зрелого возраста (2016), имеется ограниченное количество данных высокого качества о влиянии нефармакологических методов воздействия и образа жизни на вазомоторные симптомы (приливы).
Исследования и мета-анализы не показали эффективности альтернативных методов лечения или безрецептурных препаратов в уменьшении тяжести или частоты приливов и ночной потливости. В небольших рандомизированных исследованиях и небольших мета-анализах препараты изофлавоноидов, полученных из сои и красного клевера, а также средства традиционной китайской медицины показали вариабельную эффективность в сравнении с плацебо. Терапия препаратами цимицифуги и зверобоя продырявленного была связана с побочными эффектами и взаимодействием с лекарственными препаратами, поэтому должна применяться с осторожностью и с соответствующими медицинскими рекомендациями.
Альтернативные методы коррекции климактерических нарушений (alternation – чередование, смена) – это методы терапии климактерических нарушений, обладающие сходным с гормональной терапией механизмом действия, но не вызывающие отрицательных побочных влияний (пролиферативную активность в миометрии и эндометрии, молочной железе, повышение тромбогенного потенциала крови).
К альтернативным методам лечения относят:
Негормональный топ
Тем не менее, рынок негормональных средств, призванных облегчить симптомы менопаузы процветает. Во-первых, потому что данная группа представлена в основном безрецептурными средствами, что не требует посещения врача и сдачи дополнительных анализов для назначения. Можно вполне обойтись консультацией фармацевтического работника. Во-вторых, негормональные средства представлены в основном препаратами, на основе лекарственного растительного сырья, что вызывает доверие у пациентов, и не имеет массу противопоказаний и побочных эффектов, как у гормональных средств.
Нарушение сна при менопаузе лечение
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия
Диагностика и лечение нарушений сна в менопаузе: роль мелатонина
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2): 98-101
Бурчаков Д. И. Диагностика и лечение нарушений сна в менопаузе: роль мелатонина. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2):98-101.
Burchakov D I. The diagnosis and treatment of sleep disorders: Role of melatonin. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(2):98-101.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515298-101
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия
Нарушения сна — одна из ведущих жалоб в менопаузе. Некачественный сон резко снижает качество жизни, способствует росту соматизированного напряжения и усугубляет течение различных заболеваний. Ситуация осложняется тем, что многие женщины в порядке самолечения принимают небезопасные препараты. Для улучшения сна и качества жизни во время менопаузального перехода целесообразно использовать мелатонин — адаптоген, антиоксидант и циркадианный регулятор. Он позволяет восстановить нормальную организацию сна и бодрствования и обеспечить улучшение качества жизни. В статье даны практические рекомендации по диагностике самых частых нарушений сна, изменению образа жизни (гигиена сна) и использованию мелатонина.
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия
Еще в начале 2000-х годов во врачебном сообществе преобладало представление о мелатонине — гормоне шишковидной железы, или эпифиза мозга, как об экзотическом нейрогормоне. Этот гормон был впервые выделен американским дерматологом A. Lerner в 1958 г. В последние годы стало ясно, что мелатонин — это один из основных адаптогенов и регуляторов в организме человека. Для женщины он имеет особое значение. Ряд ученых сравнивают открытие функций мелатонина в репродуктивной системе с открытием бозона Хиггса в физике: это ключ к разгадке множества тайн [1]. В целом можно сказать, что мелатонин синхронизирует и адаптирует женский организм к различным изменениям.
На женскую репродуктивную систему влияет множество внутренних и внешних факторов. К внешним относятся, например, сезонные изменения освещенности, влажности и температуры окружающей среды. Известно, что рождаемость меняется в течение года, реагируя на природные и социальные факторы [2]. К внутренним относятся циклические процессы секреции гормонов, порождающие менструальный цикл, а также возрастное угасание репродуктивной функции. С утратой этой функции не утрачивается система и не заканчивается жизнь: здоровье женщины в периоде от 40 до 60 лет — важнейшая тема здравоохранения.
В современных условиях женщины, особенно живущие в городах, часто сталкиваются с неравномерным рабочим графиком, измененным режимом освещенности и другими стрессовыми факторами. Так формируются нарушения функционирования организма, известные как десинхроноз. В англоязычной медицинской литературе также используется понятие chronodisruption [3]. Проф. С.И. Рапопорт определяет десинхроноз как неблагополучие организма, патологический синдром, сопровождающий рассогласование циркадианных (суточных) ритмов [4]. В перименопаузе десинхроноз приводит к нарушениям сна и появлению вегетативных симптомов — зачастую основных жалоб на момент обращения. Таким образом восстановление нормальных суточных ритмов — важный шаг в лечении климактерического синдрома и заболеваний в постменопаузе.
Особенности гормональной терапии
Любая гормональная терапия должна иметь показания. Дефицит эстрогенов и связанные с ним симптомы могут быть основанием для заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Согласно рекомендациям IMS (Международное общество менопаузы) от 2013 г., следует прибегать к наименьшим эффективным дозам, чтобы снизить возможные риски ЗГТ [5]. Однако далеко не все режимы гормональной терапии требуют подобных предосторожностей.
Согласно развивающимся современным представлениям о функциональной роли в организме витаминов и гормонов, витамин D может быть причислен к гормонам, так как имеет плейотропное действие и вырабатывается внутри организма (в коже) [6]. Витамин D — это гормон с уникальным путем синтеза, который зависит от уровня освещенности. Современная женщина очень часто испытывает нехватку инсоляции. Для того, чтобы обеспечить профилактику остеопороза, в том числе постменопаузального, исследователи призывают использовать все бóльшие дозы витамина D [7]. По сути речь идет не о классической гормонотерапии, такой, например, как назначение стероидов при воспалении, а просто о возмещении дефицита жизненно важного вещества. Безопасность витамина D доказана во многих клинических исследованиях [8]. Мелатонин, при условии соблюдения режима дозирования, также является безопасным веществом. Уровень мелатонина снижается с возрастом, однако само по себе такое снижение не является показанием для приема препарата. В том же случае, когда на этом фоне возникают десинхронозы, нарушения сна и другие подобные отклонения, мелатонин является средством выбора. Поскольку действие мелатонина возрастает при снижении его внутренней продукции [9], в старшей возрастной группе этот препарат может быть особенно эффективен.
Диагностика и лечение нарушений сна
В пери- и постменопаузе нарушения сна являются одной из ведущих причин снижения качества жизни. К сожалению, женщины не всегда знают, какой врач может дать им рекомендации и поэтому нередко прибегают к самолечению. Врач-гинеколог может не только заподозрить нарушения сна, но и назначить лечение, в случаях, когда женщина не нуждается в профильной консультации сомнолога.
Основные нарушения сна в пери- и постменопаузе
— хроническая — нарушения сна наступают не менее 3 раз в неделю не менее 3 мес;
— острая — менее 3 мес с уменьшением выраженности нарушений сна по мере адаптации к стрессору или прекращения его действия;
— неуточненные расстройства сна.
2. Синдром апноэ во сне:
— легкой степени — не более 14 остановок дыхания в 1 ч;
— средней степени — от 15 до 29 остановок дыхания в 1 ч;
— тяжелой степени — от 30 остановок дыхания в 1 ч.
Согласно Международной классификации расстройств сна III пересмотра, опубликованной в 2014 г., инсомнию можно считать хронической, если длительность ее превышает 3 мес [10]. Выделяют несколько подтипов инсомнии, многие из которых могут встречаться у женщин менопаузального возраста.
Психофизиологическая инсомния характеризуется повышением уровня соматизированного напряжения и беспокойством женщины относительно ее сна. Немалую роль здесь играют ожидания: многие женщины убеждены, что нарушения сна в менопаузе неизбежны. Поэтому даже транзиторные нарушения воспринимаются как предвестник более серьезных проблем.
Парадоксальная инсомния (агнозия сна) отличается от других форм тем, что жалобы женщины на плохой сон не подтверждаются данными объективных исследований. В менопаузе за счет ночных пробуждений и неглубокого сна при большом количестве приливов женщина может субъективно ощущать, что она «вовсе не спала». Если при этом она не испытывает дневной сонливости, то такая жалоба не является основанием для лечения сильнодействующими снотворными.
Инсомния при нарушении гигиены сна типична для старшей возрастной группы, особенно при выходе на пенсию. Большую часть жизни режим сна женщины продиктован условиями работы и трудовым графиком. Когда необходимость по стоянно бодрствовать днем отпадает, многие пациентки начинают «досыпать» в течение дня и ложиться спать не в определенное время. В этом случае, кроме медикаментозной терапии, очень важна гигиена сна (см. ниже).
Инсомния при приеме лекарственных средств возникает как на фоне их приема, так и после отмены. Женщины в менопаузе, испытывая нарушения сна, как правило, в первую очередь обращаются к растительным средствам — ромашке, валериане, пустырнику. Однако чаще они оказывают только недолговременный эффект. Логичным следующим шагом было бы применение мелатонина, который помимо адаптогенного, обладает мягким снотворным действием. К сожалению, многие больные начинают взамен принимать бензодиазепины с широким спектром действия и длительным периодом полувыведения. Опасность приема бензодиазепинов в том, что они могут провоцировать нарушения дыхания во сне не склонных к этому больных, а также вызывают зависимость. Еще одна достаточно опасная группа лекарств — комплексные препараты на основе барбитуровой кислоты и валерианы. Многие женщины принимают их, считая чуть более «сильной версией» обычной валерианы (например, валокордин). На практике фенобарбитал вызывает зависимость и угнетает дыхательный центр. В большинстве случаев женщины не могут самостоятельно отказаться от таких препаратов из-за абстинентного синдрома.
Таким образом, одна из задач врача-гинеколога — выявить нарушения сна у женщины в пери- и постменопаузе, дать рекомендации по образу жизни и предотвратить назначение бензодиазепинов и барбитуратов. Для лечения инсомнии целесообразно применять мелатонин в режиме 1 таблетка (3 мг) за 30—40 мин до сна в течение 1—2 мес.
Синдром апноэ во сне
Среди многочисленных видов нарушений дыхания, которые происходят во сне, самым распространенным является синдром обструктивного апноэ (СОАС). В общей популяции он встречается у 24% мужчин и 9% женщин. Типичный больной с СОАС — мужчина с избыточной массой тела, небольшим размером нижней челюсти, громко храпящий и склонный к засыпанию днем. Но почему женщины в целом реже страдают СОАС? Известно, что прогестерон и эстрадиол оказывают стимулирующее действие на дыхательный центр [11]. Это позволяет компенсировать действие других факторов риска. По мере постепенного снижения уровня половых гормонов защита ослабевает, и в менопаузе распространенность СОАС у мужчин и женщин уже сопоставима. В недавнем популяционном исследовании показано, что по мере увеличения продолжительности менопаузы риск нарушений дыхания во сне действительно резко возрастает [12].
Типичные симптомы СОАС — ночные мочеиспускания, низкое качество сна, плохое настроение и самочувствие утром. Эти жалобы также характерны для климактерического синдрома, поэтому в клинической практике необходимо различать эти состояния. Для того, чтобы оценить риск наличия СОАС у женщины можно использовать нижеследующие вопросы.
Храп — одна из распространенных жалоб при нарушениях дыхания во сне. Очень часто, кроме храпа, женщины сами или со слов родственников могут описывать эпизоды остановок дыхания: «храпит, потом затихает и словно не дышит». Эти эпизоды тишины — периоды, когда вентиляция легких полностью прекращается. По количеству этих эпизодов за 1 ч сна определяют степень тяжести СОАС.
Как вы себя чувствуете по утрам?
На фоне СОАС возникает фрагментация сна, которая снижает его эффективность. В итоге 8—9-часовой сон может не принести отдыха. Кроме того, выбросы адреналина и норадреналина на фоне эпизодов удушья и гипоксии провоцируют подъем артериального давления в ночное и утреннее время. Нередко на такой вопрос женщины отвечают, что им нужно некоторое время, чтобы «расходиться» или «придти в себя».
Хочется ли вам спать днем?
Избыточная дневная сонливость часто бывает основной жалобой больных с СОАС. С другой стороны, больные склонны привыкать к постоянному состоянию усталости и вялости и перестают воспринимать его как аномальное. Иногда женщины в менопаузе с тяжелой клиникой СОАС убеждены, что это нормальное «возрастное» состояние.
Если у женщины есть избыточная масса тела или ожирение, и на один из трех вопросов она отвечает утвердительно, ей необходимо исключить синдром апноэ во сне.
СОАС нередко сопровождается вторичными нарушениями сна. Кроме того, многократные эпизоды удушья провоцируют высокий уровень окислительного стресса в организме. Для коррекции этих нарушений, в особенности у женщин в менопаузе, целесообразно использовать мелатонин. Он позволяет не только пройти период адаптации к аппаратному лечению СОАС, но и быстрее компенсировать метаболические последствия нарушений дыхания. Режим назначения здесь будет таким же, как при первичной инсомнии: 1 таблетка (3 мг) за 30—40 мин до сна в течение 1—2 мес.
Правила гигиены сна
Согласно Малой медицинской энциклопедии, гигиена — это «область медицины, изучающая влияние условий труда и жизни на здоровье человека и разрабатывающая меры, направленные на предупреждение заболеваний». Следовательно, для предупреждения заболеваний, связанных со сном, полезно следовать правилам гигиены сна. В настоящее время не существует единого, стандартизированного свода таких правил, однако изменение поведения, связанного со сном, часто влечет за собой улучшение состояния пациентов [13]. С практической точки зрения можно выделить три основные рекомендации, которые особенно полезны в периоды жизни, сопряженные с частыми нарушениями сна. К таким периодам относятся, в частности, пери- и постменопауза.
Основные правила гигиены сна:
1. Зафиксировать время отхода ко сну.
2. Следовать ритуалу отхода ко сну.
3. Обустроить пространство для сна.
Зафиксировать время отхода ко сну. Один из самых частых вопросов сомнологу: «Во сколько нужно ложиться спать?». Оптимальное время отхода ко сну индивидуально и зависит от суточного ритма мелатонина у конкретного человека. Этот ритм очень отличается у разных людей, но у конкретного человека необычайно постоянен. Следовательно, полезно ложиться спать примерно в одно и то же время. Допустимы отклонения в 10—15 мин, но в целом зафиксированное время отхода ко сну дает ряд преимуществ. Засыпание не происходит мгновенно и не является произвольным актом: женщина в большей степени позволяет себе уснуть, нежели заставляет себя это сделать. Для смены направления эфферентных кортикальных потоков требуется время [14]. Поэтому, если начало этого процесса приходится на одно и то же время изо дня в день, биологическим часам, локализованным в гипоталамусе, проще инициировать такой переход.
Следовать вечернему ритуалу. Ритуал отхода ко сну (англ. bedtime routine) — последовательность действий, которые женщина совершает перед сном. Задача любого ритуала — снизить тревогу, связанную с неопределенностью и создать условия для расслабления и торможения деятельности сознания [15]. Ритуал отхода ко сну состоит из привычных действий: расстелить кровать, проветрить комнату, переодеться ко сну, посетить ванную комнату и, наконец, лечь спать. Длительность такого ритуала не должна превышать 15—20 мин. В зависимости от условий жизни ритуал каждой женщины будет отличаться, главное, чтобы он неукоснительно выполнялся каждый вечер. В составе вечернего ритуала не должно быть просмотра телевизора и чтения газет, а также вообще любых действий, повышающих тревогу и требующих когнитивных усилий. В свою очередь, для многих женщин полезным дополнением оказывается прослушивание музыки или расслабляющие дыхательные упражнения.
Обустроить пространство для сна. Условия для сна также важны, как и его временнáя организация. Чтобы облегчить засыпание и сделать сон более эффективным, следует оптимизировать пространство для сна.
1. Убрать из пространства для сна источники яркого света. Свет LED-лампочек и телевизора относится к «голубому» спектру, который сильнее всего возбуждает супрахиазматические ядра гипоталамуса, подавляя, таким образом, секрецию мелатонина [3]. Для освещения в спальне лучше использовать лампы накаливания и прикрывать светильники абажурами.
2. Использовать кровать только для сна и сексуальной активности. Замечено, что многие женщины, страдающие от нарушений сна, могут не только спать, но и читать журналы, говорить по телефону или смотреть телевизор в кровати. Если кровать становится местом, которое ассоциируется с активной когнитивной деятельностью, это затрудняет переход ко сну в вечернее время. Чтение перед сном не противопоказано, однако предпочтение стоит отдавать «легкой» литературе. Что касается сексуальной активности, то она способствует выработке и секреции гормонов, помогающих засыпанию, в частности пролактина [16].
3. Хорошо проветрить пространство сна: прохладный воздух в спальне способствует более быстрому наступлению глубокого сна. Кроме того, повышение расхода энергии на обогрев тела помогает нормализовать массу тела. Необходимо также позаботиться, чтобы в спальне была особенно качественная вентиляция или кондиционирование.
Соблюдая правила гигиены сна, женщины улучшают его качество, что особенно важно при нехватке сна, например, при сложном графике работы. Это происходит за счет того, что поведенческая активность адаптируется к индивидуальному суточному ритму мелатонина. Поскольку в силу избыточности освещения в вечернее время уровень мелатонина может быть снижен, при нарушениях сна в менопаузе целесообразно использовать препарат мелатонина, помогающий восстановить этот ритм.
Эффективность и безопасность
Среди препаратов на основе мелатонина особое место занимает мелаксен (Unipharm INC, США). Это точный синтетический аналог человеческого мелатонина, получаемый из аминокислот растительного происхождения. Он обладает теми же свойствами, что и эндогенный мелатонин. В отличие от других снотворных, он не только восстанавливает сон, не нарушая его архитектуры, но и обладает положительным действием на интеллектуально-мнестические функции и эмоционально-личностную сферу. Эффект мелатонина длится от 2 до 6 ч после приема препарата, поэтому его целесообразно принимать исключительно в вечернее время. В ряде случаев дозу препарата можно снизить до ½ таблетки (1,5 мг).
Назначая мелатонин, необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний и лекарственных взаимодействий.
— Антидепрессанты. В одном исследовании на животных отмечено, что мелатонин снижает антидепрессивный эффект дезипрамина и флуоксетина. С другой стороны, флуоксетин может снижать уровень мелатонина у людей. Неизвестно, касается ли это других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
— Антипсихотические препараты. На фоне терапии антипсихотиками у больных шизофренией часто развивается тардивная дискинезия — непроизвольные движения, в том числе жевательные и причмокивающие. В одном исследовании на 22 пациентах показано, что на фоне приема мелатонина интенсивность дискинезии ослабляется.
— Антигипертензивные препараты. Мелатонин может снижать эффективность клонидина и метоксамина. В свою очередь, на фоне приема блокаторов кальциевых каналов и β-блокаторов может снижаться уровень мелатонина в крови.
— Нестероидные противовоспалительные препараты могут снижать уровень мелатонина в крови.
— Иммуносупрессоры. Мелатонин снижает эффективность этих препаратов и в целом не рекомендован для совместного приема. В частности, мелатонин блокирует иммуносупрессивное действие циклоспорина, который вызывает окислительный стресс.
В заключение следует отметить, что в переводе с греческого климакс (κλῖμαξ) означает «лестница». Врачи древности сумели в одном слове дать точное определение этого важнейшего переходного периода в жизни женщины. Угасание репродуктивной функции требует адаптации к новым условиям. Именно в этот период накопленные за годы жизни соматические и поведенческие особенности могут привести к развитию или прогрессированию хронических заболеваний. Одна из ключевых задач врача — сохранить и улучшить сон женщины как важнейший предиктор продолжительности и качества ее жизни. Для коррекции нарушений сна и десинхронозов в пери- и постменопаузе целесообразна медикаментозная профилактика и терапия при помощи мелатонина (мелаксена).