Нарушение сна после родов
Раньше считалось, что если у вас проблемы со сном, значит вы просто не достаточно устаете в течение дня. Согласитесь, трудно сказать такое о молодой маме. Вот кто-кто, а уж она точно не страдает бездельем. Поймут о чем идет речь и мамы дошколят. Они тоже часто страдают от бессонных ночей, но почему-то полагают, что проблема в них и продолжают молчать. А стоило бы обратиться за помощью.
Знай врага в лицо
Для начала давайте разберемся в том, что же такое бессонница на самом деле. Это расстройство сна, которое не позволяет человеку спать необходимое для него время. Как правило, она выражается в том, что, ложась спать, мы долго не можем уснуть. Или просыпаемся среди ночи и проводим следующий час в попытках вернуться в царство Морфея. Возможен и третий вариант, когда пробуждение наступает слишком рано. При этом ты еще не выспался, но и заснуть вновь уже не можешь.
Проблемы со сном могут начаться с какого-то определенного события, сильного стресса. Когда вы успокоитесь, вполне возможно бессонница пройдет сама по себе. Или, напротив, приобретет хронический характер. Этот исход крайне вероятен, если ваша нервная система перегружена или в случае, если вы начнете переживать из-за проблем со сном. Появившаяся тревога становится новой причиной для бессонницы. Это может длиться не один месяц и даже не один год. А в случае с молодыми мамами помимо этих причин существует еще несколько факторов, которые делают их более уязвимыми для бессонницы.
Тревожность
У мам, особенно тех, кто примеряет на себя эту роль впервые, достаточно поводов для тревоги. Здесь и сомнения в собственной компетенции, и страх за жизнь и здоровье малыша. Бывает и такое, что мама не может уснуть, потому что переживает, что младенец вот-вот проснется или наоборот спит уже слишком долго и пропускает кормление. Справится с тревогой также может помочь специалист. А может и дружеская беседа с другими родителями, которые поделятся своим опытом и подтвердят, что подобные беспокойства переживали практически все. Само осознание того, что ты не одинок в своих терзаниях, уже может значительно облегчить состояние.
Что делать?
Похожий финал ждет и тех, кто ложится спать вместе с ребенком, скажем в 9 вечера, ожидая проспать до половины восьмого утра. Это работает только в том случае, если ребенок будет вас посреди ночи. Если же вы все это время спите, то скорее всего проблемы тоже скоро начнутся. Например, слишком ранние подъемы в пять утра. Или пробуждения в два часа ночи. Это происходит потому, что вы изначально заложили слишком большой период на сон. Взрослому человеку нужно гораздо меньше. Попробуйте ложиться спать не в 9 вечера, а в 11. И увидите, как измениться ситуация.
А вот бездумно прибегать к помощи лекарственных препаратов и вовсе не стоит. Впрочем, даже если снотворное вам выписал врач, стоит трижды подумать об уместности его использования. Исследования показали, что психотерапевтические методы борьбы с бессонницей гораздо эффективнее, чем препараты, по крайней мере в долгосрочной перспективе.
Альтернативные способы
Лечение бессонницы при беременности и после родов
Распространенность нарушений сна во время беременности
Согласно опросу Национального фонда сна, проведенному два десятилетия назад, почти 80% женщин испытывают нарушение сна в какой-то момент во время беременности. ПО данным некоторых авторов, о бессоннице во время беременности сообщают от 5% до 38% женщин. на ранних сроках беременности, с распространенностью на поздних сроках беременности до 60%.
Храп чаще возникает во время беременности и может поражать до одной трети беременных к третьему триместру. с продольными исследованиями, показывающими, что частота привычного храпа увеличивается с первого триместра до третьего триместра. Распространенность объективно измеряемых нарушений дыхания во сне также увеличивается с прогрессированием беременности и колеблется от 4% до 70%.
Причины нарушения сна во время беременности
Многие специфические для беременности изменения могут повлиять на непрерывность и структуру сна, усилить ранее существовавшие проблемы со сном или привести к развитию расстройств сна de novo. Анатомические и физиологические факторы, такие как растяжение связок, сокращения матки или движения плода, приводят к нарушению сна и его фрагментации. Дыхательная система претерпевает значительные физиологические изменения, которые могут влиять на дыхание во время сна; а именно, функциональная остаточная емкость снижается на поздних сроках беременности с более выраженным уменьшением в положении лежа на спине. Повышение уровня репродуктивных гормонов и увеличение объема плазмы и интерстициального объема может привести к отеку верхних дыхательных путей и заложенности носа. Вместе с этими изменениями физиологический набор веса и его центральное распределение во время беременности могут влиять на дыхание во время сна. Метаболические физиологические изменения во время беременности также могут влиять на нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног во время беременности. Например, потребность в фолиевой кислоте и железе выше во время беременности из-за растущего спроса на продукты для зачатия
Лечение нарушений сна во время беременности
Антигистаминные препараты широко используются при беременности, причем несколько исследований подтверждают их профиль безопасности для людей. Беременные женщины, рандомизированные для приема тразодона или дифенгидрамина в одном испытании, имели значительное улучшение продолжительности сна и эффективности сна по сравнению с плацебо через 2 и 6 недель.
Нарушение сна после родов
Предпочтительным методом вскармливания младенцев является исключительно грудное вскармливание в течение не менее 6 месяцев с продолжением ≥ 1 года из-за многочисленных краткосрочных и долгосрочных преимуществ, предоставляемых матери и ее ребенку. В самые ранние послеродовые дни больше лекарств проникает в грудное молоко по сравнению с более поздними периодами из-за широких межклеточных путей между эпителиальными клетками молочных желез. В целом, лекарства с большей вероятностью попадут в грудное молоко, если они имеют высокие концентрации в материнской плазме, липофильны, имеют меньшую молекулярную массу и меньше связываются с белками.
Несмотря на относительно частые ночные пробуждения, матери испытывают минимальную бессонницу, неосвежающий сон, беспокойство, депрессию, дневную сонливость или утомляемость через 2 или 6 месяцев. Наиболее прочная взаимосвязь между сном матери и ребенка была в количестве эпизодов ночного сна и бодрствования. Следует отметить, что ни один из параметров сна младенца не был связан с тревожностью, депрессией, утомляемостью, сонливостью или неосвежающим сном матери в любой период времени.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Среди СИОЗС пароксетин, флувоксамин и сертралин в основном вырабатывают неопределяемые уровни в плазме. Уровни циталопрама можно измерить у некоторых младенцев, хотя в большинстве случаев они относительно низкие. Флуоксетин и венлафаксин вызывают самые высокие концентрации в плазме младенцев, у некоторых младенцев до более 80% и 30% от предполагаемых терапевтических концентраций у взрослых, соответственно. Однако такие высокие концентрации редки; например, для флуоксетина, концентрации в плазме младенцев выше 10% от уровней в плазме матери были обнаружены только в 8 из 36 случаев (22%).
Основной фактор
Вследствие незрелой функции печени у новорожденных и постепенного развития метаболической способности лекарств младенческий возраст является центральным фактором, который необходимо учитывать при проведении индивидуального анализа риска.
Агомелатин
Некоторые данные показывают, что грудное вскармливание безопасно по прошествии 4 часов после приема агомелатина. Для минимизации риска причинения вреда младенцу необходимы исследования с изучением более крупных выборок пациентов, включая пробы плазмы ребенка. Общее отсутствие данных о флувоксамине, венлафаксине, дулоксетине, бупропионе, миртазапине и ребоксетине позволяет предположить, что их лучше избегать в ожидании дальнейших исследований.
Индекс безопасности
Перерывы к кормлении и сливание грудного молока на фоне терапии антидепрессантами
Отказ от грудного вскармливания во время фазы пиковой концентрации, например, прием суточной дозы препарата вечером и отказ от грудного вскармливания в ночное время, лишь незначительно снизит потребление лекарств для младенцев.
Сливание грудного молока и отказ от него для уменьшения воздействия не имеет большого значения. Во-первых, нет никаких указаний на то, что существует порог риска, который будет превышен, если воздействие на младенцев снизится до некоторой степени, например, на 30-50%. Во-вторых, отказ от грудного молока неявно подразумевает, что воздействие лекарств вредно, если ребенок питается только грудным молоком. В-третьих, по нашему опыту, процедура, например, 50% грудного вскармливания и 50% кормления из бутылочки, чаще всего заканчивается кормлением из бутылочки только через относительно короткий период времени.
Бессонница после родов: что делать?
Часто бессонницу после родов связывают с послеродовой депрессией. На самом деле такая проблема со сном может появляться и сама по себе, без очевидных симптомов депрессии.
Мамы, которые испытывают бессонницу после родов, признаются, что часто чувствуют себя будто на грани и не могут расслабиться. Вместо того, чтобы спать вместе с малышом, мама лежит и прислушивается к ребенку, опасаясь, что не услышит его плач, если крепко уснет. А когда она наконец засыпает? Ее будят любые, даже самые слабые звуки. Даже «фантомные», которых на самом деле не было.
Научные исследования показывают, что нарушения сна во время беременности и после родов в большей степени связаны с физическими изменениями в период беременности, родами и трудностями в уходе за ребенком [1].
В Институте Психофизиологии в Токио изучали режимы сна женщин с 36-й недели беременности до 6 месяцев после родов. Исследовалась связь сна мам и активности их малышей. Полисомнографии матерей и актиграфии с лодыжек детей (метод оценки различения сна и бодрствования по количеству движений) записывали на 1, 3 и 6 неделях после родов.
Результаты доказывают сильную связь между движениями малышей и реакцией мам на них (т.е. пробуждениями). Из 10 женщин, участвовавших в исследовании, 2 испытывали трудности в уходе за ребенком. Анализ других 8 мам, которые хорошо адаптировались к послеродовому периоду, показал, что и у них суммарная продолжительность ночных пробуждений увеличилась после родов по сравнению с последними неделями беременности в связи с тем, что они были вынуждены просыпаться и кормить детей.
Изменения в характере сна у мам происходят постепенно: от снижения общего количества и качества сна во время беременности до острой нехватки сна в период родов и сразу после родов и частых пробуждений для кормления и ухода за малышом в первые 3 месяца после беременности [2]. Некоторые исследования выявили связь плохого настроения мамы и нарушений сна [3].
Есть еще одно исследование [4], в котором говорится о том, что женщинам через 3–6 месяцев после родов стоит больше заниматься физкультурой и меньше спать днем. В исследовании участвовали 60 женщин. Ученые проанализировали возраст их малышей, как мамы их кормят, практикуют ли совместный сон с малышами, работают или находятся в отпуске по уходу за ребенком.
В результате исследований ученые пришли к такому выводу: чем меньше мамы спали днем и чем больше делали физических упражнений, тем выше у них было общее количество сна, меньше время засыпания и снижалась суммарная продолжительность ночных пробуждений. Даже незначительные изменения в привычках могут положительно влиять на сон после беременности.
Бессонница и плохой сон после рождения ребенка
Бессонница и плохой сон после рождения ребенка 21.06.2019 14:53
Бессонница и плохой сон после родов.
Почему кормящая мама плохо спит?
Ребенок спит, а я не могу спать!
Если молодая мама жалуется на проблемы со сном, обычно ей отвечают в лучшем случае что-то типа: «Ты, наверное, много переживаешь…». И пытаются убедить в нормальности ситуации. А в худшем говорят: «Ну а как ты хотела?».
И это ужасно! Материнские проблемы требуют признания, а не отрицания.
Одно из недавних исследований, заказанное американским журналом Mother & Baby говорит о том, что новоиспеченные мамы в среднем спят совокупно всего 3-4 часа за ночь на протяжении первых четырех месяцев жизни. При норме сна как минимум в 7,5 часов!
Поэтому проблема плохого сна после родов существует.
Если вы не высыпаетесь, важно разделять ситуацию:
В чем же причины проблем со сном после родов?
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛОВ
Первое, что необходимо исключить после родов – это дефицит витаминов и минералов. Повышенные метаболические потребности в микроэлементах во время беременности означают, что ваш сон вполне может быть плохим из-за дефицита того или иного элемента. Особенно, если вы не принимали витаминно-минеральный комплекс во время беременности и не принимаете сейчас.
Кормящие мамы часто плохо спят из-за дефицита микроэлементов.
Если вы все еще верите в то, что «нужно хорошо питаться, чтобы получать все необходимые вещества, вы можете заблуждаться. Во время беременности организм ускоренно истощает запасы тех витаминов и минералов, которые были накоплены до. И требует повышенного поступления веществ, которые не накапливаются.
Если вы плохо спите, необходимо исключить как минимум дефицит перечисленных ниже элементов. Все они критичны для регуляции процессов сна.
Посоветуйтесь с терапевтом: не занимайтесь самолечением.
Железо (анализ на ферритин, а не гемоглобин) в организме.
Дефицит железа – наиболее частый дефицит среди всех минералов (1). Беременные и кормящие женщины в зоне риска. Запас железа у новорожденного (который он будет расходовать в течение первых 6 месяцев жизни) полностью формируется из материнского запаса.
Дефицит железа у молодых мам – это чуть ли не причина номер 1 проблем со сном! Читайте подробнее о влиянии железа на сон.
Витамин Б12. Дефицит витамина Б12 вызывает различные проблемы со сном. Вы вполне можете иметь неоптимальный уровень данного витамина, так как его достаточно сложно получить из пищи. Подробнее о роли витамина Б12.
Витамин Д3. Если вы не знаете свой уровень витамина Д и не принимаете его дополнительно, исключите этот фактор. Не думайте, что у вас нет дефицита витамина Д3, если вы бываете на солнце. Примерно полгода в год в наших широтах невозможно выработать витамин Д. А весной и летом мы проводим слишком мало времени на открытом солнце, чтобы выработать достаточное количество. Дефицит витамина Д3 входит в ТОП-3 причин проблем со сном. Подробнее о роли витамина Д.
Магний. Ряд исследований заявляет о сниженном поступлении магния в организм беременных (1). Магний чрезвычайно важен для нормального сна. Читайте подробнее о влиянии магния на сон.
Йод. Если вы не принимаете профилактическую дозу йода, проконсультируйтесь с врачом. Всемирная организация здравоохранения называет дефицит йода – одной из глобальных проблем (1). Йод задействован в регуляции определенных гормонов. Дефицит йода влияет на сон через дисбаланс гормонов.
Также проблемы со сном может вызывать дефицит других витаминов и минералов.
Мелатонин – гормон, играющий критичную роль в регуляции циркадного ритма. Неоптимальный уровень мелатонина вызывает различные сложности со сном.
В первую очередь необходимо проанализировать два фактора:
Для оптимального уровня гормона сна очень важно находиться на солнечном свете в первой половине дня. Каждый день. Как минимум один час. Чем больше, тем лучше.
Часто молодые мамы мало гуляют в первое время (особенно если на дворе зима). Даже зимой находиться на улице чрезвычайно важно. Подробнее про роль прогулок.
Также на мелатонин разрушительно влияет искусственное освещение вечером.
Важно приглушать свет за час до сна, создавая эффект сумерек.
Мамы младенцев часто включают свет ночью, чтобы покормить или сменить подгузник.
А некоторые решают оставлять ночник на всю ночь из-за соображений «младенцу страшно».
Не делайте этого! Вы разрушаете свой сон собственными руками.
Никаких ночников на всю ночь! Младенцу не страшно!
Ночью по возможности свет не включать вообще. А если источник света нужен, интенсивность его должна быть минимально возможной и желательно красного или желтого спектра.
Не принимайте мелатонин дополнительно без назначения врача!
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Временные сложности со сном могут присутствовать в связи со значительными гормональными изменениями в вашем организме. Тем не менее, если ситуация не улучшается спустя недели после роддома, лучше проконсультироваться со врачом.
ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ
Я не буду писать здесь банальные вещи, каких хватает в интернете как «наверное, вы много беспокоитесь». Для мамы нормально быть сверх чувствительной по отношению к малышу и спать более поверхностно. Но мы понимаем, что есть граница между ожидаемой тревожностью и проблемой.
Мы все слышали о такой проблеме как депрессия после родов. Но кажется, что это про кого-то другого. Однако, депрессия может быть у любой женщины.
Проблемы со сном – это один из симптомов депрессии.
Другими маркерами являются:
Если вы чувствуете, что с вами «что-то не так», пожалуйста, сообщите об этом своим близким и обратитесь к врачу!
Само физическое состояние после родов может повышать склонность к тревожным расстройствам. Так, например, исследования говорят о связи низкого уровня витамина Д3 и симптомов депрессии (2). Подробное про роль витамина Д я пишу здесь.
НОЧНЫЕ КОРМЛЕНИЯ
Кажется, ли вам, что вы только уснули, а малыш уже проснулся? И так снова, и снова.
В то время как частые ночные кормления – норма раннего возраста, необходимо отделять нормальную ситуацию от ненормальной.
Младенец может очень беспокойно спать из-за голода!
В первые недели жизни всегда начинаем с оценки набора веса малышом. Читайте подробнее: Как часто кормить новорожденного?
Также малыш может плохо спать из-за проблем со здоровьем. Если вы видите, что ребенок излишне беспокоиться, много или мало спит, много плачет, срочно проконсультируйтесь с педиатром.
МОЙ ОПЫТ
В первые четыре месяца жизни моего сына, я скорее не спала вообще, чем спала! Это время я вспоминаю с ужасом. Я обращалась к врачам, но мои проблемы не встречали отклика.
Я говорила об этом близким, но в ответ слышала: «Ну ложись и спи». Или «А чего ты ожидала с маленьким ребенком?». Отсутствие сна мамы воспринимается как норма. Но это не норма»!
Я могла лежать часами в полной темноте и не могла уснуть. Ребенок спал, а я не могла!
В моем личном случае мой собственный сон был ужасен по ряду причин. Это и проблемы со стороны малыша: сложности с налаживанием лактации, что вызвало эмоциональное выгорание у меня.
Это и мои собственные проблемы: как выяснилось позже, у меня был дефицит железа, витамина Б12 и витамина Д3.
В конечном итоге все наладилось. Но я понимаю, что знание ДО предотвратило бы многие проблемы.
Если в придачу к вашему плохому сну, сам малыш плохо спит, возможно вы найдете полезными мои статьи.
P. S. Должна оговориться: я рассказываю в этом материале то, что могу сказать по этому поводу. Список потенциальных причин проблем со сном, не является исчерпывающим. Данная статья не ставит диагнозов и не назначает лечение. Пожалуйста, начинайте с обращения к врачу.
Нарушение сна после родов
1. Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары; 2. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия
Расстройства сна как один из показателей послеродовой депрессии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(4-2): 81-88
Голенков А. В., Филоненко В. А., Филоненко А. В. Расстройства сна как один из показателей послеродовой депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(4-2):81-88.
Golenkov A V, Filonenko V A, Filonenko A V. Sleep disorders as one of the indicators of postpartum depression. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(4-2):81-88.
https://doi.org/10.17116/jnevro201911904281
1. Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары; 2. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
Послеродовая депрессия по МКБ-10 относится к легким психическим и поведенческим расстройствам, связанным с физиологическими нарушениями послеродового периода (F53.0). Она диагностируется на основе критериев, одним из которых является расстройство сна. Цель обзора состоит в характеристике послеродовых расстройств сна и их роли в качестве предикторов в развитии послеродовой депрессии. В расстройствах сна родильниц с послеродовой депрессией обнаруживаются пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения с негативными последствиями как для самой матери, так и для ее ребенка, существенно ухудшающие их качество жизни. Расстройства сна являются одним из предикторов послеродовой депрессии. Улучшение качества сна может стать одним из способов предотвращения последствий послеродовой депрессии.
1. Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары; 2. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия
Изучение нарушений сна женщин в анте- и постнатальный периоды является актуальной проблемой общественного здравоохранения. Как указывают S. Nowakowski и соавт. [1], 30% беременных и 42% родильниц страдают расстройствами сна при 15% уровне распространенности инсомнии среди всех женщин.
Расстройства сна у женщин являются одним из частых симптомов, которые связаны с депрессией. Депрессия представляется психическим состоянием с характеристиками, включающими аффективные нарушения (тоска, мрачный, подавленный фон настроения, ощущение бесполезности существования), ангедонию, дефицит массы тела, возбуждение или заторможенность, снижение работоспособности, усталость, снижение способности концентрироваться, суицидальные наклонности. Расстройства сна увеличивают риск ухудшения и обострения депрессии, сердечных заболеваний, социального функционирования и самоубийства. Более того, расстройства сна снижают качество жизни пациентов с депрессией. Инсомния является одним из наиболее диагностируемых симптомов депрессии и может быть фактором риска развития трудноизлечимой депрессии и предиктором рецидива ранее существовавшего депрессивного расстройства [2]. В перинатальный период расстройства сна затрагивают значительную долю женщин. Они связаны с симптомами депрессии и тревоги и у беременных, и у родильниц. Из 257 рожавших женщин, по данным скрининговой Эдинбургской шкалы самооценки инсомнии и тревоги, 52% женщин, обратившихся за психиатрической помощью, сообщали о расстройствах сна, 75% — о симптомах депрессии и 61% — о симптомах генерализованной тревоги [3].
Основные нейротрансмиттерные системы, участвующие в регуляции сна, связаны с психическими и поведенческими расстройствами [4]. Такие взаимоотношения предполагают сильную двунаправленную связь между сном и депрессией, обусловливая риск возникновения и депрессии, и расстройств сна. Нарушения сна являются одними из наиболее распространенных симптомов психических расстройств, а манипуляции со сном являются действенными методами лечения расстройств настроения. Объективная оценка характеристик сна у пациентов с депрессией полисомнографическими методами выявила устойчивые отличия от контрольной популяции по ряду параметров сна. Заболевание характеризуется трудностями засыпания, снижением продолжительности, увеличением количества пробуждений. Характерно сокращение времени сна с медленным движением глаз и растормаживание фазы сна быстрого движения глаз (БДГ) с сокращением латентности, продлением и увеличением доли первого периода [5].
Выявлены гендерные особенности физиологии и поведения во сне. В частности, у женщин отмечается более высокая амплитуда сна с не БДГ и более длительное возрастное его снижение. Кроме того, сон связан с гормональными изменениями. Секреция тиреотропного гормона подавляется сном, тогда как соматотропный гормон экспрессируется во время сна с не БДГ, а лишение сна притупляет пик его секреции. Кортизол следует сложному циркадианному ритму с повышением концентрации к концу ночи. Напротив, пролактин обычно достигает пика во время сна, но этот пик может быть уменьшен бодрствованием. Также отмечено, что пролактин увеличивает фазу сна БДГ. Окситоцин, видимо, выполняет двойную функцию во время сна. В условиях отсутствия стресса базальный окситоцин может способствовать сну, тогда как при стрессе окситоцин усиливает бодрствование [6].
Примечательно, что прогестерон и его 5α-восстановленные метаболиты, включая аллопрегнанолон, обладают значительными седативными свойствами. С другой стороны, эстроген, как правило, оказывает возбуждающее действие на нервную систему и ассоциируется со снижением экспрессии сна БДГ. Концентрации эстрогена, прогестерона и 5α-редуцированных метаболитов прогестерона увеличиваются в несколько раз во время беременности и снижаются в течение нескольких дней после родов; эти изменения могут быть связаны с утомляемостью и бессонницей, наблюдаемыми у здоровых беременных женщин в III триместре беременности [7].
Цель обзора — рассмотрение вариантов послеродовых нарушений сна и их роли в качестве предикторов в развитии послеродовой депрессии (ПД).
Причины развития
После родов у женщин могут развиться симптомы депрессии с различными расстройствам сна. Инсомния является одним из критериев диагностики ПД. В основе снижения качества сна родильниц в послеродовом периоде лежат гормональный дисбаланс, болевой синдром и психогенная составляющая.
Перекрестное исследование 360 женщин, проведенное S. Iranpour и соавт. [8], с применением Питтсбургского индекса качества сна, Эдинбургской шкалы ПД с анализом методом логистической регрессии выявило наличие связи качества сна с депрессией после родов. ПД сама может привести к нарушенному сну, так и расстройство сна может быть независимым фактором риска депрессии. Вероятность П.Д. у женщин с плохим качеством сна в 3,34 раза выше, чем у родильниц с хорошим качеством сна. Ассоциация наблюдается в течение 3 мес после родов.
E. Drozdowicz-Jastrzębska и соавт. [9] исследовали связь между расстройствами движения во сне и симптомами депрессии, а также уровнем эстрадиола в крови у женщин в раннем послеродовом периоде. Состояние 84 родильниц оценивали через 24—48 ч после родов. Применяли психометрические шкалы депрессии Бека, Эдинбургскую шкалу ПД и Афинскую шкалу расстройств сна. Женщины с развитием послеродовых расстройств сна значительно чаще сообщали об инсомнии во время беременности (p=0,001), чаще страдали депрессией в анамнезе (p=0,007) и имели значительно более высокий балл по шкале депрессии Бека (p=0,002) и Эдинбургской шкале ПД (p=0,048). Не было выявлено достоверной связи между синдромом беспокойных ног во время беременности и послеродовым расстройствами сна. У женщин с синдромом беспокойных ног, развившимся после родов, также не было установлено связи с распространенностью инсомнии. Существенные различия в уровнях эстрадиола отсутствовали. По результатам исследования не было обнаружено ассоциаций между развитием послеродовых расстройств сна и такими факторами, как семейное положение, образование, источник дохода, отдельное или совместное проживание. Развитию синдрома беспокойных ног способствовали, во-первых, дисфункция дофаминергической системы, во-вторых, дефицит железа и ферритина. Рассматривалась роль гормонов щитовидной железы [10].
Во время беременности развитие нарушения дыхания во сне и измененное качество сна связано с депрессивной симптоматикой. В одной из работ [11] обследовали 189 беременных женщин. Риск развития депрессии оказался связан с нарушениями дыхания во сне. Была отмечена ассоциация между общей оценкой Питтсбургского индекса качества сна и тенденцией участников относить «связанные со сном причины» к их плохому настроению. Исследование R. Mellor и соавт. [11] подтвердило связь между низким качеством сна и депрессией. Несмотря на наличие связи между депрессией и высоким риском нарушений дыхания во сне, эффект ослабляется после учета такого фактора риска депрессии, как индекс массы тела.
H. Montgomery-Downs и соавт. [12] описали нормативный тренд материнского сна в течение первых 4 мес после родов. Объективно ночной сон непрерывно измерялся с помощью полисомнографии со 2-й по 16-ю неделю после родов. Время ночного сна у матери составляло 7,2 ч и существенно не изменялось. Эффективность материнского сна улучшалась с 79,7% (2-я неделя) до 90,2% (16-я неделя), также снижалась фрагментация сна с 21,7 до 12,8 балла соответственно. Хотя общее время сна у матерей после родов было выше, чем ожидалось в течение первых послеродовых месяцев, сон был сильно фрагментирован (аналогично фрагментарным нарушениям сна) и неэффективен. Этот профиль нарушенного сна рекомендуется учитывать при разработке планов терапевтических вмешательств.
Качество сна ухудшается с увеличением тяжести симптомов П.Д. За исключением эпизодов бодрствования, задержка сна, пробуждения после наступления сна и эффективность сна являются предикторами тяжести П.Д. Рекомендуется разработать способы лечения, способствующие улучшению качества сна у женщин с ПД с учетом предикторов [13].
Депрессия после родов часто не осознается женщинами, тогда как недостаток сна и усталость являются частыми жалобами. Расспрос о сне может стать отправной точкой для обсуждения психологического благополучия матери. Работа B. Sivertsen и соавт. [14] может служить руководством для клинициста-неонатолога при оценке степени послеродовых проблем со сном матерей и риска депрессии. Особое внимание рекомендуется уделять субъективным впечатлениям матери о ее качестве сна, усталости и сонливости в дневное время. Авторами были изучены естественное развитие, стабильность расстройств сна и сокращение продолжительности сна у 1480 женщин в период от начала беременности до 2 лет после родов, которые прошли 3 комплексных обследования состояния здоровья на 32-й неделе беременности, 8-й неделе после родов и 2-м году после родов. Распространенность расстройств сна оставалась стабильной (на уровне 60%) в первые 2 периода времени и оставалась высокой (на уровне 41%) на 2-м году после родов. Средняя продолжительность сна в 3 периода времени составляла 436, 391 и 412 мин соответственно. Ночные кормления и частые ночные пробуждения младенцев явились важными факторами для понимания дефицита и снижения качества сна матерей в постнатальном периоде. Короткая продолжительность и нарушения сна могут рассматриваться как общие проявления во время беременности и послеродового периода. Обычно I триместр беременности характеризуется увеличением общего времени сна и дневной сонливостью, тогда как сразу после рождения у большинства женщин снижается качество сна и возникает больше ночных пробуждений. Ночные пробуждения становятся менее частыми, когда дети достигают 18-месячного возраста. С другой стороны, расстройства сна часто становятся хроническими.
S. Dørheim и соавт. [15] изучали распространенность и факторы риска послеродовых проблем со сном у матерей и симптомов депрессии и выявили связь между конкретными компонентами послеродового сна и депрессией. Распространенность проблем со сном составляла 57,7% при распространенности депрессии 16,5%. Средняя самооценка продолжительности ночного сна у пациенток составила 6,5 ч, эффективность сна — 73%. Депрессия, предшествующие проблемы со сном, первые роды, искусственное вскармливание и наличие ребенка мужского пола явились факторами, связанными с плохим качеством послеродового сна. Дефекты сна также были связаны с плохими партнерскими отношениями, предшествующей депрессией, депрессией во время беременности и стрессовыми событиями в жизни, подтверждая теорию психогенеза П.Д. Нарушения параметров и субъективная оценка качества сна представляются аспектами, наиболее тесно и независимо связанными с депрессией.
L. Tomfohr и соавт. [16] в своем исследовании определили траектории выраженности качества сна. Данные, полученные при наблюдении за 293 женщинами, выявили 4 модели: с высоким качеством сна (21,5%), умеренным снижением качества сна (59,5%), значительным снижением качества сна (12,3%) и плохим качеством сна (6,7%). Женщины с худшим качеством сна характеризовались самыми высокими уровнями тревожности и депрессивных симптомов и самыми низкими уровнями социальной поддержки.
Учитывая, что инсомния является диагностическим критерием депрессии, исследование расстройств сна и ПД в отдельные моменты времени позволяет выяснить связь между изменениями сна и началом П.Д. Проблемы со сном во время беременности и в начале послеродового периода связаны с более высокими депрессивными симптомами, развивающимися на 17—36-й неделях послеродового периода. В исследовании B. Lewis и соавт. [17] изучалась связь между изменениями в самооценке структуры сна (от 6 нед до 7 мес после родов) и депрессивными симптомами. Авторы установили, что ухудшение самооценки проблем со сном было связано с сохранением депрессивных симптомов через 7 мес после родов. Была выявлена связь между депрессивными симптомами и конкретными проблемами сна, в том числе с продолжительностью ночного сна, количеством пробуждений в течение ночи, задержкой засыпания (продолжительность засыпания ночью), дневными дисфункциями (трудности бодрствования в течение дня, сонливость) и качеством сна. Изменения в самооценке латентности сна (количество времени, необходимое для засыпания ночью), трудности с бодрствованием в течение дня и качество сна связаны с депрессивными симптомами в отдаленные сроки после родов.
A. McBean и H. Montgomery-Downs [18] представили аспекты ночного поведения матерей, объясняющие особенности послеродовой адаптации родильниц. Был проведен онлайн-опрос 201 матери младенцев в возрасте от 0 до 6 мес о количестве и продолжительности ночных пробуждений, поведении по уходу во время «одной типичной ночи прошедшей недели». Матери сообщили о 2,9 ночных пробуждениях, каждое продолжительностью 33,9 мин. Младенческий возраст был обратно пропорционален продолжительности сна, но не связан с количеством пробуждений. Во время ночных пробуждений матерями использовались мобильный телефон, планшет с подсветкой, телевизор и компьютер. Просмотр телевизора и использование компьютера ассоциировались с более продолжительными пробуждениями, 89% женщин использовали более одного дополнительного источника света. Источники света не влияли на количество ночных пробуждений, однако обусловливали большую длительность пробуждения.
Плохое поддержание сна и субъективное качество сна связаны с серьезностью симптомов материнской П.Д. Нарушенный послеродовой сон является фактором риска развития депрессии. В работе E. Park и соавт. [19] исследовалась связь между переменными сна и симптомами ПД с использованием полисомнографии и самоотчетов на 2, 6, 10 и 14-й неделях после родов. Субъективные оценки сна строго предсказывали баллы тяжести показателей по Эдинбургской шкале П.Д. Объективные показатели также значительно коррелировали с показателями шкалы. Не было выявлено связи между продолжительностью ночного сна и показателями Эдинбургской шкалы П.Д. Нарушенное поддержание сна, а не меньшая длительность было связано с показателями П.Д. На протяжении всего исследования субъективные оценки сна тесно коррелировали с показателями тяжести симптомов депрессии, подтверждаясь критерием Фишера (F=34,2, df=24, p 0,75). Авторы подтвердили гипотезу о том, что расстройства сна могут способствовать развитию и распространенности симптомов ПД.
Появились сообщения и о генетической предрасположенности расстройств сна в послеродовой период, который характеризуется постабстинентным гормональным статусом, недосыпанием и подверженностью аффективным расстройствам. F. Figueiredo и соавт. [20], занимаясь изучением потенциального влияния генетических мутаций на симптомы ПД, подтвердили патофизиологическую роль гормональных изменений, присущих периоду родов. Учет генетических факторов и различий между депрессивными эпизодами, которые начинаются во время беременности, и эпизодами, которые дебютируют в послеродовом периоде, улучшают понимание патологической физиологии депрессивных расстройств. Сообщалось [21] о связи между симптомами ПД и однонуклеотидным полиморфизмом таких генов, как 5-HTT (5-Hydroxy Triptamine Transporter), COMT (Catechol-O-methyl transferase), MAO (Monoamine Oxidase), BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor), CYP2D6 (Cytochrome P450 Family 2 Subfamily D Member 6).
E. Comasco и соавт. [22] в своем исследовании провели сенсомоторное стробирование в отношении продолжительности сна, депрессии, а также катехоламинергического и окситоцинергического генотипов у женщин в послеродовом периоде. Преимпульсное ингибирование рефлекса вздрагивания и реактивности испуга оценивали через 2 мес после родов у 141 здоровой женщины и 29 пациенток с депрессией. Генотипировали COMT Val158Met, рецепторы окситоцина (OXTR) rs237885 и rs53576, а также собирали данные о продолжительности сна. Короткий сон (менее 4 ч в предыдущую ночь) и ПД были независимо связаны с более низким предимпульсным сдерживанием. Кроме того, у пациенток с ПД была более высокая реактивность в сравнении с контрольной группой. Генотип OXTR rs237885 был связан с преимпульсным ингибированием в режиме, зависящем от аллеля, при этом у здоровых женщин после родов с Т/Т наблюдалось самое низкое преимпульсное ингибирование. Снижение сенсомоторного стробирования было связано с расстройствами сна и депрессивными симптомами в послеродовом периоде. Индивидуальная нейрофизиологическая уязвимость могла быть обусловлена окситоцинергическим генотипом, который связан с ингибированием и реакцией на стресс. Результаты указывают на предполагаемую значимость более низкого преимпульсного ингибирования реакции старта в качестве объективного физиологического коррелята склонности к П.Д. Очевидно, что психогенные факторы могут способствовать разнообразным генетическим изменениям.
По результатам исследования D. Goyal и соавт. [23] был определен вклад детского темперамента в расстройства сна и депрессивные симптомы матерей. Младенческий темперамент ассоциировался с материнским сном, но не был значительным предиктором депрессивных симптомов. Независимо от детского темперамента, матери, которые спали менее 4 ч между полуночью и 6:00 утра, и матери, которые спали менее 60 мин в течение дня, подвергались повышенному риску депрессии через 3 мес после родов.
Таким образом, послеродовый анамнез должен включать вопросы о материнском сне с рекомендациями достаточного сна, чтобы свести к минимуму риск ПД.
Проблемы с младенческим сном и ПД негативно влияют на младенцев и матерей и часто сосуществуют. Поведенческое вмешательство, оказываемое специалистами первичного звена здравоохранения, уменьшающее проблемы со сном младенцев на 2-м и 4-м месяцах, улучшает психическое здоровье матери и уменьшает объем оплачиваемой профессиональной помощи [24].
Факторная мощность влияния ПД матери на новорожденного достаточно велика [25]. По данным исследования R. Armitage и соавт. [26], материнская депрессия связана со значительными расстройствами сна новорожденного и младенца через 2 нед после родов и продолжается в течение 24 нед. Детям таких матерей требуется больше времени, чтобы заснуть, они имеют более низкую эффективность сна и чаще пробуждаются в ночное время, чем младенцы здоровых матерей. Расстройства сохраняются в течение 6 мес после родов.
Результаты исследования A. Rehman и S. Kazmi [27] показали, что грудное вскармливание увеличивает продолжительность сна родильницы и уменьшает вероятность П.Д. Авторами наблюдалась значимая связь между искусственным вскармливанием и депрессией после родов и между ущербными показателями сна и оценками тяжести П.Д. Авторы пришли к выводу, что грудное вскармливание является защитой от ПД, что обусловлено гормональной перестройкой родильницы. Качественный сон существенно снижает риск депрессии. Искусственное вскармливание и плохой сон ассоциированы с частотой и тяжестью П.Д. Состояние женщины было связано с низким качеством жизни, плохим когнитивным, интеллектуальным и эмоциональным состоянием, психическим здоровьем и негативным влиянием на когнитивное, физическое и социальное развитие их детей. Было выявлено, что грудное вскармливание повышает содержание окситоцина в организме матери, который вызывает взаимную привязанность матери и ребенка. Окситоцин улучшает прохождение молока в субареолярные протоки и облегчает уход за ребенком матерями. Во время беременности недостаточный уровень окситоцина связан с депрессией, а снижение уровня пролактина — с материнской тревогой. В послеродовом периоде грудное вскармливание повышает уровень пролактина. Снижение уровня эстрогена может быть причиной П.Д. Вследствие снижения уровня серотонина, нейротрансмиттеры, которые связаны с болью и депрессией, могут вызывать ПД и играть существенную роль в проблемах грудного вскармливания. Естественное вскармливание имеет существенные преимущества и для здоровья матерей. Оно может помочь женщинам снизить массу тела после родов, риск возникновения рака яичников, развития остеопороза, пременопаузального рака молочной железы, способствовать быстрому восстановлению после родов, снижению послеродовой кровопотери и вероятности сердечно-сосудистых заболеваний, гестационного диабета, сокращению матки, улучшению сна и уменьшению стрессовой реакции. В послеродовом периоде у матерей, которые не начинают или не кормят грудью, больше шансов на депрессию. Грудное вскармливание может избавить ребенка от жестокого обращения матерью. Дети, находившиеся на грудном вскармливании в младенчестве, выказывают лучшие показатели интеллекта и успеваемости в старшем возрасте.
Беременность и сон
M. Wu и соавт. [28] было высказано предположение, что плохое субъективное качество сна в III триместре беременности является фактором риска П.Д. Исследование T. Chung и соавт. [29] подтвердило эту гипотезу. Пренатальные расстройства сна у беременных в 3—5 раз повышали риск развития ПД в течение 12 нед после родов. Для беременных с расстройствами сна необходимо предусмотреть раннее вмешательство для снижения риска развития ПД.
Расстройство сна во время беременности является предиктором послеродового развития депрессии среди женщин с предыдущей депрессией. После родов продолжительность сна уменьшается на 49 мин (до 6,5 ч), средняя эффективность сна снижается с 84 до 75%. Тем не менее самооценка показателей расстройств сна улучшается с 17,2 до 15,4 балла, а распространенность бессонницы, о которой сообщалось ранее, снижается с 61,6 до 53,8%. Высокие показатели по Эдинбургской шкале ПД и тревожность во время беременности, страх родов, предыдущая депрессия, первые роды и высокий уровень образования являются факторами риска как послеродовых расстройств сна, так и П.Д. Расстройства сна не предсказывали ПД у женщин без предшествующей истории депрессии, тогда как у женщин, оправившихся от депрессии, сохранялись остаточные расстройства сна. Хотя женщины спали по ночам после родов меньше по сравнению с поздними сроками беременности и сообщали о большем количестве ночей с ночными пробуждениями, их самооценочные показатели сна улучшились, а распространенность нарушений сна в соответствии с критериями DSM-IV снижалась [30].
Иммунитет и расстройства сна
В настоящее время представлены новые доказательства заинтересованности иммунной системы в ответ на расстройства сна. Нарушения сна во время беременности увеличивают риск ПД, а системное воспаление с более высоким уровнем провоспалительных сывороточных цитокинов является причинным механизмом в этой ассоциации [31]. Расстройства сна способствуют развитию иммунных нарушений и развитию системного воспаления, которое в свою очередь является пусковым моментом преждевременных родов. L. Blair и соавт. [32] изучали связи между качеством сна, уровнем сывороточных провоспалительных цитокинов и продолжительностью беременности у 138 женщин, заполнявших Питтсбургский индекс качества сна. Определялись уровни интерлейкинов (IL) — IL-6, IL-8, IL-1β, а также фактора некроза опухоли α (TNF-α) в сыворотке крови. Среди 79 афроамериканских женщин недоношенность была предсказана более низким показателем общего сна, а также следующими шкалами Питтсбургского индекса качества сна: субъективным качеством сна, задержкой сна и эффективностью сна. У женщин с плохим качеством сна (общий показатель более 5 баллов) вероятность преждевременных родов была в 10,2 раза выше, чем у женщин с хорошим качеством сна. Анализ показал, что среди афроамериканцев именно IL-8 значительно опосредовал связь между качеством сна и продолжительностью беременности.
M. Okun и соавт. [33], оценив изменения в качества сна и уровне гормонов (эстрадиол, пролактин и кортизол) в течение первых 17 нед после родов, их связь с проявлением ПД, пришли к заключению, что изменения качества сна, а не гормоны, предсказывают время развития П.Д. При каждом увеличении уровня Питтсбургского индекса качества сна на 1 балл риск развития ПД у женщины увеличивался примерно на 25%.
Качество сна на поздних сроках беременности может помочь в выявлении женщин, подверженных риску наступления П.Д. Качество сна не связано с депрессией как таковой, но оно связано со сроками развития. Быстрому развитию (в течение 4 нед после родов) предшествует меньше жалоб на сон. Депрессии через 4 нед после родов предшествует увеличение количества жалоб на сон на поздних сроках беременности [34].
Суицид и расстройства сна
Используя как объективные, так и субъективные методы измерения сна, B. Bei и соавт. [36] подтвердили теорию, что от поздних сроков беременности до раннего послеродового периода женщины испытывают резкое сочетание различных расстройств сна, в том числе фрагментацию сна, острую депривацию сна, связанную с родами и изменениями в повседневной жизни. По сравнению с фактическим качеством и количеством сна восприятие плохого сна и осознание его влияния во время бодрствования играют существенную роль в возникновении нарушений настроения в группе родильниц с низким риском П.Д. Это имеет важное значение для оказания психологической поддержки женщинам в трудную минуту их жизни.
В реабилитации родильниц с ПД для сохранения грудного вскармливания наиболее рациональны немедикаментозные способы, так как антидепрессанты экскретируются молочными железами. Разработанные когнитивно-поведенческие, светотерапевтические, релаксационные, суггестивные, рефлексотерапевтические вмешательства показали надежные и устойчивые результаты улучшения режима сна пациенток с расстройствами сна. Когнитивно-поведенческая терапия, рекомендуемая в качестве первого выбора лечения расстройств сна у взрослых любого возраста [37], в открытом эксперименте, проведенном L. Swanson и соавт. [38], показала статистически значимые процессы улучшения эффективности сна, общего времени бодрствования, субъективной оценки настроения, тяжести инсомнии, качества сна и усталости. P. Harsora и J. Kessmann [39] предложили способ когнитивно-поведенческой терапии расстройств сна, включающий когнитивную психотерапию, гигиену сна, контроль стимулов, ограничение сна, парадоксальность намерения и релаксацию. Курс включал от 4 до 8 еженедельных сеансов продолжительностью от 60 до 90 мин каждый. Ночной сон родильниц длился в среднем на 57 мин дольше. Женщины переставали оценивать свой сон как проблему. У их детей возникало меньше ночных пробуждений, увеличивалась продолжительность сна на 46 мин [40]. Недостатком способа является большая длительность курса.
Фототерапия ярким светом (англ.: bright light therapy) на сегодняшний день считается ведущим способом терапии ПД кормящих матерей [41]. Применение яркого освещения в течение 3 нед эффективно сказывается на увеличении продолжительности сна, активности циркадианных ритмов, устранении утренней усталости, депрессивной симптоматики, улучшении качества жизни, связанных с физическим и психическим здоровьем [42]. Благодаря улучшению качества сна снижается дневная усталость, появляется бодрость и возрастает работоспособность [43]. Недостаток способа в отсутствии внушений.
Исследование A. Filonenko и соавт. [44] впервые показало, что применение метафорической суггестии и акупунктуры, изменяющих структуру сна, способствует быстрому засыпанию и осознанию качественности сна родильницами в ранние сроки. Оптимизация психоэмоционального состояния кормящей грудью матери, применение релаксационной медитации оказывают благотворное влияние на состав грудного молока с увеличением содержания жира, количества углеводов и энергетической ценности, на качество сна, поведение и развитие младенца [45], значительный эффект в снижении материнского стресса после родов [46].
Заключение
Беременность и роды вызывают не только поведенческие и психоэмоциональные изменения, но также значительно влияют на чередование сна и бодрствования матерей. Женщины на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде имеют меньшую продолжительность и более низкую эффективность сна, чем небеременные здоровые. В расстройствах сна родильниц с ПД обнаружены различные варианты пресомнических, интрасомнических и постсомнических нарушений с негативными последствиями для женщины. Расстройства сна существенно нарушают качество жизни матери и ребенка, являясь одним из предикторов П.Д. Улучшение качества сна является способом предотвращения последствий П.Д. Расстройства сна и их динамика могут рассматриваться одним из основных показателей диагностики и эффективности лечения ПД.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.